Na Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14
Agenda Undervisning og gruppearbeid, med fiktiv kasuistikk og relatert til egen virksomhet. Effektiv implementering av tiltakspakken Trygg Kirurgi, som et forbedringsprosjekt:
Hattfjelldal sykehus: Dag 1 Dagens oppgave: å bistå Hattfjelldal sykehus i implementering av tiltakspakken Trygg Kirurgi. Innføringen har pågått i et år. Det går trått på flere områder. Sjefen er ikke helt fornøyd. Deres team, som dere sitter på bord med idag, har fått i oppgave å drive implementeringen videre!
Oppgave 1 Hvilket mandat behøver dere for å bedre pasientsikkerheten i kirurgisk avdeling, knyttet til innføringen av Trygg Kirurgi? Hva må avklares? Diskuter rundt bordet, 5 minutter. Drøfting i plenum, 5-10 minutter.
Diskusjon, oppgave 1: Forslag til løsning: Er det satt klare mål for oppgaven? Er det avsatt tid og ressurser til prosjektet? Hvem skal delta i arbeidet? Har vi vurdert avgrensninger? (tid, enhet/avdeling) Har vi vurdert metode? Annet?
Hattfjelldal sykehus: Dag 2 Mål: Oppnå 100 dager mellom hver dype postoperative sårinfeksjon innen 01.01.15 Målinger: Hold pusten, neste lysbilde! Endringer: Sjekkliste for Trygg Kirurgi Antibiotika profylakse Forhindre hypotermi Korrekt hårfjerning
Oppgave 2: Hvordan ville dere identifisert mulige forbedringsområder? Hvilke verktøy ville dere eventuelt benyttet? Diskuter rundt bordet, 10 minutter. Drøfte i plenum, 10 minutter.
Oppgave 2: Diskusjon Forslag til løsning: Prosesskartlegging: stemmer kartet med terrenget? Mini-audit: spørreundersøkelse, direkte observasjon av et utvalg Fiskebensdiagram: årsaksanalyse Paretodiagram: identifiser hyppigste årsak Annet?
Oppgave 2: Diskusjon Paretodiagram illustrerer hyppigste årsak, mao prioritert innsatsområde
Hattfjelldal sykehus: Dag 3 Deres team har nå identifisert følgende utfordringer med de ulike innsatsområdene: Korrekt bruk av sjekklisten: Audit avdekker kun 3/10 med korrekt bruk: f.eks kun etter hukommelse Antibiotika profylakse: Antibiotika blir administrert for tidlig, feil preparat og feil dose. Hypotermi: Målinger ikke foretatt og usikkerhet vedr målemetode. Både per- og post-operativt? Korrekt hårfjerning: Prosedyre for korrekt hårfjerning ikke fulgt. Pasienter ikke informert om korrekt hårfjerning.
Hattfjelldal sykehus: Dag 3 Dere vet hvorfor ting ikke går som de skal. Dere har konkrete ideer om hva som skal til for å lykkes. Dere vil ikke innføre endringer før dere vet hvordan de skal gjennomføres. Dere vil gjennomføre en test først. SÅ Hvor stor skal første test være? (skala) Når skalerer vi opp og videre? Når er vi klare for å implementere en endring? (når vet vi at noe fungerer?)
Skalering: Verktøy for skalering: Forbedringsteamets vurdering Liten tro på at tiltak vil føre til forbedring Stor tro på at tiltak vil føre til forbedring Forbedringsteamets vurdering Mislykket forsøk vil koste mye Mislykket forsøk vil koste lite Mislykket forsøk vil koste mye Mislykket forsøk vil koste lite Avdeling: Intet eierskap til endringen Test i veldig liten skala Test i veldig liten skal Test i veldig liten skala Test i veldig liten skala Avdeling: Noe Eierskap til endringen Test i veldig liten skala Test i veldig liten skal Småskalatest Storskalatest Avdeling: Mye eierskap til endringen Test i veldig liten skala Småskalatest Storskalatest Implementering
Skalering: Hva er veldig liten skala? Så liten som mulig for å kunne gjennomføre en test = Èn pasient, ett operasjons-team. Hva mener vi med kostnad av mislykket test? Den belastning en test medfører, ifa ressurser (økonomi eller tid) Den risiko en test medfører Eksempel: Første test av WHOs Trygg Kirurgi sjekkliste Raskere forflytning av pasient ved akutt sectio
Oppgave 3: Design en test Deres team skal gjennomføre en endring knyttet til ett av tiltakene i Tiltakspakken. Design en test for sengepost, operasjonsstue eller begge. Velg ett av tiltakene i Tiltakspakken: Korrekt bruk av sjekklisten Antibiotika profylakse Forhindre hypotermi Riktig hårfjerning
Oppgave 3: Design en test Benytt PDSA skjema utdelt 15 minutter i team 20 minutter diskusjon i plenum.
Oppgave 3: Diskusjon Hva er hensikten med å teste en endring? Å øke troen på at en endring vil lykkes Å forberede implementering: øke motivasjon og eierskap til endringer Historisk tilbakeblikk: Opprinnelig implementering av WHOs Sjekkliste Startet med ett operasjonsteam som simulerte sjekklisten Implementeringsguiden fra WHO anbefaler småskala testing før implementering.
Hattfjelldal sykehus: Dag 90! Arbeidet deres har pågått i 3 måneder. Flere endringer er testet ut og målinger er samlet inn. Andel Sjekkliste benyttet
Oppgave 4: Resultater Hvordan bruker dere målingene i dag? Hvordan bruker dere de til kontinuerlig forbedring? Diskusjon i team: 10 min Diskusjon i plenum: 15 min
Oppgave 4: Diskusjon Hvordan benytter dere målinger til diskusjon i klinikk? Hvorfor måler vi (med SPC)? Variasjonskontroll = er prosessen statistisk stabil og forutsigbar? Nivåkontroll = oppnår vi det målet vi har satt oss? Forbedringskontroll = beveger vi oss i riktig retning?
Oppgave 4: Diskusjon Ved publisering og diskusjon rundt målinger oppnår vi et felles ansvar for de resultatene vi oppnår. Vi SER problemet. Vi EIER problemet. Vi jobber for å LØSE problemet.
Læringsmål: Innføring av en tiltakspakke som et forbedringsprosjekt: 1) Sett konkrete mål. 2) Identifiser områder for forbedring. 3) Benytt småskala testing for å prøve ut endringer. 4) Gjennomfør målinger og bruk resultatene aktivt Om skalering av en test: 1) Første test så liten skala som mulig. 2) Skaler opp når en test er vellykket. 3) Benytt verktøy for å vurdere skala. 4) Implementer når: eierskap og tro på forbedring er stor.
Læringsmål: Takk for oppmerksomheten! Spørsmål?
Anbefalt lesestoff: 1) Borchard A, Schwappach DLB, Barbir A, Bezzola P. A Systematic review of the effectiveness, compliance, and critical factors for implementation of safety checklists in surgery. Ann Surg. 2012; 256(6):925-33 2) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. 2013. Available from: http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/ptsafetyii-full.pdf (section C, chapter 13) 3) Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360(5):491-9 4) WHO Safe Surgery Saves Lives. Starter Kit for Surgical Checklist Implementation. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/testing/participate/starter_kit-sssl.pdf?ua=1