Saksframstilling Arkivsak Dato 21.10.2010 Saksbehandler Jan-Roger Olsen og Henning Garsjø Slagbehandling i Agder Sak nr. Styre Møtedato 96/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Forslag til vedtak: Endringer i funksjons- og oppgavefordeling mellom enhetene i SSHF skal sikre bedret kvalitet og pasientsikkerhet, god ressursbruk og langsiktig bærekraft for behandlingstilbud og fagmiljø. Styret vedtar endringer som sikrer at disse sentrale føringene ivaretas for behandlingstilbudet innen hjerneslag/nevrologi slik: 1. Pasienter med hjerneslag mottas ved sykehusene i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord hele døgnet. a. Nevrologisk avdeling har pasient- og behandlingsansvar for slagpasienter innenfor SSK sitt opptaksområde hele døgnet hele uken. b. Medisinsk avdeling SSF har pasient-/ behandlingsansvar for slagpasientene hele døgnet hele uken. c. Nevrologisk avdeling SSA har pasient- og behandlingsansvar for hjerneslagpasienter kl 08 16 mandag fredag. Medisinsk avdeling SSA har pasient-/ behandlingsansvar for slagpasientene kl 16 08 på hverdager samt helg. 2. Døgnkontinuerlig vaktansvar i nevrologi legges til Kristiansand. 3. Pasienter som trenger akutt innleggelse ved nevrologisk avdeling, tas i mot ved SSK. Ustabile pasienter skal fortsatt tas i mot ved nærmeste akuttmottak for stabilisering. 4. Nevrologisk avdeling har systemansvar (ledelse og behandlingsprosedyrer) for all nevrologisk behandling samt slagbehandling. Teleslagstøtte ivaretas av SSK. 5. Dagens ordning med poliklinikk for nevrologiske pasienter som trenger rask vurdering, videreføres og styrkes. Styret er kjent med den uro som er skapt i befolkningen og blant ansatte i forbindelse med utredningen og beslutningsprosessen vedrørende slagbehandling/nevrologi på Sørlandet sykehus HF. Styret legger til grunn at det i arbeidet med ny strategiplan for SSHF legges stor vekt på kommunikasjon, bred deltagelse og dialog. Det legges videre til grunn at de tre sykehusenes funksjoner og behandlingstilbud skal beskrives som et ledd i arbeidet, slik at nødvendig forutsigbarhet for virksomhetene og trygghet i befolkningen kan sikres.
Vedlegg til saken Prosjektet Slagutredning Agder 2010 Slagutredning Agder 2010 Rapport fra fase 1 Slagutredning Agder 2010 Fase 2. Møte med klinikkene og avdelingsvise innspill Fremtidig behandlingstilbud til pasienter med slag ved SSHF. Internt høringsdokument utsendt av adm.direktør og fagdirektør den 22.09.10.) Fremtidig behandlingstilbud - Høringsuttalelser av 11.10.10 på intern høring av 22.09.10 Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 2/16
Saksutredning Sammendrag I planen for inneværende strategiperiode (2009 2013) 1 fremgår det at nevrologisk avdeling må sikre befolkningen et likeverdig og faglig solid tilbud ved akutte og elektive nevrologiske sykdommer. Dagens organisering ved nevrologisk avdeling gir utfordringer, både med hensyn til behandlingskapasitet og ressursutnyttelse. Det er nødvendig for adm.direktør å gjøre endringer innen disse områdene. Den polikliniske kapasitet er vesentlig lavere enn det som beregnes som befolkningens behov. Nevrologisk avdeling ved SSHF holder et høyt nivå innen forskning og utvikling. Skal Sørlandet sykehus forsvare denne posisjonen i fremtiden, og samtidig møte de beskrevne utfordringer, må foretaket vedlikeholde og utvikle et robust og optimalt organisert fagmiljø og behandlingstilbud totalt sett. Disse føringer, den faglige utvikling med nye nasjonale retningslinjer for slagbehandling 2 samt driftsutfordringer i nevrologisk avdeling var bakgrunnen for at man vinteren 2010 satte i gang slagutredningen som ledet opp til innstillingen for ny organisering som her legges fram for styret. Den nye organiseringen vil styrke pasienttilbudet sammenlignet med dagens ordning slik: Alle tre lokalisasjoner vil gi et tilbud for behandling av slagpasienter hele døgnet. Ved bruk av teleslag og forbedring av behandlingslinjer er det mulig å øke andelen slagpasienter som gis trombolyse opp mot 20 % med en svært kort door-to-needle - tid. 3 Akuttinnleggelser av nevrologiske pasienter (eks. sterke hodesmerter, kramper og bevegelsesforstyrrelser) skal skje til SSK hvor det er nevrologisk vakt hele døgnet. I helt spesielle situasjoner kan det være aktuelt at pasienten først blir stabilisert ved nærmeste akuttmottak. Endringen vil frigjøre av legekapasitet til økt poliklinisk behandling. Behandlingstilbudet for pasienter med nevrologiske lidelser eller slag blir: 1. Kristiansand s opptaksområde a. Slagpasienter som profitterer tidsmessig mottas, diagnostiseres og gis behandling (evt. trombolyse) hele døgnet. Nevrologisk avdeling har behandlings- og vaktansvar. b. Pasienter fra hele Agder med akutte nevrologiske lidelser som trenger innleggelse mottas, diagnostiseres og gis behandling hele døgnet. c. Pasienter som trenger poliklinisk vurdering mottas etter avtale og akutt. d. Pasienter som trenger dagbehandlingstilbud mottas etter avtale. e. Pasienter ved andre avdelinger gis nevrologisk tilsyn etter behov 1 Strategiplan 2009 2013, SSHF 2 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, Helsedirektoratet 2010 3 Def = medgått tid fra pasientens ankomst i akuttmottak til igangsatt medikamentbehandling Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 3/16
2. Arendal s opptaksområde a. Slagpasienter som profitterer tidsmessig mottas, diagnostiseres og gis behandling (evt. trombolyse) hele døgnet. Nevrologisk avdeling har behandlings- og vaktansvar i perioden kl 08-16 på hverdager, medisinsk avdeling kl 16-08 hverdager samt helg. Mellom kl 16 og 08 vil vakthavende nevrolog ved SSK vurdere CT-bilder og kliniske funn i samarbeid med vakthavende lege ved medisinsk avdeling (teleslag). b. Pasienter med akutte nevrologiske lidelser som trenger innleggelse mottas ved SSK hele døgnet. Ustabile pasienter skal fortsatt tas i mot ved nærmeste akuttmottak for stabilisering. c. Pasienter som trenger poliklinisk vurdering mottas etter avtale og akutt. d. Pasienter som trenger dagbehandlingstilbud mottas etter avtale. e. Pasienter ved andre avdelinger gis nevrologisk tilsyn til kl 16 hverdager samt helg. 3. Flekkefjord s opptaksområde a. Slagpasienter som profitterer tidsmessig mottas, diagnostiseres og gis behandling (evt. trombolyse) hele døgnet. Medisinsk avdeling har vaktansvar hele døgnet. Vakthavende nevrolog ved SSK vurderer CT-bilder og kliniske funn i samarbeid med vakthavende lege ved medisinsk avdeling. b. Pasienter med akutte nevrologiske lidelser som trenger innleggelse mottas ved SSK hele døgnet. Ustabile pasienter skal fortsatt tas i mot ved nærmeste akuttmottak for stabilisering. c. Pasienter som trenger poliklinisk vurdering mottas ved SSK. d. Pasienter som trenger dagbehandlingstilbud mottas ved SSK. Bakgrunn for saken Den betydelige medisinske utvikling i nevrologi med nye nasjonale retningslinjer for slagbehandling samt at kapasiteten for poliklinisk behandling er for lav for nevrologiske pasienter på Agder, er hovedgrunnen til at adm.direktør har valgt å fokusere på slagbehandling i et strategisk perspektiv. I planen for inneværende strategiperiode (2009 2013) fremgår det at nevrologisk avdeling må sikre befolkningen et likeverdig og faglig solid tilbud ved akutte og elektive nevrologiske sykdommer og at det må utvikles framtidige og langsiktige strategier ut fra tilgjengelige ressurser, krav til spesialkompetanse, entydige vaktlinjer og geografiske forhold. Slagutredningen ble således initiert i styremøte 16.oktober 2009, og fulgt opp i etterfølgende styremøter, senest 23. juni 2010. Hvert år rammes ca. 15 000 personer i Norge av hjerneslag. Hjerneslag er en av de hyppigste årsaker til død og funksjonshemning, og er en stor utfordring både for den enkelte som rammes, de pårørende, for helsetjenesten og for samfunnet. Som en følge av økningen i andelen eldre, vil antall slag i Norge trolig øke med 50 % i de neste 20 år, hvis ikke forebygging av slag blir mer effektiv 4. Beregninger 5 indikerer at kostnadene ved et hjerneslag i gjennomsnitt er ca. 600 000 kroner. 4 Scenario 2030. Sykdomsutvikling for eldre fram til 2030. Oslo: Statens helsetilsyn; 1999 5 Fjaertoft H, Indredavik B. Kostnadsvurderinger ved hjerneslag. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127(6):744-7 Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 4/16
Hjerneslag omfatter hjerneinfarkter (blodpropp, 85-90 %) og hjerneblødninger (intracerebrale blødninger) (10-12 %). I tillegg kommer hjernehinneblødninger (subarachnoidale blødninger) (3-5 %). Diagnostikk med røntgen CT er viktig for å stille riktig diagnose før eventuell behandling. Det finns i dag effektiv og forskningsbasert akuttbehandling som kan redusere de alvorlige konsekvensene av hjerneslag. Behandlingen går ut på å bruke en medisin som løser opp blodproppen ( = trombolyse) i et hjernekar. Dette må igangsettes så raskt som mulig. Jo fortere blodproppen løses opp, jo bedre vil resultatet av denne behandlingen være. Det kreves derfor god organisering av behandlingstilbudet som sikrer en kontinuerlig og helhetlig behandlingskjede. Initialt trengs en rask identifisering av symptomer av pasient eller pårørende som kan indikere hjerneslag, og rask reaksjon når helsetjenesten (AMK) blir varslet slik at innleggelse i sykehus kan finne sted uten unødig tidstap. I sykehus trengs effektive rutiner for diagnostikk, utredning, akuttbehandling og tidlig innsettende rehabilitering. Det er meget godt dokumentert at denne sykehusbehandlingen bør organiseres i egne sengeenheter/slagenheter. 6 7 For et områdesykehus med flere akuttmottak kan et Telemedisinsk nettverk (=Teleslag) knytte slagenhetene opp mot et spesialisert slagsenter gjennom et tett klinisk samarbeid. Mål for nettverket er: å sikre effektiv behandling av god kvalitet ved alle slagenheter, samt sikre høyspesialisert behandling ved spesialiserte slagsentra for selekterte pasienter. Et telemedisinsk nettverk vil kunne bringe avansert akutt slagmedisin til slagenheter ved mindre sykehus 8, slik at det kan oppnås resultater på samme nivå som ved større og mer spesialiserte enheter. I den nasjonale veilederen for slagbehandling hevdes det at et telemedisinsk nettverk kan medføre at bruken av trombolytisk behandling kan tidobles ved de tilknyttede mindre sykehusene 9. Trombolyse via et telemedisinsk nettverk er kostnadseffektivt. Nettverket bør ha mulighet for toveis audiovideokonferanse sammen med radiologisk billedinformasjon. I den nasjonale veilederen gis ingen klare føringer for hvilke fagområde (indremedisin eller nevrologi) skal ha behandlings- eller systemansvar, men veilederen presiserer 10 11 nødvendigheten av en innarbeidet behandlingslinje og kompetanse hos personell. Praksis i Helse Sør- Øst og Sørlandet sykehus I Helse Sør - Øst gjøres slagbehandlingen av leger ved medisinske avdelinger ved 8 sykehus og ved nevrologiske avdelinger ved 8 sykehus. 6 Mehdiratta M, Woolfenden AR, Chapman KM, Johnston DC, Schulzer M, Beckman J, et al. Reduction in IV t-pa door to needle times using an Acute Stroke Triage Pathway. Can J Neurol Sci 2006;33(2):214-7 Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000197 8 Levine SR, McConnochie KM. Telemedicine for acute stroke: when virtual is as good as reality. Neurology 2007;69(9):819-20. 9 Levine SR, McConnochie KM. Telemedicine for acute stroke: when virtual is as good as reality. Neurology 2007;69(9):819-20 10 Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999;30(8):1524-7 11 Ehlers L, Muskens WM, Jensen LG, Kjolby M, Andersen G. National use of thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke via telemedicine in Denmark: a model of budgetary impact and cost effectiveness. CNS Drugs 2008;22(1):73-81. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 5/16
Medisinskfaglige vurderinger ved nevrologisk avdeling SSHF, konkluderte høsten 2008 med at det er et minimumskrav med nevrolog på vakt tilgjengelig for befolkningen på Agder hele døgnet. Som et resultat av dette ble det innført hjemmevakt med nevrolog ved SSA frem til kl 21 og nevrologvakt ved SSK kl 21 08 (tilstede frem til kl 23) uten at denne ble styrket ressursmessig. Sommerstengning ved SSA var også et resultat av dette. Ved Sørlandet sykehus behandles hjerneslag/tia ved sykehusene i Flekkefjord (SSF), Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK). For 2009 kan følgende oversikt over behandlingsvolum fremlegges: Tabell 1 Oversikt over behandlingsvolum for slag- og trombolysebehandling SSA SSK SSF Sum 2009 255* 475 85** Sum 815 Herav trombolyse- 16 49 3 behandlinger (2009) Herav trombolysebehandlinger 2006 2009: 32 2003 2009: 165 2007 2009: 18 % av alle med 9 % 17 % 6 % ** hjerneinfarkt, for 2009 *Sommerstenging (8 uker) av nevrologisk avdeling 2009. Pasientene ble transportert til SSK. **CT maskin ved SSF nede for noen måneder. Pasientene ble transportert til SSK. Trombolytisk behandling av pasienter med hjerneinfarkt startet i 2003 ved sykehuset i Kristiansand, i Arendal i 2006, og i Flekkefjord som teleslag fra 2007. Det finnes ikke noe konsensus med hensyn til hva som er ideell %-andel trombolysebehandlinger i forhold til antall hjerneslag. En innfallsvinkel er å se hva som gjøres på de mest aktive sentrene. Sentre med lang historikk med aktiv holdning til trombolysebehandling kan ligge på opp til 15-20 %. Helsinki rapporterer 20 %. I Norge har Haukeland Universitetssykehus lengst historikk og rapporterer nå også 15-20 %. Også Ullevål Universitetssykehus rapporterer i 2009 om lag 15 %. Nevrologisk avdeling er en tverrgående avdeling med felles ledelse. Avdelingen består av nevrologiske sengeposter og poliklinikk ved SSA og SSK. Sengene fordeler seg slik: SSA har 6 slagsenger og 4 nevrologiske senger, og SSK har 8 slagsenger og 12 nevrologiske senger. Slagenheten ved SSK og SSA ivaretar akutt og sub akutt slagbehandling. Det er slagenhet i medisinsk avdeling SSF med 4 slagsenger. Rehabilitering er en viktig del av akutt slagbehandling (7) som ivaretas ved alle 3 sykehus. På bakgrunn av beslutning høsten 2008 om minimumskrav om en nevrolog i vakt tilgjengelig for hele befolkningen på Agder hele døgnet hele året, ble det behov for å se på hvordan dette kunne oppnås i perioder der bemanningen er lav, spesielt i sommerferie. Etter en prosess der en så på flere mulige løsninger for å ivareta vaktordningen for sommeren 2009, ble det besluttet en sommerstenging av nevrologisk avdeling ved sykehuset i Arendal. Dette ble også gjennomført sommeren 2010. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 6/16
Innleggelser nevrologisk avdeling Totalt sett legges det i gjennomsnitt inn ca. 7,5 pasienter pr. døgn på Agder (både slagog nevrologiske pasienter). Disse fordeler seg i gjennomsnitt som følger: SSK: 2 slagpasienter og 3 nevrologiske pasienter SSA: 0,8 slagpasient og 1,7 nevrologiske pasienter SSF: 0,2 slagpasient (nevrologiske pasienter legges inn ved SSK). Poliklinisk virksomhet pr i dag Poliklinikk i nevrologisk avdeling i dag består av: Klinisk nevrofysiologisk laboratorium både SSA og SSK, hvor det gjøres EEG, ENG, EMG og søvnregistreringer (kun SSK), denne er bemannet med teknikere, sykepleiere, leger. Totalt utføres ca. 3000 konsultasjoner pr år. Vanlig poliklinikk med legekonsultasjoner (både SSA og SSK). Det gjennomføres ca 6000 konsultasjoner pr år. Poliklinikk er en viktig del av avdelingens drift og de fleste ikke øyeblikkelig hjelp henvendelser blir behandlet i poliklinikk. Typiske problemstillinger kan være pasienter med Parkinson sykdom eller andre bevegelsesforstyrrelser, MS, smerter i nervesystemet, hodepine, betennelses tilstander i nervesystemet, spesielle muskelsykdommer, epilepsi og andre krampetilstander samt kreft i nervesystemet. Vanlig poliklinikk sykepleiedrevet (både SSA og SSK), ca 600-700 konsultasjoner. Poliklinikk drives av spesialopplærte sykepleiere knyttet opp mot MS, Parkinson, Epilepsi og ALS, i tillegg til dette utfører sykepleiere ved SSK den praktiske gjennomføring av behandling med Tysabri (en immunmodulerende medisin som gis i blodet) til MS pasienter samt deltar sammen med lege i forhold til spasmebehandling (påfylling av Baclofenpumper). Poliklinisk kapasitet Ved gjennomgang pr 24. august 2010 var det ved nevrologisk avdeling (SSK+SSA) 700 pasienter som skulle vært til kontroll time, flere av disse har ventet mer enn et halvt år i forhold til det som var planlagt. Hver måned genereres et behov for ca 290 nye kontroll timer. Ved nevrologisk avdeling er det mange med kronisk sykdom, det er derfor behov for at pasientene blir kontrollert av spesialist, selv om avdelingen fortløpende vurderer om en pasient kan gå til kontroll hos fastlege. Typiske kontrollpasienter er pasienter med Parkinsons sykdom, Epilepsi inklusive førerkortvurdering, MS, kroniske sykdommer i nervevev, kroniske hodepiner, nevromuskulære sykdommer, og kreftpasienter. I tillegg til dette er det behov for ca 490 timer hver måned til nyhenviste. Nyhenviste pasienter kan være alle mulige nevrologiske lidelser og hensikten med undersøkelse er enten å fastslå om pasienten har en nevrologisk lidelse eller ikke. Dersom pasienten har en nevrologisk sykdom vil behandling igangsettes. Nyhenviste pasienter inndeles etter de som har rett til vurdering eller ikke rett til vurdering. Det brukes nasjonale retningslinjer for tildeling av rett til behandling. Ventetid for de som Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 7/16
har rett til behandling er gjennomsnittlig mellom 60-70 dager, mistenkt alvorlig sykdom har mye kortere ventetid. Kapasiteten er slik i avdelingen at nyhenviste pasienter prioriteres foran pasienter som venter på kontrolltime. Når det gjelder ventetid for prioriterte pasienter er denne i all hovedsak akseptabel ved nevrologisk avdeling SSHF. Det er imidlertid vesentlige kapasitetsutfordringer i det polikliniske tilbudet. Kapasitet Avdelingen må ha tilgjengelig ca 780 timer pr. måned for å dekke behov for kontrollpasienter og nyhenviste, dvs ca 9300 legekonsultasjoner pr. år. Avdelingen har derfor behov for å øke kapasiteten i poliklinikken med minst 3400 lege konsultasjoner. Avdelingen trenger å frigjøre i størrelsesorden 3 legeårsverk for å klare dette. Slik at en kommer opp i ca 9000-9500 konsultasjoner pr. år. I tillegg må det gjennomføres en ekstra innsats for å fjerne akkumulert kø. Det er ønskelig å tilby poliklinikk kontroller også til slagpasienter, rutinemessig tre måneder etter gjennomgått slag. Det skaper et behov for ca 800 ekstra konsultasjoner pr. år. Da vil behovet for poliklinikk overstige 10000 konsultasjoner på årsbasis. Kapasitet ved klinisk nevrofysiologisk laboratorium: KNF lab er bemannet slik at det er omtrent balanse i forhold til å dekke behovet for timer. Laboratoriet er lite både ved SSA og SSK og er sårbar ved sykdom eller annet uforutsett fravær. De fleste fristbrudd i avdelingen er knyttet til KNF lab og avlyste timer pga uforutsett fravær. Administrerende direktørs vurdering Vurderinger vedrørende hjerneslag og nevrologi ved SSHF Den radikale endring i behandlingstilbud av hjerneslag med trombolyse, har de siste årene stilt økte krav til effektiv drift og vaktberedskap ved de avdelinger i landet som tar i mot slagpasienter. Fagmiljøene i SSHF har ulike vurderinger i denne saken. Fagdirektøren ved SSHF har gjort en grundig gjennomgang av det medisinskfaglige grunnlag for den nye organiseringen av slagbehandling/nevrologi ved SSHF. Fagdirektøren finner at den nye organiseringen er medisinskfaglig forsvarlig, og ivaretar krav til kvalitet og pasientsikkerhet på en god måte. Den nye organiseringen for slagbehandling/nevrologi i SSHF gir flere fremskritt sammenlignet med dagens ordning: Alle tre lokalisasjoner vil gi behandlingstilbud for slagpasienter hele døgnet. Ved bruk av teleslag og forbedring av behandlingslinjene er det mulig å øke andelen slagpasienter som gis trombolyse opp mot 20 % med en svært kort door-to-needle tid. Akuttinnleggelser av nevrologiske pasienter (for eksempel svære hodesmerter, lammelser, forverring av nevrologisk sykdom eller epileptiske kramper) innlegges i SSK, evt. etter først å ha blitt stabilisert ved nærmeste akuttmottak. Ved SSK mottas pasientene av nevrolog hele døgnet. Endringen vil sikre nødvendig frigjøring av legekapasitet for poliklinisk behandling. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 8/16
Sårbarhet og begrensede ressurser for fag med lavt pasientvolum er en felles utfordring for mange foretak utfordres på i vår helseregion. Helse Sør-Øst har derfor i styrevedtak 108/ 2008 12 lagt føringer for å ivareta tjenestetilbudet til både lavvolum og høyvolum pasienter. Innenfor hvert sykehusområde må det etableres en strategi for videre funksjons- og oppgavefordeling. Videre heter det i føringene fra Helse Sør-Øst at spesialiserte områdefunksjoner som hovedregel skal samles ett sted innenfor et sykehusområde. Regionale funksjoner skal som hovedregel samles ett sted i regionen. Ved lokalisering av spesialiserte område- og regionale funksjoner må det tas hensyn til pasientenes behov gjennom en samlet faglig kvalitetsvurdering, faglige avhengigheter og ressursvurderinger. I sykehusområder der lokale forhold ikke ligger til rette for samling av spesialiserte funksjoner ett sted, må faglig kvalitet og effektiv ressursbruk ivaretas gjennom andre tiltak. Slagbehandling ved tre lokalisasjoner ivaretar SSHF s lokalsykehusfunksjoner. Nevrologiavdelingen har områdefunksjon i SSK og SSA. Ved samling av vakttjenesten ett sted, SSK, legges tyngdepunktet i områdefunksjonen til SSK. SSHF har samlet sett et akseptabelt nivå når det gjelder antall legehjemler innen fagområdet nevrologi dersom man sammenligner seg med andre HF. Imidlertid har det vært store utfordringer å drifte dagens 2 parallelle vaktapparater innen SSHF. Som vi ser av utredningen fra fase 1 vil en videreføring av 2 robuste vaktapparater kreve minst fire nye legehjemler. Det anbefales derfor å etablere en vaktordning med nevrologer for hele Agder. Et slikt system vil ikke kreve økt antall legehjemler. Det har videre vært en kjent problemstilling at det har vært underkapasitet på poliklinisk behandling/ dagbehandling. Dette fremkommer også tydelig i tilbakemeldingen fra fastlegene/ praksiskonsulentene. I fase 2 ga fastlegene/ praksiskonsulentene følgende tilbakemelding knyttet til dette temaet: Ventetid for nevrologisk vurdering ved SSHF er for tiden svært lang, og vi ønsker ikke at valg av modell ytterligere reduserer den generelle kapasiteten, tvert om. Behandling av slagpasientene må ikke gå på bekostning av den øvrige nevrologiske tjenesten. Poliklinikk Den nye organiseringen gir mulighet for å flytte ressurser fra vaktarbeid til poliklinikk på en slik måte at en ser at en kan tilby ca 9000-9500 legekonsultasjoner. Dette gir et viktig bidrag til befolkningen på Agder da storvolumet av tjenester gis som polikliniske konsultasjoner. Ytterligere styrking av kapasitet samt innføring av et mer tverrfaglig tilbud, kan gjøres ved at sykepleiere engasjeres mer i poliklinikk. På den måten kan antall konsultasjoner ytterligere økes i størrelsesorden 1000 konsultasjoner/år. Det polikliniske tilbudet er det viktigste volumtilbudet i nevrologi og skal tilbys i et større omfang enn før både ved SSA og SSK. Kapasitetsutvidelsen gjør det også mulig å tilby raskere time enn før og andel av halvøyeblikkelige timer kan økes både ved SSA og SSK. 12 Helse Sør-Øst,Styresak nr 108-2008, omstillingsprogrammet. innsatsområde 1 hovedstadsprosessen Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 9/16
Hva gjøres hvor Relativt sett vil det være en større økning av poliklinikktimer ved SSA enn SSK. Det er ønskelig å utvikle en moderne tverrfaglig poliklinikk ved nevrologisk avdeling og det er naturlig å forsøke å bygge denne opp først ved SSA. Hvordan denne poliklinikken skal bygges opp og hvilke pasientgrupper som særlig egner seg må drøftes internt i avdelingen. En ser for seg at tyngdepunkt for behandling og utredning av pasienter med bevegelsessykdommer (Parkinson sykdom) skal foregå ved SSA ved at en kan bygge videre på erfaring fra tverrfaglig poliklinikk samt ha mulighet for å benytte utredningsseng. Det planlegges for at Parkinsonpasienter i Agder sentraliseres mot SSA. Det vil være mulig å knytte også forskning til et slikt tyngdepunkt. Utover dette er intensjonen at volumtilbudet til nevrologiske pasienter skal bedres både ved SSA og SSK. Anbefalingen vil frigjøre legekapasitet både i Arendal og Kristiansand til å dekke dette kapasitetsbehovet og være tilstrekkelig til å redusere ventetid til et akseptabelt nivå. En økt poliklinisk kapasitet vil over tid redusere behovet for sengeressurser. Nevrologisk avdeling har i dag til sammen 30 sengeplasser til disposisjon fordelt på 10 senger i Arendal og 20 senger i Kristiansand. Den foreslåtte modell vil innebære en reduksjon med 5 senger ved SSA. Innen utgangen av 2011 er derfor planen at avdelingen skal ha en samlet sengeressurs på 25 senger. Dette vil medføre nedbemanning av pleieressurser beregnet til 5 årsverk. Etter adm. direktørs vurdering vil dette ikke medføre oppsigelser. Oppsummering og konklusjon: Behandlingstilbudet for pasienter med nevrologiske lidelser eller slag blir: Kristiansand s opptaksområde a. Slagpasienter som profitterer tidsmessig mottas, diagnostiseres og gis behandling (evt. trombolyse) hele døgnet. Nevrologisk avdeling har behandlings- og vaktansvar. b. Pasienter fra hele Agder med akutte nevrologiske lidelser som trenger innleggelse mottas, diagnostiseres og gis behandling hele døgnet. c. Pasienter som trenger poliklinisk vurdering mottas etter avtale og akutt. d. Pasienter som trenger dagbehandlingstilbud mottas etter avtale. e. Pasienter ved andre avdelinger gis nevrologisk tilsyn etter behov Arendal s opptaksområde a. Slagpasienter som profitterer tidsmessig mottas, diagnostiseres og gis behandling (evt. trombolyse) hele døgnet. Nevrologisk avdeling har behandlings- og vaktansvar i perioden kl 08-16 hverdager, medisinsk avdeling kl 16-08 hverdager samt helg med teleslagstøtte fra SSK. Medisinsk avdeling tilføres i den forbindelse utvidede ressurser i form av en overlegestilling i geriatri (frigjøres fra nevrologisk avdeling) og ytterligere ressurser for utrykning på vakt. b. Pasienter med akutte nevrologiske lidelser som trenger innleggelse mottas ved SSK hele døgnet. Ustabile pasienter skal fortsatt tas i mot ved nærmeste akuttmottak for stabilisering. c. Pasienter som trenger poliklinisk vurdering mottas etter avtale og akutt. d. Pasienter som trenger dagbehandlingstilbud mottas etter avtale. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 10/16
e. Pasienter ved andre avdelinger gis nevrologisk tilsyn til kl 16 hverdager samt helg. 4. Flekkefjord s opptaksområde a. Slagpasienter som profitterer tidsmessig mottas, diagnostiseres og gis behandling (evt. trombolyse) hele døgnet. Medisinsk avdeling har vaktansvar hele døgnet. Vakthavende nevrolog ved SSK vurderer CT-bilder og kliniske funn i samarbeid med vakthavende lege ved medisinsk avdeling. b. Pasienter med akutte nevrologiske lidelser som trenger innleggelse mottas ved SSK hele døgnet. Ustabile pasienter skal fortsatt tas i mot ved nærmeste akuttmottak for stabilisering. c. Pasienter som trenger poliklinisk vurdering mottas ved SSK. d. Pasienter som trenger dagbehandlingstilbud mottas ved SSK. Tabellen nedenfor kommenterer noen hovedtrekk i forhold til forskjeller mellom dagens ordning og den framtidige modell (det vises blant annet til rapporten Slagbehandling Agder 2010 rapport fra fase 1 ): Tabell 2 Forskjeller mellom dagens og framtidens løsning Aktivitet SSA i dag Mottak av slagpasienter 08 21 Ved SSK mellom 21 og 08 Mottak av nevrologiske 08 21 pasienter til akutt Ved SSK innleggelse mellom 21 og 08 SSA i ny modell Hele døgnet Nei SSK i dag Hele døgnet Hele døgnet SSK i ny SSF i dag SSF i ny modell modell Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet Nei Nei Poliklinisk behandling 08-16 08-16 08-16 08-16 Nei Tilbud ved SSK Behandlingsansvar Nevrolog Nevrolog hele Medisinsk avdeling for slagpasienter 08-21 døgnet m/teleslagstøtte Nevrologisk avd. fra 8-16 og medisinsk avdeling m/ teleslagstøtte fra SSK mellom 16-08 Nevrolog hele døgnet Nei Tilbud ved SSK Medisinsk avdeling m/teleslagstøtte Poliklinikk 08-16 08-16 08-16 08-16 Nei Nei Tilsyn ved andre avdelinger (ses i sammenheng med Nevrolog til stede) 08-16 Samt helg 08-16 Samt helg Etter behov Nevrolog på vakt 08 21 08 16 Hele døgnet Etter behov Nei Nei Hele døgnet Nei (Teleslagstøtte fra SSK) Nei (Styrket teleslagstøtte fra SSK) Nevrolog til stede Overlege medisinsk avdeling på vakt Anestesilege på vakt Kl 8-16 og 19-20, helg 8-13 og 18-20 Hele døgnet Hele døgnet 08-16 Kl 8-23, helg 8-18 Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet Vaktansvar 13 Nei Nei Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet Hele døgnet 13 etter nærmere vurdering i avdelingen Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 11/16
Implementering En god og hensiktsmessig løsning for framtida forutsetter god implementering. Etter beslutning i styret om ny organisering av slagbehandlingen og det øvrige nevrologiske behandlingstilbudet ved SSHF gjennomføres en systematisk implementering av modellen i nær dialog med berørte parter. I diskusjonene den siste tiden har det, særlig fra indremedisinsk fagmiljø, fremkommet stor skepsis til å ta over behandlingsansvar for slagpasienter. Adm.dir mener at det likevel er fullt ut mulig å gjennomføre de anbefalte endringer på bakgrunn av erfaringer fra andre norske sykehus. Ved SSF har indremedisinsk avdeling allerede ansvar for slik behandling og vil fortsatt ha dette ansvaret. Det vil ta noe tid å implementere ny modell. Hovedtrekkene i en slik implementering er tosidig. - Perspektiv 1: Modellen vil resultere i endringer knyttet til dagens sengeressurs. Dersom det skjer omstillinger som berører medarbeidere skal SSHF sine retningslinjer følges. En nær dialog med de ansattes organisasjoner vil etableres tidlig, og man vil legge opp en detaljert framdriftsplan. - Perspektiv 2: Overføring av behandlingsansvar. Det legges opp til en nær dialog mellom nevrologisk og medisinsk avdeling for å planlegge i detalj hvordan kompetanseoverføring bør skje. Nevrologisk avdeling vil gjennom teoretisk opplæring, praktisk opplæring og rutinebeskrivelse sikre at behandlingsregimet kan ivaretas på en god måte av vaktapparatet i medisinsk avdeling SSA. Dette forventes å ta ca 6 måneder All slagbehandling i Agder skal monitoreres og all behandling skal registreres i nasjonalt slagregister og evt. andre registre som har til formål og overvåke kvaliteten. Registreringen er et viktig element når evalueringer gjøres og slike evalueringer hører naturlig med i årsrapporten for avdelingen. Prosessevaluering Styringsgruppen og drøftingsmøtet med de ansattes organisasjoner/hovedverneombud besluttet hovedelementene i prosessen. Man la opp til en utradisjonell åpenhet i forhold til media ved å invitere alle som ønsket til å delta i referansegruppemøtene (3 møter) i fase 1. Kun Agderposten deltok i de 2 første møtene, mens det i det siste referansegruppemøtet ble en bredere deltakelse. Det er i det siste kommet kritiske bemerkninger til hvordan prosessen er gjennomført. Adm. direktør vil peke på noen områder som kunne vært gjennomført på en bedre måte: - Håndtering av media. Man har hatt en stor ambisjon om åpenhet i denne saken. Vi ser imidlertid at denne åpenheten har krevd mer av ledelsen kommunikasjonsmessig, enn hva vi har vært organisert for. - Føringer for økonomiske rammer/stillingsressurser burde vært presisert skriftlig allerede i mandatet. Dette ble presisert skriftlig og tydelig etter at fase 1 rapporten forelå. - Innkallinger til aktuelle møter høsten 2010 har kommet noe seint for enkelte personer. Se for øvrig vedlegget Prosjektet Slagutredning Agder 2010. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 12/16
Prosessen med ny strategiplan 2012 2014 Utredningen og beslutningsprosessen har skapt en betydelig uro i befolkningen og blant ansatte. I arbeidet med ny strategiplan for SSHF for 2012-2014 må det legges stor vekt på kommunikasjon, bred deltagelse og dialog, fra alle ledere i organisasjonen. En utvikling som langsiktig kan sikre god pasientsikkerhet, god ressursbruk og samtidig ivareta krav til en god og hensiktsmessig sammensetning av behandlingstilbud i det enkelte sykehus er nødvendig som basis for fremtidige beslutninger i SSHF. Det legges til grunn at de tre somatiske sykehusenes funksjoner og behandlingstilbud skal beskrives som et ledd i arbeidet, slik at nødvendig forutsigbarhet for virksomhetene og trygghet i befolkningen kan sikres. En slik beskrivelse skal også sikre en faglig vurdering av behandlingstilbudenes gjensidige avhengighet og sammenheng i sykehusene. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 13/16
Vedlegg Prosjektet Slagutredning Agder 2010 Vinteren 2010 ble det satt i gang et utredningsarbeid med følgende mandat: 1. Evaluere dagens slagbehandling opp mot forslagene i de nye nasjonale retningslinjene som forelå ferdig senere på våren. I tillegg var det behov for å evaluere teleslagtilbudet til Flekkefjord. 2. Vurdere dagens driftsstruktur/organisering av nevrologisk avdeling blant annet legge fram forslag til ny organisering av slagbehandlingen på Agder og redegjøre for eventuelle konsekvenser for øvrig drift. Eksempler på utfordringer i øvrig drift er kapasitet til poliklinisk behandling. Pr. i dag er ventetiden lang for nevrologiske pasienter på Agder. Videre er en stor andel av legeressursene knyttet opp til de eksisterende vaktsystemer (ett ved SSA og ett ved SSK). Belastningen på dagens 2 vaktsystemer er begrenset ut fra det antall pasienter som innlegges på ettermiddag/kveld (se figur 1 og 2). En annen utfordring er at dagens vaktordning ved SSK ikke har tilstrekkelig antall LIS-hjemler (har tilgjengelig 5 stillinger for LIS, men trenger 7). Plan for utredningsarbeidet ble drøftet med de ansattes organisasjoner og hovedverneombudet 19. januar 2010. Et samlet drøftingsmøte støttet den skisse til prosess som ble lagt fram. Hovedstruktur for utredningsarbeidet ble definert i 2 faser med følgende hovedfokus: Fase 1 - Lage en utredning basert på fag - Utarbeidelse av forslag til organisering av slagbehandling på Agder - Beskrive hvilke konsekvenser dette får for drift av nevrologisk avdeling og medisinsk avdeling i Flekkefjord Fase 2 (bakgrunn i fase 1 sine anbefalinger) - Utrede hvilken konsekvens endret drift av nevrologisk avdeling har på resten av sykehusets drift - Utarbeide et forslag til vedtak Det ble i fase 1 nedsatt en prosjektgruppe sammensatt av representanter fra SSA, SSF og SSK med representasjon fra det nevrologiske fagmiljø. I tillegg ble det nedsatt en referansegruppe som blant annet var sammensatt av representanter fra brukerorganisasjoner, de ansattes organisasjoner, kommunehelsetjenesten og representanter fra nært samarbeidende fagmiljøer. Det vises til rapporten Slagutredning Agder 2010 (vedlegg 2) som bl.a. beskriver bakgrunn for prosjektet, nåværende organisering/ressurssituasjon og behov for forbedringer i dagens tilbud. Prosjektgruppen ble ikke enig om en felles anbefaling. Prosjektgruppen konkluderte med 2 mulige modeller for framtidig organisering av slagbehandling på Agder ved at representantene fra SSF og SSK anbefalte modell 1 og representantene fra SSA anbefalte modell 2. Modellene inneholder følgende hovedelementer: Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 14/16
Modell 1 - Ett vaktapparat med nevrologer for hele Agder hele året 24 timer pr. døgn lokalisert til SSK. - Mottak av alle slagpasienter ved lokalisasjonene SSA, SSF og SSK hele året og hele døgnet samt videre behandling i slagenheter ved de samme lokalisasjonene. Vaktapparat for indremedisin vil ha oppgaven med å ta imot og behandle aktuelle pasienter ved SSA og SSF. Det etableres en forbedret teleslagløsning til SSA og SSF hvor vakthavende nevrolog er tilgjengelig for faglig støtte ved behov. - Øyeblikkelig hjelpinnleggelser for øvrig nevrologiske lidelser kanaliseres til SSK Modell 2-2 vaktapparat med nevrologer lokalisert ved SSA og SSK. Ved SSF videreføres dagens ordning hvor indremedisinsk avdeling har behandlingsansvar for aktuelle pasienter og det etableres en forbedret teleslagløsning til SSF hvor vakthavende nevrolog kan gi faglige støtte ved behov. - Øyeblikkelig hjelp innleggelser for øvrige nevrologiske lidelser kanaliseres til SSK når det gjelder pasienter fra SSF sitt opptaksområde og legges inn ved SSA og SSK for sine definerte opptaksområder. - Modell 2 innebar et behov på 4 legestillinger mer enn i modell 1. Prosjektgruppen inviterte i fase 1 eksterne fagpersoner om å vurdere modellene ut fra faglige kriterier. Disse konkluderer med at modell 2 er den beste, men understreker at begge modeller er faglig forsvarlig. De eksterne fagpersonene presiserer at man ser bort fra økonomiske begrensninger i valg av modell. I prosjektgruppens (fase 1) anbefaling ba man konkret prosessen i fase 2 (se over) om at spørsmål knyttet til ressursbehov i medisinsk avdeling, ansvarsfordeling mellom nevrologisk avdeling og medisinsk avdeling samt temaet samtidighetskonflikter bli vurdert. Mandatet for utredningsarbeidet innebar blant annet at det skulle gjøres en konsekvensvurdering av driften ved nevrologisk avdeling i lys av foreslått modell for slagbehandling. Denne vurderingen innebar blant annet å foreta en kostnadsvurdering av de aktuelle driftsmodeller. Kostnadsforskjellen mellom dagens driftsituasjon og modell 1 var ca. 2,3 mill. lavere kostnad og en merkostnad på ca. 2,4 mill. for modell 2. I tillegg innebar modell 2 et behov for 5 nye LIS (lege i utdannings stilling) -stillinger utover dagens nivå modell 1 ville kreve 1 ny LIS-stilling (det vises til rapporten Slagutredning Agder 2010 side 42-43). Ut fra innspill i fase 2 (møter og skriftlige tilbakemeldinger i første høringsrunde) ga klinikksjef og adm. direktør (28. juni 2010) følgende føring for det videre utredningsarbeidet: - En framtidig modell for slag- og nevrologibehandling ved SSHF skal ikke legge til grunn nye legestillinger (overlegestillinger/stillinger for LIS). Det skal heller ikke legges til grunn økte økonomiske ressurser. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 15/16
- Det skal i det videre arbeidet redegjøres grundig for framtidig behov for sengeressurser både i forhold til slagbehandling og det øvrige nevrologisk behandlingstilbudet. - Det legges opp til sluttbehandling av saken i styret for SSHF sitt møte i oktober 2010. I utgangspunktet la man opp til en endelig styrebehandling i styremøtet i juni 2010. Man valgte likevel medio juni å la fase 2 få utvidet tid slik at endelig styrebehandling kunne skje i styrets oktobermøte 2010. Som skissert innledningsvis i utredningsarbeidet la man opp til at fagdirektør skulle ha prosjektansvar i fase 2. I fase 2 ble det gjennomført informasjonsmøter både i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. Hensikten med informasjonsmøtene var å informere om fase 1 sine vurderinger samt gi anledning til umiddelbare kommenterer. Det ble videre invitert til at samarbeidende avdelinger i sykehuset kunne gi skriftlige innspill til rapporten fra fase 1. Alle innspill er samlet i vedlagt dokument Slagutredning Agder 2010 høringsinnspill fase 2. Videre prosess i fase 2 har vært: - Møte med repr. fra prosjektgruppen, avdelingsledelsen, klinikkledelsen og medisinsk avdeling SSA (Fevikmøtet) med fokus på behandlingsansvar for slagpasienten i SSA. - Møte med prosjektgruppen fra fase 1 gjennomgang av adm. direktør sin foreløpige innstilling før høringsutsendelse. - Møte med prosjektgruppen fra fase 1, representanter fra medisinsk avdeling SSA samt de ansattes organisasjoner/hovedverneombud for gjennomføring av ROSanalyse. - Møte i ledergruppen i SSHF drøfting før administrerende direktør gir sin innstilling til styret. - Drøftingsmøte med de ansattes organisasjoner/hovedverneombud. - Behandling i saken i Brukerutvalget for SSHF. - Styremøte 28. oktober. Styret for Sørlandet sykehus HF 28.10.2010 Side 16/16