Granskingsrapport. Granskingsrapport etter hendelse med personskade på West Alpha T-F. Begrenset Fortrolig.

Transkript

1 Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Granskingsrapport etter hendelse med personskade på West Alpha Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Anhuker brakk underarm ved løfteoperasjon med pup-joints på West Alpha Involverte Hovedgruppe T-F Godkjent av / dato Deltakere i granskingsgruppen Sjefingeniør Oddvar Øvestad Granskingsleder Sjefingeniør Rune Schwebs

2 2 Innhold 1 Sammendrag Hovedinntrykk Hendelsesforløp Hendelsens potensial Observasjoner Diskusjon omkring usikkerheter Vedlegg... 9

3 3 1 Sammendrag Den brakk en anhuker (dekksarbeider) høyre arm på innretningen West Alpha. Armen kom i klem mellom to borerør (pup joints 1 ) under en kranoperasjon hvor borerør ble flyttet fra en midlertidig lagring på rørlagerdekket til et permanent stativ for slike rør. 1.1 Petroleumstilsynets oppfølging av hendelsen Operatøren Eni Norge A/S (Eni) varslet hendelsen til myndighetene ca kl 22:24 den i henhold til krav i regelverket. Petroleumstilsynet (Ptil) besluttet etter mottatt varsel først å avvente og vurdere den interne granskingsprosessen igangsatt umiddelbart av boreentreprenøren Seadrill Management A/S (Seadrill) og Eni. Rapport for dette arbeidet er etterspurt og er mottatt av Ptil. Ptil ble anmodet om å yte bistand til politiet. En granskingsgruppe som besto av sjefingeniør Rune Schwebs (granskingsleder) og sjefingeniør Oddvar Øvestad ble oppnevnt. Fra Helgeland politidistrikt deltok to tjenestemenn. Granskingsgruppen ankom West Alpha først kl 15:00 den da det var vanskelig å få ordnet med helikoptertransport grunnet dårlig vær og liten kapasitet på helikopterseter. Gruppen startet arbeidet med først å gjennomføre et åpningsmøte for deretter å gjennomføre en åstedsbefaring. Vitner ble avhørt, og arbeidet til granskingsgruppen om bord ble avsluttet med et oppsummeringsmøte fredag kl 09:00. Ptil deltok i politiets vitneavhør og ved åstedsgranskingen på West Alpha. Dokumenter som er benyttet i forbindelse med granskingen, er opplistet i vedlegg. Granskingsgruppen har identifisert avvik som omfatter prosedyrebrudd relatert til løfteoperasjoner og avvik som omfatter løftemetode og lagring av rør. Granskingsgruppen har sett på hendelsen i sammenheng med andre hendelser Seadrill har hatt i forbindelse med løfteoperasjoner i den senere tid. 2 Hovedinntrykk Resultatet av vår gransking viser mangler i styringen av den aktuelle kranaktiviteten. Dette gjelder bl.a. planlegging og gjennomføring av operasjonen på rørdekket, opplæring av personell og etterlevelse av prosedyrer relatert til den aktuelle operasjonen. Det er videre vår oppfatning at det er mangler knyttet til rørlagringsmetode og operasjonelle rutiner når det gjelder rørhåndtering, identifisering av behov for korrigerende tiltak. Styrbord kran ble testet med hensyn til finkjøring uten at det ble funnet noen tekniske feil ved kranen. Vi har imidlertid registrert at selskapet har igangsatt en prosess for utskifting av plattformkranene. 2.1 Direkte årsaker Den direkte årsaken til ulykken var at anhuker under løfteoperasjonen, uforutsett og uten å kommunisere hensikt, hoppet opp på rørstubbene ved rørstativet for å styre røret på plass i 1 Pup joints er borerør av ulik lengde og vekt som tilpasses til borestrengen ved boreoperasjoner

4 4 øvre føringshull. Anhuker befant seg under hengende last, og forholdt seg ikke til gjeldende prosedyre og industristandard (NORSOK R-003N). 2.2 Bakenforliggende årsaker til hendelsen De bakenforliggende årsaker til hendelsen er i hovedtrekk som følger: Manglende etterlevelse av prosedyrer for løfteoperasjoner. Mangelfull kommunikasjon og styring av operasjoner på rørdekket. Mangelfull kompetanse. Mangelfull løfte- og lagringsmetode Det er utarbeidet et MTO (menneske, teknologi og organisasjon) diagram for å kartlegge bakenforliggende og direkte årsaker. Diagrammet er vedlagt. 2.3 Mandat for granskingsgruppen Følgende mandat ble besluttet for granskingsgruppen: - Yte bistand til politiet - Innhente informasjon om utløsende og bakenforliggende årsaker nødvendig for å ferdigstille Ptils pågående saksbehandling av hendelsen - Identifisere regelverksbrudd, samt vurdere om disse er sammenfallende med avvik identifisert i forbindelse med Ptils gransking etter hendelsen om bord på West Epsilon Anbefale videre oppfølging samt identifisere eventuelt behov for bruk av virkemidler 3 Hendelsesforløp To pup-joints med en vekt på rundt 500 kg skulle transporteres fra en midlertidig rørstabel på rørlagerdekket, over rørbro og til et vertikalt rørstativ ved hjelp av styrbord plattformkran. Rørstativet bestod av at rammeverk av H-bjelker med utkappede hull i tverrbjelker samt av korte (ca 1 meter) rørstubber som var sveist direkte på dekket. Øvre tverrbjelke med føringshull, hadde en høyde på ca 2 meter og nedre tverrbjelke med føringshull var plassert ca 20 cm over dekk.

5 5 Pup joints Rørstativ Rørstativ for pup joints. Eksempel på snaring Eksempel på snaring Det ble brukt flettet vaierstropp som løftestropp. Løftestroppen var festet til rørene ved hjelp av snaring. Nær snaringen var det festet et 8 millimeter styretau som anhuker brukte til å styre rørene i siste fase av løftet. De to løftene, som fant sted henholdsvis kl og 21:10, var på forhånd delvis gjennomgått mellom kranfører, anhuker og signalmann i henhold til den selskapsinterne 4 punkts sjekken. Rollen som løftleder var imidlertid ikke avtalt. Løftet ble utført i blindsone og ble karakterisert som et rutineløft. Kranfører var avhengig av de signaler som ble gitt av signalmann da han selv ikke kunne se hele rørene og deler av rørstativet i siste del av løftesyklusen.

6 6 Det første røret ble løftet og plassert i en av de vertikale rørstubbene i rørstativet. Det lyktes ikke for kranfører, signalmann og anhuker i de første forsøkene å manøvrere det andre røret ned i rørstativets øvre føringshull. Anhuker, som hadde forsøkt å manøvrere røret ved hjelp av styretauet, klatret opp på to av rørstubbene. Signalmannen reagerte umiddelbart med et tilrop til anhuker med spørsmål om hva som foregikk. Dette ble ikke besvart, men anhuker fortsatte imidlertid med å forsøke å lede rørenden ned i øvre føringshull ved å tre den løse enden av styretauet rundt rørenden for å forsøke å få bedre styring av røret. Anhukers høyre underarm kommer da et øyeblikk i klem mellom rørenden og et tilstøtende rør som allerede var plassert i rørstativet. Rekonstruksjon av hendelsen Signalmannen forsøkte igjen via radio å kommunisere med anhuker for å kalle ham tilbake. Anhuker hopper ned på dekket. Signalmannen observerte da at røret hadde passert øvre føringshull og gav signal til kranfører om å senke røret helt ned. Etter at anhuker var kommet ned på dekk klaget han på smerter i høyre underarm. Løfteoperasjonen ble da stoppet. Hendelsen skjedde i løpet av 20 til 30 sekunder. Signalmann fulgte den skadde dekksarbeideren til sykepleier. En time etter hendelsen ble den skadde anhukeren fløyet til Kristiansund sykehus med et omdirigert helikopter. Dekksarbeideren var under behandling ved midnatt. 4 Hendelsens potensial 4.1 Faktisk konsekvens Den skadede personen fikk et brudd i høyre underarm. 4.2 Potensiell konsekvens Hendelsen hadde større potensial og kunne ved ubetydelig endrede omstendigheter ha medført alvorlig personskade og/eller dødsfall.

7 7 4.3 Undersøkelse av skadested Ptil og politiets tekniske etterforskere har sammen undersøkt skadestedet, og dokumentert åstedet gjennom stillbilder. Det ble foretatt en rekonstruksjon av selve hendelsen med bruk av kran, men uten rørlast. Ptil fikk overlevert relevant dokumentasjon om bord (ref punkt 7.1), og denne er gjennomgått nærmere i forbindelse med utarbeiding av rapporten. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik: Utførelsen av løfteoperasjonen fulgte ikke regelverkskrav og prosedyrer Person befant seg under hengende last Person berørte hengende last med hendene Mangelfull kommunikasjon Begrunnelse: I avhør framkom det at anhuker uforutsett og uten å kommunisere hensikt, hoppet opp på rørstubbene ved rørstativet for å styre røret på plass i øvre føringshull. Han prøvde å montere et styretau i nedre ende av røret og kom derved i direkte berøring med lasten, samtidig som han befant seg under den hengende lasten. Det ble ikke umiddelbart gitt ordre fra signalmann om å avbryte løfteoperasjonen da anhukers hensikt ikke var avklart. Krav: Aktivitetsforskriften 22, 83, om prosedyrer og løfteoperasjoner Jf. NORSOK R-003, Kap. 4., Sikker utføring, og Seadrill prosedyre SP Sikker bruk av løfteutstyr norsk sokkel, punkt Sikker utføring 5.2 Avvik: Mangelfull planlegging av løfteoperasjon på rørdekket Risikovurdering ikke ivaretatt mht blindløft, riggbevegelser og derav horisontal bevegelse av last samt krav til nøyaktig plassering av last Løfteleder ikke avklart Begrunnelse: Under granskingen fremkom det at risikovurderinger forut for løftet ikke var foretatt fordi de involverte i intervju bekreftet at de så på løftet som en rutineoppgave. Planleggingen sikret ikke tilstrekkelig kontroll med horisontalbevegelsen av røret. Ett styretau er ikke tilstrekkelig til å kontrollere i horisontalplanet. Styretauet som ble brukt var også montert for høyt (montert ved løftekrok på forløper). Løftet ble i tillegg gjennomført i blindsone som betinger

8 8 full kontroll av horisontalbevegelser i lasten. Roller og ansvar for løfteoperasjonen var ikke tilstrekkelig avklart. (Seadrills 4 punktsjekk ble ikke fulgt med hensyn til hvem som skulle lede løfteoperasjonen) Krav: Aktivitetsforskriften 27 om planlegging Jf. NORSOK R-003, Kap. 4 om Sikker bruk av løfteutstyr, punkt 4.2 om ledelse, punkt 4.3 om risikovurdering. 5.3 Avvik: Mangelfull kompetanse Anhuker manglet riggerkurs Mangelfull kunnskap om innhold i NORSOK R-003N og egen løfteprosedyre Begrunnelse Plattformledelsen hadde ikke sikret at anhuker hadde den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktivitetene på rørdekket på en trygg måte. Fremlagt dokumentasjon viste at involvert anhuker ikke hadde foreskrevet kurs. I avhør fremkom det også at de involvertes kunnskap til innhold i løfteprosedyren ikke var tilstrekkelig, ref punkt 5.1 og 5.2 over. Krav: Aktivitetsforskriften 19 og 83 om kompetanse og løfteoperasjoner Jf. NORSOK R-003N, vedlegg B 5.4 Avvik: Mangelfull løfte- og lagringsmetode Det er ikke dokumentert at snaring brukt ved vertikal håndtering av rør er en sikker metode. Mangelfull risikovurdering av teknisk utforming av lagringsmetode for pup-joints i kombinasjon med håndteringsmetode Begrunnelse: Bruk av snaring betinger blant annet en kombinasjon av myk nok stropp, tilstrekkelig friksjon og god tilstramming ved at rørets egenvekt gir den kraften som skal til for å låse snaringen. Under granskingen fremkom det at det ikke var uvanlig å bruke tre til fire forsøk for å treffe øvre føringshull i rørstativet for pup-joints. Hver berøring representerer en stor risiko for at låsingen av snaringen kan løsne og røret falle ned. Vertikal lagring av pup-joints og andre rør i rørstativ med av- og påmontering av løftestropp som på West Alpha, setter ekstra strenge krav til nøyaktig posisjonering og streng kontroll av lasten grunnet plattformbevegelser/pendelbevegelser. Håndteringsmetoden gir også stor utfordring for å gi sikker tilkomst for av- og påmontering av løftestropp pga stor variasjon i rørlengdenes høyde. Det er under granskingen ikke dokumentert at ovenfor nevnte forhold er risikovurdert og ivaretatt i planleggingsfasen og ved valg av metode for løfting og lagring.

9 9 Krav: Styringsforskriften 1 om risikoreduksjon 6 Diskusjon omkring usikkerheter Skadede har ikke vært tilgjengelig for intervju av granskningslaget. Politiet har gjennomført et telefonavhør med skadede etter granskingsoppholdet på West Alpha. Enkelte forhold omkring hendelsesforløpet er derfor ikke fullstendig klarlagt for Ptils representanter. Granskingsgruppen hadde forholdsvis kort tid om bord og begrenset derfor antall avhør. Skiftet med de involverte hadde ventet i tre dager på utreise fra Brønnøysund/Kristiansund. Etter ankomst kl 12 den ble alle løfteoperasjoner innstilt til kl på grunn av kraftig vind og ustabile løfteforhold. Skiftets arbeidstid var kl Dekksbas fikk anmodning om angjeldende løft av assisterende borer kl Kranfører igangsatte arbeidsprosessen sammen med de involverte kl 20:45. Granskingsgruppen anser ikke at ventingen og løfteforbudet kan være en signifikant påvirkningsfaktor for de involverte i løftesituasjonen. 7 Vedlegg 7.1 Oversikt over de dokumenter ble benyttet under gjennomføringen av granskingen Norsok Standard R-003N om Sikker bruk av løfteutstyr Organisasjonskart, West Alpha offshore organization Plattformens konstruksjonstegning pipe deck Granskingsrapport intern granskingsgruppes arbeidsutkast Seadrills prosedyre SP Sikker bruk av løfteutstyr norsk sokkel Vedlikeholdslogg hovedkran 11/11/02 08/01/08 Årlig inspeksjon av kraner DNV og Sjøfartsdirektoratet 06/2007 Daglig sjekkliste Styrbord dekkskran uke 49/07 uke 1/08 Liste: Utestående vedlikehold Styrbord dekkskrane Kompetansematrise og opplæringsplan West Alpha 7.2 Deltakere Listen viser deltakelse på oppstartsmøte og oppsummeringsmøte ombord samt avhørt/intervjuet personell (fjernet i rapporten på internett):

10 7.3 MTO diagram (vedlegges i eget dokument) 10