DET KONGELIGE HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENT Statsriden i Høringsinstansene P.r'.cnr. ;: ;;as, s ot. tl C3razi: Deres ref Vår ref Dato 201003835-/RAGS 18.10.2010 Høringsnotat - forslag til ny folkehelselov Helse- og omsorgsdepartementet sender med dette på høring forslag til ny folkehelselov. Den nye loven vil sammen med forslaget til ny helse- og omsorgslov erstatte kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet. Høringsfristen er 18. januar 2011. 1. Regjeringens oppfølging av samhandlingsreformen Høringsnotatet med forslag til ny folkehelselov er en oppfølging av St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, Innst. 212 S (2009-2010) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform. I tillegg følger høringsnotatet opp blant annet innspill fra høringen av lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet og St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Høringsforslaget følger videre opp behov for tiltak på beredskapsområdet. Samhandlingsreformen bygger blant annet på en overordnet målsetting om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helse- og omsorgstjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Når sykdom rammer, er det viktig at folk skal oppleve at de får tilbud om nødvendig behandling og omsorg med kort ventetid og med størst mulig nærhet til brukeren. Målene med samhandlingsreformen er: Økt livskvalitet og redusert press på helsetjenesten gjennom satsing på helsefremmede og forebyggende arbeid Postadresse: Postboks 8011 Dep, 0030 Oslo Kontoradresse: Einar Gerhardsens plass 3 Telefon: 22 24 90 90 Telefaks: 22 24 95 92 Org. nr.: 983 887 406
Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten - forutsatt like god eller bedre kvalitet samt kostnadseffektivitet Mer helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp Målene i reformen skal realiseres gjennom et sett av flere virkemidler. Samtidig som forslag til ny folkehelselov sendes på høring, sender vi også forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov på høring, samt en nettbasert høring om Nasjonal helse- og omsorgsplan. Den sistnevnte høringen er et ledd i departementets arbeid med planen som tas sikte på å fremmes i form av en stortingsmelding våren 2011. Det tas også sikte på at lovforslagene kan fremmes for Stortinget i form av lovproposisjoner våren 2011. 2. Hovedinnhold i høringsnotat og lovforslag Ny folkehelselov er et viktig tiltak for å kunne nå samhandlingsreformens intensjon om å forebygge mer og bedre. Blant annet har Stortinget uttalt ved behandlingen av samhandlingsmeldingen at "kommunene gjennom lovverket må gis et tydelig ansvar som gjenspeilerfolkehelseperspektivet, forebygging og tidlig intervensjon". Formålet med en ny folkehelselov er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse og motvirker sosiale helseforskjeller. Loven skal tydeliggjøre ansvar og oppgaver, samt gi kommunene og fylkeskommunene et bedre verktøy i folkehelsearbeidet. Videre forpliktes staten til å understøtte kommunene og fylkeskommunene i dette arbeidet. En gevinst ved å samle bestemmelser om folkehelsearbeid på alle forvaltningsnivåer er at loven kan legge til rette for en mer samordnet innsats. Hovedtrekk i lovforslaget er at: Ansvaret for folkehelsearbeid legges til kommunen som sådan. I dag ligger ansvaret i kommunen ved sin helsetjeneste. Forslaget innebærer at kommunen skal bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, ikke bare helsesektoren. Kommunen skal fastsette mål og strategier for folkehelsearbeidet egnet for å møte kommunens egne helseutfordringer. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven Kommunens ansvar for å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer blir konkretisert, slik at de får et tydelig bilde av hva som er de lokale helseutfordringer i den enkelte kommune. Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal gjøre opplysninger tilgjengelig og understøtte kommunene. En drøfting av kommunens helseutfordringer skal blant annet danne grunnlag for lokal planstrategi. På samme måte skal en drøfting av fylkets helseutfordringer inngå i regional planstrategi. Kommunene skal iverksette nødvendige tiltak for å møte lokale utfordringer Side 2
Lovforslaget legger i større grad enn dagens regelverk opp til langsiktig og systematis innsats og integrering av helsehensyn inn i kommunens øvrige aktiviteter. Kommunen skal prioritere folkehelsetiltak ut fra lokale utfordringer. Dette forutsetter at kommunene og fylkeskommunene har oversikt over helseutfordringene (lovforslaget 5). Det foreslås at statlige helsemyndigheter får i oppgave å gjøre tilgjengelig opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer fra nasjonale kilder, for eksempe fra sentrale helseregistre (lovforslaget 24). Dette vil gjøre det enklere for kommunene å få oversikt over de spesielle helseutfordringene som er i den enkelte kommune, og som kommunene må forholde seg til. For å møte kommunens helseutfordringer foreslår Helse- og omsorgsdepartementet i 6 at kommunen fastsetter mål og strategier for folkehelsearbeidet, og at disse skal inngå i kommunens plansystem etter plan- og bygningsloven. Dette er viktige lovmessige føringer som skal sikre politisk forankring av folkehelsearbeidet, og at folkehelse skal bli bedre integrert i arbeidet med å utvikle lokalsamfunnet. Dette systematiske folkehelsearbeidet er det gjort rede for i høringsnotatet kapittel 11 til 13. Regelverket for miljørettet helsevern i kommunehelsetjenesteloven kapittel 4a videreføres i ny folkehelselov, jf. lovforslaget kapittel 3. Dette innebærer at kommunene fortsatt skal ha ansvar for å føre tilsyn med miljørettet helsevern, herunder med barnehager og skoler, men at kommunens tilsyn må dokumenteres særskilt. En evaluering foretatt av Helsedirektoratet i 2009 viser at 88 prosent av kommunene mener at regelverket er hensiktsmessig for å ivareta kommunenes ansvar for miljørettet helsevern. Departementet ønsker derfor ikke å foreta større endringer i dette regelverket nå. Det vises til høringsnotatet kapittel 14. På beredskapsområdet foreslås en presisering av statlige helsemyndigheters rolle, spesielt når det gjelder kjemikalieberedskap. Videre foreslås en forskriftshjemmel for en melde- og varslingsplikt til helsemyndighetene i forbindelse med kjemikaliehendelser. Forslagene er en oppfølging av foreslåtte tiltak i rapporten fra tilsynsetatene om erfaringer fra myndighetenes samlede håndtering av Vest-Tank ulykken i Gulen i 2007. Lovforslaget inneholder også forslag til hjemmel for å kunne gjennomføre WHOs internasjonale helsereglement fullt ut i norsk rett. 3. Høringsfrist Departementet ber om at eventuelle merknader til høringsnotatet sendes elektronisk til: ostmottak@hod.de no innen 18. januar 2011. Merknader kan o så sendes til: Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Side 3
Høringsnotatet er lagt utpå Helse- og omsorgsdepartementets internettside på følgen adresse: h : www.re 'erin en.no nb de hod dok hoerin er.html?id=1904. Spørsmål om høringsnotat og lovforslag kan rettes til: seniorrådgiver Arne Marius Fosse på e-post: amf hod.den.no eller telefon: 22 24 87 60 eller seniorrådgiver Ragnhild Spigseth på e-post: raps@hod.den.no eller telefon: 22 24 87 07. Anne-Grete Strøm-Erichsen Vedlegg Side 4
Høringsnotat Forslag til ny folkehelselov Samhandlingsreformen HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTET
Høringsnotat Forslag til ny folkehelselov Samhandlingsreformen HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTET
Innholdsfortegnelse Del I - Innledning...12 1 Innledning...12 2 HØringsnotatets hovedinnhold...14 3 Grunnprinsipper for folkehelsearbeidet...19 3.1 Utjevning...20 3.2 Helse i alt vi gjør (Health in All Policies)...20 3.3 Bærekraftig utvikling...20 3.4 FØre-var-prinsippet...21 Del II - Bakgrunn...22 4 Helseutfordringene...22 4.1 Helseutfordringene - et historisk overblikk...22 4.2 Dagens helseutfordringer... 23 4.2.1 Økning i kroniske sykdommer...23 4.2.2 Endringer i demografi...24 4.2.3 Sosiale helseforskjeller... 24 4.2.4 Psykisk helse... 24 4.2.5 Smittsomme sykdommer...25 4.2.6 Muskel- og skjelettlidelser...25 4.3 Nærmere om helseutfordringer knyttet til livsstil og levekår...26 4.3.1 Tobakk...26 4.3.2 Rusmidler...27 4.3.3 Fysisk aktivitet... 28 4.3.4 Kosthold...28 4.3.5 Tilknytning til arbeidslivet...29 4.3.6 Sosialt nettverk...29 3
4.4 Nærmere om helseutfordringer knyttet til miljøpåvirkninger... 30 4.4.1 Luftforurensning... 30 4.4.2 Inneklima... 30 4.4.3 Støy... 31 4.4.4 Mat og drikkevann... 31 4.4.5 Stråling...31 4.4.6 Skader og ulykker... 32 4.5 Helseutfordringene - oppsummering... 32 5 Folkehelsepolitikken - strategier for å møte helseutfordringene... 33 5.1 Historisk tilbakeblikk... 33 5.2 Utvikling av nyere perspektiver i folkehelsearbeidet... 34 5.3 Folkehelsepolitikken... 35 5.3.1 Påvikningsfaktorperspektivet... 36 5.3.2 Partnerskap for folkehelse... 36 5.3.3 Helse i plan... 37 5.3.4 Strategier og handlingsplaner på folkehelseområdet... 38 5.3.5 Strukturelle virkemidler... 38 5.4 Aktører og roller i dagens folkehelsearbeid... 39 5.4.1 Helsesektorens rolle i folkehelsearbeidet... 40 5.4.2 Andre sektorers ansvar i folkehelsearbeidet... 40 5.4.3 Fylkesmannen... 41 5.4.4 Kommunesektoren... 41 5.4.5 Frivillige organisasjoner...42 5.5 Utfordringer i folkehelsearbeidet...43 5.5.1 Strategier og handlingsplaner...43 5.5.2 Forankring av folkehelsearbeidet...43 5.5.3 Prioriteringsdilemmaet...43 4
5.5.4 Organisatoriske utfordringer og finansiering...44 5.5.5 Kompetanse og ressurser...44 6 Oppfølging av stortingsdokumenter...45 6.1 Ot.prp. nr. 73 (2008-2009) Om lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet og Innst. 0. nr. 112 (2008-2009)...45 6.2 St. meld nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen og Innst. 212 S (2009-2010)...46 6.3 Stortingsmeldinger om distrikts- og regionalpolitikken...47 6.4 St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller48 6.5 St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge - Folkehelsepolitikken... 48 6.6 St.meld. nr. 35 (2006-2007) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning - Fremtidas tannhelsetjenester og Innst. 5. nr. 155 (2007-2008)...49 7 Andre oppfølgingsoppgaver...49 7.1 Dokument 1 (2007-2008) Riksrevisjonen...49 7.2 Rapport fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap etter Vest Tank ulykken i 2007...49 7.3 Internasjonalt helsereglement (IHR)...50 7.4 Regjeringens strategi for forebygging...50 Del Ill - Forslag til ny lov om folkehelsearbeid...51 8 Overordnet struktur og prinsipper for ny lovregulering...51 8.1 Generelt om dagens lovstruktur og beskrivelse av lover som regulerer eller har betydning for folkehelsearbeidet...51 8.2 Om lovstruktur for ny lovgivning...52 8.3 Rammer for ny lovgivning...53 8.3.1 Retningslinjer for statlig regelverk rettet mot kommunesektoren...53 8.3.2 Nærmere om forslaget til ny folkehelselov...54 9 Formål og virkeområde...55 9.1 Gjeldende rett...55 9.1.1 Kommunehelsetjenesteloven...55 9.1.2 Lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet...57 5
9.2 Departementets vurderinger og forslag...57 9.2.1 Formål for ny folkehelselov...57 9.2.2 Virkeområde for ny folkehelselov...59 10 Forhold til annet regelverk... 59 10.1 Generelt om forholdet til annet regelverk... 59 10.2 Forholdet til andre helselover...60 10.2.1 Forholdet til forslaget om ny helse- og omsorgslov... 60 10.2.2 Forholdet til tannhelsetjenesteloven...63 10.2.3 Forholdetil andre helselover... 64 10.3 Forholdetil andre sektorers regelverk av særlig betydning for folkehelsearbeidet...64 10.3.1 Plan- og bygningsloven...64 10.3.2 Andre sentrale lover...65 10.3.3 Spesielt om diskrimineringslovgivningen...65 11 Oppgaver og ansvar i folkehelsearbeidet...66 11.1 Kommunens oppgaver og ansvar i folkehelsearbeidet...66 11.1.1 Gjeldende rett...66 11.1.2 Departementets vurdering og forslag... 70 11.2 Fylkeskommunens oppgaver og ansvar i folkehelsearbeidet...73 11.2.1 Gjeldende rett...73 11.2.2 Departementets vurdering og forslag... 75 11.3 Statlige helsemyndigheters oppgaver og ansvar i folkehelsearbeidet...76 11.3.1 Gjeldende rett og praksis...76 11.3.2 Departementets vurderinger og forslag...80 12 Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer...83 12.1 Kommunen... 83 12.1.1 Gjeldende rett...83 6
12.1.2 Departementets vurderinger og forslag... 84 12.2 Fylkeskommunen... 90 12.2.1 Gjeldende rett... 90 12.2.2 Departementets vurderinger og forslag...92 12.3 Statlige helsemyndigheter... 93 12.3.1 Gjeldende rett...93 12.3.2 Departementets vurderinger og forslag...94 13 Folkehelsetiltak i kommunene... 95 13.1 Gjeldende rett...95 13.2 Departementets vurderinger og forslag... 96 13.2.1 Politisk forankring...97 13.2.2 Handlingsplikt... 98 13.2.3 Helseopplysning... 100 13.3 Nærmere om aktuelle folkehelsetiltak... 100 13.3.1 Tobakk... 101 13.3.2 Alkohol og andre rusmidler...102 13.3.3 Kosthold...103 13.3.4 Fysisk aktivitet...104 13.3.5 Miljørettet folkehelsearbeid... 105 13.3.6 Forebygging av skader og ulykker... 106 13.3.7 Psykisk helse...107 13.3.8 Sosiale påvirkningsfaktorer... 107 14 Miljørettet helsevern...108 14.1 Innledning... 108 14.2 Gjeldende rett... 110 14.3 Gjennomgang av miljørettet helsevern... 114 14.3.1 Evaluering av tjenesten i kommunene...114 7
14.3.2 Utredningen Sosiale miljøfaktorer -intensjoner og innhold (Rapport 15-1659) 116 14.3.3 Rapport 2009:7 MiljØrettet helsevern- kjemiske, fysiske og biologiske miljøforholds betydning for helse i vårt land og fordelingen av disse...116 14.4 Departementets vurderinger og forslag...117 14.4.1 Helhetlig virkeområde - en sikkerhet for befolkningen...118 14.4.2 Faglig kompetanse...118 14.4.3 Ansvar for fagområdet miljørettet helsevern...119 14.5 Nærmere om de enkelte bestemmelsene i forslaget til ny folkehelselov kapittel 3 120 14.5.1 Virkeområdet og forskrifter 7...120 14.5.2 Kommunens ansvar og delegering av myndighet 8...120 14.5.3 Beredskapsplan 9...120 14.5.4 Meldeplikt, godkjenningsplikt og tredjepartsvurdering 10...121 14.5.5 Helsekonsekvensutredninger 11...121 14.5.6 Opplysningsplikt 12...121 14.5.7 Granskning 13...121 14.5.8 Retting 14...121 14.5.9 Tvangsmulkt 15...122 14.5.10 Stansing 16...122 14.5.11 Overtredelsesgebyr og straff 17 og 18...122 14.5.12 Klage 20...123 15 Beredskap...123 15.1 Bakgrunn og generelt om beredskapsarbeid...123 15.2 Gjeldende rett...124 15.2.1 Helselovgivningen...124 15.2.2 Den Øvrige beredskapslovgivning...128 15.3 Departementets vurdering og forslag...132 15.3.1 Generelt om beredskap etter forslag til lov om folkehelsearbeid...132 8
15.3.2 Beredskapsplan...133 15.3.3 Melding og varsling...133 15.3.4 Bistandsplikt for Nasjonalt folkehelseinstitutt...134 15.3.5 Forskriftshjemmel... 134 16 Internasjonalt helsereglement (IHR)...135 16.1 Bakgrunn... 135 16.2 Gjeldende rett... 136 16.2.1 Hovedinnholdet i IHR-forskriften og gjennomføring av IHR på smittevernområdet...136 16.2.2 Øvrig regelverk- spesielt strålevern- og kjemikalieberedskap...138 16.3 Forslag til hjemmel for å gjennomføre IHR i norsk rett...140 16.3.1 Varsling og oppfølging... 141 16.3.2 Midlertidige og stående tiltak...142 16.4 Forslag til endring i smittevernloven...143 16.4.1 Bakgrunn...143 16.4.2 Gjeldende rett...143 16.4.3 Departementets vurdering og forslag...144 17 Behov for helsefaglig kompetanse i kommunene... 145 17.1 Innledning... 145 17.2 Gjeldende rett... 146 17.3 Departementets vurderinger og forslag...147 17.3.1 Generelt om behovet for folkehelsekompetanse i kommunene...147 17.3.2 Behov for samfunnsmedisinsk kompetanse... 148 17.3.3 Nærmere om kommunelegestillingene...151 18 Samarbeid mellom kommuner...152 18.1 Innledning...152 18.2 Bakgrunn...152 9
18.3 Gjeldende rett...153 18.3.1 Generelt om regelverk om kommunesamarbeid...153 18.3.2 Kommunehelsetjenesteloven... 154 18.3.3 Interkommunalt styre etter kommuneloven 27...155 18.3.4 Interkommunalt selskap... 155 18.3.5 Aksjeselskap... 156 18.3.6 Vertskommune... 156 18.3.7 Forslag om ny samkommunemodell... 157 18.4 Departementets vurdering...158 18.4.1 Generelt om samarbeid mellom aktørene i folkehelsearbeidet... 158 18.4.2 Samarbeid mellom kommuner for å løse lovpålagte oppgaver...158 18.4.3 Særlig om etablerte samarbeidsformer innen miljørettet helsevern...159 19 Internkontroll og tilsyn...160 19.1 Gjeldende rett... 160 19.1.1 Tilsyn...160 19.1.2 Internkontroll...161 19.1.3 Kommuneloven kapittel 10 A...162 19.2 Departementets vurderinger og forslag...163 19.2.1 Vurdering av behovet for tilsyn...163 19.2.2 Innholdet i tilsynet... 166 19.2.3 Hvem skal føre tilsynet...167 19.2.4 Andre kontrollmekanismer enn statlig tilsyn... 169 19.2.5 Internkontroll... 169 20 Økonomiske og administrative konsekvenser...170 20.1 Generelt om samfunnøkonomisk nytte ved forebygging.,... 170 20.2 Økonomiske og administrative konsekvenser av bestemmelsene rettet mot kommuner...172 10
20.2.1 Nærmere om 5 - oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer...173 20.2.2 Nærmere om 4 og 6 - kommunens ansvar og mål og tiltak...174 20.3 Økonomiske og administrative konsekvenser av bestemmelsene rettet mot fylkeskommunene...178 20.4 Økonomiske og administrative konsekvenser av bestemmelsene rettet mot statlige helsemyndigheter...... 178 Del IV - Utkast til lov om folkehelsearbeid... 180 Vedlegg 1- Grunnleggende prinsipper for folkehelsearbeidet... 188 11
Del I - Innledning 1 Innledning Forslaget til lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) skal medvirke til en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og utjevner sosiale forskjeller i helse og levekår. loven skal avklare ansvar og oppgaver samt gi kommuner og fylkeskommuner et verktøy for å møte fremtidens helseutfordringer. Loven gir også en forpliktelse for sentrale helsemyndigheter i å understøtte fylkeskommuner og kommuner i folkehelsearbeidet. Befolkningens helse er blant samfunnets viktigste ressurser. Det er fortsatt et stort potensial i å forebygge sykdom og for tidlig død. Å forebygge sykdom og for tidlig død, når dette kan unngås, er et samfunnsansvar og det er etisk riktig. Helse er en viktig del av livet, både for den som rammes av sykdom og for pårørende. De samfunnsmessige utfordringene knyttet til befolkningssammensetning og en sykdomsutvikling med flere kronisk syke, gjør det nødvendig med forsterket innsats for å styrke folkehelsen, forebygge sykdom og skader og sikre at flest mulig opprettholder funksjonsevne og er selvhjulpne lengst mulig. Dette er viktig for vårt velferdssystem og for samfunnets bærekraft. Mens infeksjonssykdommer tidligere utgjorde en stor del av sykdomsbyrden, er nå sykdommer som kan relateres til helseatferd og livsstil vår største helseutfordring. Hjerte- og karsykdommer, type 2- diabetes, kreft og KOLS preger sykdomsbildet sammen med psykiske lidelser og muskel- og skjelettsmerter. Det er også utfordringer knyttet til miljø og helse, for eksempel støy, radon, luftforurensning og til rent drikkevann. I Norge er dårlig miljøkvalitet, i følge Verdens helseorganisasjon, direkte årsak til 14 % av sykdommer som kan forebygges. Samtidig er det store helseforskjeller mellom kjønn, sosiale lag og etniske grupper, og mellom ulike deler av landet og innad i den enkelte kommune. I Oslo er den forventede levetid 10-12 år lengre i de vestlige enn i de østlige bydelene'.. Forskning viser også at kosthold, fysisk aktivitet og tobakksbruk henger sammen med sosioøkonomisk status. Jo høyere inntekt og utdanning, desto sunnere helseatferd. Videre påvirkes vår livsstil og helseatferd av samfunnsutviklingen. Selv om mange eldre er ved god helse, har helsetilstand og sykelighet en relativt sterk aldersgradient. Med økende alder øker også andelen med sammensatte og kroniske sykdommer i befolkningen. Et Økende antall eldre vil i de kommende tiårene medføre store utfordringer for helse- og omsorgstjenester til eldre og kronisk syke og for samhandlingen mellom tjenestenivåene. Mye av grunnlaget for god helse i oppveksten og gjennom livsløpet legges i barne- og ungdomsårene. Folkehelsearbeid handler om å skape gode oppvekstvilkår for barn og unge, forebygge sykdom og skader, og å utvikle et samfunn som legger til rette for sunne levevaner, beskytter mot helsetrusler og som fremmer fellesskap, trygghet, inkludering og deltakelse. Folkehelsearbeid krever systematisk og langsiktig innsats både i og utenfor helsetjenesten, og på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen er regjeringens politikk for å møte helseutfordringene. En viktig målsetning i reformen er at man skal forebygge der det er mulig. ' Folkehelserapport 2010 side 61- Nasjonalt folkehelseinstitutt - Rapport 2010:2. 12
Samhandlingsreformens fokus på forebygging ble understreket av Stortinget ved behandlingen av samhandlingsmeldingen, jf. Innst. 212 S (2009-2010): "Komiteen deler fiillt ut regjeringens ønske om å styrke det forebyggende helsearbeidet. Dette er en viktig del av begrunnelsen for en samhandlingsreform som gir kommunene et større ansvar. Investering i forebyggende helsearbeid og tidlig intervenering vil over tid gi sparte helsekostnader, men det er likevel ikke slik at effekten kan hentes ut gjennom årlige budsjetter". Forslagetil ny lov om folkehelsearbeid vil gjelde for både kommuner og fylkeskommuner, og den vil også regulere statlige helsemyndigheters understøttelse av folkehelsearbeidet regionalt og lokalt. Loven vil erstatte folkehelsebestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, inkludert miljørettet helsevern, og lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet. Helse- og omsorgsdepartementet følger i dette lovforslaget opp innspill fra høringen av lov om fylkeskommuners oppgaveri folkehelsearbeidet der sentrale høringsinstanser peker på behovet for en lov som også retter seg mot kommunenesarbeid på folkehelseområdet. En slik lovrevisjon ble varslet i Ot.prp. nr. 73 (2008-2009) og i St.meld. nr. 47 (2009-2010). Lovforslaget må sees i sammenheng med forslag til ny lov om kommunalehelse- og omsorgstjenester som departementet sender på høring samtidig. Forslagettil ny helse- og omsorgslov viderefører lovgrunnlaget for de kommunalehelse- og omsorgstjenestene og harmoniserer tjenester som i dag er i regulert to lover - sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Med forslagetil ny folkehelselov etableres et nytt fundament for å styrke folkehelsearbeidet i politikk- og samfunnsutvikling og i planarbeid ut fra regionale og lokale utfordringer og behov. Det foreslås blant annet krav til å ha god oversikt over helseutfordringene i den enkelte kommune og at disse utfordringene skal danne grunnlag for strategier, mål og tiltak forankret i plansystemet etter plan- og bygningsloven. Videre legges det gjennom lovforslaget et grunnlag for bedre samordning mellom kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter. Hovedtrekk i lovforslaget er at: - Ansvaret for folkehelsearbeid legges til kommunen som. sådan I dag ligger ansvaret i kommunen ved sin helsetjeneste. Forslaget innebærer at kommunen skal bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, ikke bare helsesektoren. - Kommunen skal fastsette mål og strategier for folkehelsearbeidet egnet for å møte kommunens egne helseutfordringer. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven. - Kommunens ansvar for å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer blir konkretisert slik at de får et tydelig bilde av hva som er de lokale helseutfordringer i den enkelte kommune. Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal gjøre opplysninger tilgjengelig og understøtte kommunene. - En drøfting av kommunens helseutfordringer skal blant annet danne grunnlag for lokal planstrategi. På samme måte skal en drøfting av fylkets helseutfordringer inngå i regional planstrategi. - Kommunene skal iverksette nødvendige tiltak for å møte lokale utfordringer. 13
En bedre balanse mellom behandling og forebygging over tid, vil føre til at færre vil bli syke og at sykdom utsettes. Det vil være vesentlige menneskelige og velferdsmessige gevinster ved lavere sykelighet og dødelighet og en mer funksjonsfrisk og arbeidsdyktig befolkning. Mange forebyggingstiltak kan forhindre alvorlig sykdom og unngå tap av mange leveår med god helse. Tilsvarende vil manglende oppfølging av helseutfordringene kunne medføre tap av mange leveår med god helse. 2 Høringsnotatets hovedinnhold Høringsnotatet består av fire deler; del I Innledning, del 11 Bakgrunn, del Ill Forslag til ny lov om folkehelsearbeid med redegjørelse for departementets vurderinger og forslag og del IV som inneholder selve lovforslaget. Notatet består også av et vedlegg med nærmere omtale av grunnprinsipper i folkehelsearbeidet. I del l Innledninger det i tillegg til innledningen tatt inn kapittel et 3 som gjør kort rede for grunnprinsipper i folkehelsearbeidet. Det er her fire prinsipper som er av særlig betydning. Det er prinsippene om utjevning, helse i alt vi gjør/health in all Policies, føre-var og bærekraftig utvikling. En nærmere redegjørelse for innhold, betydning internasjonalt og nasjonalt og anvendelse i regelverket er å finne i vedlegg 1. I høringsnotatets del 11 Bakgrunn redegjøres i det kapittel 4 for helseutfordringer knyttet til befolkningssammensetningen og sykdomsutvikling samt sosial skjevfordeling i helse og faktorer i miljøet som påvirker helsen. Kampen mot smittsomme sykdommer er ennå ikke vunnet, selv om sykdommer som kan knyttes til livsstil som for eksempel type 2-diabetes, hjerte- og karsykdommer, kreft og kols preger sykdomsbildet sammen med psykiske plager, muskel- og skjelettsmerter og skader etter ulykker. Det er samtidig store helseforskjeller mellom kjønn, sosiale lag og etniske grupper, og mellom ulike deler av landet. Selv om mange eldre er ved god helse, har helsetilstand og sykelighet en relativt sterk aldersgradient. Et økende antall eldre vil i de kommende tiårene medføre store utfordringer for helse- og omsorgstjenester til eldre og kronisk syke og for samhandlingen mellom tjenestenivåene. Både smittsomme sykdommer og ikke-smittsomme sykdommer og psykiske lidelser - og konsekvensene av disse - kan for en stor del forebygges. De store folkesykdommene krever fornyet og samlet innsats i alle berørte sektorer. Kapittel5 tar for seg strategier for å møte helseutfordringene med et historisk tilbakeblikk via Alma Ata-erklæringen i 1978 om retten til helse og Ottawa-charteret i 1986 med vekt på folkehelse, til gjeldende norsk folkehelsepolitikk med en dreining mot faktorer som påvirker helsen, i motsetning til tidligere hvor politikken har tatt utgangspunkt i bestemte sykdommer. Påvirkningsperspektivet synliggjør at andre sektorer ikke bare er arenaer hvor helsesektoren skal gjennomføre tiltak, men at andre sektorers mål kan yte selvstendige bidrag til befolkningens helse. St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal Strategifor å utjevne sosiale helseforskjeller legger sammen med tidligere stortingsmeldinger om folkehelsepolitikken overordnede føringer for folkehelsearbeidet. De overordnede målene er flere leveår med god helse i befolkningen som helhet, og reduserte sosiale helseforskjeller uten at noen grupper får dårligere helse. Det redegjøres for 14
virkemidler og utviklingsarbeid i oppfølgingen av folkehelsepolitikken, herunder partnerskap for folkehelse og Helse i plan, og de mange ulike aktører i folkehelsearbeidet. Det pekes på utfordringer knyttet til organisering, politisk og administrativ forankring og til at det lokale folkehelsearbeidet ennå i for liten grad inngår i ordinære plan- og styringssystemer som muliggjør systematisk, kontinuerlig og langsiktig innsats. Videre pekes på utfordringer knyttet til kompetanse og ressurser samt på prioriteringsdilemmaet der det politiske presset som oppstår knyttet til ulike interesser og pressgrupper, gjør at forebygging i de aller fleste tilfeller vil tape i forhold til behandling av allerede kjent sykdom. I kapittel 6 redegjøres for stortingsdokumenter som lovforslaget følger opp. Foruten dokumenter omtalt i kapittel 5 over, gjelder dette også St.meld. nr. 35 (2007-2008) om framtidens tannhelsetjenester og stortingsmeldinger om distrikts- og regionalpolitikken. Helse- og omsorgsdepartementet følger i lovforslaget opp innspill fra høringen av lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet der sentrale høringsinstanser peker på behovet for en lov som retter seg mot kommunenes arbeid på folkehelseområdet. Dette ble også varslet i Ot.prp. nr. 73 (2008-2009). St.meld. nr. 47 (2008-2009) Somhandlingsreformen framhever betydningen av "venstreforskyvning" og styrking av forebyggende helsetjenester med vekt på effektive forebyggende tiltak. Samtidig legges det vekt på å sikre arbeidet en tydeligere forankring i ordinære plan- og styringssystemer. Det vises også til Stortinget behandling av meldingen der komiteen blant annet framhever behovet for at kommunene gjennom lovverket må gis et tydelig ansvar som gjenspeiler folkehelseperspektivet, forebygging og tidlig intervensjon. Blant annet framgår følgende; "Komiteen vil påpeke at det er avgjørende viktig at kommunenes nye helseansvar kommer tydelig fram i lovgivningen slik at tiltak for bedre helsetilstand får en helt annen plass på dagsorden i alle kommunale organ og sektorer. Komiteen mener folkehelseperspektivet må fremheves i dette nye helseansvaret." Kapittel7tar for seg andre dokumenter som departementet følger opp i ny folkehelselov. Dette gjelder Riksrevisjonens Dokument 1 (2007-2008) og erfaringsrapporten om Vest-Tank ulykken i Gulen kommune fra 2007 utarbeidet av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap og de øvrige beredskapsetatene. Norge har forpliktet seg til WHOs internasjonale helsereglement (11-IR) som omfatter A-(atom/stråling), B-(biologiske) og C-hendelser (kjemiske). Per i dag er kun IHR gjennomført i norsk rett på smittevernområdet, men ikke på strålevern- og kjemikalieområdene (A og C). Høringsnotat og lovforslag inneholder hjemmel for å kunne gjennomføre WHOs internasjonale helsereglement i norsk rett. Del Ill gjør rede for lovforslaget og departementets vurderinger. Kapittel8 presenterer den overordnede strukturen og prinsippene for den nye lovreguleringen. Et utgangspunkt er at ingen lov i dagens lovgivningsstruktur i særlig grad legger til rette for et systematisk og helhetlig folkehelsearbeid, selv om mange enkeltelementer finnes i lovverket. Ettersom en i økende grad har blitt klar over at alle sektorers virksomhet har innvirkning på folkehelsen er det videre viktig at den nye lovgivningen gjøres tverrsektoriell. Tanken er at folkehelsearbeidet i stor grad skal ivaretas gjennom de oppgaver og virkemidler kommuner og fylkeskommuner allerede har etter den øvrige lovgivningen. Den nye lovgivningen må forholde seg til retningslinjene for statlig regelverk rettet mot kommunesektoren. Kapitlet peker også på enkelte særtrekk ved folkehelsearbeidet som har betydning for reguleringsteknikken som er valgt. Dette er blant annet at folkehelsearbeidet i liten 15
grad etterspørres av noen pasienter / brukere, at unnlatelse av å gjennomføre forebyggende arbeid i liten grad er synlig på kort sikt og at effekten først blir synlig på sikt. Dette taler for en tydelig lovregulering å fremme forebyggende innsats. I kapittel 9 presenteres departementets forslag til formål og virkeområde for den nye loven. Det pekes på at loven skal bidra til å møte de utfordringene som samfunnet står ovenfor når der gjelder sykdomsutvikling som følge av blant annet livsstil, miljøutfordringer, befolkningssammensetning med mer. Loven skal legge til rette for et målrettet, systematisk og samordnet folkehelsearbeid på alle nivåer. Lovforslaget gir bestemmelser som retter seg mot kommuner og fylkeskommuner. Det foreslås å lovregulere statlige helsemyndigheters plikt til å bistå og støtte opp om lokalt og regionalt folkehelsearbeid.. Det foreslås videre at lovens kapittel 3 om miljørettet helsevern skal omfatte private og offentlige virksomheter og eiendommer som kan ha direkte eller indirekte innvirkning på helsen. Kapittel 10 handler om lovforslagets forhold til annet regelverk. Loven vil i utstrakt grad samvirke med andre lover som regulerer kommunesektorens øvrige oppgaver og underbygge at det tas helsehensyn ved bruk av virkemidler etter aktuelle sektorlover. Forholdet mellom forslagetil folkehelselov og forslaget til ny helse- og omsorgslov er særskilt omtalt. Mens helse- og omsorgsloven gir bestemmelser om de forebyggende og kurative oppgavene helse- til og omsorgstjenesten i kommunene, retter folkehelseloven seg mot folkehelseoppgavene kommunen har. Det vil som oftest være klart hvilken lov som gjelder for hva, men helsefremmende og forebyggende tiltak vil i noen tilfelle kunne være omfattet av begge lovene. Utgangspunktet er at tiltak rettet mot identifiserte risikogrupper og individer er omfattet av helse- og omsorgsloven, mens tiltak rettet mot mer generelle grupper er regulert av folkehelseloven. Departementet har lagt mer vekt på at lovverket blir dekkende, enn å unngå at det blir en viss overlapping. Forholdetil andre sentrale helselover deriblant tannhelsetjenesteloven, som er helsetjeneste med fylkeskommunalt ansvar, er også omtalt. Av lover utenfor helselovgivningen er særlig plan og bygningsloven av interesse. Den har allerede helsehensyn inne i flere bestemmelser og anses sentral i forhold til å kunne være et godt verktøy for et kunnskapsbasert og systematisk folkehelsearbeid. Kapittel 11 redegjør for det ansvar og de oppgaver innenfor folkehelsearbeidet som i dag ligger på de ulike forvaltningsnivåene..) forhold til kommunen er det nærmere drøftet forholdet mellom helsetjenesten og kommunen for øvrig. Ved gradvise endringer i dagens regelverk er det blitt en ubalanse i beskrivelsene om hva som er kommunestyrets ansvar og hva som er helsetjenestens ansvar, hvor det kan virke som om helsetjenesten har et bredere ansvar for folkehelsen enn kommunestyret. Denne ubalansen foreslås rettet ved at ansvaret for folkehelsearbeidet klart legges til kommunen som sådan og ikke til noen bestemt sektor. Dette er også i tråd med prinsippet om å integrere helse i alle sektorer, jf. "helse i alt vi gjør" (Health in All Policies). Videre er det foreslått krav for å sikre at folkehelse forankres i de ordinære planprosessene i kommunen, herunder at en drøfting av kommunens helseutfordringer skal være ett grunnlag for kommunal planstrategi. Fylkeskommunens oppgaver og ansvar er i stor grad en videreføring av dagens bestemmelser. Videre omtales og begrunnes forslag til bestemmelser om sentrale helsemyndigheters ansvar for å understøtte kommunal sektor i folkehelsearbeidet, herunder bistå med informasjon, råd og veiledning. 16