SPECIALE- Kandidatstudiet i psykologi ved Århus Universitet

SPECIALE- Kandidatstudiet i psykologi ved Århus Universitet Review: Executive Dysfunction in Emotional Disorders: A Review of Existing Studies and Theories. Eksekutive vansker i psykiske lidelser: En gjennomgang av eksisterende studier og teorier. Article/Artikkel: The Clinical Utility of The Behavior Rating Inventory of Executive Function- Adult Version (BRIEF-A) in Mixed Psychological Diagnoses. Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version (BRIEF-A) i klinisk praksis med blandede psykiske lidelser. Navn: Nithya Satchi Studentnr.:20085528 Veileder: Thomas Nielsen Foråret 2011 '

2 Innholdsfortegnelse: Review DEL I 1-31 1.0 Eksekutive funksjoner- Et overblikk 1.1 Eksekutive funksjoner som et ett- eller flerdimensjonalt begrep 1.2 Eksekutive funksjoner og frontale områder 1.3 Eksekutive funksjoner i hverdagen 2.0 Måling av eksekutive funksjoner 2.1 Nevropsykologiske mål 2.1.1 Empiriske studier av nevropsykologiske tester 2.2 Behavior Rating Invento ry of Executive Function- Adult Version 2.2.1 Definisjoner av deldomenene i BRIEF-A 2.3 Behavior rating Inventory of Executive Function (BRIEF) og nevropsykologiske tester av EF 3.0 Eksekutive funksjoner i psykiske lidelser 3.1 Ruminasjon 3.2 Attention Control Theory 4.0 Empiriske studier av eksekutive vansker i psykiatriske diagnoser 4.1 Metaanalyse av depresjon og kognitiv prestasjon 4.2 Nevropsykologisk profil i unipolar depresjon 4.3 Eksekutive vansker som underliggende sårbarhetsfaktor for psykopatologi 5.0 Svakheter i gjennomgangen av eksisterende studier og teorier av eksekutive vansker i psykiske lidelser og forslag til videre forskning 6.0 Konklusjon 7.0 Referanseliste Artikkel DEL II s. 1-30 1.0 Innledning 1.1 Eksekutive funksjoner 1.2 Eksekutive funksjoner i psykiske lidelser 1.3 Teorier om forholdet mellom eksekutive vansker og psykiske symptomer 1.4 Måling av eksekutive funksjoner- metodologiske utfordringer 1.5 Behavior Rating Inventory of Executive function- Adult Version 1.6 Sammenhengen mellom BRIEF-A og nevropsykologiske mål på eksekutive funksjoner 1.7 Problemformulering 2.0 Metode 2.1 Utvalg 2.2 Prosedyre og instrumenter 2.2.1 Klinisk undersøkelse og psykometriske mål 2.2.2 Nevropsykologisk undersøkelse 2.2.3 BRIEF-A 2.3 Satistisk analyse 3.0 Resultater 3.1 Besvarelse av psykometriske skjemaer 3.2 Besvarelse av BRIEF-A

3 3.3 Kognitive domener 3.4 Validitet av BRIEF-A skårer og sammenheng mellom validitetsskårer og psykometriske mål 3.5 Korrelasjoner mellom BRIEF-A og nevropsykologiske tester av eksekutive funksjoner 3.6 Korrelasjoner mellom BRIEF-A og kognitive domener 3.7 Korrelasjoner mellom BRIEF-A og kliniske kartleggingsskjema 4.0 Diskusjon 4.1 Diskusjon av resultatene fra undersøkelsen 4.1.1 Besvarelse på psykometriske skjemaer 4.1.2 Besvarelse av BRIEF-A 4.1.3 Utvalgets prestasjoner i kognitive domener 4.1.4 BRIEF-A og nevropsykologiske tester av EF 4.1.5 BRIEF-A og kognitive domener 4.1.6 BRIEF-A og kliniske mål 4.2 Eksekutive vansker i psykiske lidelser 4.3 BRIEF-A i klinisk praksis med psykiske lidelser 5.0 Konklusjon 6.0 Referanseliste Appendix DEL III - Behavior Rating Inventory of Executive Function- Adult Version (BRIEF-A) - Kognitive domener

DEL I 4

5 Executive Dysfunction in Emotional Disorders: A Review of Existing Studies and Theories. Abstract The impairment of executive functions in various clinical groups is a topic of much debate. No single measure can yet serve as a gold standard. This article will review some of the existing studies on executive dysfunctions in emotional disorders and present the adult version of Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF-A) as an ecologically valid measure of executive functions. Next, neuropsychological impairment related to emotional disorders will be presented. A third topic concerns the relevance of the BRIEF-A for investigating the executive dysfunctions in emotional disorders. Finally, theories of emotional disorders are introduced in an attempt to explain essential components of executive functions. Eksekutive vansker i psykiske lidelser: En gjennomgang av eksisterende studier og teorier Sammendrag Empiriske studier har hovedsakelig brukt nevropsykologiske tester som mål på eksekutive funksjoner, men i hvor stor grad slike tester klarer å identifisere eksekutive vansker i hverdagen er et omdiskutert tema i forskningslitteraturen. Man ser dessuten en stadig voksende interesse for forskning av eksekutive funksjoner i ulike psykiatriske diagnoser. Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF-A, se appendix) er utviklet med det primære formålet å fremstille et økologisk valid mål på eksekutive funksjoner. I gjennomgangen vil det først redegjøres for det sammensatte konstruktet eksekutive funksjoner. Deretter vil det redegjøres for empiriske studier av kognitive vansker relatert til emosjonelle forstyrrelser. Det vil også bli gjort et forsøk på å undersøke de mer kvalitative aspekter ved eksekutive funksjoner med utgangspunkt i teorier og empiriske studier som diskuterer eksekutive vansker i psykiske lidelser, med særlig fokus på depresjons- og angstlidelser.

6 Nøkkelord: Eksekutive funksjoner, nevropsykologiske tester, BRIEF-A, psykiske lidelser 1.0 Eksekutive funksjoner- et overblikk Eksekutive funksjoner (EF) får stadig mer oppmerksomhet i et bredt spekter av vitenskapelige studier. Det omdiskuterte begrepet, benyttet som betegnelse på ulike kontroll- og styringsfunksjoner assosieres med en samling av gjensidig avhengige kognitive- og atferdsmessige ferdigheter, egnet for aktiv målrettet atferd (Lezak, Howieson & Loring, 2004; Rabbitt, 1997). EF blir i litteraturen skildret på ulike måter (Gioia & Isquith, 2004; Lezak, 2004; Burgess, Alderman, Evans, Emslie og Wilson, 1998; Rabbitt, 1997) og debatten om EF som et ett- eller flerdimensjonalt begrep er pågående (Stordal et al., 2005; Denckla, 2002; Rabbitt, 1997: Miyake et al., 2000). EF omhandler overordnede styringsfunksjoner og brukes som betegnelse på høyere ordens komplekse kognitive funksjoner. Med høyere ordens kognitive funksjoner sikter man til målrettet handling som involverer mer komplekse prosesser i motsetning til automatisk atferd som man antar styres av mer alminnelige kognitive funksjoner (for eksempel oppmerksomhet og hukommelse). EF forsøker å beskrive en persons ferdighet til å handle adaptivt i urutinerte og uforutsigbare situasjoner og betraktes som en forutsetning for tilfredsstillende fungering i hverdagen, både i forhold til andre mennesker og i arbeid (Lezak et al., 2004; Rabbitt, 1997; Burgess, 1997). I følge Lezak et al., (2004) omfatter EF de mentale kapasiteter som er nødvendig for å formulere mål, planlegge hvordan man skal nå målet og på en effektiv måte utføre handlinger. Lezak et al., (2004) begrepsfester EF med fire komponenter: (1) vilje/motivasjon, referer til en persons komplekse prosesser i den intensjonelle atferd og stiller krav til ens kapasitet til å formulere spesifikke mål og den intensjonelle handlingen; (2) planlegging omfatter en kapasitet til å identifisere essensiell informasjon og andre sentrale faktorer i omgivelsene, og videre strukturere informasjonen og utføre en intensjon eller oppnå et mål med bakgrunn i planleggingen; (3) målrettet atferd stiller krav til kompleks fleksibilitet som gjør det mulig å overføre en intensjon eller plan til en produktiv og egennyttig aktivitet; og (4) ytelse som betegner ens evne til å holde oversikt, selvkorrigere feil, regulere intensitet og tempo og andre kvalitative aspekter ved den fremstilte atferden. Baddley og Hitch (1974) presenterte tidlig en modell for arbeidsminne (med fokus på korttidshukommelse), hvor en av komponentene ble betegnet som central executive. Central executive var den siste av de tre komponentene i arbeidsminnemodellen og ble

7 beskrevet som et fleksibelt system for kognitiv kontroll og atferdsregulering (Baddeley & Hitch, 1974). Central executive stilles til ansvar for blant annet kontrollert oppmerksomhet, altså det som gjør det mulig å fokusere og skifte oppmerksomheten uten en lagringskapasitet. Kontrollert oppmerksomhet kan være en nyttig funksjon for å fokusere på den informasjonen som er relevant i en gitt situasjon og sile ut irrelevant informasjon (Baddeley og Logie, 1999). Til tross for en rekke begrensninger (Burgess, 1997), har Baddeley og Hitch (1974) med sin fremstilling av arbeidsminnemodellen og central executive, fått en sentral plass i studiet av EF. Norman og Shallice (1986) kalte sin modell for Supervisory Attetion System, SAS (oppmerksomhetssystem) og forsøker å beskrive kontroll av informasjonsprosessering. Kontrollert informasjonsprosessering ansees å være nødvendig for situasjoner som stiller krav til planlegging av fremtidige handlinger, ta hensiktsmessige avgjørelser og håndtere ukjente situasjoner. Modellen er særlig interessant fordi den skiller mellom automatiske (rutinerte prosesser) og kontrollerte (ikke-rutinerte) prosesser. Automatisk aktivering og rutinerte prosesser ansees som alene utilstrekkelig for optimal fungering i situasjoner som involverer beslutningstaking, oppgavemonitorering, målrettet planlegging, effektiv innordning av stimuli fra ukjente situasjoner eller overkomme vanemessige responser til rutinerte situasjoner (Shallice og Burgess, 1991). Selv om modellen har vært svært betydningsfull i forståelsen av EF, betraktes den som utilstrekkelig blant annet fra et flerdimensjonalt perspektiv på EF. Teoretikere som argumenterer for et flerdimensjonalt perspektiv på EF, betrakter EF som konstruert og sammensatt av distinkte komponenter. Med utgangspunkt i Norman og Shallice (1986) sin totrinnsmodell, hvor kontrollfunksjonene er inndelt i automatiske og kontrollerte systemer, hevder teoretikere med et flerdimensjonalt perspektiv at man kan overse andre relevante komponenter som er underliggende for EF (spesifikk målrettet atferd). Dette kan begrunnes med at man undersøker EF som et entydig begrep i motsetning til å undersøke det som sammensatt av flere funksjoner (Rabbitt, 1997; Miyake et al., 2000). 1.1 Eksekutive funksjoner som et ett- eller flerdimensjonalt begrep Fra et flerdimensjonalt perspektiv betraktes EF som sammensatt av mer komplekse funksjoner og det argumenteres i mot at en slik kompleksitet kan fanges opp av ett system (Stuss and

8 Alexander, 2000). Denne kompleksiteten kan forstås bedre med Miyake et al. (2000) sin studie av EF som et ett- eller flerdimensjonalt begrep. Miyake et al. (2000) sin trefaktormodell av eksekutive funksjoner danner grunnlaget for flere nyere studier av EF. Modellen samler EF under tre komponenter: (1) Inhibisjon, som aktivt tilbakeholder irrelevant respons; (2) skifte, som betegnelse på evnen til på en fleksibel måte kontrollere oppmerksomheten; og (3) monitorering, som er nært knyttet til arbeidsminne og tar for seg mental informasjonsbearbeiding og aktiv manipulering av informasjon. Inhibisjon, skifte og monitorering betraktes som delvis separate funksjoner, men gjensidig komplementære fordi de ansees for å være deler av et større konstrukt. Miyaki et al. (2000) hevder at krav som stilles til en av funksjonene kan redusere kapasiteten for de andre komponentene. Forestillingen om EF som et ett- eller flerdimensjonalt begrep har spilt en sentral rolle i studiet av EF. I motsetning til Baddeley og Hitch (1974) sin central executive og Norman og Shallice (1986) sitt bidrag av SAS, hvor kontrollfunksjonene betraktes som en samlet helhet, argumenterer flere studier av EF for at begrepet er sammensatt av distinkte komponenter. Miyake et al. (2002) fremhever at studier av EF bør undersøke konstruktet som både enhetlig og sammensatt av flere komponenter. Argumentet underbygges med deres empiriske analyse av trefaktormodellen, hvor det ble demonstrert at komponentene inhibisjon, skifte og monitorering var tre distinkte funksjoner, men at de var gjensidig avhengige og derfor også enhetlig under begrepet EF. Ulike teorier og modeller blir stadig vurdert opp mot hverandre for å få mer innsikt i de eksekutive prosesser. Eksisterende forskningslitteratur betrakter EF som et paraplybegrep som betegner komplekse kognitive prosesser, tilegnet situasjonsbetinget målrettet atferd (Jurado & Rosselli, 2007; Burgess, 1997; Stuss & Benson, 1986). Studier av EF har i overveiende grad tatt utgangspunkt i et flerdimensjonalt perspektiv på begrepet da nevropsykologiske tester er utviklet for å måle distinkte aspekter eller komponenter av EF. Aspektene ved EF vurderes derfor separate funksjoner i vurdering av nevropsykologiske tester (Burgess, 1997).

9 1.2 Eksekutive funksjoner og frontale områder EF knyttes primært opp mot frontale områder, særlig den prefrontal cortex som spiller en sentral rolle i menneskelig atferd. Skader i denne regionen kan ha konsekvenser for høyere ordens kognitive funksjoner (Stuss & Benson, 1986; Walsh, 1985) og har blitt assosiert med avvik i sosial vurdering, redusert evne til selvregulering og impulskontroll, og mindre selvinnsikt (Lezak et al., 2004; Rabbitt, 1997;). Senere forskning tyder på at også andre hjerneområder er involvert. Hvilken kontret rolle de frontale områder spiller i EF har imidlertid vist seg å være vanskelig å definere (Alvarez & Emory, 2006). Initiert, målrettet og koordinert atferd er et resultat av mer komplekse koblinger mellom utallig mange hjernenevroner og kan derfor ikke forstås ut fra enkle samspill mellom hjernens informasjonssystemer. Evnen til å opprettholde kognitiv kontroll involverer nevrale koblinger som strekker seg ut over hele hjernen, men de fremre områder inntar en særdeles viktig rolle for disse kontrollfunksjonene. Lesjoner på frontallappens nervebaner til andre hjerneområder kan dermed også føre til svikt i EF (Royall et al., 2002). 1.3 Eksekutive vansker i hverdagen Eksekutive vansker kan svekke den individuelle evnen til å fungere hjemme, på skolen, på arbeid eller andre sosiale miljøer/grupper. Langvarig eksekutive vansker kan føre til problemer med tilbakeføring til arbeidsliv, opplevelse av mestring i forhold til oppgaver som krever kognitiv kapasitet, samt generell fungering i dagliglivet (Årdal & Hammar, 2010). 2.0 Måling av eksekutive funksjoner 2.1 Nevropsykologiske mål Eksisterende forskningslitteratur i EF har lagt hovedvekt på nevropsykologiske tester. Nevropsykologiske tester ble i utgangspunktet utviklet som tester av dysfunksjoner i frontallappen (Miyake, 2000). Tester av EF ble senere utviklet med formål å identifisere ulike aspekter ved EF. En av de mest vanlige nevropsykologisk testene av EF er interferenstesten i Color-Word. Testen er strukturert med såkalte forstyrrende elementer, det vil si informasjon som er irrelevant for testtakeren. Den relevante og forespurte informasjonen i oppgaven må

10 hentes ut fra irrelevant informasjon som vanligvis prosesseres med innlærte kognitive funksjoner (for eksempel leseferdigheter). Å sile ut relevant informasjon i en situasjon som er grunnleggende rutinepreget eller enkel ved at den tilsynelatende er strukturert med informasjon som stiller krav til godt innlærte prosesser, krever at en benytter funksjoner som antas å stille krav til kontrollert prosessering. Oppgaven er altså strukturert med regler som blant annet antas å stille krav til inhibisjonskontroll, ved at godt innlærte prosesser må undertrykkes og hente ut informasjonen som er hensiktsmessig for å løse oppgaven (Lezak et al., 2004). Bruk av nevropsykologiske mål på EF har blitt gjenstand for stor debatt. Vi skal ta for oss noen sentrale problemstillinger i nevropsykologiske tester av EF. Hvordan man definerer EF har en essensiell betydning for hvordan man operasjonaliserer begrepet. Det eksisterer imidlertid ingen entydig definisjon på EF. Den grunnleggende problematikken er altså å operasjonalisere begrepet EF. EF er et komplekst begrep, noe som delvis forklarer hvorfor det er vanskelig å måle. Miyake et al. (2000) sin empiriske analyse fremhever at EF bør vurderes som både sammensatt av distinkte og gjensidig avhengige komponenter for å forstå den underliggende prosessen i EF. Denne fremstillingen ligger til grunn for de problemstillingene som vil presenteres i tilknytning til nevropsykologisk testing av EF. 1. Nevropsykologiske tester av EF har sitt grunnlag i tester av mer alminnelige kognitive funksjoner som prosesseringshastighet og hukommelse (Lezak et al., 2004; Burgess, 1997). En av problemstillingene omhandler derfor kognitive tester av EF som forsøker å måle aspekter ved EF i isolert form (Rabbitt, 1997). For eksempel i interferenstesten på Color-Word er tidtaking det primære målet i testskåren. I hvor stor grad testen måler eksekutive komponenter kan være vanskelig å fastslå, da den i relativt stor grad vil være avhengig av hurtig prosessering, noe som antas å være en mer alminnelig kognitiv funksjon. 2. Nevropsykologiske tester av EF undersøkes utelukkende fra et flerdimensjonalt perspektiv. Det vil si at ulike aspekter ved EF undersøkes atskilt (Burgess, 1997). Hvis interferenstesten i Color-Word måler inhibisjonskontroll, inkluderes ikke prosesseringsfunksjoner som en del av vurderingen. Ved å foreta en slik separat og distinkt vurdering av aspekter ved EF, kan man overse informasjon som kan være nyttig i vurdering av eksekutive vansker (som involverer samspillet mellom de eksekutive funksjonene).

11 3. Kravene som stilles i de nevropsykologiske tester av EF er oppgavespesifikke, det vil si at de enkelte strategiene som benyttes for å løse de strukturerte testene er avhengig av testspesifikke funksjoner (Lezak et al., 2004). En av de eksekutive funksjonene kan være skadet uten at det nødvendigvis gir utfall i de nevropsykologiske testene av EF (Burgess, 1997; Stuss og Benson, 1986). Problematikken henger i stor grad sammen med problematikken om de strukturerte rammene i nevropsykologisk testing (Burgess, 1997). 4. Eksisterende teorier av EF påpeker at eksekutiv prosessering kun fremtrer i uforutsigbare situasjoner som stiller krav til fleksibel problemløsning, noe som blir svært begrenset i spesifikke oppgaver og strukturerte testsituasjoner. Flere teoretikere argumenterer for at EF er et målrettet system avhengig av et annet funksjonssystem enn det de funksjonene som benyttes i nevropsykologisk testing. De fremhever at funksjonene som benyttes i problemløsning av nevropsykologiske oppgaver ikke måler det samme som det funksjonssystemet som virker i ustrukturerte og reelle situasjoner. Det har blitt argumentert for at nevropsykologiske tester er avhengig av andre funksjoner enn de funksjonene som benyttes i eksekutiv prosessering av reelle situasjoner. Da en viktig del av eksekutiv prosessering omhandler hensiktsmessig strukturering i hverdagen, kan de strukturerte rammene virke som en betydelig svakhet ved nevropsykologiske tester (Rabbitt, 1997). I hvor stor grad de nevropsykologiske målene gjenspeiler prestasjoner i virkelige situasjoner er en omstridt problemstilling og en pågående debatt (Chan, Shum, Toulopoulou & Chen, 2008). Flere studier har rapportert at testene ikke er tilstrekkelig til å fange opp EF i tilknytning til spesifikke kontekster (Chaytor, Schmitter-Edgecombe & Burr, 2006; Ready et al., 2007; Rabbitt, 1997; Burgess, 1998). Slik kan også eksekutive vansker i hverdagslig sammenheng være aktuelle selv om de ikke identifiseres med strukturerte nevropsykologiske tester (Chan et al., 2008; Burgess, 1997). Om nevropsykologiske mål kan benyttes som et økologisk valid verktøy til å forutsi eksekutiv prosessering i hverdagslige situasjoner, er derfor en omdiskutert problemstilling (Chan et al., 2008; Ready et al., 2001; Burgess et al., 1997).

12 2.1.1 Empiriske studier av nevropsykologiske tester Av eksisterende forskningslitteratur har enkelte studier funnet signifikante sammenhenger mellom nevropsykologiske tester av EF (blant annet Wisconsin Card Sorting Test og Trail Making test, se appendix) og hverdagslig fungering av EF (målt med informantbaserte, selvrapporterte eller kliniske skjemaer), og andre studier få eller ingen signifikant sammenheng (Anderson, Anderson, Northham, Jacobs & Mikiewicz, 2002; Ready et al., 2001, Chan et al., 2008). En empirisk studie gjennomført av Burgess et al. (1998) påviste signifikante sammenheng mellom testene som vanligvis benyttes som nevropsykologiske tester av EF (Wisconsin Card Sorting Task, Trail Making Test og Controlled Oral Word Association Test) og informant-baserte mål på hverdagslig fungering av EF. Man finner også flere studier som har funnet signifikant sammenheng mellom nevropsykologiske tester av EF og andre informantbaserte og kliniske mål på EF (Chaytor, Shum & Chen, 2006). I kontrast til dette har flere empiriske studier som har inkludert de samme nevropsykologiske testene på EF (Wisconsin Card Sorting Task og Trail Making Test) og atferdsmessige mål (informantbaserte-, selvrapporterte, kliniske skjemaer, blant annet Dysexecutive Questionnaire) funnet svake eller ingen signifikant sammenheng mellom nevropsykologiske tester av EF og mål på hverdagslig kognitiv fungering (Chan, 2001; Ready et al., 2001). Chaytor et al. (2006) understreker at studiene som har funnet signifikante sammenheng mellom nevropsykologiske tester på EF og rapporterte vansker i kliniske mål kun viser svake korrelasjoner og at nevropsykologiske tester av EF derfor ikke er tilstrekkelig til å kartlegge EF i hverdagslig sammenheng. Chaytor et al. (2006) rapporterer i sin empiriske studie av nevropsykologiske tester på EF at de testene som ble inkludert i studien (Wisconsin Card Sorting Task, Trail Making Test, Controlled Oral Word Association Test og Color Word) mislykkes i å forutsi hverdagslig fungering av EF. Det rapporteres videre at de nevropsykologiske testene i studien sammenlagt kun klarte å predikere 18-20 % av variasjonen i eksekutiv fungering i hverdagen. De påpeker altså at 80 % av variasjonen i EF forble uavklart. Chaytor et al., (2006) og andre teoretikere (Ready et al., 2001; Burgess et al., 1998; Wilson, 1993) fremhever at det er nødvendig å inkludere personlighetstester (Ready et al., 2001), observasjoner av atferd, intervjuer, vurderingsskalaer, selvrapporteringsskjemaer og andre mål, for å kunne foreta en optimal vurdering av eksekutiv fungering i hverdagen (Chaytor et al., 2006; Chan, 2001; Wilson, 1993).

13 2.2 Behavior Rating Inventory of Executive Function- Adult version Behavior Rating Inventory of Executive Function- Adult version (BRIEF-A) er et nyere kartleggingsskjema for EF som ble først presentert i 2005. Den originale utgaven ble utviklet som rapporteringsskjema for lærere og foreldre, med formål å kartlegge EF hos barn og unge. Til forskjell fra BRIEF, skjemaet for barn- og unge, er BRIEF-A konstruert som et selvrapporteringsskjema. BRIEF inkluderer til sammen 80 emner (påstander), hvor BRIEF-A kun har 75 emner (påstander). I motsetning til BRIEF sine 8 deldomener, har BRIEF-A 9 deldomener. Monitorering i BRIEF er inndelt i selvmonitorering (under atferdsregulering) og oppgavemonitorering (under metakognitiv indeks) i BRIEF-A (Roth, Isquith & Gioia, 2005). Det er også utviklet et informantskjema i BRIEF-A som er konstruert likt som selvrapporteringsskjemaet (se appendix). Informantskjemaet kan supplere selvrapporteringsskjemaet eller hvis en ikke er i stand til å vurdere egne funksjoner (Roth, Isquith & Gioia, 2005). BRIEF ble utviklet med det primære formålet å produsere et økologisk valid instrument for EF. Med et flerdimensjonalt perspektiv, er BRIEF-A utformet med to hovedindekser med sammenlagt ni teoretisk og empirisk inndelte delskalaer. Enkelte skalaer representerer sammenlagt indeks. Hovedindeksene er betegnet som (1) den atferdsregulerende indeks som består av delskalaene inhibisjon, skifte, emosjonskontroll og selvmonitorering og (2) den metakognitive indeks, som består av skalaene initiering, arbeidsminne, planlegging, oppgavemonitorering og organisering av materiale (se appendix). Disse to er også kombinert i en samleskåre (se figur 1). Testen inkluderer dessuten også tre validitetsskalaer for inkonsistens (inkonsistente vurderinger av påstander), avvikende svar (enkelte vurderinger som avviker sterkt fra andre relaterte vurderinger) og negativt svarmønster (gjennomgående negativ vurdering på tvers av domenene). Roth, Isquith & Gioia (2005) beskriver BRIEF-A som et kartleggingsverktøy som måler teoretisk og empirisk atskilte aspekter i EF som rutinemessig ikke fanges opp av eksisterende tester. 2.2.1.Definisjon av deldomenene i BRIEF-A Deldomenene i BRIEF-A er sammensatt av de funksjonene som antas å være essensiell i EF og er definert av Roth et al., (2005). I deres presentasjon av selvrapporteringsskjemaet

14 redegjøres det for ulike praktiske vansker som kan oppstå som følge av rapporterte vansker i de ulike domenene. Vansker med inhibisjon omhandler blant annet redusert evne til å innta og sile ut det som er relevant av innkommende informasjon. Redusert inhibisjon kan komme til uttrykk ved at en opplever vansker med impulskontroll fordi man ikke klarer å hemme uhensiktsmessig og upassende atferd. Begrepet skifte relateres til rutiner og vaner. Vansker med skifte kan både komme til uttrykk ved at en på en hensiktsmessig måte ikke klarer å skifte oppmerksomheten og ved å oppleve atferdsmessige vansker for å endre rutiner og vaner. Mental fleksibilitet ansees som sentral i skifte, og gjør det mulig å fokusere og jobbe med flere oppgaver samtidig. Begrepet omhandler altså både fleksibel tekning og atferd. Emosjonskontroll beskriver blant annet evnen til å regulere emosjonelle reaksjoner. Begrepet omhandler hvordan håndterer situasjoner, oppgaver og andre mennesker. Emosjonkontroll er avhengig av at en vet når og hvordan en skal regulere emosjonene for ikke å oppleve emosjonell belastning. Vansker med emosjonsregulering kan ofte være et atferdsmessig uttrykk for manglende inhibisjonskontroll. Reduserte inhibisjonsvansker kan derfor også redusere vansker med emosjonskontroll. Emosjonskontroll er også til dels avhengig av selvmonitorering, som beskriver evnen til å undersøke egne handlinger for feil og foreta hensiktsmessige endringer. Individer som opplever vansker med selv-monitorering kan ha problemer med å overvåke hvordan egne handlinger påvirker andre mennesker. Initiering kan betegnes som igangsetting og kan inntre i flere funksjonsområder. Atferdsmessige vansker med initiering kan dreie seg om å igangsette en fysisk aktivitet. I sosiale sammenhenger kan vansker med initiering for eksempel føre til at en opplever vansker med å komme i kontakt med ukjente eller ta kontakt med familie og venner. I skole- og jobbsammenheng kan initieringsvansker gjøre det vanskelig å sette i gang med oppgaver. En kan dessuten også oppleve kognitive vansker som følge av redusert initiering, for eksempel ved oppleve nedsatt kapasitet til å komme på ideer og produsere målrettede planer.

15 Arbeidsminne omhandler en mental kapasitet til aktivt å holde og bearbeide informasjon. En som opplever vansker med det som betegnes som arbeidsminne, kan ha problemer med å fokusere og bearbeide innkommende informasjon. Omfanget av en oppgave, både hvor omfattende oppgaven er og hvor lenge det kreves at en holder oppmerksomheten rettet mot oppgaven, ansees for å spille en sentral rolle i vurdering av arbeidsminne. Redusert arbeidsminne kan komme til uttrykk ved at en opplever å falle av eller gjøre ulike feil i oppgaver som stiller krav til vedvarende oppmerksomhet. Planlegging/organisering i BRIEF-A betegner funksjoner som gjør det mulig å forutse fremtidige utfall, formulere mål og hensiktsmessig atferd for å nå målet. Vansker med planlegging og organisering kan komme til uttrykk ved at en opplever vansker på en hensiktsmessig måte å strukturere informasjon og aktiviteter i hverdagen. Oppgave-monitorering henger delvis sammen med selv-monitorering, men inngår som del av metakognitiv indeks da den omhandler den mer mentale kapasiteten til å overvåke oppgaver. Vansker med oppgave-monitorering kan komme til uttrykk ved ukorrigerte feil i gjennomføring av en oppgave. Det siste deldomenet i BRIEF-A er organisering av materiale som omhandler på en systematisk og organisert måte å arbeide mot et gitt mål. For på en strukturert måte å organisere materiale, kan det også være nødvendig på en hensiktsmessig måte strukturere omgivelsene. Individer som opplever vansker med organisering av materiale kan oppleve at de ikke vet hvor de skal begynne å strukturere (Roth et al., 2005). Figur 1: Behavior Rating Inventory of Executive Function- Adult Version

16 2.3 Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) og nevropsykologiske tester av EF I takt med utvikling i forståelsen av begrepet EF, har også debatten om behov for et økologisk valid mål på EF blitt relevant. Dette kan delvis forklares av den generelle enigheten om at eksekutiv prosessering fremtrer i uforutsigbare situasjoner som stiller krav til kognitiv fleksibilitet og målrettet handling. Økologisk validitet er særlig interessant i BRIEF, da det primære formålet med instrumentet har vært å fange opp eksekutive vansker relatert til hverdagslige situasjoner (Roth et al., 2005). Gioia et al. (2002) sin empiriske studie understøtter et flerdimensjonalt perspektiv på EF, hvor EF betraktes som et sammensatt konstrukt av flere separate funksjoner. Faktoranalysen gjennomført i denne studien understøtter en trefaktormodell for EF. Trefaktormodellen består av atferdsregulering, emosjonsregulering og metakognitive faktorer.(1) Atfersreguleringsfaktoren blir definert med inhibisjons- og selvmonitoreringsskalaer, (2) emosjonsregulering blir definert med skalaer for emosjonell kontroll og skifte, og den (3) metakognitive faktoren blir definert med skalaer for initiering, arbeidsminne, planlegging/organisering, organisering av materiale og oppgavemonitorering. Det fremheves at trefaktormodellen er mer optimalt tilpasset (for BRIEF) sammenliknet med modeller som kun inkluderer en eller to faktorer, og at en modell med fire faktorer empirisk sett ikke kunne tilby noen signifikante forbedringer i BRIEF. Trefaktormodellen betraktes derfor som den mest gunstige modellen for de til sammen ni skalaer i BRIEF (Gioia et al., 2002). Analysen er delvis i samsvar med Rabbitt (1997) sitt argument om at enkelte felles underliggende prosesser kan betraktes som mer primære og spille en sentral underliggende rolle i EF. Prosessene betraktes ikke som totalt distinkte og uavhengige, men som integrerte komponenter under det sammensatte begrepet EF. Studien er gjennomført i et utvalg av barn med blandede kliniske diagnoser, noe som kan være hensiktsmessig da det tillater generalisering til en større klinisk populasjon. Selv om BRIEF-A, den voksne utgaven sammenlagt består av ni skalaer og derfor kan understøttes av faktoranalysen, kan det i videre forskning være nyttig å undersøke den interne strukturen i BRIEF-A i et utvalg av voksne med blandede kliniske diagnoser. Selv om studier av BRIEF understøtter et flerdimensjonalt perspektiv på EF, vurderes EF ulikt fra det man ser i vurdering i nevropsykologiske tester av EF. BRIEF vektlegger det

17 gjensidig avhengige samspillet mellom de distinkte komponentene. I motsetning til nevropsykologiske tester, hvor prestasjonene måler distinkte og uavhengige kognitive aspekter ved EF, argumenterer Gioia et al. (2002) for at reelle og uforutsigbare situasjoner som stiller krav til målrettet problemløsning ikke kan inndeles og vurderes i form av distinkte komponenter. Målrettet problemløsning og handling ansees for å være et produkt av umiddelbar vurdering av situasjonen. Gioia et al. (2002) forsvarer et flerdimensjonalt perspektiv på EF som til dels kan sammenliknes med Miyake et al. (2000) sitt argument om at EF både bør undersøkes både som et ett- og flerdimensjonalt begrep. Det eksisterer altså en felles oppfatning av at EF bør betraktes som sammensatt av distinkte, men gjensidig avhengige komponenter. Den flerdimensjonale naturen i EF oppfattes som en integrert prosess. For å undersøke forholdet mellom det kognitive og atferdsmessige aspektet av EF, gjennomførte Anderson et al. (2002) en empirisk studie ved å sammenlikne prestasjoner i nevropsykologiske tester av EF med foreldres rapportering av eksekutive vansker i BRIEF i et utvalg av barn mellom 5 og 18 år. Til tross for en generell enighet (basert på eksisterende forståelse av EF) bør nevropsykologiske mål på EF og BRIEF være i overensstemmelse. Resultatene viste imidlertid uklare forhold mellom kognitive og atferdsmessige mål på eksekutive funksjoner, noe de påpeker er i samsvar med tidligere studier (Stuss & Benson, 1984; Walsh, 1985). Det ble kun funnet få signifikante korrelasjoner mellom domenene i nevropsykologiske tester og domenene i rapporteringsskjemaet. BRIEF vurderes videre i denne studien for ikke bare å være et sensitivt verktøy for identifisering av atferdsmessige symptomer assosiert med spesifikke patologiske frontalområder, men også for eksekutive vansker i tilknytning til mer uklare hjernetilstander (Anderson et al., 2002). Få eller ingen samsvar mellom nevropsykologiske tester av EF og domenene i BRIEF er funnet i flere studier (Denckla, 2002). Det er derfor flere som har reist spørsmålet om nevropsykologiske tester av EF måler noe kvalitativt forskjellig fra BRIEF(Denkla, 2002; Anderson et al., 2002; Vriezen & Pigott, 2002). De presenterte studiene i dette avsnittet er basert på utvalg av barn og unge under 18 år. Flere teoretikere stiller seg kritisk til å bruke nevropsykologiske tester for å kartlegge EF hos barn og unge og fremhever at testene i utgangspunktet er utviklet som instrument for kartlegging av kognitive prestasjoner hos voksne (Vriezen & Pigott, 2002). Man finner relativt få studier som primært undersøker BRIEF-A, den voksne utgaven av rapporteringsskjemaet for EF. En nyere studie av BRIEF-A, gjennomførte både

18 selvrapportering og informantrapportering av EF for voksne i tre ulike utvalg, hvorav ett hadde mild kognitiv svikt (nedsatt prestasjonsnivå på nevropsykologiske tester) og det andre var en ikke-deprimert gruppe eldre voksne med signifikante kognitive vansker (med normalt prestasjonsnivå i nevropsykologiske tester, men med subjektive klager om kognitive vansker), samt en frisk kontrollgruppe (med tilfredsstillende prestasjonsnivå på nevropsykologiske tester og uten klager om kognitive vansker) (Rabin et al., 2006). I samsvarer med tidligere studier av BRIEF, ble det påvist få signifikante korrelasjoner mellom standardiserte nevropsykologiske tester av EF og BRIEF-A. Pasientene med kognitiv svikt rapporterte (i BRIEF-A) vesentlig større eksekutive vansker enn utvalget med generelle kognitive vansker, som sammenliknet med den friske kontrollgruppen rapporterte signifikant flere eksekutive vansker i BRIEF-A. Rapporterte vansker med arbeidsminne var særlig betydelige i undersøkelsen og fulgte det overnevnte utvalgsmønsteret, hvor utvalget med kognitiv svikt rapporterte flest vansker med arbeidsminne etterfulgt av utvalget med kognitive klager. Det fremheves i studien også at til tross for at pasienter med demens mangler innsikt i egne kognitive og atferdsmessige vansker, ble funnet at pasientene i tidlig demensfase, selv klarte å identifisere aspekter ved EF som ble opplevd som vanskelige. Den subjektive vurderingen av EF samsvarte til en viss grad med informantrapporteringen i BRIEF-A (Rabin et al., 2006). I motsetning til det man ville kunne forvente å finne i sammenhengen mellom nevropsykologiske tester av EF og selvrapporterte vansker, avslørte en regresjonsanalyse, negativ korrelasjon mellom nevropsykoloigiske mål på inhibisjon og selvrapporterte vansker med inhibisjon (i BRIEF-A) i et voksent utvalg. Flere selvrapporterte vansker med inhibisjon viste økt inhibisjonskontroll i kognitive tester av EF (Shuster & Toplak, 2009). Liknende resultater ble funnet i et utvalg diagnostisert med schizofreni, hvor selvrapporterte vansker med arbeidsminne (i BRIEF-A) viste signifikant negativ korrelasjon med nevropsykologisk test av EF (Garlinghouse et al., 2010). Samlet sett viser empiriske studier svært begrenset eller ingen samsvar mellom BRIEF/BRIEF-A og nevropsykologiske tester av EF. Dette reiser blant annet spørsmålet om målene fanger opp kvalitativt ulike aspekter ved konstruktet EF. Flere studier er nødvendig for å få mer kunnskap om hvilke funksjoner de ulike målene faktisk måler, noe som blant annet kan være svært nyttig for klinisk praksis.

19 3.0 Eksekutive funksjoner i psykiske lidelser I overensstemmelse med bildediagnostiske studier som viser metabolske endringer i frontale områder, viser ofte pasienter med depresjon eksekutiv vansker som en del av mer omfattende kognitiv svikt (Elliot, 1998). Pasienter med depresjon rapporterer ofte flere vansker med kognitive funksjoner (Beck, 1976). Det kan derfor være vanskelig å fastslå om eksekutive vansker har en distinkt sammenheng med depresjon eller om vanskene er forårsaket av mer alminnelige kognitive vansker som oppmerksomhet og hukommelse. Man kan se at det rettes stadig større fokus på EF i studier av psykiske lidelser. Studier av EF i psykiske lidelser har på lik linje med andre studier av EF, også hovedsakelig grunnlag i nevropsykologiske tester av EF. Empiriske studier har påvist gjennomgående kognitive vansker i tilknytning til bestemte forstyrrelser og EF har i moderne forskningslitteratur blitt assosiert med flere psykiatriske diagnoser. Spørsmålet om eksekutive vansker manifesterer seg før eller etter utvikling av psykiatriske diagnoser, er en problemstilling som er vanskelig å besvare basert på eksisterende litteratur av EF i ulike psykiatriske diagnoser. Empiriske studier har påvist at vansker med regulering av emosjoner er fremtredende på tvers av emosjonelle forstyrrelser og understøtter derfor argumentet om at enkelte underliggende eksekutive komponenter kan gjøre en mer tilbøyelig for utvikling av emosjonelle forstyrrelser (Mathews og Mackleod, 2005). I kontrast til dette har andre empiriske studier påvist ulike eksekutive vansker i forbindelse med ulike psykiatriske diagnoser, noe som fremhever argumentet om at eksekutive vansker er ulike manifestasjoner av ulike emosjonelle tilstander (Elliot, 1998). Mangel på entydig definisjon og en rekke svakheter som er presentert i tilknytning til nevropsykologiske mål på EF, kan være sentrale grunner til at det er vanskelig å sammenlikne og få en sammenfattet forståelse eksisterende studier av EF. Men man kan med utgangspunkt i eksisterende empiri og teori forsøke å få mer innsikt i hvorfor EF kan være relevant for videre forskning av psykiske lidelser. Regulering av egen affektiv tilstand, noe som regnes for å være svekket hos individer med emosjonelle forstyrrelser, ansees å være hensiktsmessig for effektiv og målrettet problemløsningsaktivitet (Gioia & Isquith, 2004). Stadig flere teorier av emosjonelle forstyrrelser kan vurderes i sammenheng med sentrale aspekter av EF. Angst og depresjon spiller en sentral rolle når vi forsøker å forstå eksekutive vansker i psykiske lidelser da aktuelle symptomsuttrykk i angst- og depresjon ofte fremtredende i flere diagnoser.

20 Eksisterende forskningslitteratur som undersøker eksekutive vansker i psykiske lidelser, omhandler i all hovedsak depresjon og angst (McDermott & Ebmeier, 2009; Joormann, Yoon & Zetsche, 2007; Whitmer & Banich, 2007; Watkins & Brown, 2002; Årdal & Hammar, 2010). To ulike teorier, hvorav en fokuserer særlig på depresjon og den andre på angst vil presenteres under for å undersøke EF i emosjonelle forstyrrelser. 3.1 Ruminasjon Ruminasjon omhandler en gjennomgående tendens til å gruble og ha et negativt tankemønster. Det defineres som en repeterende tendens til negativ selvfokus (Watkins og Brown, 2002). Teorien om ruminasjon forsøker å forklare forholdet mellom ruminasjon og depresjon og hevder at klinisk deprimerte pasienter eller individer som opplever nedstemthet har en tendens til å vurdere fortiden, nåtiden og fremtiden på negativt vis. De kan være mer selvkritiske og det er større sannsynlighet for at de skylder på seg selv for aktuelle problemer de opplever. Når individer med ruminasjon presenteres med hypotetiske negative situasjoner, gjør disse individene en feilvurdering hvor de undervurderer vellykkethet og overdriver mislykkelse (Lyubomirsky, Tucker, Caldwell & Berg, 1999; Lyubomirksy & Nolen-Hoeksema, 1995). Den negative vurderingen stemmer derfor ikke overens med virkeligheten. Den mest sentrale grunnen til at teorien om ruminasjon er interessant i denne gjennomgangen er at det er gjort empiriske studier av teorien i tilknytning til EF. Teorien er særlig interessant da den undersøker EF i tilknytning til emosjonelle forstyrrelser. Ruminasjon er utviklet for å forklare sentrale prosesser i depresjon og har også blitt assosiert med andre psykiske lidelser, inkludert angstlidelser. I mangel på et godt teoretisk fundament for EF, kan det være nyttig å inkludere teori beskriver flere viktige prosesser i EF, blant annet effektiv problemløsning, emosjonsregulering, fleksibilitet og målrettet atferd. For det andre er teorien relevant fordi ruminasjon beskriver et implisitt tankemønster som blant annet kan være nyttig i fortolkning av standardiserte mål på EF. I statistiske analyser som identifiserer eksekutive vansker i ulike psykiske lidelser, kan teorien om ruminasjon blant annet bidra med (1) større innsikt i kvalitative aspekter som ikke kan identifiseres med statistiske metoder og (2) komplementær innsikt, for eksempel når man forsøker å vurdere enkelte eksekutive vansker som årsak eller virkning av lidelsen. Ruminasjon forklarer delvis sviktende eller forstyrrende tilpasning til reaksjoner, atferd og holdninger og kan derfor vurderes i forhold til emosjonsregulering.