Det er en veldig trygghet å vite at FAT finnes faglige samarbeidspartneres erfaringer med Follo akutteam.

Det er en veldig trygghet å vite at FAT finnes faglige samarbeidspartneres erfaringer med Follo akutteam. Forfattere: Kirsti Baird Hultberg, MA i samfunnsvitenskap, familieterapeut og klinisk rådgiver ved Follo akutteam, Follo DPS, og Bengt Karlsson, Psykiatrisk sykepleier, dr.polit. og 1.amanuensis ved Høgskolen i Buskerud, Institutt for helsefag. Publisert i Tidsskrift for norsk helsetjenesteforskning, 2007. Sammendrag: Stortinget har vedtatt at alle landets distriktspsykiatriske sentre (DPS) skal opprette ambulante akuttpsykiatriske team for personer over 18 år innen utgangen av 2008. Follo DPS opprettet i 2002 Follo akutteam (FAT). Teamet har gjennom hele 2005 vært en del av Multisenterstudien av akuttpsykiatri (MAP) ledet av SINTEF, Helse. Et vesentlig element har vært å systematisk beskrive og evaluere teamets samarbeid og arbeidsmåter med brukere og faglige samarbeidspartnere. Denne studien fokusere det faglige samarbeidet gjennom fokusgruppeintervjuer med et utvalg av kommunale tjenester og tilbud fra spesialisthelsetjenesten ellers ved Follo DPS. Sentralt i funnene er at de faglige samarbeidspartnerne opplever større grad av tilgjengelighet og samarbeid med DPS et etter opprettelsen av akutteamet. Det oppleves som en bedret enrding både hva angår samarbeidsformer og lokalbaserte kriseløsninger. De ulike samarbeidspartene opplever at det totalt gis et bedre og mer helhetlig tilbud til brukerne av akutteamet. Nøkkelord: Ambulante akutteam, psykisk helsevern for voksne, lokalbasert psykisk helsearbeid, tjenesteutvikling.

Bakgrunn (1) I Stortingsmelding 25 Åpenhet og helhet (1996-97) dokumenteres påstanden om at det er Brist i alle ledd både når det gjelder utformingen og innholdet i tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Det understrekes behovet for utvikling av nye og bedrede tjenester basert på tverrfaglig kompetanse, kontinuitet, tilgjengelighet og samarbeid i tjenestetilbudet. Sentralt står begrepene om brukermedvirkning og mestring, og nærhet og desentralisering. Stortingsmeldingen er i tråd med anbefalinger fra Verdens Helseorganisasjon (WHO) som vektlegger en nedbygging av institusjonskapasiteten til fordel for at tilbud i form av at kommunale tjenester og distriktspsykiatriske sentre (DPS) bygges opp. Sosial- og helsedirektoratet (2005) peker på at et avgjørende element i denne utviklingen er etableringen av psykisk helsearbeid i kommunene basert på et sømløst samarbeid mellom ulike tjenesteområder og nivåer av disse. Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 2006) (St prp nr 63 (1997-98) viderefører disse helsepolitiske intensjonene og lanserer begrepet psykisk helsearbeid. I 2004 brukes begrepet lokalbasert psykisk helsearbeid om det faglige tjenestetilbudet som skal gis (Rogan 2004). Begrepet viser til at løsninger så langt som mulig skal finnes i brukernes eget lokalmiljø. Lokalmiljøets ressurser skal mobiliseres i et samarbeid med alle aktuelle tjenester. Intensjonen er å tenke nettverk med en forventning om at brukerne og deres familier skal få den støtte og faglige hjelp de trenger når de trenger det på en lett tilgjengelig og rask måte. Styrking av det lokalbaserte psykiske helsearbeidet (2) Det er gitt statlige ønsker om opptrapping av og fokus på lokalbasert psykisk helsearbeid. I St prp nr 1 (2002-03) Statsbudsjettet for 2003, pekes det på hvilke områder som særlig skal ajourføres og følges opp gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse. Områdene knytter seg blant annet til styrking av brukeres posisjon, innflytelse og rettigheter, desentraliserte tjenester ved overgang fra psykiatri til psykisk helsearbeid, økt kommunal innsats og omstrukturering av det psykiske helsevern. Målene i Opptrappingsplanen forutsetter endring og omstilling i holdninger, faglige perspektiver, arbeidsmåter og kompetanse hos fagfolk som har oppgaver innen psykisk helsevern og psykisk helsearbeid. Sentralt er vektlegging av bedrings- og mestringsperspektiver, styrking av brukerperspektivet, et fremtredende samfunns- og forebyggingsperspektiv, forpliktende tverrfaglig og tverretatlig samarbeid samt anerkjennelse av brukere, pårørende og ansatte sin kompetanse og delaktighet i endringsarbeidet. Lokalbasert psykisk helsearbeid fokuserer et normaliseringsperspektiv hvor myndiggjøring og en selvbestemmende brukerrolle står sentralt (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Lokalbasert psykisk helsearbeid skal involvere alle aktuelle tjenester som har en rolle i utformingen av et helhetlig tilbud til den personen det gjelder. Kommunale sosial- og helsetjenester, skole, arbeid, kultur, bolig, fritid skal samarbeide med spesialisthelsetjenesten i utformingen av aktuelle tilbud. Perspektivet skal være å tilrettelegge for et verdig liv samt at tilbudet skal utformes i tråd med brukerens behov for å kunne leve et mest mulig normalt liv i sitt lokalmiljø. Lokalbasert psykisk helsearbeid innebærer en endring i forståelsesform som skal ha konsekvenser for behandlingstilbud, samarbeidsmønstre, kunnskapsutvikling og organisering (Rogan 2004). I Statsbudsjettet for 2005 gis det klare helsepolitiske føringer for hvordan styrke det lokalbaserte psykiske helsearbeidet gjennom etablering av ambulante, akutte team og tjenester: Myndighetene forutsetter at ambulante team med øyeblikkelig hjelp funksjon utprøves i løpet av 2005 og ambulante funksjoner for oppfølging av personer med alvorlige 2

psykiske lidelser og lengre tids oppfølging/behandling/rehabilitering, og ambulante funksjoner for tidlig intervensjon og rusproblemer forutsettes etablert ved alle DPS innen utløpet av 2008 (St.prp.nr.1 2004-2005:179). Sosial- og helsedirektoratet (2006a) viser til at arbeidet med å realisere økt tilgjengelighet i psykisk helsevern fremdeles er en stor utfordring. Det pekes særlig på hvordan spesialisthelsetjenesten de distriktspsykiatriske sentrene kan bli bedre, mer helhetlig og mer tilgjengelig ved å utvikle ambulante akuttjenester. Denne tjenesteutviklingen skal rette seg mot brukere, pårørende og andre samarbeidspartnere i spesialist og kommunehelsetjenesten (Sosial- og helsedirektoratet 2006b). Ambulante akutteam (1) I St prp nr. 1. (2004 2005) er det forutsatt at ambulante akuttilbud skal etableres ved landets samtlige distriktspsykiatriske sentre, og at tilbudet skulle organiseres i form av ambulante team. Tilbudet skulle utrøves i løpet av 2005 og være etablert ved alle landets DPS er, i alt 78 stykker, innen utgangen av 2008. I begrunnelsen for Stortingets vedtak vises det til DPS-ene har svært ulik praksis med hensynt til tilgjengelighet ved akutthenvendelser. Følgelig ønsker en å ta nye grep både organisatorisk og metodisk som kan bidra til at personer med akutte behov får den nødvendig bistand. I dette ligger et krav om åpningstider både på kveldstid og i helger. Sosial- og helsedirektoratet viser til at det er etablert ambulante akutteam allerede. Teamene varierer med hensyn til sammensetning, bemanning, åpningstider, henvisningspraksis og disponering av kriseplasser. På denne bakgrunn ønsker direktoratet gjennom sin rapport (Sosial- og helsedirektoratet 2006a) å tydeliggjøre intensjonene med ambulante akuttjenester samt å gi anbefalinger med hensyn til rammer, innhold og faglige krav til tjenesten. Den sentrale målsettingen er at ambulante akutteam skal sikre en bedre, helhetlig og mer tilgjengelig spesialisthelsetjeneste for personer i krise og for primærhelsetjenesten. Direktoratet tilrår at teamene sammensettes tverrfaglig, at fagpersonene innehar formal- og realkompetanse i akuttintervensjon og at målet er å utvikle et tilbud i brukerens lokalmiljø. Studier viser at akutteam gir reduserte døgninnleggelser og lavere kostnader enn behandling ved tradisjonell døgnbehandling (Ruud, Gråwe, og Hatling 2006). Det kan også dokumenteres at behandling gitt av ambulante akutteam fører til færre reinnleggelser over tid og større grad av brukertilfredshet. Engelske studier (Bristol Mind 2004; Crisholm og Ford 2004) viser til at hjemmebehandling er trygt og et fullgodt tilbud til ca. 80 % av personer som eller ville blitt innlagt i sykehus. Flertallet av brukere foretrekker å få hjelp hjemme. Studiene viser også at det er færre tilfeller av utbrenthet og en større grad av tilfredshet hos fagfolk som arbeider i ambulante akutteam. Å samarbeide i folks hjem åpner for andre forutsetninger for møtet med bruker, dennes familie og nettverk samt samarbeidspartnere i de kommunale helse- og sosialtjenestene (Karlsson, Haugen og Hultberg, 2005). Hjemmet skaper en arena for samhandling basert på brukeres og pårørendes premisser i omgivelser hvor de opplever seg mest trygge (Hultberg og Karlsson 2006). Konteksten gir rom for dialog omkring det videre samarbeidet mellom de ulike aktørene. Den lokale forankringen gjør at ansvaret og samarbeidet mellom kommuneog spesialisthelsetjenesten tydeliggjøres. Målsettingen er å styrke lokalmiljøets ferdigheter og muligheter til å håndtere den akutte krisen med siktemål at brukeren opplever seg forstått, respektert og som en aktør i egen mestringsprosess (Sosial- og helsedirektoratet 2005). 3

Follo akutteam FAT (1) Follo akutteam (FAT) har inngått i Follo DPS siden opprettelsen våren 2002 (Hultberg og Haugen 2004). Teamet dekker seks kommuner i Folloregionen med et befolkningsgrunnlag tilsvarende 107500. Det tilbys vurdering og øyeblikkelig hjelp til personer i psykisk krise. Hovedmålsettingen er å forebygge akuttinnleggelser i psykiatrisk sykehus gjennom å tilrettelegge alternative og bredt sammensatte lokale kriseløsninger. Hovedmålgruppene er personer som opplever fare for suicid og psykose, er storbrukere av tjenestetilbud, og/eller er enslige forsørgere med små barn. Teamet tilstreber et bredt samarbeid både med andre avdelinger ved Follo DPS og i de kommunale helse- og sosialtjenestene, legevakt, politi, arbeids- og trygdekontor, arbeidsplasser, familie, naboer og venner (Karlsson et al. 2005). Teamets arbeidsformer og metodikk (2) Alle kan henvende seg til teamet; personen selv, familie, pårørende, venner, fastlege, kommunehelsetjenesten, legevakten, arbeidsgiver eller skoler. Teamet tilbyr kontakt innen 24 timer etter henvendelsen og kan opprettholde et tilbud i fire uker. Møtet mellom de involverte partene skjer hjemme hos personen, hos FAT eller et annet sted hvor personen ønsker. Teamet kan tilby støtte gjennom telefonsamtaler, hjemmebesøk, timeavtaler og deltakelse i samarbeidsmøter. I tillegg er det tilgjengelig fem sengeplasser ved kriser og en krisetelefon som er bemannet mellom 23 og 07 hver dag. Teamet er bemannet mellom 08 22, mandag til fredag og 10-15 i helg- og helligdager. Henvendelsen skjer ved at personen eller omgivelsene opplever en krise. Teamet forsøker å bruke krisens potensiale for å se nye og andre muligheter for hjelp og løsninger. Sentralt for teamets virksomhet er at krisen søkes løst i den sosiale sammenheng mennesket befinner seg (Seikkula, Alakare, og Aaltonen 2000). FAT ønsker på denne måten å bidra med å sikre tilgjengelighet og tilpasset krisehjelp som en integrert del av spesialisthelsetjenesten gjennom å styrke lokalmiljøets kompetanse. Sentralt i arbeidet er å styrke familien og det private og profesjonelle nettverkets muligheter og ressurser til på egen hånd å forebygge og mestre krisen (Hultberg og Haugen 2004). Faglige samarbeidspartneres erfaringer med Folle akutteam (1) Follo akutteam (FAT) deltar i SINTEF, Helses Multisenterstudie og nettverk for forskning og evaluering av ulike akuttpsykiatriske tilbud i Norge (Ruud et al. 2006). Gjennom dette forskningsarbeidet ønsker teamet å beskrive og evaluere dets virksomhet og metoder systematisk. Basis for forskningsprosessen er akutteamets målsettinger og hvordan disse uttrykkes i det kliniske arbeidet (Karlsson et al 2005; Karlsson 2006). Denne artikkelen har til hensikt å beskrive og dokumentere hvordan ulike faglige samarbeidspartnere evaluerer det arbeidet og samarbeidet som FAT inviterer til. Artikkelen er basert på tre fokusgruppeintervjuer med faglige samarbeidsrepresentanter fra to utvalgte kommuner og fra to utvalgte avdelinger ved Follo DPS. Forskningsspørsmålene som ble stilt var følgende: 1. Hvordan opplever samarbeidspartnerne tjenestetilbudene fra FAT? 2. Hva er viktig for samarbeidet? 3. Hvordan kunne samarbeidet vært annerledes? Studiens metodologiske tilnærming (2) Metoder for dataskaping (3) Fokusgruppeintervjuet har vært brukt som forskingsmetode i over 50 år og de siste årene særlig i helse- og sosialfaglig forskning (Krueger 1994; Madriz 2000; Brataas 2001). Fokusgruppeintervju er en kvalitativ forskningsmetode for dataskaping. Intervjuet sikter mot å 4

skape en semistrukturert gruppediskusjon hvor hensikten er å samle utdypende informasjon om angitte og fokuserte temaer og emner. Fokusgruppeintervjuene i denne studien ble gjennomført vinteren 2005/06. Grunnlaget for intervjuene var en semistrukturert intervjuguide med følgende hovedtemaer: A. Hvordan har deltakerne opplevd og erfart møtet og samarbeidet med FAT? B. Hva har vært styrken og svakheten i samarbeidet med FAT? To av intervjuene ble gjennomført ved Follo DPS, mens ett fant sted i det angjeldende kommunesenter. Intervjuene ble dokumentert gjennom lydbåndopptak. Disse ble ordrett transkribert umiddelbart etter intervjuene. Studien ble vurdert av Regional etisk komité som en del av kvalitetssikring av behandlingstilbudet og meldt til Datatilsynet. Deltagere (3) Det ble gjort et strategisk utvalg (Knizek 1998). Først ved at en valgte ut to kommuner i opptaksområdet til Follo distriktspsykiatriske senter en bypreget kommune og mer landlig. Hensikten med var å se på mulige forskjeller på bakgrunn av geografisk nærhet til Follo DPS som ligger i bykommunen. Deretter gjorde man en åpen invitasjon til fagpersoner fra de kommunale helse- og sosialtjenestene som hadde samarbeidet med FAT siden oppstarten i 2002. Til intervjuet med Follo DPS inviterte en fagpersoner fra de to avdelingene som hadde samarbeidet regelmessig med teamet i samme periode. I intervjuet med bykommunen deltok i alt syv tverrfaglige personer som representerte sosialkontor, hjemmetjenester, omsorgsboliger og avdeling for psykisk helse. Fra landkommunen deltok åtte tverrfaglige personer fra hjemmetjenester, omsorgsboliger og avdeling for psykisk helse. Fra DPS et deltok det fire tverrfaglige personer fra poliklinikk og psykiatrisk ungdomsteam. Metoder for dataanalyse (3) Hvert enkelt fokusgruppeintervju ble gjort til gjenstand for en hermeneutisk innholdsanalyse i fire trinn (Malterud 1996; Kvale 1997): 1. Den transkriberte teksten ble lest for å danne et helhetsinntrykk, 2. Teksten ble så lest på nytt for å identifisere meningsdannende enheter, 3. Forskerne abstraherte så innholdet i enkeltstående og meningsdannende enheter og 4. Det abstraherte innholdet ble samlet i temaområder som uttrykker en sammenfattende forståelse av analysen. Deretter ble alle tre intervjuene analysert på samme måte relatert til hverandre for å kunne gi en helhetlig fremstilling av data. Presentasjonen av funn representerer slik en analyse av de tre intervjuene som beveger seg fra kondensering til beskrivelser og begreper. Funnene er sammenstilt med henblikk på å beskrive det sentrale innholdet i intervjuene. Syntesen uttrykkes gjennom temaområdene som igjen er forankret i intervjupersonenes egne utsagn. Funnene uttrykker sentrale aspekter ved personenes opplevelser i samarbeidet med teamet og dets arbeidsmåter. Funn (1) Funnene blir fremstilt i fem hovedtemaer: Tilgjengelighet, fagkompetanse, endring, arbeidsformer og ønsker. Når en deltaker fra bykommunen siteres står det en (B), fra landkommunen (L) og fra DPS (D). I den følgende fremstillingen gjøres det en veksling mellom sitater fra intervjupersonene og forskernes tolkninger av funnene. Siteringen gjøres for å gyldiggjøre at tolkningen er basert i hva fagpersonene har sagt. Det er grunnlag for hevde at alle de tre samarbeidspartnerne har positive erfaringer i samarbeidet med FAT. Begge kommunene fremholder at FAT har bidratt til å gjøre DPS et som en helhet langt mer tilgjengelig og har slik bidratt til en klar forlengelse og forbedring av 5

tilbudet og samarbeidet. I begge kommunene har opprettelsen av FAT bidratt til å endre opplevelsen med og bilde av DPS et som umulig å komme i kontakt med når behovene er størst oftest etter kl.16.00. FAT utgjør en forskjell som gjør en forskjell særlig knyttet til tilgjengelighet og opplevelsen av et reelt tilbud fra spesialisthelsetjenesten. Et sammenfattende uttrykk fra bykommunen vil være at FAT utgjør en ny støttespiller for den kommunale helse- og sosialtjenesten med endret tilgjengelighet. Fra landkommunen vil det være at FAT har bidratt til endret og lettere tilgjengelighet både for brukere og fagpersoner. Deltakerne fra Follo DPS opplever en tilsvarende erfaring ved at de opplever at de gjør en bedre jobb ved at FAT er en direkte forlengelse av DPS et ute i de respektive kommunene. Det blir flere å spille på og samarbeide med som gir et utvidet og mer fleksibelt tilbud. Et sammenfattende uttrykk fra DPS et er at de føler at de er langt mer tilgjengelige i samarbeid med FAT og slik gjør hverandre god. Endret og økt tilgjengelighet er et vesentlig og gjennomgående funn. Tilgjengelighet (2) En deltaker (B) sier: Det er blitt veldig, veldig lett å få tak i noen ved Follo DPS nå. Når vi ringer i dag kommer vi direkte kontakt med den faglige ekspertisen og får svar. En annen forteller (B): Follo DPS har generelt blitt helt annerledes med FAT. Når er de jo langt flinkere til å reise ut i kommunen og møte oss og andre brukere. Det er blitt en forandring ved hele Follo DPS. En tredje sier (B): Når vi ringer i dag får vi svar fra FAT du får svar der og da fra ekspertisen. Deltakerne fra bykommunen opplever samtidig at det har skjedd en endring i grad av tilgjengelighet det siste halvåret. På dagtid, særlig mellom kl.15 og 16, sitter FAT i møter og man kommer ikke i kontakt med fagfolk: Jeg tror at tilgjengeligheten har blitt mindre enn den var i begynnelsen. Det er vanskelig å få svar på telefon. Det er vanskeligere å få fatt i dere enn før. (På bakgrunn av disse erfaringene har rutinene i FAT blitt endret slik at telefonen fra 2006 betjenes i hele åpningstiden av en fagperson). Erfaringene fra landkommunen utvider de overnevnte utsagnene i den betydning at de inndrar pasientenes opplevelser av endret tilgjengelighet og konsekvenser av dette i det kommunale samarbeidet. Avstanden kan være lange. En deltaker sier (L): Min erfaring er at FAT er svært tilgjengelig. Det har veldig mye å si når vi er så langt utenfor det sentrale punktet som vi er. En annen uttrykker (L): Tilgjengelighet handler om å vite at dere finnes. Vi har et sted å henvende oss. Brukerne vet at det er et sted de bare kan ta en telefon til. En tredje forteller (L): Det er en veldig trygghet bare å vite at dere finnes. Jeg har fått mange tilbakemeldinger fra brukere som forteller at det er trygt å ha nummeret deres på veggen. Dere er bare et tastetrykk unna. En siste sier (L): Det gir en annen type trygghet å kunne levere telefonnummeret deres til brukeren. Da overlates ansvaret til brukeren selv. Vi vet at det finnes en reserveløsning. Erfaringene fra DPS et representerer et tredje perspektiv på tilgjengelighet (D): Jeg tenker at det er avlastende at FAT finnes. Jeg opplever at pasienter og pårørende blir roligere når jeg informerer om tilbudet deres, og FAT er en del av Follo DPS og at vi samarbeider. En annen uttrykker (D): Pårørende er svært glad for at de opplever at det finnes hjelp. At det faktisk finnes fagfolk som er der utenom vanlig kontortid. Det blir en forlengelse av mitt tilbud, og det utfyller meg på en måte. Samtidig erfares en endring i tilgjengelighet (D): Enkelte klokkeslett på ettermiddagen når dere overlapper hverandre er det vanskelig å få tak i dere. Da møter du bare sentralbordet, mens jeg gjerne vil snakke med en konkret fagperson. 6

Fagkompetanse (2) Dette hovedtema søker å fange de erfaringene deltakerne uttrykker relatert til den fagkompetanse FAT representerer som en del av spesialisthelsetjenesten, samt den kompetansen som forløses i samarbeidet mellom ulike tjenestetilbud. En deltaker fra bykommunen sier (B): Når jeg får snakke med en fagperson i FAT kan jeg legge vekk mine bekymringer når jeg går fra jobb. Da vet jeg at vi gjør en bedre jobb, gir økt kvalitet bare i kraft av at nå vet jeg at FAT er koblet på. En annen forteller (B): Når jeg samarbeider med FAT betyr det en direkte og indirekte avlastning. Sammen gjør vi en bedre jobb fordi vi utfyller hverandre hva angår fagkompetanse i møtet med brukerens egen kunnskap. Disse erfaringene forsterkes ytterligere sett fra landkommunen (L): I forhold til mange andre samarbeidspartnere opplever jeg en ovenfra og ned holdning. Det har vi ikke følt med FAT. Det har vært et veldig bra samarbeid basert på at vi i kommunen også har masse kompetanse. Det er en gjensidighet i samarbeidet som fremmer kompetanse. En annen uttrykker seg slik (L): Jeg opplever at brukerne får beholde kontrollen selv i samarbeidet med FAT. De kan ringe eller komme selv og snakke med noen som hører på dem. De regissere sin egen hjelp. De opplever kontroll i krisen som gjør at alle kan strekke seg og tåler mer usikkerhet. En tredje forteller (L): Bare det å vite at dere er der gjør at jeg styrkes og trygges i min egen kompetanse. Vi ringer bare når det er krise. Vi er blitt veldig gode på å se når den personen trenger mer hjelp enn det vi kan gi. Da ringer vi til dere. Deltakerne fra DPS et fremholder også at kunnskapen om at FAT er der mesteparten av døgnet bidrar til avlastning og forutsigbarhet. Dette bidrar igjen til en opplevelse av utvidet fagkompetanse (D): Jeg tenker jo at FAT gjør at Follo DPS er med på gi et bedre tilbud. FAT er mer romslige og kan gi et raskere tilbud og dermed avlaste poliklinikken. Dere gjør en god krisevurdering som gjør det lettere for oss andre å overta eller gå inn i et samarbeid. En annen sier (D): Samarbeid er et viktig stikkord. Jeg synes dere er veldig på tilbudssiden i ofte svært kompliserte saker, hvor dere ønsker å gjøre nye ting. Dere kan ofte gjøre noe annerledes og er veldig velvillige. Det gjør jo at vi andre yter mer og også kan strekke oss i samarbeidets ånd. Endring (2) Som tidligere omtalt erfares FAT som en forskjell som gjør en forskjell en endring. Endringen består i en økt opplevelse av tilgjengelighet og mulighet for direkte kontakt med etterspurt fagkunnskap og kompetanse. Denne endringen gir de ulike samarbeidspartnerne en økt opplevelse av trygghet i arbeidet med brukere og pårørende. En fra bykommunen sier: Jeg opplever at FAT absolutt er til hjelp. Tilgjengeligheten er blitt langt større enn det var bare for ett år siden. Når du ringer FAT, får du svar fra ekspertisen der og da. En annen sier (B): Vi er i det store hele kjempefornøyd med FAT. Det er på en måte en annen verden før og nå. Dere er langt mer tilgjengelige enn det Folloklinikken var før og langt lettere å komme i kontakt med. Fagligheten er også på ett helt annet nivå når FAT kom inn i bildet. Deltakerne fra landkommunen har gjort seg mange av de samme erfaringene relatert til tilgjengelighet: Mitt inntrykk er at tilgjengeligheten er like god samme når tid jeg ringer. Det er også en støtte og trygghet i at pasientene kan ta direkte kontakt med FAT døgnet rundt. En annen sier (L): Vår erfaring er at FAT er tilgjengelige og det har veldig mye å si for oss når vi er så langt utenfor det sentrale punktet som jo Ski er. En deltaker fra DPS et opplever det slik (D): FAT utgjør en klar avlastning for de polikliniske teamene og gjør at hele Follo DPS oppleves som langt mer tilgjengelig og lettere å komme i kontakt med. Det har flere pasienter og ansatte i kommunene fortalt meg. En annen sier (D): Det at det er lett å få tak 7

i FAT gjør at pasienten og pårørende får ro i ventetiden og kan oppleve en avlastning ved å vite FAT er der hvis tilstanden skulle forverre seg hos pasienten. En annen vesentlig side ved teamområdet er opplevelsen av at FAT arbeider på en ny og annen måte. Flere av deltakerne beskriver at endringene i arbeidsformer gjør at de opplever seg respektert og tatt på alvor som fagpersoner i møtet med FAT. I tillegg opplever de at samarbeidet leder til konkrete handlinger som hjelpe både pasientene og fagpersonene. En fra bykommunen sier (B): Min erfaring er at jeg føler meg respektert og likeverdig. Jeg har aldri opplevd å bli overkjørt selv om jeg vet at folka i FAT har mer kompetanse enn meg. En annen uttrykker seg slik: De menneskene jeg har møtt i FAT har alltid møtt meg med respekt og er interessert i hva jeg tenker om saken vi arbeider med og hva slags erfaring jeg har. Deltaker fra landkommunen sier (L): De gangene jeg ringer dere er det alltid noen å snakke ordentlig med om saken og det kan iverksettes tiltak umiddelbart. Det gir en veldig trygghet å vite at FAT finnes. En annen fremholder (L): Jeg opplever fagfolk fra FAT som dyktige fagfolk og kjenner brukerne våre best. De er gode veiledere og viser gjensidig respekt både i forhold til oss og brukerne. En tredje sier (L): Det er veldig viktig at vi opplever å bli respektert for den jobben vi gjør i kommunen og at våre vurderinger blir trodd og tatt på alvor. Når jeg ringer FAT er det ikke for moro skyld. Deltakerne fra DPS et sitter med andre erfaringer. Noen ganger oppleves FAT som for raske og for mye. De gir et tilbud som kan være vanskelig å følge opp fra andre behandlere (D): Noen ganger kan det virke som om FAT vil mer enn pasientene særlig etter krisen. Når jeg skal følge opp etter krisen og FAT er ute, kan ikke jeg gi det samme omfangsrike tilbudet. Pasienten blir da ofte skuffet. En annen opplever endringen slik (D): Jeg synes FAT har vært veldig på tilbudssiden i mange kompliserte saker. Særlig der hvor de har ønsket å gjøre nye og andre ting. De gjør ting annerledes og er velvillige til å diskutere ulike behov og ønsker. Arbeidsformer (2) Dette temaområdet er nært knyttet sammen med det forrige. Endringene som fokusgruppedeltakerne opplever med FAT viser seg særlig gjennom deres arbeidsformer og deres tilbud om hjelp. Det er tidligere pekt på opplevelser av økt tilgjengelighet, respekt, velvillighet og bidrag til økt opplevelse av trygghet. Funnene som nå presenteres går i retning tid, faglig kompetanse og bruk av refleksjon som arbeidsform. Fagpersoner ved DPS et undrer seg over tidsbruken i teamet (D): Det er kjemperyddig og lurt å bringer alle saker tilbake til teamet, men jeg lurer da på tidsbruken i forhold til oss andre behandlere? Hvor mye tid bruker FAT på hver sak? Hvor mange saker har de pr. fagperson sammenliknet med oss andre? Det at det to fra FAT som jobber med hver sak kan oppleves som problematisk for kontinuiteten i behandlingsarbeidet (D): Det er mange som jobber rundt hver sak. Det opplever jeg som frustrerende at det ikke er samme fagpersonen å forholde seg til. Noen ganger dukker det opp en som ikke har gode kunnskaper om saken. Det ser jeg på som et svakhetspunkt. Beskrivelsene fra bykommunen fremhever faglig kompetanse i møtet med FAT (B): Jeg har blitt møtt på en helt annen måte enn da jeg ringte legevakten. Nå møter jeg folk med faglig kompetanse. De forstår rakst hva jeg forsøker å beskrive og fortelle og de følger raskt opp, både meg og den personen det gjelder. En annen sier (B): Det er kjempebra at man kommer til fagfolk som vet hva det dreier seg om og hvorfor folk kommer dit og ber om hjelp. En tredje forteller om et faglig godt samarbeid (B): Det har vært utrolig morsomt de gangene vi har fått til et ordentlig samarbeide med FAT, brukeren og oss. Enten brukeren har blitt innlagt eller ikke så har FAT lyttet, tenkt høyt sammen med oss og stått i situasjonen sammen med oss andre. Deltakere fra landkommunen forteller (L): Telefonkontakten med 8

FAT har gjort at vi har fått direkte veiledning i saker vi har stått oppe i. Det har gitt oss trygghet i situasjonen og vi har kunnet gi mer ansvar til brukeren. En annen sier (L): Det var litt voldsomt første gangen FAT kom med to personer og satt og reflekterte i stua til brukeren. Seinere så har jeg sett at det er den beste krisehjelpen som kan gis både til pasienten og til oss. Vi får tid til å tenke hvordan vi skal bruke vår egen kunnskap og hvordan vi kan få kontroll i situasjonen. En tredje uttrykker (L): Det er veldig deilig når vi ringer FAT. De er så veldig imøtekommende. Det er de overfor brukerne og. Det hører vi. Det styrker og utvikler vårt samarbeid med både FAT og brukerne. Ønsker (2) Dette temaområder fremstiller de utsagnene som deltakerne har av ønsker om og fra teamet. Hva vil de har mer og hva kan de tenke seg annerledes? Her er det et klart skille mellom ønskene fra de kommuneansatte og de ansatte ved DPS. Særlig ønsker deltakerne fra kommunene mer faglig veiledning, mer direkte klinisk samarbeid og døgnbasert tilgjengelighet. Slik uttrykker en deltaker seg (B): Det ville være en fordel med utvidet døgnbasert tjeneste som kunne organiseres som et spleiselag mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. Da kunne vi rykke ut 24 timer i døgnet slik brukerne ønsker. En annen sier (B): Jeg kunne tenke meg flere fysiske møter hvor vi alle sitter sammen med bruker, pårørende og nettverket og diskuterer åpent hva vi kan gjøre og hvordan. Enda større vekt på den ambulerende biten ut og hjem til brukeren. Se menneskene i sitt miljø det er det viktigste. Deltakerne fra landkommunen er opptatt av faglig veiledning (L): Det jeg ønsker mer av er aktiv deltagelse fra FAT. Både i ansvarsgruppene og gjennom faglig veiledning i forhold til arbeidet vi gjør i kommunen. En annen fremholder (L): Jeg synes vi får altfor lite tilbakemelding fra FAT om hvordan det går med pasientene eller hva som skjer. Vi må som oftest ringe og etterspørre det. En tredje sier (L): Jeg tror ikke vi trenger veiledning, men undervisning. Undervisning og øvelser sammen med FAT på hvordan vi kan stå i krisesituasjoner sammen. Deltakerne fra DPS et har to sentrale ønsker relatert til FAT. Det en er knyttet til at tilbudet fra FAT må sees i relasjon til et helhetlig tilbud fra DPS et. En ønsker seg mer helhetlig tenkning og begrunnede planer for behandlingsarbeidet (D): For meg et det viktig at FAT blir en tydeligere del av Follo DPS slik at vi kan samarbeide tettere om det helhetlige behandlingstilbudet. Ofte sitter jeg her og tar i mot pakker som sendes fra den ene til den andre uten plan, retning og mening. Det andre område er knyttet til utvikling av en felles forståelse av hvordan det interne samarbeidet ved DPS et skal utvikles. Flere er opptatt av at det er ulike forståelser av hvordan en skal møte og arbeide med personer i krise. Det samme gjelder hvordan en skal samarbeide videre med brukeren når krisen er over. De ulike forståelsene handler både om hvordan samarbeide og hva et behandlingstilbud kan inneholde (D): Av og til får jeg tanker om at FAT jobber mer ut fra sin ideologi enn selve saken, at det kan ta litt overhånd. Det har jeg erfart med at de både har vært altfor raske med medisinering i selve krisehåndteringen og motsatt. Jeg tenker at vi burde ha en felles forståelse for hva vi tenker er god krisehåndtering ved Follo DPS. Konklusjon (1) I England har helsemyndighetene siden 1999 arbeidet systematisk med å møte nye utfordringer i arbeidet med befolkningens psykiske helse. Et område har vært implementering og utvikling av Crises Resolution Teams (CRT) og hjemmebehandling (Home Treatment - HT) (NIHM, 2003; Joy, Adams og Rice 2003; Bristol Mind 2004; Crisholm og Ford, 2004). Norske helsemyndigheter og fagmiljøer innen psykisk helsevern har i samme periode arbeidet systematisk med å utvikle og utvide det lokalbaserte tjenestetilbudet både i spesialist- og 9

kommunehelsetjenesten. I dette arbeidet har de distriktspsykiatriske sentrene fått en sentral plass hva angår både organisering, samhandling og det faglige innholdet i tilbudet til befolkningen (Sosial- og helsedirektoratet 2005; 2006b). Et meget sentralt organisatorisk og faglig virkemiddel i denne utviklingen er opprettelsen av ambulante akutteam ved alle landets DPS er innen utgangen av 2008. Disse teamenes fremste oppgave er generelt å bidra til en reduksjon av antall innleggelser i akuttavdelinger ved psykiatriske sykehus og særlig ved å gjøre de nødvendige innleggelsene mindre traumatiske for den aktuelle personen (Sosial- og helsedirektoratet 2006a). Understrekningen av det ambulante elementet skal bidra til økt samhandling og samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, de kommunale tilbudene, familie, venner og andre impliserte. Det pågår et omfattende arbeid i form av en nasjonal multisenterstudie for å evaluere de ulike akuttpsykiatriske tilbudene i Norge, både for barn, ungdom og voksne (Ruud et al. 2006). Bare i liten grad er det gjort, og gjøres det, systematiske beskrivelser av det faglige arbeidet som allerede etablerte ambulante akutteam i Norge gjør (Karlsson 2006). Sosial- og helsedirektoratet vil i løpet av 2007 starte et tilbud om systematisk opplæring og utdanning til personer som skal arbeide i teamene (2006a). Follo akutteam har i hele 2005 beskrevet og evaulert sitt arbeid med brukere, pårørende og offentlige samarbeidspartnere (Haugen et al 2005). Noen utvalgte brukeres erfaringer fra dette samarbeidet er beskrevet og er under publisering (Hultberg og Karlsson 2006). I denne studien er erfaringer i samarbeidet mellom FAT og andre offentlige tilbud i to utvalgte kommuner og spesialisthelsetjenesten utforsket og beskrevet. Det er en klar sammenheng mellom funnene fra denne studien og tilsvarende studier fra England (Joy et al. 2003; NIMH 2003; Crisholm og Ford 2004). Et sentralt element er at de ambulante akutteamene bidrar til en mer tilgjengelig spesialisthelsetjeneste med et helhetlig tjenestetilbud til personer i krise og for de kommunale helse- og sosialtjenestene. Akutteamet fremstår som det distriktspsykiatriske senterets resepsjonist ved at de er lett å komme i kontakt med, lett forflytter seg og er tjenestevillige. Denne faglige imøtekommenheten oppleves om trygghetsskapende, særlig i de kommunale tjenestene, både i den aktuelle krisen og for fremtiden. For andre deler av spesialisthelsetjenesten kan den økte tilgjengeligheten og imøtekommenheten tidvis være vanskelig å følge opp av andre tjenester. Det kan skapes forventninger og ønsker som ikke lar seg realisere fordi andre tjenesteområder har andre arbeidsoppgaver og ressurser. Slik sett er det avgjørende at det ambulante akutteam fremstår som en integrert del av det helhetlige tilbudet ved et distriktspsykiatrisk senter. Ikke som en adskilt virksomhet som har arbeidsmåter og forståleser som ikke lar forene med den øvrige virksomheten ved DPS et. I England har man over lengre tid sett en slik utvikling i retning av fragmentering og faglig isolasjon (Morris 2006). De ambulante teamene har, grunnet sitt mandat om å redusere antallet innleggelser, kommet i opposisjon til den psykiatriske tradisjonen. Det er blitt faglige kamper og uenigheter om nytten av hjemmebehandling, diagnostisering og profesjonsmotsetninger. Opplevelsen av faglig trygghet er nært forbundet med at akutteamet lett kan kontaktes pr. telefon aller helst hele døgnet. Det skal også være en fagperson som svarer i andre enden som muliggjør en rask og spontan samtale mellom to fagpersoner. De kommunale helse- og sosialtjenestene krever ikke at teamet må dra ut umiddelbart, men de ønsker umiddelbar respons. Noen andre fagpersoner med en annen kompetanse som de kan lufte tankene sine med, ikke et umiddelbart møte. En finsk modell starter ethvert samarbeide med et nettverksmøte innen 24 timer etter første henvendelse (Seikkula et al.2000). Modellen har bidratt til å redusere både antallet innleggelser og bruken av psykofarmaka. I Birmingham- 10

modellen kan man møte personen i krise og dennes pårørende en time etter henvendelsen (Morris 2006). Modellen omtaler i mindre grad hvordan, når og i hvilken grad akutteamet involverer andre deler av tjenesteapparatet. I Follo-modellen ønsker de kommunale tjenestene ytterligere nærhet til teamet gjennom døgnbasert tilgjengelighet og mer konkret og klinisk samarbeid i og med brukerne og deres pårørende. En slik utvikling ville være i tråd med de helsepolitiske føringer som er utviklet både fra Stortinget og Sosial- og helsedirektoratet (2005; 2006a; 2006b). På denne bakgrunn vil vi peke på noen konkluderende og sammenfallende aspekter som den norske og engelske forskningen viser relatert til utviklingen av denne typen helsetjenester: 1. De ambulante akutteamene øker tilgjengeligheten og kontakten både rettet mot de kommunale tjenestene og internt i spesialisthelsetjenesten. 2. Teamene oppleves som en klar forlengelse og forbedring av tilbudet og samarbeidet fra det distriktspsykiatriske senteret. Særlig er det knyttet til gjengelighet etter kl.16., rask respons og fleksibilitet i tjenestetilbudet. 3. Tilbudet oppleves som et realistisk alternativ til innleggelse. Særlig de kommunale samarbeidspartene opplever gjennom samarbeidet at de ikke står alene om ansvaret og kan spille på en spesialisert fagkompetanse de ikke selv opplever å ha. 4. Ved at tilbudet utformes i lokalmiljøet hvor personen lever og bor muliggjøres hjemmet som samarbeidsarena og familie, naboer, venner og frivillige kan lettere involveres. 5. Teamets bevegelighet og nye arbeidsmåter gjennom bruk av refleksjon og tid gjør at tillit utvikles gjennom åpne samtaler og diskusjoner om hva som kan gjøres. Slik kan alle deltakere i samarbeidet få sin plass og sitt uttrykk. 6. Tilbudet stimulerer involverte parters evne til kontroll i situasjonen og kunne håndtere denne. Krisen kan åpne for nye mestringsstrategier for de involverte parter. Særlig gjelder det trygghetsfølelsen knyttet til mulige fremtidig krisesituasjoner. 11

Referanser: Brataas, H.V. 2001. Helse i hvert møte? Kreftpasienters oppfatninger og sykepleieres kulturelt forankra meninger om kommunikasjon og helse. Dr.gradsstudie, Fakultet for samfunnsvitenskap og teknologiledelse, NTNU, Trondheim. Bristol Mind (2004). Crisis what crisis. The experiences of being in a crisis in Bristol. Bristol: User Focused Monitoring. Crisholm, A. & Ford, R. (2004). Transforming Mental Health Care. Assertive outreach and crisis resolution in practice. London: The Sainsbury Centre of Mental Health/National Institute for Mental Health in England. Hultberg, K.B., Haugen, A.R. (2004). Ambulerende akutteam en ny mulighet i lokalbasert psykisk helsearbeid? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, Vol. 1, nr. 2., s. 48-55. Hultberg, K.B. og Karlsson, B.( 2006). Det er som om å være flue på veggen i sin egen terapi brukererfaringer med kriseintervensjon i eget hjem. In press. Joy, C.B., Adams, C.E. og Rice, K. (2003). Crisis intervention for people with servere mental illnesses (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4. Karlsson, B., Haugen, A.R., Hultberg B.K. (2005). Follo Akutt Team (FAT), Follo DPS prosjektbeskrivelse. Klinikk for psykisk helse, Aker HF, Oslo. Karlsson, B. (2006). Nye historier om systematisk kunnskapsutvikling i Follo akutteam. Tidsskrift for psykisk helsearbeid,vol. 3, nr. 2, s. 142 152. Knizek, B.L.(1998). Interview design og perspektiv. I: Lorensen, M. (red). Spørsmålet bestemmer metoden. Oslo: Universitetsforlaget. Krueger, R.A. 1994. Focus Groups. A Practical Guide for Applied Research. Sage Publications Inc., London. Kvale, S. (1997). Interview - En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag. Madriz, E. 2000. Focus Groups in Feminist Research. I: N.K. Denzin og Y.S. Lincoln (red.). The Handbook of Qualitative Research. Sage Publications, Inc., London. Malterud, K. (1996). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Oslo: Tano Aschehoug. National Institute for Mental Health in England (2003) Crisis Resolution and Home Treatment. NIHM West Midlands. Morris, M. (2006). Birmingham-modellen. I: Psykisk helse, 5:14. NOU 2005:3: Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste. Helse- og omsorgsdepartementet. Rogan, T. 2004. Opptrappingsplanen: Fra psykiatri til lokalbasert psykisk helsearbeid. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, Vol. 1, nr. 1, s. 4-12. Ruud, T., Gråwe, R.W. &Hatling, T. (2006). Akuttpsykiatrisk behandling i Norge resultater fra en multisenterstudie. SINTEF, Helse. Seikkula, J., Alakare, B. & Aaltonen, J. (2000). A two year follow-up on open dialogue treatment in first episode psychosis: Need for hospitalisation and neuroleptic medication decreases. Social and Clinical Psychiatry, Vol. 10, nr. 2., s.20-29. Sosial- og helsedirektoratet (2005). Psykisk helsearbeid i for voksne i kommunene. Oslo: Veileder, IS-1332. Sosial- og helsedirektoratet (2006a). Du er kommet til rett sted. Ambulante akuttjenester ved distriktspsykiatriske sentre. Oslo: Rapport 03/2006, IS-1358. Sosial- og helsedirektoratet (2006b): Distriktspsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen. Veileder IS-1388. Sosial- og helsedepartementet 1996. Åpenhet og helhet. Stortingsmelding nr. 25 1996-97, Oslo. St prp nr 63 (1997-99): Om opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006. Sosial- og helsedirektoratet. 12

St prp nr 1 (2002-2003). Statsbudsjettet for 2003. Oslo: Finansdepartementet. St prp nr 1 (2004-2005). Statsbudsjettet for 2005. Oslo: Finansdepartementet. 13