GASSUTBLÅSNINGEN PÅ SNORRE A

Transkript

1 GASSUTBLÅSNINGEN PÅ SNORRE A En utblåsning sett fra innsiden Av Leif Sandberg Nexen Exploration Norge AS

2 Snorre A Ca 160 km vest av Florø Del av Tampen-området Satt i drift 1992 Ca 300 m havdyp Strekkstagplattform 220 senger Produksjon ca fat/d 2 prosessanlegg om bord Store oljereserver (+30 år) Saga Hydro Statoil Høy trivsel & samhold

3 Hull i 9 5/8 foringsrør, 1561 m dybde

4 Normalt: Manglende etterlevelse av prosedyrer avdekkes 1 Nytt: Manglende etterlevelse av prosedyrer blir ikke avdekket 2003 og Juni 2004: 2 Interne revisjoner mot Snorre RESU utføres i regi av Prosesseier B&B Våren 2004: Beslutning om Recommendation to drill (RTD) / Slot Recovery for 34/7-P-31A Prosjekt etableres for planlegging av arbeid med P-31A (Budsjett foreligger) Siden september 2003 er det i tillegg rapportert 4 alvorlige hendelser på Snorre A Prosesseier B&B avdekker ikke gjennom revisjon i 2004 om prosedyrer etterleves Juni 2004 ( ) Møte med gjennomgang av P-31 Programingeniør samler historisk brønndata, inkl. bore-/brønnproblemer, trykkspesifikasjoner og brønnintegritet. Dette gjøres kjent i prosjektgruppen/sna RESU. Start på utarbeidelse av brønnprogram 1 Internrevisjon avdekker ikke mangelfull etterlevelse av styrende dokumentasjon

5 Normalt: Minst to uavhengige testede brønnbarrierer Normalt: Offshore personell kan stoppe operasjoner :00 Punkterer 2 7/8 halerør 14 Nytt: Kun en.testet brønnbarriere Nytt: Operasjonen stoppes ikke som følge av mangelfull barrierestatus :30 Bullheading med oljebasert mud (OBM) 1.47s.g. med maks.100 bar pumpetrykk. Normalt: Avviksbehandling i linjen Normalt: Klare prosedyrer E-post boreleder natt til programingeniør med kopi boreoperasjonsleder Nytt: Ingen saksbehandling i henhold til prosedyre for dispensasjon/avvik Nytt: Uklare prosedyrer WR 436 kap Kutter og trekker produksjonsrør Utførelse i hht program. Åpner for reservoartrykk/kontakt med hydrokarbonførende lag. Foringsrør er ikke spesifisert for trykk høyere enn 94 bar. I intervjuene sier de involverte ingeniører at barrieresituasjonen i operasjonen ble oppfattet som om det var en boreoperasjon i åpent hull Det er tidligere gitt midlertidig unntak. (aug. 2004) Ref. synerginr som gjaldt kjøring av liner inn i brønn P26 14: Brudd på krav til brønnbarrierer 15: Potensiell risiko ikke vurdert av utførende personell Boreleder natt etterspør i e-post om det kreves unntak for uttrekking av 7 5/8 scab-liner uten BOP rams (kutte /holde funksjon) Svar i e-post av fra programing til boreleder: Slik jeg tolker det slipper vi dette (unntakssøknad) så lenge vi trekker en liner som ikke er ute i åpent hull. Han henviser til prosedyre WR 0436 kap Aktiviteten med kjøring av liner ut av brønn og med åpning til hydrokarbonførende lag, dette er en situasjon som krever en grundigere behandling. Ingen aksjon fra boreoperasjonsleder som er kopiert på e-post, 16 Avvik håndteres ikke i henhold til styrende dokument Manglende forståelse for rutiner og prosedyrer 17 Mangelfull/uklar prosedyre

6 Normalt: HAZOP godkjennes av RESU-leder Normalt: Resultat av HAZOP gjøres kjent for personal offshore To HAZOPer produseres på land HAZOP 1: Drop av produksjonsrør m/ straddle HAZOP 2: Punktering og kutt/ trekk av scab-liner Offshorepersonell er ikke involvert i gjennomføring av HAZOP 19 Nytt: HAZOP 2 mangler godkjenning Nytt: HAZOPer ikke kjent offshore Normalt: Innvendinger vedrørende barrierestatus/ risikovurderinger Møte mellom programingeniør og brønnteknolog fra brønnkontroll gruppen i HK Diskusjon / verifikasjon av endring foreslått (Punktering før kutting og trekking av scab-liner) 20 Nytt: Ingen innvendinger framkommer Skrur løs del av produksjonsrør med straddle og dropper dette ned i brønnen Detaljplan for dette utarbeides offshore :30 17:30 Kjører inn med WL, installerer shooting nipple. Får problemer ved trykktesting av BOP og må skifte deler av nederste rørventil. Årsak til manglende godkjenning på HAZOP 2 er ikke kjent HAZOP 1 og 2 er ikke dekkende for en totalvurdering av operasjonen 18: Prosedyrer ikke fulgt/godkjenning av risikoanalyse (HAZOP) mangler 19: Mangelfull overlevering/kommunikasjon 20: Potensiell risiko og konsekvens av endring ikke korrekt vurdert.

7 Situasjonsforløp : Brønn P-31A var under tilbakeplugging, med formål å bore et sidesteg for å ta brønnen tilbake i bruk Aktuell operasjon var å trekke ut en scab-liner Under hendelsen sto scab-lineren i BOPen og blokkerte kutte- og holdeventiler, kun ringromsventil var tilgjengelig I løpet av dagen var det flere tilfeller av swabbing, dvs sugepumpeeffekt, parallelt med uttrekking av scab-liner Kl 1900: Plutselig og stor trykkstigning i ringrom og inne i scab-liner Beredskapsledelsen mønstret i beredskapssentralen

8 Snorre A Kl.19:14 Gass internt i kjølevannsretur Vigdis-prosess Gass 20 60% Gass > 60% LEL Generell alarm utløst ca kl 1930

9 Snorre A Kl.19:35 Gass i boretårn under boredekk (v.bop) Gass 20 60% Gass > 60% LEL

10 Snorre A Kl.19:42 Gass i boretårn under boredekk (v.bop) Gass 20 60% Gass > 60% LEL

11 Snorre A kl Gassalarmer kommer og går. Gass 20 60% Gass > 60% LEL Delvis evakuering besluttet kl 2028, starter kl 2058

12 Snorre A Kl. 21:20 Gass på F11 og P17 (utvendig) Gass 20 60% Gass > 60% LEL

13 Snorre A Kl. 21:23 Gass på F11, P17 og P18 (utvendig) Gass 20 60% Gass > 60% LEL

14 Snorre A Kl.21:33 Gassfritt Men sjøen koker, og sterk gasslukt på nedre dekk Gass 20 60% Gass > 60% LEL

15 Situasjon ca kl 2130: Alarm på høyt turtall på brannpumpene Alarm på lavt trykk i ringledning for brannvann GASS I SJØVANN/KJØLEVANN/BRANNVANN VI KAN IKKE BRUKE BRANNVANN / DELUGE NAS2 = kun nødkraft tilgjengelig 1/6 kapasitet på essensielt boreutstyr (løfte, rotere) Kun én mudpumpe, også den med redusert kapasitet Ca kl 2200: Evakuert 141 personer, 75 igjen ombord

16 Hvilke muligheter hadde vi? 1. Evakuere Ville være helt sikre på å redde alle Plattformen kunne gå tapt (miljø- og økonomiske konsekvenser, samt store omdømmeproblemer for Statoil) 2. Bli ombord og prøve å berge plattformen Utsetter alle ombord for en betydelig risiko Mulig å berge miljø, plattform og omdømme Bullheading var metoden for brønndreping

17 Piper Alpha? En plutselig og voldsom intern eksplosjon Ledelse og kommunikasjon slått ut umiddelbart Kraftig gasstrøm inn i plattformen (fra Tartan) Ca 1/3 av mannskapet overlevde dette infernoet

18 Snorre A ca kl 0200

19 Situasjon ca kl 2300: Nødstrøm ikke nok til å bullheade effektivt Vi må starte opp hovedkraften! GALSKAP? Ingen gassdeteksjon om bord siden kl 2133 Alle gassdetektorer og avstengningssystemer operative Ventilasjonsinntak kan snus eller avblendes Vi har kontroll på EX-utstyret vårt Hovedkraften ble startet opp rett før midnatt Ca kl 0015: BOP forskriftsmessig stengt Ca kl 0200: Evakuert 181 personer; 35 igjen ombord

20 Brønndreping: Bullheading (pumpe inn tungt boreslam med høy rate): 5 forsøk med oljebasert boreslam sg 1,47 - alle mislyktes dels pga for liten rate (nødstrøm) dels pga sammensetning (oljebasert, lav egenvekt) Vannbasert boreslam sg 1,80: SUKSESS, brønn drept kl m³ blandet opp 7 m³gjensto Enn om vannbasert boreslam ikke hadde lyktes? Plan B-1: Pumpe sjøvann (ubegrensede mengder) Plan B-2: Sementering (siste utvei)

21 Noen inntrykk: Bismarck Vil du ta deg en tur ut og se? Sannhetens øyeblikk Snart går siste helikopter Hvem sender vi - hvem må bli igjen? Hva med meg selv? Siste helikopter drar Det er opp til dere å beslutte. Vi får det jo ikke til...! Antennelse! Hva vil granskerne si? Humor?! Kontroller tankene dine ikke la dem kontrollere deg!

22 Hvorfor skjedde utblåsningen? PTIL s granskning: Manglende etterlevelse av styrende dokumentasjon Manglende vurderinger av samlet risiko Mangelfull ledelsesinvolvering Brudd på krav til brønnbarrierer

23 Barrierebruddene (Barriere: Det som hindrer deg i å bli skadet) 28 barrierebrudd i PTIL s rapport 21 på land (planleggingsfasen) 7 på plattformen Første barrierebrudd over ett år før hendelsen Hovedutfordring er etterlevelse av styrende dokumentasjon Følg eller avviksbehandle. (Ledelse?!)

24 Tiden etterpå: Nå er det over! Eller er det det? Er det kanskje nå det begynner? Sterke inntrykk gir sterke reaksjoner det er bare et spørsmål om når. Katastrofeskredet i Vassdalen 1986 alle i enheten ble berørt, også de langt unna.

25 Noen reaksjoner: Under hendelsen: Svært få, alle gjorde det de skulle gjøre. Umiddelbart etterpå: For det meste rolig, enkelte sterke reaksjoner. Store debriefinger. Mellomfasen: Sterkt behov for å få vite mest mulig om hendelsen. Flere faresignaler. Ca 6 måneder etterpå: Stadige faresignaler, enkelte sykmeldinger (tildels langvarige). Nå må vi se å få lagt dette bak oss dere! Etter 12 måneder: Ny, stor debriefing.

26 Egne erfaringer? Full kontroll underveis. Relativt sterk reaksjon umiddelbart etterpå. Umiddelbar debrief under god faglig ledelse BRA. Arbeid og gode kolleger den beste medisin. Så fælt det må ha vært kjøper du med to liter melk på veien hjem? Historiefortelling er min bearbeidingsmåte. Finn din egen måte og bruk den.

27 Noen erfaringer fra øvelser på Snorre A Bare en øvelse? Grundig gjennomgang av relevante aksjonsplaner dagen før øvelsen (gir god kjennskap til b.plan) Minst 2 DFUer per øvelse (personskade +) Alltid overraskelser i øvelsen (øve på det ukjente) Bred debriefing fra alle innsatslag (hva lærte vi?) Eget punkt om forbedring av beredskapsplanen i øvelsesrapporten (samles opp over året) Øvelser er alvor!

28 Noen myter i pressen: Plattformen full av ferskinger Ny borekontraktør, men ca 80% fra forrige kontraktør forble om bord i sine vante jobber Livbåtene virket ikke 1 livbåt startet ikke ved kontroll etter hendelsen de øvrige 5 livbåtene var fullt operative Alvorlig svikt i beredskapsledelsen om bord PTILs rapport: Innsatsen fra gjenværende personell på SNA var avgjørende for at hendelsen ikke ble mer omfattende. Slike oppslag er en belastning for involvert personell. Samhold og omtanke er en viktig motgift.

29 Professor Per Morten Schiefloe, NTNU: Om beredskapsorganisasjonen på Snorre A : Dette var som kjent en av de alvorligste hendelsene som har vært på norsk sokkel, og det var bare en kombinasjon av effektiv beredskapshåndtering, faglig dyktighet og personlig mot som hindret at situasjonen utviklet seg til en katastrofe.

30 Ett år senere Hva med ankrene? Gjorde vi det rette?

31 ETT AV KRATERNE PÅ HAVBUNNEN