Hva vil legen vite? Hva trenger du å vite? Hva får du vite? Hva gjør du med det du får vite? Seksjonsoverlege Ole J Greve

Transkript

1 Hva vil legen vite? Hva trenger du å vite? Hva får du vite? Hva gjør du med det du får vite? Seksjonsoverlege Ole J Greve

2

3

4 Diagnostisk trakt Abdominal symptomer Klinisk undersøkelse allmennlege Henvisning utredning Alvorlig sykdom

5 John Murtaghs strategi i allmennmedisin Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Hvilke alvorlige tilstander må jeg ikke overse? Hvilke tilstander blir ofte oversett (Fallgruver) Kan pasienten ha en av de klassiske imitatortilstandene? Forsøker denne pasienten å formidle noe helt annet? «Dørklinkesymptomet»

6 Rødt flagg/ alarm symptom Symptomer og tegn som dere er spesielt oppmerksom på. Tilgangen og kvaliteten på diagnostiske tjenester er avgjørende for kvaliteten på den tjenesten dere leverer. Handlingsprogram og pakkeforløp håper jeg har gjort tilgangen til 2. linje lettere og mer forutsigbar for allmenn medisin. Allmenn legen tar en aktiv del i den diagnostiske prosessen hos % av cancer pasientene

7 Varsel symptomer Plutselig buksmerter Haematemese Uforklarlig vekttap Endret tarmfunksjon mer i mer enn 3 uker Uforklarlig vaginal blødning eller utflod Blødning etter samleie Dysfagi Hematuri Feber Ny oppstått dyspepsi Vedvarende uforklarlig brekninger

8 Frequency of warning signs of cancer in Norwegian general practice, with prospective recording of subsequent cancer Ingebrigtsen et al Family Practice 2013; 30: Alarm signaler Omtrent 50 % av all kreft er relatert til abdomen. De fleste krefttilfeller oppdages hos pasienter med symptomer, selv om screening kan være nyttig i særskilte sykdomsgrupper. Kroppslige signaler har blitt gitt medisinsk betydning som gir grunnlag for legebesøk. Blant mange pasienter med antatt alarm symptomer ( rødt flagg) er det få som har KREFT. Dette er deres daglige utfordring å skille kreft symptomer fra andre lidelser med liknende symptomer. Kliniske ferdigheter og kommunikasjon er deres redskap for å fange opp betydningen av symptomene som dere får presentert.

9 Kreft (alarm symptom) «warning signs of cancer» (WSC)) Lokaliserte symptomer: Et hvert sår som ikke gror Knuter eller klumper i legemet, spesielt i brystene, og selv om de er smertefrie Unormale blødninger fra naturlige legemsåpninger Forandringer i farge eller størrelse på vorter eller føflekker Vedvarende dårlig fordøyelse eller uregelmessigheter med avføringen Heshet eller hoste uten tydelig årsak Generelle symptomer: Ufrivillig vekttap Uvanlig tretthet Uvanlig smerte

10 Abdominal symptoms in general practice: Frequency, cancer suspicions raised, and actions taken by GPs in six European countries. Cohort study with prospective registration of cancer Knut Holtedahl et al Helion Volume 3, Issue 6, June 2017, Page e00328 I en 10 dagers periode registrerte 493 allmennleger alle konsultasjoner m.h.t. kjønn alder og spesifikke abdominal symptomer. For pasienter med abd. symptomer ble data om andre ikke spesifikke symptomer, legens diagnostiske mistanke og trekk ved konsultasjonene notert. 8 måneder seinere ble data om cancer diagnosene innhentet fra allmennlegen.

11 pasienter N, DK, S,NL,B, Sc 10 % hadde buk symptomer 441 hadde kreft 0,8 % - 86% nyoppdaget og 14% tilbakefall. Abdominal symptomer hos 25 % av alle cancer pasientene og 34% hos de med abdominal cancer. Positiv prediktiv verdi for enhver cancer med abdominal cancer var 2,1%

12 Symptomatiske pasienter med cancer Allmennlegen notert mistanke om cancer hos 66% av pasientene som hadde cancer, mot 31% som ikke hadde. Hos 25% av cancer pasientene hadde legen ikke mistanke. Lab tester ble bestilt hos 45 %, imaging 10,4% og henvisning til sykehus hos 20%. Studien som er referert ble utført i

13 Basis for cancer mistanke Abdominal symptomer er vanlig og utløste cancer mistanke hos flere pasienter enn kliniske funn og intuisjon. Men intuisjon var sterkere assosiert med senere kreftdiagnose. De som senere fikk påvist kreft ble dobbelt så ofte henvist videre eller sendt til bilde diagnostikk.

14 Hvordan unngå forsinket diagnose. Utfordringen er å unngå unødige forsinkelser. Med en liste på pasienter kan en allmennpraktiker forvente 5-10 nye krefttilfeller i året. Økende alder gir økt kreftrisiko. Selv om det statistisk sett i gjennomsnitt går et par måneder mellom hver gang dere har en pasient med nyoppdaget kreftsykdom, arbeider dere daglig med å utelukke kreft.

15 Bilde diagnostikk Sykehistorien og symptomer er bakteppet for deres kliniske mistanke om at det er noe alvorlig. «Er det noe alvorlig doktor?» Blodprøver og radiologi vil ofte danne grunnlag for deres beslutninger, men også gi opphav til usikkerhet og nye diagnostiske utfordringer. Skal den klinikken dere får presentert få rett prioritet og behandling i 2. linjetjenesten er det helt avgjørende med en god og målrettet henvisning. Blodprøver og bilde diagnostiske undersøkelser kan være avgjørende faktorer for hvordan videre behandling skal være

16 Hvor skjer forsinkelsene? Pasientforsinkelse Legeforsinkelse: i allmennpraksis på sykehus Administrativ forsinkelse Tidlig kreftdiagnostikk -

17 30% får kreft før 75 år har i løpet av livet fått kreft fårtil en hver tid behandling eller oppfølging for kreft 11% er registrert med mer enn 1 kreftform er kreft overlevere d.v.s. har gått mer enn 5 år siden kreftdiagnosen.

18 Akutt abdomen Varsel symptomer med alvorlige buksmerter krever klinisk oppfølging med innleggelse og raske terapeutiske avgjørelser. I slike tilfeller er ofte CT sammen med lab prøver og klinikk avgjørende verktøy for å vurdere om kirurgisk intervensjon er nødvendig. CT med klar indikasjon skreddersyr vi for vurdering av aktuelle differensial diagnoser

19 CT abdomen Fordeler Avklarer mange tilstander raskt. Ser beinstrukturer og kalk f. eks. steiner i urinveier, men ikke alle gallesteiner. Kan «ikke invasivt» påvise blødningskilder og mengde. Fysiologiske forhold Volum fremstille i flere plan. Har overtatt vanlig oversiktsbilder. Ulemper Stråler Kostnad Tilfeldige funn med behov for oppfølging. Kontrastbruk ubehag, reaksjoner og nyrefunksjon. Ved buk undersøkelser drikkes 2 l vann over kort tid. Vi vil vite om komorbiditet nyresvikt, diabetes hypertyreose etc.

20 Allmennlegen Dere ser pasienten og kjenner et helhetlig ansvar. I 2. linjetjenesten er oppgavene vi løser ofte mer fragmenterte. Skal samspill innen helsetjenesten bli til pasientens beste må vi bruke tilmålte ressurser på en effektiv måte. Vi må gi hverandre verktøy som gjør at vi løser våre oppgaver best mulig.

21 Utfordringene i deres møte med radiologien er da: Hvem skal undersøkes. Hva vil man vite. Hvilke metode er mest egnet. God nok informasjon til optimal tolkning av bildediagnostikken. Forhold som kan innvirke på forberedelse, gjennomføring og forståelse av funn

22 Hvem skal undersøkes Dere vet: Alarmsymptomer må håndteres. Symptomer kan kreve videre utredning og behandling. Det er skapt forventninger og krav om å få vite. Mulighetene for hva «imaging» kan avklare har økt dramatisk. Helseinformasjon og juridiske krav setter hele helsetjenesten under press

23 Hva gjør man ved funn. Bekreftelse av klinisk mistanke konsekvens og kostnad. Tilfeldig funn hvilken grad av sikkerhet må man ha. Bilde diagnostikk vil gi mange tilfeldige funn som vil gjøre pasient, primærlege og radiolog usikre. Når skal man følge opp med ny undersøkelse. Chasing a Ghost : Factors That Influence Primary Care Physicians to Follow Up on Incidental Imaging Findings

24 Ultralyd abdomen Fordeler Rask Billig Ufarlig, spesielt barn og gravide Krever lite forberedelse kan gjøres mer omfattende uten å starte på ny Dynamisk - motilitet Mindre følsom for metallartefakter enn CT og MR Kontrastforsterkning for avklaring Kan guide intervensjon Kan suppleres med Doppler. Ulemper Er bruker avhengig - Viser ikke alltid steiner i galleveier eller urinledere bare indirekte i form obstruksjon Innsyn kan være begrenset. Krever noe samarbeid fra pasienten.

25 Bilde diagnostikk i utredning av abdomen Utredning Ultralyd 1. valg Alder, graviditet komorbiditet etc. - hele bilde må med når dere velger modalitet. Pris og konsekvens av funn Akutt buk Henvisning innleggelse kirurgisk vurdering. Tidligere diagnoser - ¼ mill. i Norge lever med eller har hatt kreft dette gir utfordringer ved oppfølging.

26 Ultralyd lever Påvise og karakterisere Størrelse og kontur Steatose fettlever alkoholisk og ikke alkoholisk ( NASH/NAFLD) Oftest årsak til forhøyete leverprøver Fokale forandringer: vanligst er fokal fettinfiltrasjon Cyste Hemangiomer Spørsmål om metastaser og benigne leverlesjoner. Kontrastforsterket ultralyd kan karakterisere og påvise lesjoner. Levercirrhose: størrelse, form/kontur, ascites. Fibroscan kan nyttes for vurdering av cirrhose og fibrose utvikling hos pasienter med kronisk leversykdom

27 Funn ved lever undersøkelser Et stort materiale på vel ultralyd undersøkelser på sykehus i Tyskland viste funn av minst en av følgende diagnoser i 15,1 %. Fokal fettinfiltrasjon 6,3%, lever cyste 5,8%, hemangiomer 3,3%, FNH 0,2 % og adenom 0,04% - 19 stykker av de Sammenheng mellom alder og benigne lever lesjoner. Kaltenbach et al Abdom Radiol (2016) 41:25 32 Prevalence of benign focal liver lesions: ultrasound investigation of 45,319 hospital patients.

28 Primær lever cancer På verdensbasis 6. hyppigste cancerform, men med store geografiske forskjeller. Vanligste årsak HCC er hepatitt B og kronisk hepatitt C, alkohol røyking, aflatoksin og etterhvert syklig fedme. Primær skleroserende kolangitt er en risikofaktor for cholangiocarcinom

29 Galleveier Galleveier Utvidet? intra eller ekstrahepatisk Årsak Stein ser man godt i galleblære ( faste er viktig) Polypper og stein kan skilles ved leie endring. Polypper behandles i lys av symptomer og risikofaktorer, eventuelt følges med kontroll. Steiner i choledochus kan være vanskelig å se. Tidvis nødvendig med MRCP for å avgjøre ( særlig ved små konkrementer)

30 Pankreas Innsyn kan variere. Cyster, svulster og konkrementer kan påvises. Pankreas gang kan sees er den utvidet Årsak tumor kronisk pankreatitt Ved patologi kan CT og eller MR være nødvendig for videre avklaring.

31 Milt Milten har halvmåne form med homogent og ensartet ekko som er høyere enn lever. Milten er sjeldent primært område med malignitet eller solide forandringer som f eks lever og nyrer Størrelse Fokale lesjoner: Cyster Ved funn kan kontrastforsterket u.s. eller annen modalitet være nødvendig

32 Urinveier Størrelse, agenesi, plassering bevegelighet avløp, fokale forandringer. Vanligst cyster. Konkrementer kan sees, men CT er bedre særlig i når de er lokalisert i urinleder. Infeksjon i nyren vurderes bedre med CT, men ved abscess og drenasje kan ultralyd være aktuelt.

33 Hovedpulsåre og kar God screening for størrelse. Mann, høy alder og røyking er dominerende risikofaktorer for utvikling av aortaaneurisme. Aneurismediameter på 5,5 cm eller en vekstrate på mer enn 10 mm på ett år regnes som behandlingsindikasjon. 30-dagersmortaliteten etter kirurgi er ca. 5 % når tilstanden opereres elektivt, men det er fortsatt høy dødelighet ved kirurgi for ruptur (20 40 %). I følge Up to date er prevalens ved screeningstudier mellom 4 og 8 %

34 Managing Incidental Findings on Abdominal CT: White Paper of the ACR Incidental Findings Committee Lincoln L. Berland, MD, Stuart G. Silverman, MD, Richard M. Gore, MD, William W. Mayo-Smith, MD, Alec J. Megibow, MD, MPH, Judy Yee, MD, James A. Brink, MD, Mark E. Baker, MD, Michael P. Federle, MD, W. Dennis Foley, MD, Isaac R. Francis, MD, Brian R. Herts, MD, Gary M. Israel, MD, Glenn Krinsky, MD, Joel F. Platt, MD, William P. Shuman, MD, Andrew J. Taylor, MD Journal of the American College of Radiology Volume 7, Issue 10, Pages (October 2010) DOI: /j.jacr Copyright 2010 American College of Radiology Terms and Conditions

35

41

42 Dere kjenner pasienten Hva vil radiologen vite! Nyrefunksjon. e GFR Behov for oppvæsking Allergiske reaksjoner Mobilitet Tidligere kirurgi kjente sykdom som kan influere på gjennomføring eller tolkning av undersøkelsen. Graviditet, amming Medikamenter som kan influere på nyrefunksjon for eksempel ved kontrastbruk. For eksempel Metformin- (ESUR retningslinjer sier nå at Metformin ikke må stoppes med GFR mer 45. Mellom stopp 48 t før og etter iv)

43

44