GOD PÅ BUNNEN?
faglig rådgiver i Quintet AS, www.quintet.no Litt om meg fysioterapeut, spesialist i kvinnehelse MNFF driver nettstedet www.bekkenbunnen.no laget Tren Bekkenbunnen DVD underviser på ulike helsefagutdanninger medeier og privatpraksis Rosenkrantz Fysioterapi & Manuell Terapi DA utdannet sexolog fra UiA, MNFKS
PÅVIRKENDE FAKTORER SAMFUNN eksisterende og anvendt kunnskap (helsepersonell) holdninger/normer lovverk Fysiske forhold: funksjon bekkenbunn hormonelle faktorer livsstil helse INDIVID NÆRMILJØ Psykososiale forhold: mestring motivasjon erfaring sosial arv seksualitet nærmeste familie nettverk arbeidsplass
Terapeut Motivere Informere Evaluere
Nøkkelordet for behandling slik jeg ser det A vspenning K unnskap S elvinnsikt E mpati P ust T rygghet
Norske data Smerter ved samleie hos kvinner i 1987: 45 % MMI (av 22 %) Smerter ved samleie hos kvinner i 1997: 40 % MMI (av 12 %) Smerter ved samleie hos kvinner i 2007: 42 % MMI (av 10 %) Lyst hos kvinner i 1987: 38 % MMI (av 22 %) Lyst hos kvinner i 1997: 52 % MMI (av 12 %) Lyst hos kvinner i 2007: 31 % MMI (av 10 %) Overgrep jenter 0-12 år: 5 % Pedersen 2005 Overgrep jenter > 12 år: 10 % 1 av 5 norske jenter < 18 år utsatt for SO Nasjonal rapport 2014
Sammenheng mellom somatiske symptomer og fysisk og seksuell vold 2730 norske kvinner 18 40 år 1.8% somatiske symptomer, 0.5 % sykdommer hos ikke-voldsutsatte 6.0% somatiske symptomer, 1.5 % sykdommer hos de som har vært utsatt for både fysisk og seksuell vold Eberhard-Gran et al 2007
Det limbiske system styrer følelser, motivasjon og assosiasjon mellom følelser og minne, spesielt sterke følelser knyttet til lagret minne av fysiske opplevelser sympatikus aktivitet = bl.a. øket spenning i lukkemuskler Fenton BW, Limbic associated pelvic pain: a hypothesis to explain the diagnostic relationships and features of patients with CPP, Med Hypotheses 2007
Hormonell påvirkning Østrogen: vaginale slimhinner og lubrikasjon klitorisorganets svampvev analapparatet østrogen receptorer i glatt (Frantz 1996), tverrstr.muskl. (Haadem 1991), bindevev og blodårer (Elbanna 2010) Oxytocin: nærhet, berøring, orgasme Testosteron: seksuell lyst og aktivitet, muskelmasse
Anatomi 1 Regio urogenitalis M. Bulbospongiosus/bulbo cavernosus (m. sfinkter vaginae) M. transversus perinei profundus Med omgivende fascie dannes diafragma urogenitalis
Nerveforsyning bekken
Hvor finner vi nociceptorer som kan gi opphav til smerte? hud slimhinner muskelvev bindevev arrvev endometriosevev organer benhinner
pudendal nevralgi NOEN «NØTTER» - forårsaket av langvarig trykk (eks. sykling), graviditet, arrvev, obstetrisk/kirurgisk traume - forverres ved sitting, bedres ved ståing og sitting på toalett, brennende, stikkende smerte med nummenhet i genitalia og/eller inkontinens genito-femoral nevralgi - mest vanlig etter lyskebrokkoperasjon/traume mot lyske/abdomen/malignitet, unilateral smerte i lyske/genitalia/innside av lår
HOVEDINNDELING Vulvodyni Dyspareuni Vaginisme
Noen beskrivelser av tilstander kroniske underlivssmerter/cpp: asykliske, > 6 mndr varighet vulvodyni/vestibylodyni: brennende,sviende smerte begrenset til vestibulum > 6 mndr varighet, uttalt v/ berøring, varierende grad av erythem i vestibulum, Q-tip test kl 16-20, provosert/generell vaginisme: variable grad av refleksiv muskelspasme ytre 1/3 av vagina, fravær av fysiske funn, ledsaget av smerte/frykt, problemer m innføring av tampong, finger eller penis til tross for ønsket innføring. Partiell vaginisme ledsager ofte vulvovestibylodyni dyspareuni: variabel smerte v/innføring eller forsøk på innføring perineale smerter: smerter i perineum overlapping med CPP: de Kreiff 00, van Lankveld 95 GYNEKOLOGISK UTREDET FØRST!
Etiologi Endometriose Lichen sclerosus /genital dermatitt Residiverende UVI, painful bladder syndrome (IC) Irritabel tarm (IBS) Hemorroider/fissurer, stråleskader Hormonell årsak, PCOS, obstetrisk/kirurgisk skade Herpes genitalia, kjønnsvorter (SOS) Seksuelle overgrep (R Postma 2013, JJ Beck 2009)
Forekomst av ulike tilstander vulvodynia: 18% (Bachmann GA 06), 9-12% (Petersen CD 08), provosert vestibulodyni (PVD): 12-15% levator ani ømhet: 22% n=987 (Tu FF 06) dyspareuni: 29% n=1036 (Clarkson J 01) endometriose: ca. 38% av CPP, 2-20% av kvinner i fertil alder ofte komorbiditet
Gjentatte samleier uten tilstrekkelig lyst eller lubrikasjon Gianotten Vulvodyni - uklar etiologi Hyperinnervasjon Halperin 05 Hyperinnervasjon og øket antall inflammasjonsceller Bornstein 04 Nedsatt mekanisk smerteterskel i vestibulare slimhinner hos kvinner som bruker kombinasjons-pille Bohm Starke 04 Forstyrret vaginal syre/basebalanse etter antibiotikabehandling? Empiri
Ung kvinne 18-25 år Oftest fast kjæreste Startet etter antibiotikabehandling Brennende, sviende smerte ved forsøk på samleie Flink pike, engstelig type Fortvilet Møtt liten forståelse Typisk klinisk bilde:
Smertesirkelen
Kartlegging av smerten utbredelse: merke av på tegning, beskrive variasjon: døgn, belastning, syklus samleie: start, støt, under, etter intensitet: Numeric Rating Scale (NRS) påvirkning: aktivitet, hvile, blære, tarm, sex medikamenter: analgetica, hormoner, antidepressiva Multidisiplinær behandling ønskelig!
Relasjon diafragma og diafragma uro genitale Ved dyp inspirasjon går begge i kaudal retning = palpabelt og synlig strekk i bekkenbunnen via perineum
Bekkenbunnens dysfunksjon Reissing et al 05: Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrom (VVS) hypertoni (forøket spenning) nedsatt avspenningsevne nedsatt kraft mindre vaginalåpning
Ved provosert vestibulodyni (PVD) Pelvic floor muscle function in women with provoked vestibulodynia and asymptomatic controls. Næss I og Bø K Funn: signifikant høyere hviletrykk i PVD gruppen signifikant lavere utholdenhet i PVD gruppen signifikant lavere toleranse for trykk i introitus i PVD gruppen
Mål for behandling redusere angst/frykt redusere smerte øke avspenningsevne normalisere tonus øke kraft og fleksibilitet
Hvordan behandle og hvorfor Informasjon nedsatt smerte Mosely 03 Elevert bekken lavere hviletrykk i bb + venøs tilbakestrømning Bø og Finckenhagen 03 Varme vasodilatasjon +bedret sirkulasjon Chou 07 Dyp abd.pust avspenning+tøyning bb+øket kroppsbevissthet Haugstad 06 EMGbiofeedback nedsatt smerte McKay 01 Xylocain krem nedsatt smerte Danielsson 06 Ovesterin krem normaliserer irriterte slimhinner Goldstein I, Alexander JL 05 Manuell massasje nedsatt smerte Chou 07 TENS nedsatt smerte Murina 08 Kognitiv adferdsterapi nedsatt avverge Engman 10, ter Kuile 10 TLC = Tender Love and Care, ingen evidens
Ulike tiltak ryggliggende med hevet bekken/venepumpeøvelser! varmepakning fremre bekken + perineum abdominal pust med egenpalpasjon:1 hånd nedre abd,1 hånd perineum (hånd sternum, hånd abd) manuelle massasjeteknikker og/eller tøyninger av affisert muskulatur via vagina eller anus Neurotrac EMGbiofeedback/PO1/ObstetricTENS dilatorsett og/eller vibrasjonsterapi, www.quintet.no lokalt analgetikum/lidocain(xylocain gel 2%, salve 5%) lokal østrogenkrem eller vagitorier (Ovesterin) bekkenbunnstrening og muskeltøyninger
Feminaform dilatorsett refusjonsberettiget via NAV
Vulvodyni: dokumentert effekt Treating vulvar vestibulitis with EMG biofeedback of pelvic floor musculature McKay et al 01 Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with EMG biofeedback of pelvic floor musculature Glazer et al 95 The result of treatment on vestibular and general pain thresholds in women with provoked vestibulodynia Bohm-Starke et al 07 Transcutaneous electrical nerve stimulation to treat vestibulodynia: a randomized controlled trial Murina et al 08 Use of transcutaneuous electrical stimulation and biofeedback for the treatment of vulvodynia: result of 3 years of experience Dionisi et al 08
CPP: dokumentert effekt Psychosomatic group treatment helps women with chronic pelvic pain Albert et al 99 Mensendieck somato-cognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain Haugstad et al 06 Distension of painful structures in treatment for chronic pelvic pain Heyman et al 06 Intravaginal electrical stimulation for the treatment of chronic pelvic pain de Oliveira Bernandes et al 05 Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain due to levator ani spasm Fitzwater et al 03
Sammenheng? Antibiotikabehandling sopp soppbehandling endret overflatekjemi vaginale slimhinner = vestibulodyni Nedsatt lyst mindre lubrikasjon mer friksjon smerte = vulvodyni Gianotten Mer engstelig + negativt kroppsbilde vulvodyni Granot 03,05 Flinke piker vestibulodyni Lavt østrogen tynnere vaginale slimhinner mindre lubrikasjon smerte = dyspareuni
Lavterskelbehandling Informasjon og instruksjon i avspenning Bekkenbunnsøvelser/venepumpeøvelser Ovesterin, Vagifem (postpartum/postmenopause Laktobassili for vaginal ph Ecovag e.l. Xylocain gel 2%, Xylocain krem 5 % 5 uker Omega 7 fettsyre Erkkola R og Yang B 2003 E-vitaminolje Yogatrening for dyp pust og tøyning Replens/Repardina plus
Nyttige kilder Blogg på www.quintet.no: - Betydningen av berøring - Hormoner til glede og besvær www.vaginismus.com www.gynzone.dk - bekkenbunnstrening 1. Goldstein, Goldstein, Pukall 2011: When sex hurts ISBN: 978-0-7382-1398-9 2. Rosenbaum TY 2005: Physiotherapy Treatment for Sexual Pain Disorders 3. Nasjonalt kompetansesenter for bekkenbunnssykdom UNN/Tromsø, Bekkensenteret Ahus
EVALUERING AV EFFEKT Bedring = fravær eller reduksjon av smerte ved ADL og samleie Numerisk smerteskala ved behov
Evalueringsverktøy Numeric Rating Scale (NRS): 11 punkts numerisk skala fra 0-10 for gradering av smerte fra ingen (0) til verst tenkelig (10) EMG: vaginal eller anal måling av hviletonus, knipekraft, utholdenhet og avspenningsevne
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN