MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Mars Mars desember desember 1994 1994 Brønn Brønn 34/7-P-31 34/7-P-31 ferdgstlles ferdgstlles som som observasjonsbrønn observasjonsbrønn Januar Januar aprl aprl 1995 1995 Sdesteget Sdesteget brønn brønn 34/7-P-31 34/7-P-31 A bores bores 03.05.1995 03.05.1995 Det Det settes settes en en 7 5/8" 5/8" scab scab lner lner (overlappsng) (overlappsng) 9 5/8 5/8 ngsrør ngsrør Ma Ma 1995 1995 Brønn Brønn 34/7-P-31 34/7-P-31 A kompletteres kompletteres Hendelse- årsaksanalyse 26.11.1994 Trykktester 18 5/8" csg. sko, 78 bar (ht. Daglg borerapport) 40 bar (ht. Fnal Well Report) 14.12.1994 Trykktester 13 3/8" csg. sko, Leak off ved ekvvalent slamvekt 1.69 s.g. (tlsvarer 186 bar). Borestreng setter seg fast under sementerng 5 ½ lner Påfølgende fske- utfresngs operasjon fører omfattende ngsrørsltasje undersden 9 5/8 fôrngsrør. Under opprenskng etter utfresng ble det spylt 2-3 hull (ref. USIT/CBL lg) 9 5/8 ngsrør høytrykk-vaskeverktøy (1561 mmd). Henskten er å tette hull 9 5/8 fôrngsrør samt å styrke ntegrteten store deler røret. Trykk tester 9 5/8 ngsrør scab-lner tl 255 bar. Bunn scab lner er 3071 m MD Topp: 493 m MD Brønnen er opprnnelg komplettert som en produksjonsbrønn men brukes fra 1996 tl WAG (vann/gass njektor) trnnsvs som ren gassnjektor Barrereanalyse Planleggng Planleggng brønnoverhalng brønnoverhalng Gjennomførng Gjennomførng plan plan 1
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Barrereanalyse Avvk Januar Januar 2000-2002: 2000-2002: NH NH har har operatøransvaret operatøransvaret etter etter Saga. Saga. Jun Jun 2001 2001 Null Null hull - hull - kampanje kampanje Hendelse- årsaksanalyse 1.Januar 1.Januar 2003: 2003: Statol Statol overtar overtar operatøransvar operatøransvar Snorre Snorre Des Des 2003 2003 Trykktestng Trykktestng P-31A. P-31A. Brønnen Brønnen stenges stenges nn nn etter etter trykktest. trykktest. Det måles omfattende korrosjon 5 ½ produksjonsrør lekkasje mellom produksjonsrør -rngrom. Det settes en 4 -straddle nedre del 5 ½ produksjonsrøret. Henskten er å styrke ntegrteten. Arbed undergrunns aktvteter Snorre organseres en multdspln RESU-enhet. Brønnen skulle testes tl 255 bar men svkter ved 194 bar. Trykket stablserer seg ved 94 bar. Det konkluderes casng burst, dvs. svkt ngsrør. Lekkasjepunkt vdere årsak analyseres kke. Reservoartrykket er 325 bar Med bakgrunn trykktesten er brønnen kke spesfsert trykk høyere enn 94 bar. 2
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Manglende etterlevelse prosedyrer dekkes 1 Manglende etterlevelse Prosedyrer blr kke dekket 2003 2003 Jun Jun 2004: 2004: 2 Interne Interne revsjoner revsjoner mot mot Snorre Snorre RESU RESU utføres utføres reg reg Prosesseer Prosesseer B&B B&B Våren Våren 2004: 2004: Beslutnng Beslutnng om om Recommendaton Recommendaton to to drll drll (RTD) (RTD) / / Slot Slot Recovery Recovery 34/7-P-31A 34/7-P-31A Prosjekt Prosjekt etableres etableres planleggng planleggng arbed arbed P-31A P-31A (Budsjett (Budsjett elgger) elgger) Hendelse- årsaksanalyse Sden september 2003 er det tllegg rapportert 4 alvorlge hendelser Snorre A Prosesseer B&B dekker kke gjennom revsjon 2004 om prosedyrer etterleves Jun 2004 (17.6.04) Møte gjennomgang P-31 Prramngenør samler hstorsk brønndata, nkl. bore-/brønnproblemer, trykkspesfkasjoner brønnntegrtet. Dette gjøres kjent prosjektgruppen/ SNA RESU. Start utarbedelse brønnprram Barrereanalyse 1 Internrevsjon dekker kke mangelfull etterlevelse styrende dokumentasjon 3
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Metodevalgmøte / Work Shop skal holdes 2 Møtene holdes kke 1.9.2004 1.9.2004 1.detaljplanleggngsmøte 1.detaljplanleggngsmøte holdes holdes 1.10.2004 1.10.2004 2. 2. planleggngsmøte planleggngsmøte holdes. holdes. Opprnnelg Opprnnelg plan plan endres endres Hendelse- årsaksanalyse 31.8.04 Anbefalng fra Statol brønnteknol hovedkontor (HK) om å sementere eller sette mekansk plugg over PBR 5 ½ produksjonsrør. 1.9.04 Prmær plan var å kke sementere brønnens reservoarseksjon. 2 7/8 HE3 plugg fungerer som barrereelement under trekkng produksjonsrør scab-lner Problemer å få relevant personell tl å møte Pga. mange skader komplsert kompletterngsløsnng oppfattes brønnen som kompleks Reservoar d. ønsker sementerng reservoarseksjonen. Henskten sementerng er å unngå kommunkasjon mellom P-31A nye P-31B Reservoard. Foreslår trykksementerng, vl tette perernger fylle opp reservoarseksjonen brønnen sement. Borng brønn ser at dette komplserer operasjonen Problemer å få relevant personell tl å møte Barrereanalyse 2 Mlepæler planleggngen er kke gjennomført henhold tl styrende dokumenter 4
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Avvk 27.10.2004 27.10.2004 Beslutnng Beslutnng om om trykksementerng trykksementerng reservoarsoner reservoarsoner 01.11.04 01.11.04 Odfjell Odfjell overtar overtar borekontrakt borekontrakt fra fra Prosafe. Prosafe. 80% 80% personellet personellet følger følger overdragelsen. overdragelsen. Forberedende møte RTD (recommendaton to drll) 5
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk HE 3 plugg 2 7/8 halerør (tal ppe) beholdes mens produksjonsrør scab-lner trekkes 3 Konsekvens endrnger metodevalg belyses tlstrekkelg hht. prosedyre 4 Beslutnng om punkterng halerør. Åpner øvre del brønnen tl reservoar trykk. Sekundær brønnbarrere testes kke. Konsekvens blr kke vurdert hht kr Kjent ytelse brønnbarrerene varetas. Test fra des.2003 vser utlstrekkelg ytelse. Ytelse kke kjent deler organsasjon. 5 2.11.2004 2.11.2004 3. 3. Planleggngsmøte Planleggngsmøte holdes holdes Hendelse- årsaksanalyse Nytt Metodevalg : Beslutter å punktere 2 7/8 halerør å kunne pumpe sement b HE3 plugg nn reservoarseksjon Halerør planlegges punktert tdlg fase følgende trekkng produksjonsrør scab-lner. Det vurderes kke om sekundærbarrere belastes over spesfkasjon Wrelne-selskap ønsker at halerør punkteres brne (saltvannsløsnng), dvs. før utskftnng denne kompletterngsvæsken tl boreslam Det ventes et bedre resultat ved punkterng brne For å enkle operasjonen vl de punktere halerøret før trekkng produksjonsrør scab-lner; dette å unngå problemer å få verktøy gjennom rør skjellge dmensjoner 9 12 deltakere aksepterte deltakelse dette møtet Barrereanalyse 3 Planleggng mangelfulle brønnbarrerer 4 Konsekvens endrng planleggngen kke tlstrekkelg analysert 5 Mangelfull erfarngsoverførng fm. brønnntegrtet 6
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Konsekvensvurderng ny barrerestatus 6 Barrerestatus vurderes enkeltvs samlet Endret barrerestatus vurderes kke mhp kuttng scab-lner 7 Trekkng scab-lner uten vurderng samlet rsko BOP gr mulghet tl å tette rundt, holde kutte rørstrenger 8 Planlegger blokkerng BOP uten vdere kompenserende tltak. 2.11.2004 2.11.2004 Hull Hull 9 5/8 5/8 ngsrør ngsrør dskuteres dskuteres fht. fht. kuttng kuttng scab-lner scab-lner punktert punktert halerør halerør Planlegger Planlegger trekkng trekkng overlappsng overlappsng (scab (scab lner) lner) Planlegger Planlegger å trekke trekke Scab-lner Scab-lner gjennom gjennom BOP BOP Hendelse- årsaksanalyse Med grunnlag 3. planl. møte elgger det 4-5.11.2004 utkast tl slot rec.prram 2.11.04 Endelg beslutnng om punkterng halerøret. Åpner brønnen tl reservoar trykk. Forverrng barrerestuasjon. Planlegger 1 barrere (Borevæske). Sekundærbarrere (13 3/8 ngsrør sko) under spesfkasjon ved eksponerng tl reservoartrykk en brønnkontrollstuasjon Mnmal klarng mellom 7 5/8 scab-lner 9 5/8 ngsrør kan g swabbe effekt Blandng brne bak scab-lner oljebasert mud kan føre tl geleaktg masse, gellng. Dette har Snorre A erfarng bl.a. fra brønn P-02 Rsko tap både prmærbarrere sekundærbarrere vurderes kke samlet. Flere BOP funksjoner blokkeres Ukurant 7 5/8 dmensjon hndrer holdng kuttng Barrereanalyse 6 Planleggng kuttng scab-lner gr mangelfull brønnbarrerestatus 7 Planleggng trekkng scab-lner overser endrng rsko 8: Planleggng uten kompenserende tltak Manglende vurderng totalrsko 7
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk RESU leder er ansvarlg nnkallng tl Peer assst møte ved arbed komplekse brønner. 9 Kvaltetsskrng mangler: Ledelsen nvolverer seg kke gjennomførng kollegagjennomgang 11.11.2004 11.11.2004 4. 4. sste sste planleggngs planleggngs møte møte holdes holdes 12.11.2004 12.11.2004 Planlagt Planlagt rskjennomgang rskjennomgang utsettes utsettes 1 uke uke Hendelse- årsaksanalyse Prram elgger tl godkjennng WR0442 krever nnkallng gjennomførng Peer Assst rskovurderng ved arbed ny ukjent oppge, kompleks brønn, dv.skader) Planlagt rskjennomgang kanselleres 19.11.04 Barrereanalyse 9 Manglende nvolverng /engasjement fra ledelsen Mangelfull planleggng 8
Avvk Mangler ved planens dokumentasjon mangelfull barrerestatus dekkes under kontroll, verfserng godkjennng brønnprram. Sgnatursde prram samsvar styrende dok. MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A 10 11 Brønnprram godkjennes mangler. Prosedyre WR0442 stller kr om kontroll verfserng godkjennng, er kke samsvar sgnatursde 15-16.11.04 15-16.11.04 Slot Slot recovery recovery prram prram verfseres verfseres LBI LBI (ledende (ledende bore bore & brønn brønn ngenør) ngenør) 15.11.2004 15.11.2004 Slot Slot recovery recovery prram prram anbefales anbefales boreoperasjonsleder boreoperasjonsleder 16.11.2004 16.11.2004 Slot Slot recovery recovery pram pram godkjennes godkjennes RESU RESU leder leder SNA SNA Hendelse- årsaksanalyse Ledende Bore- brønnngenør verfsererslot recovery prram uten å dekke brønnbarreresvkt mangel etterlevelse prosedyrer I følge WR0442 skal LBI kontrollere prrammet Boreoperasjonsleder anbefaler slot recovery prram uten å dekke brønnbarreresvkt mangel etterlevelse prosedyrer I følge WR 0442 skal boreoperasjonsleder verfsere prrammet I følge WD 0609 (Beste prakss dokument) skal boreoperasjonsleder anbefale prrammet RESU leder SNA godkjennerslssegjenvnnngsprrammet grunnlag sgnatur fra LBI boreoperasjonsleder jf utsagn ntervju Ikke samsvar mellom prrammets prosedyrenes bruk begreper. Prosedyren mangler beskrvelse kr tl: kontroll, verfkasjon etc.. Barrereanalyse 10 Mangelfulle godkjennngsrutner 11: Avvk fra prosedyre: Sgnatursde kke henhold tl styrende dokumentasjon 9
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Totalrsko gjennomgang 12 Ingen rskjennomgang 16.11.2004 16.11.2004 Utresemøte Utresemøte boreledelse boreledelse dag. dag. 16.11.2004 16.11.2004 Rg Rg skddes skddes tl tl P-31 P-31 A 19.11.2004 19.11.2004 Planlagt Planlagt Rsko Rsko gjennomgang gjennomgang kanselleres kanselleres 19.11.2004 19.11.2004 Oppstart Oppstart slssegjenvnnng slssegjenvnnng P-31A P-31A Hendelse- årsaksanalyse Dette er et nfomøte. Prrammet presenteres ved hjelp en powerpont-presentasjon Presentasjonsmen nnbyr kke tl kommentarer tlbakemeldng Tlstede: Bore operasjonsleder, prramngenør, boreleder dag boreoperasjonssjef, boresjef dag, borer asssterende borer. Operasjon brønn P-32 sluttes tdlgere enn planlagt Tdlg slutnng operasjon brønn P-32 kan ha ført tl hastverk 19.11.04 (KL 08:30 09:15) BOP nstalleres Barrereanalyse 12: Manglende rskoanalyse hele brønnprrammet. 10
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Kr om granskng gjentakende hendelser Ingen gjennomgang tdlgere hendelser 13 21.11.2004 21.11.2004 Kl. Kl. 02:48 02:48 Hendelse Hendelse RUH RUH 28 28 3229 3229 Hendelse- årsaksanalyse Utlsktet utstrømnng gass/desel Sden september 2003 er det tllegg rapportert 4 alvorlge hendelser Snorre A Ptl varsles hht rutne Hendelsen klassfseres som rød plattmledelsen. Ledelsen land utdrer klassfserngen hendelsen, den nedgraderes tl gul. Granskng gjennomføres lkevel som rød hendelse. Statols granskngsrapport klassfserer gjen tl rød. Statols har bonus ordnng lnjeledelsen som bl a. vrkes antall alvorge hendelser Når rapporten ferdgstlles 30.11.2004 nnholder den flere tlsvarende barrerebrudd som etter denne gassutblåsnngen 28.11..2004 Barrereanalyse 13: Manglende erfarngsoverførng etter tdlgere hendelser tlløp Prosedyre kke fulgt Forbedrngspunkt: Land ledelsens utdrng klassfserng hendelser, kan g uheldge utslag. 11
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Mnst to uhengge testede brønnbarrerer Offshore personell kan stoppe operasjoner 14 21.11.2004 21.11.2004 19:00 19:00 Punkterer Punkterer 2 7/8 7/8 halerør halerør Kun en.testet brønnbarrere Operasjonen stoppes kke som følge mangelfull barrerestatus 15 21.11.2004 21.11.2004 19:30 19:30 Bullheadng Bullheadng oljebasert oljebasert mud mud (OBM) (OBM) 1.47s.g. 1.47s.g. maks.100 maks.100 bar bar pumpetrykk. pumpetrykk. Avvksbehandlng lnjen Klar prosedyrer 16 23.11.2004 23.11.2004 E-post E-post boreleder boreleder natt natt tl tl prramngenør prramngenør kop kop boreoperasjonsleder boreoperasjonsleder Ingen saksb. hht prosedyre dspensasjon/vk 17 Uklar prosedyrer WR 436 kap 4.1.1 23.-24.11.2004 23.-24.11.2004 Kutter Kutter trekker trekker produksjonsrør produksjonsrør Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Utførelse hht prram. Åpner reservoartrykk/kontakt hydrokarbonførende lag. Forngsrør er kke spesfsert trykk høyere enn 94 bar. I ntervjuene ser de nvolverte ngenører at barrerestuasjonen operasjonen ble oppfattet som om det var en boreoperasjon åpent hull Det er tdlgere gtt mdlertdg unntak. (aug. 2004) Ref. synerg nr 36064 som gjaldt kjørng lner nn brønn P26 14: Brudd kr tl brønnbarrerer 15: Potensell rsko kke vurdert utførende personell Boreleder natt etterspør e-post om det kreves unntak uttrekkng 7 5/8 scab-lner uten BOP rams (kutte /holde funksjon) Svar e-post 23.11 fra prramng tl boreleder: Slk jeg tolker det slpper v dette (unntakssøknad) så lenge v trekker en lner som kke er ute åpent hull. Han henvser tl prosedyre WR 0436 kap 4.1.1 Aktvteten kjørng lner ut brønn åpnng tl hydrokarbonførende lag, dette er en stuasjon som krever en grundgere behandlng. Ingen aksjon fra boreoperasjonsleder som er kopert e-post, 16 Avvk håndteres kke henhold tl styrende dokument Manglende ståelse rutner prosedyrer 17 Mangelfull/uklar prosedyre 12
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Avvk 24.11.2004 24.11.2004 Møte Møte mellom mellom prramngenør prramngenør fungerende fungerende fagansvarlg fagansvarlg sementerng sementerng fra fra HK HK ( p.t. p.t. ledende ledende brønnngenør brønnngenør TO TO RESU- RESUorg.) org.) 24.11.2004 24.11.2004 Utresemøte Utresemøte boreledelse boreledelse natt. natt. 24.11.2004 24.11.2004 En En del del operasjonelle operasjonelle problemer problemer under under trekkng trekkng produksjonsrør produksjonsrør I dette møtet justeres planen. En velger å punktere hull ( 502m) før man kutter trekker. Henskten var å utjevne ev. gass trykk bak scab-lner Møtet ble gjennomført etter godkjennng prrammet, pga. at det var vanskelg å få HK tl å delta Tlstede: Boreoperasjonsleder prramngenør, boreleder natt, operasjonssjef, borer asssterende borer natt. Statol Boreleder natt Odfjell boresjef natt er sn første tur SNA Produksjonsrør kke fullstendg kuttet, trekkes 4 straddle nnvendg 13
Avvk HAZOP godkjennes RESU-leder Resultat HAZOP gjøres kjent personal offshore 18 HAZOP 2 mangler godkjennng HAZOPer kke kjent offshore Innvendnger vedrørende barrerstatus/ rskovurdernger MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A 20 Ingen nnvendnger framkommer Hendelse- årsaksanalyse 25.11.2004 25.11.2004 To To HAZOPer HAZOPer produseres produseres land land HAZOP 1: Drop produksjonsrør m/ straddle HAZOP 2: Punkterng kutt/ trekk scab-lner Offshorepersonell er kke nvolvert gjennomførng HAZOP 19 25.11.2004 25.11.2004 Møte Møte mellom mellom prramngenør prramngenør brønnteknol brønnteknol fra fra brønnkontroll brønnkontroll gruppen gruppen HK HK Dskusjon / verfkasjon endrng eslått 24.11.04. (Punkterng før kuttng trekkng scab-lner) 25.11.2004 25.11.2004 Skrur Skrur løs løs del del produksjonsrør produksjonsrør straddle straddle dropper dropper dette dette ned ned brønnen brønnen Detaljplan dette utarbedes offshore 26.11.2004 26.11.2004 01:30 01:30 17:30 17:30 Kjører Kjører nn nn WL, WL, nstallerer nstallerer shootng shootng npple. npple. Får Får problemer problemer ved ved trykktestng trykktestng BOP BOP må må skfte skfte deler deler nederste nederste rørventl rørventl.. Årsak tl manglende godkjennng HAZOP 2 er kke kjent HAZOP 1 2 er kke dekkende en totalvurderng operasjonen Barrereanalyse 18: Prosedyrer kke fulgt/godkjennng rskoanalyse (HAZOP) mangler 19: Mangelfull overleverng/kommunkasjon 20: Potensell rsko konsekvens endrng kke korrekt vurdert. 14
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Rsko framgår plan 21 Neglsjerer rsko ved å ta rskomoment ut detaljplan Sekundær barrerer hold tl ventet trykk 22 Sekundærbarrere kke hold tl ventet trykk en brønnkontrollstuasjon Hendelse- årsaksanalyse 26.11.04 26.11.04 Endret Endret detaljplan detaljplan offshore. offshore. Rsko fm å ta scab-lner gjennom BOP fjernes fra detaljplan som er utarbedet boreleder boresjef. Dette er et resultat mangelfull nvolverng relevant personell etter henvendelse e-post den 23.11.04 27.11.2004 27.11.2004 00:30 00:30 22:45 22:45 Punkterng, Punkterng, kuttng kuttng trekkng trekkng scab-lner scab-lner Observerer stabl brønn før trekkng Endrnger besluttet 24.11.04 Utføres Åpnng tl hull 9 5/8 ngsrør 27.11.2004 27.11.2004 21:15 21:15 22:45 22:45 Swabber Swabber ca. ca. 2 m 3 2. 2. 3. 3. stand. stand. Trekker scab-lner sakte observerer jevnlg. Boreoperasjonsleder er kopert e-post men nvolverer seg kke gjørelsen Barrereanalyse 21: Avgjørelse svktende grunnlag Potensell rsko kke vurdert 22: Mangelfulle brønnbarrerer Barrerestatus kke kjent 15
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Boreentrepenør følger nterne regler om beste prakss 23 Boreentrepenør har kke tlgjengelg kll stand/overgangssub 28.11.2004 28.11.2004 Statol utfører rskoanalyser, etablerer kompenserende tltak, spesfkke prosedyrer Ingen rskovurderng spesfkk prosedyre kompenserende tltak 24 00:00 00:00 02:15 02:15 Trekker Trekker ca. ca. en en sngle sngle (ett (ett borerør) borerør) tsetter tsetter å swabbe. swabbe. Stopper Stopper opp opp dskuterer dskuterer stuasjonen. stuasjonen. Fortsetter Fortsetter å trekke trekke scab-lner. scab-lner. Må Må bruke bruke overpull. overpull. 05:00 05:00 Går Går toppen toppen scab-lneren scab-lneren gjennom gjennom BOP BOP Hendelse- årsaksanalyse Prøver å få srkulasjon gjennom scab-lner rngrommet. Observerer at brønnen tar slam, OK Behov overpull kan ndkere økt swabbng Flowchecker brønnen før de skal skal trekke scab-lneren gjennom BOP Ikke mulg å kutte /holde scab-lner BOP rams Barrereanalyse 23: Mangelfull beredelse brønnkontrollutstyr 24: Mangelfulle brønnbarrerer (kompenserende tltak kke etablert) 16
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Ny gjennomgang barrerer/gjenvnnng kontroll etter tap prmærbarrere Problemene fører kke tl stans, operasjon 25 tsetter Drvrørventl tlgjengelg 26 Drvrørventl ventl kke tlgjengelg Hendelse- årsaksanalyse 07:00 07:00 07:15 07:15 Handover Handover fra fra natt natt tl tl dagskft dagskft 08:00 08:00 09:45 09:45 Fortsetter Fortsetter å trekke trekke scab-lner scab-lner 2,6 2,6 m 3 swabbng. swabbng. 10:30 10:30-12:30 12:30 Srkulerer Srkulerer taper taper tl tl sammen sammen ca. ca. 31 31 m 3 mud. mud. Flowchecker, Flowchecker, tsetter tsetter å tape tape mud. mud. Observerer Observerer stabl stabl brønn brønn etter etter 1.5 1.5 tmer tmer 15:00 15:00 15:30 15:30 Fortsetter Fortsetter å trekke trekke scab-lner, scab-lner, 1.35 1.35 m 3 swabbng swabbng Mnmal klarng mellom 7 5/8 scab-lner 9 5/8 ngsrør gr større swabbe effekt Svekkelse prmærbarreren under operasjon 15:30 15:30 20:00 20:00 Observerer Observerer nnstrømnng nnstrømnng stenger stenger rngromskrngsventl rngromskrngsventl BOP BOP Drvrørventl (kelly cock) ventl sperret skjørt tårnboremaskn Åpner å pumpe slam/ kompensere tap. Totalt tap 25 m 3 mud Observerer brønn taper ytterlgere 13 m 3 mud Blandng brne mud førte tl geleaktg masse gellng, dette har Snorre A erfarng bl.a. fra P02 18:00 Stenger ny rngromskrngsventl BOP Utførende ledd Har problemer å tolke brønnen Observerer kraftg trykkøknng fra 14 tl ca. 130 bar. Barrereanalyse 25 Potensell rsko kke vurdert Mangelfull kontroll barrerestuasjonen Mangelfull erfarngsoverførng etter tdlgere gellng 26 Brønnkontrollutstyr (drvrørventl) var kke tlgjengelg 17
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Avvk ca ca kl kl 19:00 19:00 Tlgjengelg Tlgjengelg OBM OBM ca ca 250m 250m 3 ferd ferd å blande blande 40 40 m 3 tllegg tllegg 19:14 19:14 Gass Gass vann vann Vgds Vgds kompressorene. kompressorene. W11. W11. Antar at dette er pga nnvendg lekkasje Vgds kompressor.. SKR operatør blokkerer der gassdetektorene å hndre utfall hovedkraft Stoppet Tords Vgds produksjon Forbedrngspunkt: Rutner hos beredskapsvakt Statol bør vurderes fm at beredskapsvakt Ptl blr bedt om å ta drekte kontakte nnretnngen ytterlgere nfo. Arsak tl problemer fm kommunkasjon bør klargjøres Rutner Ptl fm at telefonkontakt nr.2 bør vurderes 19:30 19:30 Pga Pga brønnstuasjonen brønnstuasjonen verksettes verksettes manuell manuell PAS PAS generell generell alarm alarm mønstrng mønstrng personell personell ombord ombord (POB) (POB) = 216 216 personer personer Prosessanlegget stenges ned Hovedkraft vannnjeksjon tsetter Helkopter beredskapsbåter varsles Ptl varsles vakt Statol ca 19:15 blr bedt om å ta kontakt nnretnnger mer nfo Varslng tl HRS 19:40 tl vaktsentral Forus 19:38 To telefoner fra Ptl tl nnretnngen Ptl HSR har problemer å få kontakt 2.lnje Sandsl 19:35-21:20 19:35-21:20 Gass Gass nnretnngen. nnretnngen. Lekkasje hydraulkkslange tl rngromskrngsventl. 19:35 Gass W38-1 (Boretårn øvre mezzanndekk) 20-60%LEL 19:42-20:00 På samme sted ble det målt over 60 % LEL 20:38-20:45 gass W38-1 20-60%LEL Etter reparasjon hydraulkkslange ble trykket øket tl 1500 ps gasslekkasjen stanset 21:20-21:33 Gass F11 P17/P18 under fakkel 7. 8. etg. 20-60%LEL 18
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Tdspunkt aksjoner tltak regstreres Mangelfull regstrerng tder 27 POB etter 25 mnutter POB etter 72 mnutter Hendelse- årsaksanalyse 19:43 19:43 Brønndrepng Brønndrepng går. går. Kan kke montere kll stand, eneste mulge tltak er bullheadng 20:00-21-00 Trykk synker borestreng/rngrom fra 130/80 bar tl 10/4 bar Kl Kl 20:34 20:34 Det Det planlegges planlegges delvs delvs evakuerng evakuerng personell personell tl tl Snorre Snorre B Stena Stena Don Don 2 helkopter helkopter Værdata 19:00-21:00: Bølge 2,1-3.4m Vnd N 11-15 kn Skt god (10nm) Temp luft 7 o C Temp sjø 6 o C Bell 214 fra Statfjord B Super Puma fra Oseberg ble brukt tl evakuerng 28 Kl Kl 20:42 20:42 Har Har overskt overskt over over POB POB Boreteknsk personell var opptatt brønndrepng/ stans gasslekkasje boretårn/øvre mezzanndekk Avlysnng planlagt øvelse kan ha ført tl msståelse følgende sen mønstrng 20:58-22:05 20:58-22:05 141 141 personer. personer. evakueres evakueres POB POB reduseres reduseres tl tl 75 75 personer personer Evakuerng helkopter vurderes PLS/Ploter som skkert pga helkopterdekkets plasserng/vndretnng hold tl gass sjøen Snorre A -ROV mannskap er blant de evakuerte Beredskapspersonell er gjen lvbåt 1. lvbåt 1 plages personell noe støy fra brannpumpene Barrereanalyse 27 Mangelfull beredskap: Sen POB 28 Mangelfull lgførng 19
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Hendelse- årsaksanalyse Ca Ca kl kl 21:20 21:20 Gass Gass observeres observeres under under nnretnngen nnretnngen (kokng (kokng sjøen) sjøen) Manuell Manuell NAS NAS 2 verksettes verksettes 21:15 Manuell stopp vannnjeksjon Indkasjon svkt sekundærbarreren brønnen bekreftelse undergrunnsutblåsnng følgende svkt overlggende bergartslag Det vurderes 1. gang full evakuerng Hovedkraft Hovedkraft stopper stopper nødkraft nødkraft starter starter (mm) (mm) som som følge følge NAS NAS 2 Ventlasjon/ overtrykk/undertrykk stanset. To brannpumper nødkraft startes automatsk 21:27 Røykdeteksjon ROV kontener Deteksjonen kommer som følge at hovedkraften var nede 21:27 3 ulke fellesalarmer fra 3 brannpumper 21:28 Lt brannvannstrykk rnglednng Sør, Øst Nord. I etterkant konstateres det at årsaken er gass brannvannsnntaket Barrereanalyse Forbedrngsområde: Deteksjon ROV kontaner bør ang korrekt årsak 20
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Barrereanalyse Avvk Beredskapsorgansasjon Beredskapsorgansasjon ombord ombord er er oppmerksom oppmerksom stabltetsproblematkk. stabltetsproblematkk. Hendelse- årsaksanalyse ca ca 21:00 21:00 Skjørter Skjørter rundt rundt tårnboremaskn tårnboremaskn er er demontert. demontert. Drvrørventl Drvrørventl stenges stenges 21:25 21:25 Boremodul Boremodul drves drves nå nå nødkraft nødkraft Strekk stagene følges fra SKR det ble kke observert endrnger løpet hendelsen Konsekvens redusert krafttlførsel: Operasjon vanskelggjøres bl.a hesespll, rotasjon mudpumpekraft redusert tl 1/6-del. Der hndres effektvt brønnkontrollarbed.. Full sementerng vurderes men utelukkes pga at luftnntaket sementerngspumpene er under nnretnngen Luftnntaket tl sementpumpene snus slk at dette er klart tl senere bruk 21
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Avvk 21:48 21:48 Evakuerngen Evakuerngen stoppes, stoppes, å sjekke sjekke om om det det er er fare fare gass gass 22:05 22:05 heldekk heldekk 1.fase evakuerng sluttet 141 personer evakuert Manuell Manuell trykklastnng trykklastnng (faklng) (faklng) 21:50 Trykklastnng Vgds 22:07 Trykklastnng gasseksport SFA 22:10 Trykklastnng gasseksport. rser 22:17 Manuell trykklastnng Snorre A 22:00 Trykklastnng deler gasseksport SNB Pga fel hbunnsventl ved SNB lot man gassen stå røret 22:10 22:10 Kll Kll stand stand monteres monteres 22:44 22:44 Vurderer Vurderer oppstart oppstart hovedstrøm hovedstrøm Reduser kraft nødstrøm der problemer : -boreoperasjoner -ventlasjon/overopphetng -overtrykk Sste gassdeteksjon nnretnngen var 21:33 ble lagt tl grunn at en gjen kunne ta opp hovedkraft 22:46 Normand Mjølne ROV ombord er området. Inspeksjon brønnrammen kan kke utføres pga kort nlestreng gass sjøen /rundt nnretnngen 22
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Barrereanalyse Avvk 29.11.2004 29.11.2004 Hendelse- årsaksanalyse ca ca 22:50 22:50 Personell Personell (beredskapslag) (beredskapslag) lvbåt lvbåt 1 flyttes, flyttes, tl tl lvbåt lvbåt 4 (N/W) (N/W) 23:57 23:57 Hovedkraft Hovedkraft utvalgte utvalgte områder områder er er ferd ferd å komme komme opp opp 00:15 00:15 Scab-lner Scab-lner borerør borerør strppes strppes (trykkes) (trykkes) nn nn brønnen. brønnen. BOPrørventl BOPrørventl stenges. stenges. 00:17 00:17 Statol Statol ber ber om om utvdet utvdet skkerhetssone skkerhetssone Radus Radus = 2000m 2000m Høyde Høyde = 3000 3000 fot fot Mye gass sjøen under lvbåt 1 (S/W) Beredskapsprsonell har har vært mønstret tl lvbåt fra kl 19:30. (3,5t) Presonell dmmteres peroden slk at de kan hente varmetepper etc. God nfo tl lvbåtene PAanlegg. Mndre støy lvbåt 4. Luftnntak LQ snus tl taket over LQ Vnden dreer fra :N tl: SSW det er vndstlle rundt mdnatt PLS ønsker å ha helkopter klar ev. hurtg evakuerng fm. oppstart hovedkraft Dette er 2. gang det vurderes full evakuerng 23
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk 01:25 01:25-01:30 01:30 75 75 ombord. ombord. PLS PLS evakuerer evakuerer 40 40 dsse dsse 02:08 02:08 Flyvernes Flyvernes flytd flytd begynner begynner å gå gå ut ut Hendelse- årsaksanalyse 02:00 181 evakuert 35 gjen ombord. Innsatslag evakueres etter 6tmer lvbåt. Forskjellg tellemåte (hoder versus nn) ombord hold tl 2.lnje Sandsl gjør at Sandsl opererer 36 personer om bord Dette gjelder de helkopter som brukes tl shuttlng evakuert personell mellom nnretnng Bell 214 fra Statfjord B Super Puma fra Oseberg ble gjen brukt tl evakuerng Sea Kng sto beredskap evakuerng tllegg tl de to som var bruk Barrereanalyse Forbedrngspunkt: 1:Statol bør se krterene å beholde beredskapslagene ombord tlsvarende stuasjoner I lys ny polcy om å kke eksponere personell unødvendg fare Forbedrngspunkt: Forbedret system regstrerng POB, bør vurderes 24
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Avvk 02:30-04:00 02:30-04:00 Blander Blander 80m 80m 3 ny ny OBM OBM 03:03 03:03 Trykket Trykket stger stger tl tl 120 120 bar bar rngromsden. rngromsden. 04:00-05:30 04:00-05:30 Bullheader Bullheader 80m 80m 3 nyblandet nyblandet OBM OBM 04:00-09:15 04:00-09:15 Blander Blander opp opp vannbasert vannbasert mud mud (WBM) (WBM) egenvekt egenvekt 1.8 1.8 ca kl 02:00-04:00 Tomt opprnnelg blandet OBM Ingen kvalfserte brønnbarrerer Blandngstd 2 tmer OBM var svært kort, vanlgvs 8 tl 12 tmer. Kvalteten slamsystemet kan ha vært mangelfull 05:30 På nytt tomt OBM Mellom 05:30 09:00 observeres brønnen. Får kke ny mud om bord, fartøy kan kke losse pga gass rundt nnretnngen 25
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Avvk Fakkel Fakkel slukket slukket kl. kl. 03:15 03:15 Henskt men fakkelanlegget er å fjerne gass fra prosesssanlegget. Snorre A er bygget varm faklng har en plotflamme som brenner konstant. Snorre A har Ntren ombord. men dette er kke beregnet slukkng kjølng fakkel 06:11 06:11 35 35 bar bar borestreng/ borestreng/ 40 40 bar bar rngrom rngrom Klar sementerng som er sste utve Luftnntaket tl sementerngspumpene er snudd 06:00-09:15 06:00-09:15 Blander Blander opp opp vannbasert vannbasert mud mud (WBM) (WBM) egenvekt egenvekt 1.8 1.8 Det planlegges et sste støt maksmal mulg rate bullheadng WBM ca kl 09:00. Værdata kl 03:30 Vnden har dreet tl SSW øket tl 17-19 kn 26
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Hendelse- årsaksanalyse Barrereanalyse Avvk 08:20 08:20 Planlegger Planlegger høyet høyet helkopter helkopter beredskap beredskap når når mudpumpng mudpumpng skal skal starte. starte. Ca Ca 09:00 09:00 Starter Starter bullheadng bullheadng 160m 160m 3 WBM WBM 10:22 10:22 0 bar bar rngromsden rngromsden borestreng borestreng 10:25 10:25 PLS PLS melder melder om om kontroll kontroll For 3. gang er Snorre A klar full evakuerng Tomt WBM Beredskap reduseres 27
MTO dagram: 28-29.11.2004 Undersjøsk gassutblåsnng Snorre A Avvk Etter Etter hendelsen: hendelsen: Oppdager Oppdager problemer problemer lvbåt lvbåt 1. luft 1. luft 4. ladng 4. ladng Normalserng/ Normalserng/ varetakelse varetakelse personell personell Normalserng Normalserng brønnstuasjonen brønnstuasjonen Hendelse- årsaksanalyse Årsak tl at Lvbåt 1 kke startet under test er antatt å være luft drvstoffsystemet Årsak tl at Lvbåt 4 kke startet under test var at ladekabel ble fjernet ved ombordstgnng. Lvbåten startet når vender ble satt tl reservebatter Personell evakueres vdere fra Stena Don Snorre B tl nærlggende nnretnger løpet natten følgene morgen Ivaretakelse personell synes å være tlfredstllende Senere gjennomførng organsert debrefng har bltt postvt mottatt Kontraktører uten eget opplegg deltok Statols debref En egen gruppe Petroleumstlsynet har fulgt prosessen rundt normalserng Oppstart produkjon Vgds Snorre UPA, senere produkjon, bore brønn aktvtet Snorre A har fått en tett oppfølgng den samme gruppen Barrereanalyse Forbedrngspunkt: Prosedyrer klargjørng lvbåter bør revderes 28