KARTLEGGING AV RUSBRUK OG RUSENS FUNKSJON Psykologspesialist Geir Fiskå, PUT Sandnes 12.03.15
BEFOLKNINGSUNDERSØKELSER Psykiske lidelser blant personer med alkoholavhengighet: Personlighetsforstyrrelser 25% Stemningsforstyrrelser 16% Angstlidelser 16% Psykiske lidelser blant personer med alkohol- og narkotikaavhengighet Personlighetsforstyrrelser 51% Stemningsforstyrrelser 35% Angstlidelser 27% I tillegg kommer psykoselidelser, ADHD/ADD, utviklingsforstyrrelser, traumereaksjoner, kropps-/ spiseforstyrrelser m.m. Jo mer omfattende rusbruk, jo mer omfattende psykiske lidelser 2
BEFOLKNINGSUNDERSØKELSER Blant personer med alvorlig psykisk lidelse er livstidsforekomsten av rusmisbruk 40-60%. I en oversiktsartikkel konkluderes det med at opp til 50% av pasienter med schizofreni som er til behandling, også har en ruslidelse (Westermeyer, 2006). Jo mer komplekse og omfattende psykiske lidelser, jo mer omfattende rusbruk 3
HVORFOR DET KAN VÆRE VANSKELIG Å SNAKKE OM RUS Forventer kanskje ikke at akkurat denne pasienten ruser seg. «Han har jo jobb, han er jo så velstelt, hun er jo mor, hun har jo en lederjobb, han er jo så kaotisk, hun isolerer seg» Forventer kanskje ikke at barn/ungdommer ruser seg. «Vanlig» rusdebut hos pasientene på PUT Sandnes er 12-15 år. Noen fra 10-11 års alder. Konsekvensene dersom en avdekker rusmisbruk kan være store. Mye annet som tar fokus lett å glemme Hva er innenfor vår taushetsplikt og når utløses meldeplikten til f.eks. barneverntjeneste, fylkeslegen og arbeidsgiver? Hvilke konsekvenser får dette? 4
HVORFOR DET KAN VÆRE VANSKELIG Å SNAKKE OM RUS Kulturelt tabu å være «rusmisbruker», «narkoman», «pillemisbruker» eller «alkoholiker» Vanskelig for pasienten å innrømme dette for seg selv og for andre. Redd for å støte pasienten med å spørre Alkohol er en del av norsk kultur «Alle drikker jo». 5
NÅR BØR EN SPØRRE OM RUSBRUK? Bør det være et standardspørsmål ved all poliklinisk oppstart/innleggelse? Kan en da forvente ærlige svar? Hva oppnår man med å presse pasientene til å innrømme rusbruk? Tegn som kan tyde på rusbruk (kanskje særlig hos unge): atferdsendring, bytte av venner, endret utseende/stil, skole/jobbfravær, sløvhet, aggresjon, søvnvansker, depresjon, psykosesymptom, paranoia, angst, vektnedgang, vold, konsentrasjonsvansker, isolasjon, sosiale vansker, likegyldighet, etc etc.. 6
HVA KAN VÆRE KONSEKVENSEN AV Å IKKE KARTLEGGE RUSBRUK? Feiltolkning av tester/undersøkelser/ kartlegginger (WISC/WAIS, MMPI, SCID-II, MINI eller miljøobservasjoner) Feildiagnostisering Både under- og overdiagnostisering Feil/utilstrekkelig behandling Fare for eskalering og avhengighetsutvikling Mister muligheten for tidlig intervensjon Feil bruk av tid, ressurser og tiltak både for pasienten og helsevesenet 7
HVORDAN PRATE OM RUSBRUK Opprett en god, trygg og åpen allianse/relasjon Rusbruk er ofte tett knyttet opp til skam, skyld, hemmelighold, uskrevne regler i rusmiljø eller kriminalitet Skal pasienten bryte disse, må han stole på behandleren Klargjør for pasienten reglene for taushetsplikt og meldeplikt slik at pasienten ikke føler seg lurt etterpå. Be om lov av pasienten til å spørre om rus. Et «nei» gir også mye informasjon Vis nysgjerrighet, respekt åpenhet og legg bort behovet for moralisering 8
NASJONAL FAGLIG RETNINGSLINJE FOR UTREDNING, BEHANDLING OG OPPFØLGING AV PERSONER MED SAMTIDIG RUSLIDELSE OG PSYKISK LIDELSE ROP-LIDELSER Helsedirektoratet 2012 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/ nasjonal-faglig-retningslinje-personer-med-roplidelser/sider/default.aspx 9
RUSKARTLEGGING -RUSANAMNESE Hva brukes? (husk å spørre om ulike stoffer, ikke alt blir definert som rus i alle miljø; eksempelvis alkohol, hasj, ritalin, anabole steroider, benzopiazepiner og andre legemidler) Hvor ofte? (hvor mange ganger i måneden, i uken eller til dagen) Rusdebut? (alder, situasjon) Når ble det bruken problematisk? Hvor mye? (enheter, gram, antall, mengde..) Hvilken inntaksmåte? (drikke, røyke, sniffe, injisere, «droppe», svelge..) I hvilket miljø? (alene, med venner, i helger, i et rusmiljø..) Hvordan betale? (lønn/økonomiske ytelser, kriminalitet, salg, utveksling av seksuelle tjenester ) Husk å spørre om positive rusopplevelser (rus oppleves godt, det er derfor det brukes) 10
RUSKARTLEGGING -KARTLEGGINGSVERKTØY www.snakkomrus.no (anbefales å sjekke denne) AUDIT og DUDIT AUDIT-E og DUDIT-E TWEAK CAGE SCL-10 Alkoholenhetskalkulator Nettsiden inneholder også gode videosnutter om russamtaler og bruk av Motiverende intervju (MI). 11
12
13
TILBAKEMELDING FRA DUDIT-E 14
TILBAKEMELDING FRA DUDIT-E 15
RUSKARTLEGGING: -RUSENS FUNKSJON Må kartlegge hvorfor pasienten velger å bruke rusmidler- hva oppnås som følge av rusbruken? Gir mye diagnostisk informasjon og et godt utgangspunkt for behandling Roe ned bli oppgiret/få kick? Kjenne positive følelser slippe å kjenne på negative følelser Slippe å tenke klarer å tenke? Klare å være tilstede slippe å være tilstede? Oppnå fellesskap får være alene? Gå ned i vekt bli større? Ha det gøy skade seg selv? Prøve det som andre (foreldre, søsken, venner) har prøvd 16
RUSKARTLEGGING -RUSENS FUNKSJON- DEL II Kjenne på følelser slippe å føle? Regulere følelser av angst, depresjon, usikkerhet, kjedsomhet, seksuell tenning Være unik/spesiell være lik de andre Prøve noe nytt spennende Slippe å kjenne fysisk smerte slippe å kjenne psykisk smerte Økt seksuell spenning klare å gjennomføre seksuelle handlinger? Dempe indre kaos, stemmer, synsopplevelser få rare sanse opplevelser, jakt etter den «perfekte psykose»? Bli i stand til å ta selvmord/selvskade gjøre at en ikke tar selvmord/selvskader 17
RUSKARTLEGGING -RUSENS FUNKSJON- DEL III Unngå abstinenser (avhengighetstilstand) Fylle tomhetsfølelsen Slippe å kjenne på ansvar, slippe å bli voksen Belønning etter å ha gjort noe Gi økt selvtillit Skape reaksjoner hos andre, få oppmerksomhet Hygge, kos, avslapping klare å gjennomføre vold Bli mer impulsiv bli mindre impulsiv Bli mer kreativ Slippe å huske vonde minner Etc. 18
RUSDIAGNOSER Mest brukte rusdiagnoser i ICD-10: F1x.1 - Skadelig bruk F1x.2 Avhengighetssyndrom F1x.5 Psykotisk tilstand X en byttes ut etter hvilket rusmiddel som er dominerende. Eks F14.1 Skadelig bruk av kokain F12.2 Cannabisavhengighet F15.5 Psykotisk lidelse som skyldes bruk av andre stimulanter Skadelig bruk er mildere diagnose en avhengighet Avhengighetsdiagnosen bør kun settes etter nøye diagnostiske vurderinger Rusutløst psykose tilsier at de psykotiske symptomene klart er utløst av rusbruken 19
HVORDAN SKILLE KONSEKVENSER AV RUSMISBRUK OG PSYKISK LIDELSE Anamneseopptak Debut av rusbruk debut av psykiske lidelser/vansker Observere pasienten over tid Komparentopplysninger Urinprøver(?) Jobbe mot å få til observasjoner/utredning i rusfri tilstand Avvente med utredning av kognitive ferdigheter (WISC, WAIS, o.l.) til etter minst 3 måneder rusfrihet Ha kjennskap til rusbruken, rusens funksjon, stoffenes virkninger og hvordan akkurat denne pasienten blir påvirket 20
RUSMISBRUK OG SELVMORDSRISIKO Risikofaktorer i forhold til selvmord: Impulsivitet Rusmisbruk Tilgang på våpen og potensielt dødelige medisiner/ rusmidler Tapsopplevelser, nederlag, håpløshet Psykisk lidelse affektive lidelser, psykoser Aggresjon Selvdestruktivitet Emosjonell ustabilitet Ustabil livssituasjon økonomi, bolig, relasjonelt Kartlegg intensjonen bak, tanker om og reaksjoner på tidligere intox/selvmordsforsøk 21
PSYKISKE KONSEKVENSER AV RUS -PSYKOSESYMPTOM Det kan være vanskelig å diagnostisere om det dreier seg om rusutløst psykose (F1x.5) eller grunnleggende psykoselidelse/schizofreni utløst av eller forverret av rusmiddelbruk. Dette gjelder spesielt blant personer med kronisk bruk av cannabis (Arendt et al., 2005b), sentralstimulerende midler eller hallusinogener og som samtidig har symptomer forenlig med schizofreni. Det er også mulig at tidlig bruk av cannabis hos enkelte disponerte personer kan føre til økt risiko for å utvikle schizofreni (Zammit et al., 2002) 22
RUSUTLØSTE PSYKOSER; F1X.5 Psykoser kan opptre når personen ruser seg eller under abstinens. I abstinensfasen er det i hovedsak alkohol som fører til psykoser, men det har også blitt rapportert en mulig assosiasjon mellom opioidabstinens og benzodiazepinabstinens og psykoser. En dansk undersøkelse konkluderte med at pasienter som i utgangspunktet var diagnostisert med cannabisutløst psykose, hadde stor risiko for senere å utvikle schizofreni (Arendt et al., 2005a). Det bør derfor utvises en spesiell årvåkenhet overfor pasienter med cannabisutløst psykose 23
RUSUTLØSTE PSYKOSE Alle personer med akutte psykoser har samme rett til behandling, uavhengig av om det er en rusutløst psykose eller ikke Pasienter med ulike psykoselidelser og samtidig ruslidelse representerer ofte en stor utfordring for det kommunale hjelpeapparatet. Det er derfor viktig at kommunene får god veiledning av spesialisthelsetjenesten 24
KARTLEGGE MOTIVASJONSNIVÅ - ENDRINGSHJULET -Før-overveielse -Overveielse -Forberedelse -Handling -Vedlikehold (Prochaska og DiClementes modell) -Utforske/kartlegge motivasjon -Utforske ambivalens 25
HVORDAN SER VI PÅ RUSMISBRUK? Sosialt problem Kriminalitet Fattigdom, arbeidsledighet, bosituasjon Familiebelastinger Biologisk/medisinsk problem Sykdom Avhengighet Psykologisk problem Selvmedisinering Selvskading Mestring Affektregulering Moralsk problem Dårlig moral Valgfritt Viljeløshet 26
KORT OM BEHANDLING Som behandlere må vi erkjenne at rusen har både en positiv og negativ funksjon i pasientenes liv Skal en hjelpe noen til å slutte å ruse seg, må en kartlegge Hvorfor de ruser seg Komorbide psykiske vansker Utforske ambivalensen (kjernen i MI teorien) Vil vil ikke Bygge tro på muligheten til å bli rusfri Vise aksept for at endring tar tid, og veien til å bli rusfri består for de fleste av mange små skritt, ikke ett stort. «En guide for DEG som vil slutte med hasj» God informasjon til både pasient og behandler http://www.droginfo.com/pdf/guideno.pdf 27
PÅRØRENDE OG SYSTEMARBEID Ha fokus på barn, partnere, foreldre og andre pårørende. Tilbud om pårørendesamtaler, flerfamiliegrupper eller familieterapi. Informasjon og trygging Lære å ta vare på seg selv, og å sette grenser som pårørende. Samarbeid med NAV, nettverk, skole, barnevern, PPT, arbeidsgiver, idrettslag, venner Må ofte tenke i store system når en skal jobbe med rusbehandling. 28