Tilbakemeldingsskjema Ekstern høring Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid Tre anbefalinger Frist for innspill: Mandag 20. mai Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema Høringssvar merkes med saksnummer 19/6246, og sendes til postmottak@helsedir.no Skjemaet brukes til: knyttet til bestemte anbefalinger og eventuelle andre kommentarer Arbeidsted / Organisasjon: Navn: BLÅ KORS LADE BEHANDLINGSSENTER Seniorkonsulent/psykologspesialist Trond Andressen 1
Hovedinntrykket av retningslinjen er at den har bevegd seg mer i retning av hensyn til barnet enn den gjeldende retningslinjen. Dette vurderes som positivt. Samtidig oppfatter vi at høringsutkastet er mindre i samsvar med Konsensuspanelets vurderinger enn forventet. Det står under Mandat (s. 2) at «I revisjonsarbeidet er konsensuspanelets vurderinger, inkludert en forsterket vektlegging av «føre-var»-prinsippet blitt lagt til grunn». Slik retningslinjen fremkommer nå, vurderer vi at «føre-var» prinsippet er godt gjeldende under kap. 1.1. Kapittel 1.2 og 1.3 oppfattes vekte mors behov sterkere enn fosteret/barnets risiko for skade «Om retningslinjen» Vår erfaring er at mor ønsker det beste for barnet sitt, og at en vektlegging av hva som er best for barnet også vil være i mors interesse. Vi vurderer at vi gjør både barn og mor urett ved å ikke ta til følge forskning og praksis som vektlegger at substutisjonsbehandling kan være forbundet med risiko for barnet både på kort og lang sikt. Vår erfaring er at fertile kvinner i LAR og gravide kvinner i LAR ønsker tydelig informasjon. Vi mener den fertile kvinne og den gravide har rett på å få tydelige anbefalinger teamtisert i samtaler med trygge og kompetente fagpersoner. Så skal kvinnen i samråd med disse gjøre et så velfundert valg som mulig og oppleve å ha medbestemmelse i - og eierskap til - prosessen. Videre skal kvinnen respekteres for det valget hun tar, og samtidig gis mulighet til å tematisere dette ved flere anledninger da hun kan endre oppfatning. Det gjentas flere ganger i retningslinjen at en vurderer at det er risiko for rusmiddelinntak ved nedtrapping, og at dette representerer en større belastning på barnet enn at mor står på metadon eller ikke trapper ned LAR-legemiddelet. Vi mener det må komme tydeligere fram i retningslinjen at alternativet til substutisjonsbehandling ikke er rusmiddelinntak, men nedtrapping under trygge rammer og med tett oppfølging gjennom eventuell innleggelse. Hvis det skulle vise seg at dette ikke er tilstrekkelig, vil nedtrapping avsluttes. 2
Vi vil også spille inn at det må komme tydeligere frem at buprenorfin bør være førstevalget både ved oppstart i LAR og ved graviditet. For noen vil det være nødvendig å gjøre unntakt, men dette bør være grunnet særskilte forhold. Vi kan ikke finne at det er problematisert i høringsutkastet hvor belastende den første tiden etter fødsel er for både mor og barn ved NAS. Eller hvordan det at barnet har NAS påvirker det tidlige samspillet mellom mor og barn. Det vurderes som svært viktig at dette tematiseres i retningslinjen. Det er viktig at kvinner i LAR informeres om at det er risiko for NAS ved substutisjonsbehandling under svangerskap. Dette er informasjon kvinnen må legge til grunn ved familieplanlegging. Det er også viktig at kvinnen får god hjelp til å tematisere og bearbeide skyldfølelse knyttet til at fosteret eksponeres for LAR-legemiddel. Vi ønsker også en vektlegger en tydeligere inkludering av partner i retningslinjen. Vår erfaring er at partners støtte og involvering er helt sentral mht at paret skal kunne etablere og opprettholde en stabil livssituasjon, og at han ofte også har utfordringer, og behov for støtte. Ved oppstart i LAR, ved samtaler rundt prevensjon og ved samtaler knyttet til familieplanlegging, vurderer vi det som viktig at partner involveres. Vi registrerer at det er bestilt en ny kunnskapsoppsummering fra Folkehelseinstituttet som skal leveres nå i mai, samme måned som høringen avsluttes. Det står et par steder i høringsutkastet at endelige formuleringer (om legemiddelvalg) vil avhenge av forskningsoppsummeringen fra Folkehelseinstituttet. Vi stiller oss undrende til at høringsfristen for ny retningslinje er lagt før ny kunnskapsoppsummering fra Folkehelseinstituttet er levert og tatt inn i høringsutkastet. En mindre forskyvning av høringen hadde løst denne uheldige situasjonen. 3
Anbefaling 1 Veiledning om bruk av prevensjon bør være del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjonsmiddel anbefales ved oppstart i LAR, til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Nøkkelinformasjon Under utvidet anbefaling: Tilføye kulepunkt under Ved oppstart LAR ( ): at buprenorfin er det foretrukne medikamentet ved en evt. graviditet Under Kvinner som vurderer å bli gravid: Det bør fremkomme tydelig i retningslinjen at kvinnen bør informeres om at buprenorfin er det foretrukne medikamentet ved graviditet fordi en ser tendenser til at det gir mindre risiko enn metadon. Kvinnen bør informeres om risiko for NAS ved alle substutisjonsmidler. Dette er viktig mht valg av legemiddel og valg vedr. dosejustering. Det er også at kvinnen er forberedt på evt abstinensreaksjoner hos den nyfødte. Under fordeler og ulemper: Tilføyelse etter siste setn i første avsnitt: er oppnådd, og samtaler vedr. evt dosejustering og medikamentbytte er grundig tematisert. Under Fordeler: Tilføye kulepkt. Mulighet til å planlegge og gjennomføre doseredusering/seponering før graviditet Mulighet til å bytte medikament før graviditet Dette jft. kulepkt 6 under A. Ved oppstart i LAR- informasjon om, under Praktisk Under Verdier og preferanser: I 1. avsnitt, 1. setning: Bytte ut «mange» med «de fleste» 4
I 2. avsnitt, 1.setning: Bytte ut «trolig» med «sannsynlig», og «interessekonflikter» er et vanskelig ord. Vår vurdering er at det er i både kvinnens og barnets interesse at barnet ikke utsettes for unødig belastning. Vedr. 3. avsnitt: Helsepersonell som skal gi informasjon bør også ha kunnskap om substutisjonsbehandling, påvirkning på fosteret, muligheter for dosejustering, og være en trygg samtalepartner for kvinnen. Begrunnelse 1. avsnitt, 2. setning: Forslag til endring av setning: Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv og vil som regel også være i kvinnens interesse. Under A. Ved oppstart i LAR ( ): Tilføye kulepkt. at bupr er foretrukket ved graviditet Praktisk informasjon Under B. Når kvinnen vurderer ( ): 2. kulepkt.: Tilføye «, og evt bytte av legemiddel» Under C. Etter fødsel eller abort: Tilføye kulepkt.: Tematisere dosejustering evt seponering Anbefaling 2 Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell I føre-var perspektiv og også med det perspektivet at mor vil det beste for barnet, bør det fremkomme tydeligere i anbefalingen at buprenorfin er 5
vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorfin foretrekkes. førstevalget ved LAR-behandling. Anbefalingen vurderes slik den står nå å være mer vag enn i den gjeldende Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (kapittel 8). Vi mener den bør være likelydende både fordi det er den generelle anbefalingen og ikke minst fordi det vurderes å medføre mindre risiko for foster/barn enn substutisjonsbehandling med metadon. K Under «Kvinner som vurderer å bli gravide»: Siste setning: Bytte ut «selvbestemmelse» med «medbestemmelse»vinnen bør også informeres om at det ikke er anbefalt å bytte legemiddel når hun først har blitt gravid. Valg av legemiddel før kvinnene blir gravide en beslutning om legemiddel i svangerskap som ikke er planlagte. Det anbefales at 3. kulepkt under «For kvinner i LAR i fertil alder» bør komme som kulepkt 1. Slik det står nå kommer hensynet til barnet i andre rekke. Nøkkelinformasjon Begrunnelse Under Fordeler og ulemper: Anbefalingen bør være tydeligere i tråd med føre-var-prinsippet og konsensuspanelets anbefaling: Buprenorfin til fertile kvinner. Særskilte individuelle forhold kan tilsi at annet legemiddel likevel velges. Mangel på tydelighet kan hindre en del kvinner i å prøve ut buprenorfin. 1.setning i avsnittet etter kulepunktene («Fordelene med å tilby ) vurderes problematisk mht føre-var prinsippet. Anbefales slettet. Det siste avsnittet (som begynner med «Behandling uten bruk av substitusjonslegemidler..» omhandler ikke valg av legemiddel, men risiko knyttet til nedtrapping/seponering, og bør slettes. Hvis dette avsnittet skal bli stående, bør det balanseres med vektlegging av at en evt nedtrapping skal foregå innen trygge rammer ved innleggelse og gjennom medbestemmelse til nedtrappingen hos kvinnen, og således ikke skal medføre noen risiko for inntak av rusmidler eller tilbakefall til ustabil livssituasjon. 6
Anbefaling 3 Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det Under Vurdering og beslutning ( ): Kvinner og partner må få informasjon om hvilke forsterkede oppfølgingstilbud som kan tilbys. Under Ulemper, 1. kulepkt.: Det er ikke beslutningen om dosereduksjon, men mangelfull oppfølging av den gravide som kan øke risiko for vedvarende sug. Nøkkelinformasjon Under verdier og preferanser: Vedr 3. og 4. setning, 3. avsnitt: Vår erfaring er at både kvinner som har trappet noe ned og kvinner som ikke har justert dosen, har opplevd det som svært vanskelig at barnet fødes med NAS. Det er viktig at mødrene får hjelp til å bearbeide skyldfølelse knyttet til dette. Det savnes et tydelig fokus i retningslinjen på at NAS har en svært negativ påvirkning på det tidlige samspillet mellom mor og barn. Det fremheves i høringsutkastet at konsekvensene av NAS kan overvåkes, men det problematiseres ikke hvor belastende de ytre støyfaktorene er for barnet. Klinisk erfaring viser at et barn med NAS kan være svært belastet, og at mor kan være overveldet av skyldfølelse og maktesløshet. 7
Nedtrapping før fødsel til en dose som ikke medfører abstinensproblematikk hos barnet, vil gi bedre tilknytningsmuligheter i den første tiden etter fødsel. Vi har hatt gode erfaringer med nedtrapping ved Blå Kors Lade BehandlingsSenter og har funn i samsvar med Welle-Strand et.al. 2015 hvor det fremkommer bedre utfall ved dosereduksjon på mer enn 50 %. Flott at det er referert til Wangensteen (2015). Dette er viktige kliniske erfaringer som er i samsvar med erfaringer på Lade Behandlingssenter. Begrunnelse I 2. avsnitt er det referert til rapporten fra Konsensusutvalget. At dette sitatet løftes frem, kan føre til en unødig negativ holdning til nedtrapping fordi en tenker at illegalt misbruk er alternativet til substutisjonsbehandling. Det samme med siste setning i 5. avsnitt («Både Konsensuspanelet og Helsedirektoratet..»), og siste setning under «Avveiningen av barnets beste opp mot andre hensyn». Vi foreslår at disse avsnittene balanseres med vektlegging av at en evt nedtrapping skal foregå innen trygge rammer ved innleggelse og gjennom medbestemmelse til nedtrappingen hos kvinnen, og således ikke skal medføre noen risiko for inntak av rusmidler eller tilbakefall til ustabil livssituasjon. Hvis det legges til grunn at en nedtrapping er noe kvinnen ønsker og er motivert for, og får gjennomføre innen trygg og tett oppfølging, skal det ikke være stor risiko for illegalt rusmisbruk. Det må ligge til grunn i nedtrapping at dette er noe kvinnen vil, og at hun vet at hun kan stoppe nedtrappingen når hun måtte ønske det. Vedr nedtrapping står det også i rapporten fra Konsenusutvalget (s. 8) at: «I vektingen mellom hensynet til mor og hensynet til barnet, mener panelet at barnets risiko for skade må vektes sterkere enn morens behov for opprettholdelse av medikamentnivå. Dette er i tråd med gjeldende retningslinjer for graviditet. Vi vurderer at det beste for barnet og på sikt moren er at det tilbys nedtrapping til lavest mulige dose av LAR-legemiddel eller full seponering, under skjermet behandling og overvåkning med sterk psykososial og medisinsk behandling» 8
og (s. 10): «kunnskapsgrunnlaget så langt tilsier at kvinnen bør tilbys hjelp til nedtrapping, av hensyn til barnets beste», «Et svangerskap uten eksponering for LAR-legemidler er langt den beste løsningen for barnet, isolert sett», og «Tiltak som fremmer avvenning til lavest mulige dose, gitt at dette er fysisk og psykisk akseptabelt for den gravide og ikke fører til inntak av rusmidler, er trolig den beste løsningen for både mor og barn.» Vedr. den aller siste setningen før avsnittet om Rettslig begrunnelse («Klinisk erfaring tilsier at seponering kan være nødvendig hvis målet er å være sikker på å unngå NAS»): Klinisk erfaring tilsier også at nedtrapping til under 50% av startdose gir bedre utfall (Welle-Strand et. al. 2015) Vedr. avsnittet «Etiske vurderinger tilknyttet spørsmål om tvang» Dette avsnittet vurderes som problematisk da en legger til grunn at respekt og toleranse er knyttet til om kvinnen klarer å trappe ned. Vi mener at vi behandler kvinnen med respekt og toleranse når vi tilbyr henne (og partner) tydelig informasjon. Vi mener den fertile kvinne og den gravide har rett på å få tydelige anbefalinger teamtisert i samtaler med trygge og kompetente fagpersoner. Så skal kvinnen i samråd med disse gjøre et så velfundert valg som mulig og oppleve å ha medbestemmelse i - og eierskap til - prosessen. Videre skal kvinnen respekteres for det valget hun tar, og samtidig gis mulighet til å tematisere dette ved flere anledninger da hun kan endre oppfatning. Andre kommentarer: 9
10