Høstmøtet 2014, NFAR-sesjonen Tilfeldige bildefunn i nyrene hvorfor bry seg? Jarl Åsbjörn Jakobsen, dr.med., MHA. Overlege, Enhet for abdominal radiologi - Rikshospitalet, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, Oslo universitetssykehus. Professor, Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo..
HVORFOR BRY SEG? OG HVA ER JOBBEN? Hvorfor bry seg? Det tilfeldige funn er gjort, jeg har jo sett det! Det kan være malignt Det kan være benignt Jobben vår er da å svare på: Malignt? Benignt? Vet ikke
TILFELDIGE FUNN Tilfeldig bildefunn i nyrene: Et funn som gjøres når undersøkelsen er gjort med en annen hensikt enn å undersøke nyrene Pasienten har ikke tilstander som normalt fører til utredning av urinveiene (hematuri, infeksjonstegn, etc) Tilfeldige bildefunn i nyrene er vanlig De fleste nyrecancre er diagnostisert som tilfeldig funn Ikke klassifiserbare funn ( indeterminate mass ) betyr at lesjonen ikke kan klassifiseres som enten benign eller malign når den blir funnet
FUNN VED INDIKASJON VERSUS TILFELDIGE FUNN En god indikasjon for bildediagnostikk (BDx) øker sannsynligheten for å finne noe («pre-test stratifisering») Eksempel: Takvise smerter i høyre hypokondrium Et tilfeldig funn derimot er ikke hyppigere enn i befolkningen ellers Eksempel: Nyrecyste funnet hos en som undersøkes for cholecystolithiasis De prediktive verdier for en BDx prosedyre er avhengig av prevalensen av sykdom i den undersøkte populasjonen
HVILKE EKSPANSIVE LESJONER HAR VI I NYRENE? Simple og komplekse cyster 50 % av alle pasienter over 50 år, Bosniak kategori 1, ca 70 % av alle tilfeldige funn i nyrene er asymptomatiske lesjoner Solide svulster Adenomer (hos ca 50 % av alle nyrer ved autopsi, kan ikke kan skilles fra nyrecellecarcinom (Xipell et al J Urol 197?) Klarcellet nyrecarcinom (vanligste nyretumor, selv små kan ha metastatisk kapasitet, noen < 3 cm kan være ekkogene, lik angiomyolipom) Papillære adenomer Angiomyolipomer (fettrike, fettfattige) Oncocytomer Metastaser Andre (lymfom, sarcom, cystisk nephrom, arvelige, etc)
STØRRELSE Mange (25 %) små (<3 cm) tumores med kontrastopptak er benigne Frank et al J Urol 2004 Silverman, 2007: d< 3 cm: 25 % er benigne d< 2 cm: 30 % er benigne d<1 cm: 44 % er benigne Jo mindre lesjonen er, jo større sannsynlighet for benignitet Risiko for metastasering og død synes høyere for tumores mellom 4 cm og 12 cm (non-lineær risiko) Nguyen MM, Gill IS. Effect of renal cancer size on the prevalence of metastasis at diagnosis and mortality. J Urol. 2009.
VEKST Vekst er ikke en del av Bosniak klassifikasjon Benigne cyster kan vokse, maligne tumores kan la være å vokse Nyrecellecarcinomer og oncocytomer kan vokse like fort Vekst er en grunn til bekymring, men ikke diagnostisk for malignitet De fleste NCC er lavgradig maligne og klinisk indolent (Kassouf et al J Urol 2004)
HYPERDENS CYSTE Er Bosniak type II Alle de følgende kriterier må være tilstede: Diameter < 3 cm HU> 40 (vanligst 50 HU til 90 HU) Homogent hyperdens, også med smalt vindu Skarpt avgrenset Minst ¼ av cirkumferensen må ligge utenfor nyren slik at veggen kan inspiseres Ikke kontrastopptak (dvs. mindre enn 20 HU i økning) Ev 15 min senopptak etter portovenøs serie for å utelukke deenhancement
KONTRASTOPPTAK OG PSEUDOENHANCEMENT Både benigne og maligne lesjoner kan ta opp kontrast på CT «Pseudoenhancement» kan være et problem Gir kunstig forhøyet HU-verdier Er avhengig av antall detektorer jo flere detektorer, jo mer pseudoenhancement Avhengig av lesjonens størrelse mest uttalt jo mindre lesjonen er Avhengig av omkringliggende vevs tetthet MR kan muligens avklare diagnosen
NYRETUMOR
TIDLIG BESLUTNINGSALGORITME Kan jeg få mer ut av foreliggende undersøkelse? Kan tidligere undersøkelser gi oss noe? Kan videre utredning utsettes til eventuell neste undersøkelse for den egentlige sykdommen ved å endre på protokollen? For eksempel gjøre en 3-fase CT i stedet for en portovenøs? Kan eventuell videre kontroller av det renale bifunn gjøres samtidig med neste kontroll av den egentlige indikasjonen?
ACR white Paper 2010 Incidental Cystic Renal Mass on Abdominal CT - (Berland et al, JACR 2010)
ACR white Paper 2010 Incidental Cystic Renal Mass on Abdominal CT, Bosniak I eller II (Ref.: Berland et al, JACR 2010)
ACR white Paper 2010 Incidental Cystic Renal Mass on Abdominal CT, Bosniak IIF (Ref.: Berland et al, JACR 2010)
ACR white Paper 2010 Incidental Cystic Renal Mass on Abdominal CT, Bosniak III eller IV (Ref.: Berland et al, JACR 2010)
ACR 2010 Incidental Solid Renal Mass detected on CT (Ref.: Berland et al, JACR 2010)
ACR 2010 Incidental Solid Renal Mass detected on CT (Ref.: Berland et al, JACR 2010)
ACR 2010 Incidental Solid Renal Mass detected on CT (Ref.: Berland et al, JACR 2010)
Takk til Knut Brabrand, som også kurerte pasienten for sin cancer!
OPPSUMMERING OG FORSLAG TIL FORENKLET ALGORITME (CT) Vurdere tidligere undersøkelser Cyster: Følg Bosniak-kategoriseringen Solide svulster < 1 cm: Oppfølging (CT eller MR) etter 3, 6, 12 mnd., deretter årlig Kan videre utredning eller kontroll kan gjøres sammen med grunnsykdommens videre oppfølging? Solide svulster > 1 cm: MR, kirurgi eller ablasjon Kan følges med kontroller om inngrep ikke er ønskelig Solide svulster > 3 cm Kirurgi eller annen intervensjon
AVSLUTNING De aktuelle algoritmer for utredning av tilfeldige funn er mest utviklet for CT ACR-paperet er fra 2010, og et konsensus-paper MR og UL, ev. med kontrast, brukes som problemløsere