1 av 5 Notat Til: AMU Kopi til: Frå: HMS-avdelingen Signatur: Avvik 1. tertial 2015 Det er meldt inn 324 avvik i 1.tertial (318 i 1. tertial 2014). Oversikt over fordeling på enheter og kategorier: se side 4 og 5 i notatet. Svært alvorlig /kritisk: 9 avvik er vurdert som «svært alvorlig/kritisk», 2 av disse er lukket: - 4 avvik (id.nr. 2633, 2636, 2653, 2665) er knyttet til hendelser (besvimelser, kvalme/oppkast) på organisk kjemi-lab på IKJ. Arbeidstilsynet gjennomførte tilsyn etter hendelser på KJ1020 17.02.15 (kvalme, oppkast) og 24.02.15 (to besvimelser). NT-fakultetet mottok vedtak om pålegg datert 13.03.2015 som ble besvart innen svarfrist 20.04.2015. NT-fakultetet har ikke mottatt svar fra Arbeidstilsynet. IKJ har gjennomført kartlegging av hendelsene og revidert risikovurdering av KJ1020 (og tilsvarende kurs), og funnet flere underliggende årsaksforhold som kan ha utløst hendelsene (muligens i kombinasjon). Det er truffet tiltak mot alle potensielle årsaker, de fleste av organisatorisk art (eks. reduksjon av studentgruppestørrelse, styrking av lableder- og labassistent-rollen, videreutv. av rutiner). - Id.nr. 2622: Utilsiktet dannelse av hvitt fosfor i induksjonsovn, pulver ble dratt inn i ventilasjonssystemet. Personer og utstyr ble ikke skadet. Risikovurdering og prosedyrer oppdateres. - Id.nr. 2834: Røyk/støv i rom K-026 sannsynligvis fra bygningsarbeid som pågår utenpå nabobygget. På grunn av støvet ble kjølepumpe stoppet, noe som førte til redusert effekt på kjøleanlegget. Dette kunne gitt negative effekter på diverse utstyr, som tilfeldigvis ikke var i bruk. Mangel på informasjon til romansvarlig og utstyrsansvarlig. Rommet er rengjort, men forebyggende tiltak er ikke iverksatt. Postadresse Org.nr. 974 767 880 Besøksadresse Telefon HMS-avdelingen E-post: HMS-avdelingen + 47 73 59 80 24 7491 Trondheim hilde.apneseth@ntnu.no Høgskoleringen 6 Telefaks + 47 http://www.ntnu.no/adm/hms/organisering/amu Gløshaugen + 47 73 59 80 10 Tlf: All korrespondanse i samband med saksbehandling skal adresserast til den aktuelle eininga ved NTNU og ikkje direkte til einskildpersonar. Ved kontakt ver vennleg og gi opp referanse.
2 av 5 - Id.nr. 2520: Lekkasje fra kjemisk reaksjon på grunn av dårlig sikret overgang mellom rundkolbe og vannkjøler. Forebyggende tiltak er iverksatt. - Id.nr. 2728: Varmluftpistol som ikke ble avskrudd etter bruk (sto på ei helg) førte til smelting av hansker og gassdannelse. Varmluftpistolen har fått tidsur og stativ. - Id.nr. 2573: Eksplosjon trolig relatert til bruk av salpetersyre. Forårsakte knuste glassvegger på avtrekkskap samt spredning av salpetersyre i avtrekkskap og ut på gulvet i laboratoriet. Det er satt i verk tiltak om vernerunder, oppfølging av berørt personell, oppbevaring av kjemikalier, nytt avtrekksskap og jobbe alene alarm. Avviket er ikke lukket. Avvik fordelt på kategorier: Personskader 85 avvik merkes med kategorien «personskade». 4 av avvikene er omtalt under punktet «svært alvorlig/kristisk». 9 avvik karakteriseres som «alvorlig»: Id.nr. 2797: Elektrisk støt på lab ved endring av innstilling på et varmekamera festet til en kontrollenhet. Tiltak: Fastmontering av kamerakontroll i en «rack». I tillegg er ikke rutinen for medisinsk overvåkning fulgt. Avviket er lukket. Id.nr. 2596: klemskade på student. Tiltak: Det vil bli lagt vekt på å bedre informere studentene om at magnetfeltskreftene mellom 2 "tilsynelatende uskyldige" magneter er sterk og derfor medføre klemfare. Avviket er lukket. Id.nr. 2805: Ved opprigging av telt til pussing av karbonfiber virvlet det pussestøv opp fra presenning. En liten bit med karbonfiber ble sittende fast på øyet og lot seg ikke skylle ut. Biten er fjernet fra øyet av lege, og den skadde har ingen varige skader Avviket er lukket Id.nr. 2628: kutt/stikk i tommelen ved tørking av skalpell. Skalpellen hadde spor av vekstmedium (agarose gel) på seg. Tiltak: Engangsskalpeller er skaffet til lab, og folk oppfordres til å skifte i steden for å vaske skalpellen før neste bruk. Avviket er ikke lukket. Id.nr. 2715: søl av dietyleter på halsen. Tiltak: straks minutter skylt med vann i dusj. Stod med konstant vannstråle på halsen i 10 minutter. Er ikke blitt observert noe merke eller uvanligheter på halsen i ettertid. Har vært i kontakt med studenten i ettertid, ingen varige men. Avviket er lukket. Id nr. 2574/2843 (samme sak): Mulig allergisk reaksjon. (Hendelsen gjelder student ved inst. for materialteknologi, og knyttes ikke til hendelsene ved organisak kjemilab.) Gikk tomt for hansker i løpet av labdagen, og ble bedt om å fortsette uten. En student fikk en rift i hånden. Da studenten kom hjem utviklet det seg et rødt, varmt og kløende utslett på hele overkroppen som forverret seg ganske raskt. Da studenten våknet dagen etter var det i tillegg blodutredelse på hals og skulder. Det antas å være en allergisk reaksjon på kromatene, men dette er ikke sikkert. Tiltak: legetilsyn, Oppdatert HMS-datablad mht hanskebruk på oppg.3, og presentasjon på oppg.3 der det står at hansker må brukes ved uttak av bly og kromat. Id. nr. 2480: Fallulykke på FF Gunnerus. Mannskapsmedlem falt 2,4 m ned gjennom luke for nødutgang under klargjøring av fartøyet for verkstedopphold (altså under forhold som ikke er vanlige i forbindelse med ordinær drift). Vedkommende ble sendt til sykehus med ambulanse. Nye rutiner er iverksatt for å forhindre gjentagelser.
3 av 5 Bygg/teknisk/materiell 80 avvik meldes i kategorien bygg/teknisk/materiell. Avvik knyttet til rot i rømningsvei, 13 stk. 12 avvik omhandler søl på lab. Flere avvik relatert til byggearbeid: støy, støv, lukt (Id.nr. 2539, 2538, 2826) Manglende varsling av ventilasjonsstans (Id.nr.:2493, 2499, 2609). Alle angitt som mindre alvorlig, men det kan føre til ødelagte forsøk og helseplager. Vold og trusler 3 avvik meldes i kategorien vold og trusler. Ett omhandler uakseptabel oppførsel hos student (Id.nr: 2490). Ett avvik (Id.nr: 2804) er truende kommunikasjon på fellesmail. Saken er meldt til politiet. Det siste (Id.nr: 2575) er et kjent tilfelle fra tidligere, avvik meldt flere ganger fra biblioteket ved KiT. En uønsket person benytter seg av toalettet til rusmisbruk, øldrikking, tilgrising av toalettet. (Biblioteket har ikke eget personaltoalett). Vedkommende opptrer truende. Det benyttes alarmknapp direkte til Securitas. Saken følges opp av HVO og HMS-avd. Det vurderes mulighet for adgangskontroll i bygget. Annet 11 meldinger er knyttet til kjemikalielukt i kontor i PFI-bygget (3. etg.). Saken er fulgt opp av huseier, målinger er gjort og tiltak iverksatt. Målingene viste forekomst av løsemidler i innlufta i ventilasjonsanlegget, ytterligere tiltak vil bli iverksatt for å utbedre dette. De ansatte som gjennom flere år har kjent lukt i lokalene vil få tilbud om oppfølging av BHT. Melding om plager (rennende nese/øyne) knyttet til inneklima på kontor på Dragvoll (bygg 2) (Id.nr: 2812). Plagene ble forverret da ventilasjonsanlegget ble restartet etter en kort stopp den 15.04.15. Vedkommende person fikk konsultasjon hos bedriftslegen, og råd om å flytte til et annet kontor for å se om plagene forsvant. 2-3 uker etter hendelsen hadde vedkommende ennå ikke flyttet ut av kontoret. Muggsopp-prøver er blitt tatt i det aktuelle kontoret, svar på analyse har foreløpig ikke kommet. Fortsatt utfordringer knyttet til det å eie areal som driftes av andre. Fusjonen vil føre til at dette vil gjelde enda mer av NTNUs bygningsmasse. Kuttskader, 9 stk. Hovedbygget melder fortsatt avvik relatert til ventilasjon og toalettdekning. 6 ang. toalett og ventilasjon. 2 tilfeller av brannfare.
4 av 5 Postadresse Org.nr. 974 767 880 Besøksadresse Telefon HMS-avdelingen E-post: HMS-avdelingen + 47 73 59 80 24 7491 Trondheim hilde.apneseth@ntnu.no Høgskoleringen 6 Telefaks http://www.ntnu.no/adm/hms/organisering/amu Gløshaugen + 47 73 59 80 10 Tlf: + 47 All korrespondanse i samband med saksbehandling skal adresserast til den aktuelle eininga ved NTNU og ikkje direkte til einskildpersonar. Ved kontakt ver vennleg og gi opp referanse.
5 av 5 Avvik fordelt på kategorier: