IS-1429. Samfunnsøkonomiske analyser av noen aktuelle tiltak mot Legionellasmitte

IS-1429 Samfunnsøkonomiske analyser av noen aktuelle tiltak mot Legionellasmitte

Heftets tittel: Samfunnsøkonomiske analyser av noen aktuelle tiltak mot Legionellasmitte Utgitt: 12/2006 Bestillingsnummer: IS-1429 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Sosial- og helsedirektoratet Helse- og velferdsøkonomi Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 200 50 Faks: 24 16 30 01 www.shdir.no Heftet kan bestilles hos: Forfattere: Sosial- og helsedirektoratet v/ Trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@shdir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling. Oppgi bestillingsnummer: IS-1429 Kjartan Sælensminde 2

Innhold Forord 4 Sammendrag og konklusjoner 5 1 Bakgrunn og innledning 6 2 Forståelse av oppgaven og forutsetninger for beregningene 7 2.1 Forutsetninger for beregning av kostnader 7 2.2 Forutsetninger for beregning av nytte av tiltak mot legionella 9 2.3 Forutsetninger for beregning av effekt av tiltakene 13 3 Noen enkle nytte- kostnadsvurderinger 15 3.1 Nytten av å redusere/fjerne smitterisiko for Legionella 15 3.2 Kostnaden for de ulike foreslåtte tiltakene 16 3.3 Nytte- kostnadsforhold 17 3.4 Følsomhetsanalyser 19 3.5 Fordelingseffekter 21 4 Referanser 22 Vedlegg 1 Eksempler på sannsynlighets-fordelinger brukt i Monte-Carlosimuleringene i følsomhetsanalysen 23 Vedlegg 2 Følsomhetsanalyser basert på Monte-Carlo-simulering av tiltakene mot legonellasmitte. 25 3

Forord Denne rapporten er blant annet en del av Sosial- og helsedirektoratets oppfølging av St. meld. nr. 16 (2002-2003) om Folkehelsepolitikken. I rapporten presenteres en samfunnsøkonomisk analyse av noen aktuelle tiltak mot Legionellasmitte. Rapporten inngår som en del av helsemyndighetenes beslutningsgrunnlag ved innføring av nytt regelverk for å hindre overføring av Legionella via aerosol. Analysen som presenteres er en del av Sosial- og helsedirektoratets arbeid med å utvikle metodikk for helsekonsekvensutredninger der samfunnsøkonomiske analyser inngår, og med å synliggjøre hvordan slike kan brukes til å gi et bedre beslutningsgrunnlag. Den systematiske håndteringen av usikkerhet ved bruk av Monte-Carlo simuleringer som anvendes i analysen, kan brukes som eksempel på hvordan helsekonsekvensutredninger av tiltak utenfor helsesektoren kan gjennomføres til tross for stor usikkerhet både mht effekten, nytten og kostnaden tiltakene. 4

Sammendrag og konklusjoner To ulike kategorier av virksomheter for Legionellasmitte vurderes Det skal innføres nytt regelverk for å hindre overføring av Legionella via aerosol. I den forbindelse gjøres her en første vurdering for å anslå størrelsesorden på økonomiske konsekvenser av aktuelle tiltak. Smittekilden for større utbrudd av Legionella er virksomheter av to ulike kategorier. Til risikokategori 1 regnes kjøletårn, luftskrubbere, boblebad, samt biodammer for treforedlingsindustrien (totalt ca 1200 innretninger). Til risikokategori 2 regnes innendørsfontener, varmtvannssystemer befuktningsanlegg/luftfuktere, bilvaskemaskiner og medisinsk utstyr (totalt anslått til 75.000 innretninger). Risiko relatert til varmtvannsberedere og dusjanlegg i private husholdninger inkluderes ikke i denne analysen. Risiko og konsekvens av større Legionellautbrudd Uten nye tiltak antas det at virksomheter i risikokategori 1 vil forårsake ett utbrudd av Legionella hvert annet år. I et slikt utbrudd antas gjennomsnittlig 75 personer å bli så syke at de trenger sykehusbehandling (2-3 uker) og at ca 750 personer blir syke, men behandles medikamentelt uten innleggelse. Likeledes antas det at uten tiltak vil virksomheter i risikokategori 2 forårsake ett utbrudd av Legionella hvert år. I et slikt utbrudd antas 3 personer å bli så syke at de trenger sykehusbehandling (2-3 uker) og ca 30 personer blir syke, men behandles medikamentelt uten innleggelse. I tillegg antas virksomheter i kategori 2 å forårsake ca 135 enkelttilfeller av Legionella pr år og at i forbindelse med disse vil ca 675 personer måtte behandles medikamentelt uten innleggelse Dødssannsynligheten for personer som blir alvorlig syke er anslått til 20 prosent. Tiltak som vurderes relatert til nytt regelverk Tiltakene som vurderes mot virksomheter av risikokategori 1 er: 1) krav om godkjenning som utføres av kommunen, 2) krav om godkjenning som utføres av kommunen og innføring av sertifiseringsordning, 3) krav om meldeplikt til kommunen og 4) krav om meldeplikt til kommunen og innføring av sertifiseringsordning. Tiltak som vurderes mot virksomheter av kategori 2 er: 5) krav om meldeplikt til kommunen. I tillegg vurderes: 6) etablering av lokal registreringsordning for alle innretninger risikokategori 1. Samfunnsøkonomisk lønnsomme tiltak Gitt beste anslag på forutsetningene som er lagt inn i analysen konkluderes det med at alle de fem tiltakene er samfunnsøkonomisk lønnsomme. Følsomhetsanalyser vha. MonteCarlo-simuleringer, der usikkerhetsintervall og sannsynlighetsfordelinger for de ulike forutsetningene inngår, viser at tiltakene med overveiende (minst 98 %) sannsynlighet er samfunnsøkonomisk lønnsomme. 5

1 Bakgrunn og innledning Sosial- og helsedirektoratets (SHdirs) Avdeling for helse- og velferdsøkonomi (FHV) har etter henvendelse fra Avdeling for primærhelsetjenester (TPH) gjort en enkel første vurdering for å anslå størrelsesorden på økonomiske konsekvenser av aktuelle tiltak i forbindelse med nytt regelverk for å hindre overføring av Legionella via aerosol. Bakgrunnen for henvendelsen er brev av 03.04.2006 fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) til SHdir der det bes om bistand til å utarbeide og implementere dette regelverket. I brevet fra HOD vises det til Utredningsinstruksen med veileder i utredningsarbeid. Den enkle vurderingen som her er gjort er imidlertid kun å anse som et utgangspunkt for eventuell videre og grundigere utredning. For eksempel er det i denne første vurderingen er ikke gått nærmere inn på evt forskjeller i innretningene som tilsier at kostnader til dokumentasjon, godkjenning, meldeplikt og sertifisering blir vesens forskjellige. I brevet fra HOD bes SHdir å gi en første vurdering av økonomiske konsekvenser (anslagsvis) av: 1) Innføring av krav om godkjenning som utføres av kommunen overfor virksomheter med innretninger i risikokategori 1 (kjøletårn, luftskrubbere, boblebad), samt biodammer for treforedlingsindustrien. 2) Innføring av krav om godkjenning som utføres av kommunen og innføring av sertifiseringsordning for virksomheter med innretninger i risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. 3) Innføring av et krav om meldeplikt til kommunen for alle virksomheter i risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. 4) Innføring av krav om meldeplikt til kommunen og innføring av sertifiseringsordning for virksomheter med innretninger i risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. 5) Innføring av krav om meldeplikt til kommunen for innretninger i risikokategori 2 (innendørsfontener, varmtvannssystemer befuktningsanlegg/luftfuktere, bilvaskemaskiner og medisinsk utstyr). 6) Etablering av lokal registreringsordning for alle innretninger risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. Den analysen som her gjøres inngår som en del av SHdirs arbeid med å utvikle metodikk for helsekonsekvensutredninger med samfunnsøkonomiske analyser og med å synliggjøre hvordan slike kan brukes til å gi et bedre beslutningsgrunnlag. Analysen kan brukes som eksempel på hvordan helsekonsekvensutredninger av tiltak utenfor helsesektoren kan gjennomføres til tross for stor usikkerhet både mht effekten, nytten og kostnaden tiltakene. 6

2 Forståelse av oppgaven og forutsetninger for beregningene For å kunne anslå eventuelle økonomiske konsekvenser (kostnad og nytte) av de foreslåtte tiltakene gjøres først et forsøk på å presisere hvordan oppgaven forstås og hvilke forutsetninger som legges til grunn for beregningene. 2.1 Forutsetninger for beregning av kostnader Oversikt over forutsetningene for beregning av kostnader er presentert i tabell 2.1. Denne viser også øvre og nedre anslag som brukes i følsomhetsanalyser i kapittel 3.4. Godkjenning som utføres av kommunen Med godkjenning som utføres av kommunen forstås at: 1. Virksomheter med innretninger i de ulike risikokategoriene sender inn et skjema med spesifikasjoner og nødvendig dokumentasjon på at innretningene drives og vedlikeholdes ihht gjeldende kravspesifikasjoner. Anslag på tidsbruk i virksomheten: 1 time pr innretning. Anslag på kostnad til saksbehandling: 300 kr/t 2. Kommunen må inneha eller kjøpe nødvendig kompetanse for å kunne gi en godkjenning. Anslag på tidsbruk til saksbehandling: 2 timer pr innretning. Anslag på kostnad til saksbehandling: 1000 kr/t (innkjøpt kompetanse). Meldeplikt til kommunen Med meldeplikt til kommunen forstås at: 1. Virksomheter med innretninger i de ulike risikokategoriene sender inn et skjema med spesifikasjoner og nødvendig dokumentasjon på at innretningene drives og vedlikeholdes ihht gjeldende kravspesifikasjoner. Anslag på tidsbruk i virksomheten: 1 time pr innretning. Anslag på kostnad til saksbehandling: 300 kr/t 2. Kommunen må motta og registrere innmeldte innretninger. Anslag på tidsbruk til saksbehandling: 0,5 timer pr innretning. Anslag på kostnad til saksbehandling: 300 kr/t. Sertifiseringsordning Med sertifiseringsordning forstås en ordning der virksomhetene må kjøpe inn kompetanse fra f eks VVS-firma som er akkreditert for sertifiseringsoppdrag. Avhengig av type innretning, krav til sertifisering og evt akkreditering av sertifiseringsfirma, kan en her f eks tenke seg kostnader som tilsvarer godkjenning i kommunen dvs kr 2000 pr innretning. En kan også se for seg at det trengs mer omfattende vurderinger med en tidsbruk på f eks 20 timer til anslagsvis kr 20.000 pr innretning, eller endog høyere kostnader for mer kompliserte innretninger. I de videre beregningene for å anslå størrelsesorden, er det imidlertid brukt en 7

gjennomsnittskostnad for sertifisering på 10.000 kr pr innretning. Lokal registerordning Med lokal registerordning forstås en ordning der kommunen er ansvarlig for at det foreligger et lokalt register over alle aktuelle innretninger. Dersom en forutsetter at kommunene uansett må registrere virksomhetene i forbindelse med godkjenning eller meldeplikt, kan en diskutere hvor vidt en lokal registerordning vil tilføre noe mer enn ordningene med meldeplikt eller godkjenning. Det viktigste bidraget er kanskje å synliggjøre kommunenes plikt til å ha et register tilgjengelig samt å gjøre det mulig å samle inn data sentralt på en enkel måte fordi registrene er på en standard form. En registerordnings kan være alt fra et enkelt verktøy basert på standardiserte regneark-filer eller en mer avansert tilgjengelig og søkbar database. Det enkleste verktøyet for registrering av innmeldte innretninger (kostnadene til innmelding er anslått over) på standardiserte skjema vil dermed trolig ha en kostnad som er av mindre størrelsesorden enn tiltakene som går på godkjenning, meldeplikt og sertifisering. Kostnaden for å utarbeide et verktøy som kan gjøres tilgjengelig for kommunene og sørge for at en lokal registerordning kan etableres anslås til å ligge mellom 50.000 kr for en enkel variant og 500.000 kr for en mer omfattende databaseløsning. Anslag på antall innretninger i risikokategori 1 I risikokategori 1 har vi anslått antall kjøletårn og luftskrubbere til 800 og antall boblebad til 400. Biodammer for treforedlingsindustrien anslås til å være forholdsvis få og inngår i beregningene på anslagsvis 1200 innretninger totalt i risikokategori 1. Anslag på antall innretninger i risikokategori 2 I risikokategori 2 er det gjort et anslag på størrelsesorden på antall innretninger for å kunne si noe om hvordan tiltak mot denne kategorien innretninger slår ut i kostnadsanslagene. Når det her velges å bruke 75.000 innretninger for å få frem størrelsesorden på kostnadene, er det altså ikke tatt stilling til om det riktige anslaget er f eks 50.000 eller 100.000 innretninger. Disse tallene inngår som nedre og øvre anslag i følsomhetsberegningene. Frekvens på melde- godkjennings- og sertifiseringsordninger I brevet fra HOD er frekvens på melde- godkjennings- og sertifiseringsordninger spesifisert til å knytte seg til ikrafttredelsestidspunktet for nytt regelverk (dvs for alle eksisterende innretninger), ved oppstart av nye innretninger og ved vesentlige endringer av installasjonene eller bruken av de. Alle innretningene som omfattes av regelverket forutsettes å skulle meldes, godkjennes og/eller sertifiseres når nytt regelverk trer i kraft. Dette kan i de økonomiske beregningene håndteres som en oppstartskostnad i knyttet til ikrafttredelsestidspunkt for hhv 1200 innretninger i risikokategori 1 og 75.000 innretninger i risikokategori 2. For å kunne si noe om frekvens (antall innretninger som meldes, godkjennes eller sertifiseres årlig etter oppstartsperioden i forbindelse med ikrafttredelse), må en altså gjøre anslag på levetid for innretningene og hvor ofte det gjøres vesentlige endringer (går ikke her inn på hva vesentlig måtte bety?) på installasjonen eller bruken. 8

Dersom man antar en levetid på 20 år for innretningene, og at det en gang i innretningenes levetid gjøres vesentlige endringer på installasjon eller bruk, vil det medføre at frekvensen for melding, godkjenning eller sertifisering av eksisterende innretninger blir ca hvert 10 år. Forutsetter vi en jevn spredning i gjenværende levealder og installasjonsendringstidspunkt vil 10 % av eksisterende innretninger måtte meldes, godkjennes og/eller sertifiseres hvert år. Dette tilsier en frekvens på 120 innretninger i risikokategori 1 og 7.500 innretninger i risikokategori 2 hvert år etter oppstartsperioden. Disse tallene vil imidlertid øke etter hvert som nye innretninger kommer til. Med f eks en 5 prosent årlig vekst i antall slike innretninger, vil antallet være 50% høyere etter ca 8 år og fordoblet etter ca 14 år. Dette har betydning for de økonomiske kostnadene ved regelverket, men har ikke nødvendigvis noen betydning for nyttekostnadsforholdet dersom f eks risiko er like stor for nye innretninger som for eksisterende. Tabell 2.1 Oversikt over forutsetningene for beregning av kostnader for tiltak mot legionella. Øvre og nedre anslag for bruk i følsomhetsanalyser i parentes. Fordeling i følsomhetsanalysen (T=triangulær, U=Uniform, se vedlegg 1). Tiltak Anslag (nedre øvre) Fordeling Godkjenning som utføres av kommunen Tidsbruk i virksomheten (timer/innretning) 1 (0,5-1,5) T Kostnad til saksbehandling i virksomheten (kr/t) 300 (150-450) T Tidsbruk i kommunen (timer/innretning) 2 (1-3) T Kostnad til saksbehandling i kommunen (kr/t) 1000 (500-1500) T Meldeplikt til kommunen Tidsbruk i virksomheten (timer/innretning) 1 (0,5-1,5) T Kostnad til saksbehandling i virksomheten (kr/t) 300 (150-450) T Tidsbruk i kommunen (timer/innretning) 0,5 (0,25-0,75) T Kostnad til saksbehandling i kommunen (kr/t) 300 (150-450) T Sertifiseringsordning Gjennomsnittskostnad i virksomheten (kr/innretning) 10.000 (5.000-15.000) U Lokal registerordning Kostnadsanslag for utarbeidelse av sentralt verktøy (kr) 50.000-500.000 U Kostnad til saksbehandling i virksomheten (kr/t) 300 (150-450) U Forutsetninger om innretninger som kan spre smitte Risikokategori 1 (antall) 1.200 (900-1.500) U Risikokategori 2 (antall) 75.000 (50.000-100.000) U Levetid for innretningene (år) 20 (15-25) U Vesentlige endringer i innretningenes levetid som krever ny godkjenning, melding og/eller sertifisering (antall endringer i levetiden) 1 (0-2) U 2.2 Forutsetninger for beregning av nytte av tiltak mot legionella Det er ikke presisert i brev fra HOD at det skal gjøres nytte- kostnadsanalyser av de foreslåtte tiltak. FHV velger likevel å inkludere nyttesiden da vi anser økonomiske konsekvenser som omtalt i Utredningsinstruksen også å omfatte samfunnsøkonomiske konsekvenser av helseeffekter. 9

Risiko knyttet til virksomheter av kategori 1 I dette tilfelle antas det at uten tiltak vil virksomheter i risikokategori 1 forårsake ett utbrudd av Legionella hvert annet år. (Dvs. gjennomsnittlig 0,5 utbrudd pr år.) I et slikt utbrudd antas gjennomsnittlig 75 (50-100) personer å bli så syke at de trenger sykehusbehandling (2-3 uker) og at ca 750 personer blir syke, men behandles medikamentelt uten innleggelse. (De 750 personer som blir mindre alvorlig syke er et anslag basert på at smittespredning fra virksomheter av risikokategori er omfattende og at 10 ganger så mange som blir alvorlig syke vil kunne få lettere lungebetennelser og/eller feberreaksjoner.) Risiko knyttet til virksomheter av kategori 2 Det antas at uten tiltak vil virksomheter i risikokategori 2 forårsake ett utbrudd av Legionella hvert år. I et slikt utbrudd antas 3 personer å bli så syke at de trenger sykehusbehandling (2-3 uker) og ca 30 personer blir syke, men behandles medikamentelt uten innleggelse ved denne typen utbrudd. I tillegg til utbrudd (der 2 eller flere personer får Legionella), antas det at virksomheter av risikokategori 2 også forårsaker i størrelsesorden 135 enkelttilfeller (sporadiske tilfeller) av Legionella. I hvert av disse tilfellene antas det at 5 personer blir syke, men behandles medikamentelt uten innleggelse. Anslag på tapte liv og leveår I en helseøkonomisk vurdering er det naturlig å ta utgangspunkt i de fysiske enhetene, dvs antall personer som antas berørt og alvorlighetsgrad. I gruppen av alvorlig syke pga Legionella antas en dødsrate på 20 %. Da vil anslagsvis 15 personer dø annet hvert år relatert til virksomheter av kategori 1. Personene som rammes antas hovedsakelig å være i aldersgruppen 60 år og eldre, med en større andel mellom 70 og 80 år enn mellom 60 og 70 år. Dette antas å være personer med noe redusert immunforsvar, men ellers være ved god helse og ha en forventet levealder på ca 80 år. Hvert dødsfall antas dermed å medføre ca 5 tapte leveår med full helse. (dette kan anses som et konservativt anslag på tapte leveår da det er gjort fratrekk for både aldersfordelingen og en vanligvis noe redusert helse i siste leveår.) Totalt vil altså ca 15 personer dø og 75 leveår med full helse gå tapt hvert annet år pga legionellasmitte relatert til virksomhet av kategori 1. Dette tilsvarer altså 37,5 tapte leveår med ful helse årlig. Tilsvarende vil vi for virksomheter av kategori 2 anslå et gjennomsnitt på 0,6 dødsfall i året og dermed gjennomsnittlig 6 tapte leveår pga utbrudd. Og i tillegg 27 dødsfall (135 tapte leveår med full helse) pga sporadiske enkelttilfeller. Totalt ca 140 tapte leveår med full helse. 10

Tabell 2.2 Anslag på risiko og omfang av legionellautbrudd relatert til virksomhet av kategori 1 og 2. Øvre og nedre anslag for bruk i følsomhetsanalyser i parentes. Alle disse forutsetningene (unntatt dødsrate) er gitt en triangulær fordeling i følsomhetsanalysen. Virksomhet av kategori 1 Virksomhet av kategori 2 Utbrudd pr år 0,5 (0-1) 1 (0,5-1,5) Antall alvorlig syke (sykehusinnleggelser) pr utbrudd 75 (50-100) 3 (2-4) Antall alvorlig syke (sykehusinnleggelser) pga sporadiske tilfeller pr år 135 (100-170) Dødsrate for alvorlig syke (prosent) 20 (16,6 23,3)* 20 (16,6 23,3)* Antall lettere syke pr utbrudd 750 (500-1000) 30 (20-40) Antall lettere syke pga sporadisk tilfeller 675 (600-850) Dødsfall pr år 7,5 0,6 Tap av leveår pr dødsfall 5 (0-10) 5 (0-10) * Antatt normalfordelt (20;2), dvs. at dødsraten med 90% sannsynlighet ligger innenfor intervallet (16,6 23,3). Ressursbruk i helsevesenet Det har også en kostnad at gjennomsnittlig ca 175 (37,5+138) personer pr år blir alvorlig syke av Legionella og trenger sykehusbehandling for dette. Sykdomsforløpet antas å være tilsvarende en vanlig lungebetennelse. Dvs med behandlingstid i gjennomsnittlig 17,5 dager (2-3 uker). Behandlingskostnad ved norske sykehus er anslått til 10.000 kr per pasient pr døgn. De lettere syke behandles enkelt medikamentelt utenfor sykehus, vil det være små kostnader i helsevesenet. Sykdomsforløpet antas også for disse å være tilsvarende en vanlig lungebetennelse. Dvs med behandlingstid i gjennomsnittlig 18 dager (2-3 uker). Et anslag på kostnader relatert til legekonsultasjon og medikamenter er 500 kr pr tilfelle. I en samfunnsøkonomisk velferdsanalyse vil det også være av betydning i hvilken grad de syke blir helt friske eller får varige mén. Her antas det at alle som overlever blir helt friske. Produksjons- og velferdstap pga sykdom I tillegg til behandlingskostnader, vil det være produksjonstap (i den grad de som rammes er i arbeid) og velferdstap (tidstap og plager/lidelser) relatert til gruppen som blir syke, men som overlever. Produksjonstap I og med at det hovedsakelig er personer over 60 år som blir alvorlig syke og dør, velger vi i første omgang å se bort i fra produksjonstap for disse. I gruppen av mindre alvorlig syke er det trolig også en andel som er yrkesaktive. Vi har lite kunnskap om hvor stor denne andelen er og det dreier seg kanskje bare om et sykefravær på en uke. I denne enkle analysen velges det derfor å se bort fra produksjonstap for denne gruppen også. Tidsbruk 11

Ubehag og lidelse ved å være syk, samt at andre alternativ for bruk av tid foretrekkes av de fleste, tilsier at en ulempeskostnad kan knyttes til det å bruke tid på å være syk. Tidsbruk til sykdom har altså en alternativ verdi fordi tiden alternativt kunne vært brukt til fritid eller arbeide. I hht dette alternativverdiprinsippet, forutsettes det at folk har en betalingsvillighet for å redusere omfanget av bortkastet tid. Når det gjelder anvendelse av dette prinsippet i samfunnsøkonomiske analyser er det trolig transportsektoren som har kommet lengst. Der brukes f eks en tidsverdi på ca 50 kr pr time for reisetid i bil relatert til fritidsreiser. Plager/lidelse Når det gjelder velferdseffektene relatert til plagen/lidelsen ved å være syk er det i Navrud m fl (2005) angitt gjennomsnittlig betalingsvillighet for å unngå en dag med symptomene hoste, pustebesvær og bronkitt på hhv 99 kr, 267 kr og 202 kr. Totalt velferdstap Et anslag på velferdstapet (tidstap og ubehag/lidelse) relatert til legionellaforårsaket lungebetennelse til minst å være i størrelsesorden 500-1000 kr pr døgn synes altså ikke å være urimelig. Det kan diskuteres i hvilken grad man skal ta med et slikt velferdstap da vi foreløpig ikke har gjennomarbeidede standardiserte anslag på kostnader ved midlertidig tap av livskvalitet relatert til sykdom. Men ved ikke å ta med velferdstap, undervurderer vi kostnadene og den samfunnsøkonomiske analysen blir opplagt feilaktig. For å få illustrert størrelsesorden ved velferdstapet relatert til legionellautbrudd velger vi å inkludere dette med et anslag på 750 kr pr sykedøgn. Hvor vidt kostnadene er varierende over sykdomsperioden som er anslått til 2-3 uker tar vi ikke stilling til i denne omgang. Økonomisk verdsetting og metodisk vurdering Om en får et bedre beslutningsgrunnlag ved å sette en økonomisk verdi på vunne/tapte leveår og livskvalitet kan diskuteres. Men det er i prinsippet ingen forskjell på å gjøre: A) en kostnadseffektivitetsanalyse, der en beregner hvor mye det koster å unngå tap av et menneskeliv, og deretter vurderer om dette er over eller under et kronebeløp som er ansett som akseptabel ressursbruk. F eks er 350.000 kr foreslått som et akseptabelt beløp for å vinne et statistisk leveår helsesektoren. Eller B) en nytte- kostnadsanalyse der både nytte- og kostnadsforhold inngår med monetære verdier (enhetspriser). Der en altså på forhånd har fastsatt et kronebeløp for et spart statistisk leveår (f eks 350.000 kr) og deretter anvender dette i analysen. Siden nytte- kostnadsanalyse som metode gir mulighet for at også helseeffekter kan summeres med eller avveies mot andre effekter av et tiltak, vil SHdir argumentere for å anvende nytte- kostnadsanalyser dersom de fysiske enhetene lar seg verdsette i monetære enheter. I SHdirs forslag til anbefalte verdsettinger, har vi anbefalt å anvende et intervall fra 350.000 kr til 1 mill. kr som verdi på et statistisk leveår med full helse. Med utgangspunkt i slike anslag som verdi på et statistisk leveår med full helse, kan en vha QALY-metodikk (som beregner kvalitetsjusterte leveår ut fra relative preferanser for ulike helsetilstander) også verdsette ulike helsetilstander som kan inngå i nytte- kostnadsanalyser. For å gjøre analysen mer robust som beslutningsgrunnlag, kan en velge å bruke lave anslag på nytten og høye anslag på kostnadene. Dersom en velger å bruke 350.000 kr pr leveår, kan dette begrunnes ut fra hva som er anbefalt brukt i behandlingsbeslutninger i helsesektoren. Men i dette 12

tilfellet er det lett å argumentere for å anvende høyere verdier ut fra at dette er et forebyggingstiltak og ikke et behandlingstiltak. Vi velger derfor å anvende 675.000 kr (midt i intervallet 350.000-1.000.000 kr som inngår som øvre og nedre grense i følsomhetsanalysen) for et spart leveår. Dette vil være et lavt anslag sammenlignet med verdsettingene som f eks brukes for å spare liv i transportsektorens nyttekostnadsanalyser. I tabell 2.3 vises en oversikt over forutsetningene som inngår i beregningene av kostnader for utbrudd av legionella som presenteres i kapittel 3. Tabell 2.3 Forutsetninger (input data) for beregning av kostnader for utbrudd (eller potensiell nytte av å redusere utbrudd) av legionella. Øvre og nedre anslag for bruk i følsomhetsanalyser i parentes. Fordeling i følsomhetsanalysen (T=triangulær, U=Uniform). Kostnader relatert til behandling Fordeling Antall sykehusdøgn pr alvorlig syk person 17,5 (14-21) U Sykehuskostnader (for de alvorlig syke), (kr/døgn) 10.000 (7.500-12.500) T Antall behandlingsdøgn pr lettere syk person 17,5 (14-21) U Behandlingskostnader pr lettere syk person, (kr) 500 (300-700) U Velferdskostnader relatert til sykdommen Tidstap og smerte/ubehag, (kr/døgn) 750 (500-1000) U Kostnad pr tapt leveår med full helse, (kr) 675.000 (350.000-1.000.000) U 2.3 Forutsetninger for beregning av effekt av tiltakene Effekten av tiltakene må selvsagt også inngå i analysen. Vi har imidlertid svært lite kunnskap om effekten av de foreslåtte tiltakene. Effektanslag kan på samme måte som nytte- og kostnadsanslag inngå i analysen basert på forutsetninger. Men i og med at usikkerheten er så stor, kan det i stedet (eller i tillegg) gjøres anslag på hvor god effekt tiltakene må ha for at de skal være samfunnsøkonomisk lønnsomme. En vurdering av mulige forutsetninger relatert til tiltakseffekt diskuteres i dette delkapittel. Betraktninger omkring hvordan effekt av tiltak påvirker samfunnsøkonomisk lønnsomhet presenteres i kapittel 3.3. Ut fra en enkel vurdering om forholdet mellom effekten av de ulike foreslåtte tiltakene er det antatt at meldeplikt er et enklere tiltak enn godkjenning og at det derfor kan være forskjell i effekten av disse tiltakene. Oppmerksomhet og ansvarliggjøring i virksomheten ved å sende inn skjema og nødvendig dokumentasjon til kommunene antas å gi 30 %-poeng reduksjon av risiko for utbrudd. Dette vil da være effekten ved meldeplikt. En ytterligere kontroll i kommunene i forbindelse med en godkjenning kan antas å øke effekten med 10 %- poeng. Dersom man antar at en sertifisering er en bedre kontroll av virksomheten enn godkjenning foretatt av kommunene, kan en anta at en sertifisering i kombinasjon med meldeplikt eller godkjenning øker effekten med ytterligere 20 %- poeng. Det tas altså ikke stilling til hva en sertifiseringsordning isolert sett ville medført av risikoreduksjon. I denne første enkle vurderingen tas det ikke inn at både risiko for utbrudd og omfanget av utbrudden kan bli påvirket av tiltakene. Analysen kan evt utvides til å håndtere risiko for utbrudd og omfang separat dersom det finnes 13

relevant kunnskap om dette. Tiltak 6, etablering av en lokal registerordning, har trolig ikke noen effekt på risiko dersom kommunene uansett vil lage et register i forbindelse med ordningene med godkjenning og meldeplikt. En effekt kan kanskje være relatert til å begrense omfanget av utbrudd dersom det sikrer at kommunene faktisk har et register over virksomhetene. Det antas at effekten av tiltak er den samme overfor virksomheter i risikokategori 1 og 2. I tabell 2.4 er det vist hvilke effektanslag som inngår i analysen av de ulike tiltakene. Tabell 2.4 Tiltak Anslag på effekten (% reduksjon i risiko for utbrudd) av ulike tiltak mot legionellautbrudd. Det antas samme effekt av tiltak enten de rettes mot virksomheter av risikokategori 1 eller 2. Øvre og nedre anslag for bruk i følsomhetsanalyser i parentes. Effektanslagene er gitt en triangulær fordeling i følsomhetsanalysen. % reduksjon i risiko for 1. Innføring av krav om godkjenning som utføres av kommunen overfor virksomheter med innretning i risikokategori 1 (kjøletårn, luftskrubbere, boblebad), samt biodammer for treforedlingsindustrien. 2. Innføring av krav om godkjenning som utføres av kommunen og innføring av sertifiseringsordning for virksomheter med innretninger i risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. 3. Innføring av et krav om meldeplikt til kommunen for alle virksomheter i risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. 4. Innføring av krav om meldeplikt til kommunen og innføring av sertifiseringsordning for virksomheter med innretninger i risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. 5. Innføring av krav om meldeplikt til kommunen for innretninger i risikokategori 2 (innendørsfontener, varmtvannssystemer befuktningsanlegg/luftfuktere, bilvaskemaskiner og medisinsk utstyr). 6. Etablering av lokal registreringsordning for alle innretninger risikokategori 1, samt biodammer for treforedlingsindustrien. utbrudd 40 (20-60) 60 (30-90) 30 (15-45) 50 (25-75) 30 (15-45)? 14

3 Noen enkle nytte- kostnadsvurderinger Når både kostnadene ved legionellatiltakene og nytten ved å redusere legionellautbruddene er usikre, har vi vist foran at det må gjøres en del antagelser og forutsetninger som den samfunnsøkonomiske analysen skal baseres på. I kapittel 3.1 og 3.2 estimeres hhv nytte og kostnader som input til nytte- kostnadsanalysen basert på forutsetningene i kapittel 2. 3.1 Nytten av å redusere/fjerne smitterisiko for Legionella I dette kapittelet beregnes ulike kostnadskomponenter og total kostnad av legionellarelaterte smitteutbrudd. Disse kostnadene tilsvarer altså den potensielle nytten av å redusere hyppighet og omfang ved utbrudd. Det er i denne første vurderingen ikke regnet inn administrative kostnader ved utbrudd, som f eks kostnader ved å lete opp smittekilden og evt tiltak mot virksomheter som viser seg ikke å være smittekilden. Anslag på slike kostnader kan evt inkluderes i en mer omfattende senere analyse (f eks ved å ta utgangspunkt i Folkehelseinstituttets- og Sarpsborg kommunes ressursbruk ved utbruddet i 2005). Tabell 3.1 og 3.2 viser beregnede totale kostnader av legionellautbrudd relatert til smitte fra virksomheter i hhv risikokategori 1 og risikokategori 2. På grunn av forskjeller i omfang ved utbrudd (jfr tabell 2.1), er det betydelig høyere årlige kostnader relatert til virksomheter av risikokategori 2 enn risikokategori 1. Tabell 3.1 Beregnede totale kostnader for utbrudd (eller potensiell nytte av å redusere utbrudd) av legionella relatert til smitte fra virksomheter i risikokategori 1. Årlige Kostnadskomponenter relatert til virksomheter i risikokategori 1 kostnader Kostnader dødsfall blant alvorlig syke 25 312 500 Kostnader behandling alvorlig syke 6 562 500 Kostnader velferdstap alvorlig syke 492 188 Kostnader behandling lettere syke 187 500 Kostnader velferdstap lettere syke 4 921 875 Totale kostnader 37 476 563 15

Tabell 3.2 Beregnede totale kostnader for utbrudd (eller potensiell nytte av å redusere utbrudd) av legionella relatert til smitte fra virksomheter i risikokategori 2. Årlige Kostnadskomponenter relatert til virksomheter i risikokategori 2 kostnader Kostnader dødsfall blant alvorlig syke 93 150 000 Kostnader behandling alvorlig syke 24 150 000 Kostnader velferdstap alvorlig syke 1 811 250 Kostnader behandling lettere syke 352 500 Kostnader velferdstap lettere syke 9 253 125 Totale kostnader 128 716 875 3.2 Kostnaden for de ulike foreslåtte tiltakene Tabell 3.3 viser beregnede totale kostnader for de ulike tiltakene under forutsetningene som er presentert over. Her ser vi at det større omfanget av virksomheter av kategori 2 slår ut i betydelig høyere kostnader ved meldeplikt for kategori 2 enn kategori 1 (tiltak 5 vs tiltak 3). Dessuten ser vi at godkjenning er et mer kostnadskrevende tiltak enn meldeplikt (tiltak 1 vs tiltak 3), samt at sertifisering vil kunne medføre en betydelig merkostnad. Tabell 3.3 Beregnede totale kostnader for de ulike tiltakene mot legionellasmitte. Tiltak Kostnader v/oppstart Kostnader årlig 1. Godkjenning risikokategori 1 2 760 000 276 000 2. Godkjenning og sertifisering for risikokategori 1 14 760 000 1 476 000 3. Meldeplikt risikokategori 1 540 000 54 000 4. Meldeplikt og sertifisering for risikokategori 1 12 540 000 1 254 000 5. Meldeplikt for risikokategori 2 33 750 000 3 375 000 Tabell 3.4 og 3.5 viser kostnader fordelt på hhv ansvarlige virksomhetseiere og kommunene. Av tabell 3.4 fremgår det at (jfr forutsetningene foran) det har liten betydning for kostnadene som påføres virksomhetene om det innføres en ordning med godkjenning eller meldeplikt. Det som er mest kostnadskrevende for virksomhetene er om det innføres en sertifiseringsordning. Av tabell 3.5 fremgår det hvordan meldeplikt er et betydelig mindre ressurskrevende tiltak for kommunene enn godkjenning. Samt at meldeplikt for virksomhet i risikokategori 2 også vil medføre en betydelig kostnad for kommunene. 16

Tabell 3.4 Beregnede kostnader for virksomhetseiere for de ulike tiltakene mot legionellasmitte. Tiltak Kostnader v/oppstart Kostnader årlig 1. Godkjenning risikokategori 1 360 000 36 000 2. Godkjenning og sertifisering for risikokategori 1 12 360 000 1 236 000 3. Meldeplikt risikokategori 1 360 000 36 000 4. Meldeplikt og sertifisering for risikokategori 1 12 360 000 1 236 000 5. Meldeplikt for risikokategori 2 22 500 000 2 250 000 Tabell 3.5 Beregnede kostnader for kommunene for de ulike tiltakene mot legionellasmitte. Tiltak Kostnader v/oppstart Kostnader årlig 1. Godkjenning risikokategori 1 2 400 000 240 000 2. Godkjenning og sertifisering for risikokategori 1 2 400 000 240 000 3. Meldeplikt risikokategori 1 180 000 18 000 4. Meldeplikt og sertifisering for risikokategori 1 180 000 18 000 5. Meldeplikt for risikokategori 2 11 250 000 1 125 000 3.3 Nytte- kostnadsforhold I tabell 3.6 er det presentert en sammenstilling av de totale kostnadene og nytten av de ulike tiltakene (gitt effektestimatene i tabell 2.3). En enkel betraktning omkring størrelsen på kostnadene (v/oppstart og årlig) og årlig nytte tilsier at alle tiltak synes å være samfunnsøkonomisk lønnsomme. Tabell 3.6 Sammenstilling av totale kostnader og nytte (basert på effektestimat, % reduksjon i risiko for utbrudd) av de ulike tiltakene mot legionellasmitte. Tiltak Kostnader v/oppstart Kostnader årlig Effekt av tiltaket Nytte årlig 1. Godkjenning risikokategori 1 2 760 000 276 000 40 % 14 991 000 2. Godkjenning og sertifisering for risikokategori 1 14 760 000 1 476 000 60 % 22 486 000 3. Meldeplikt risikokategori 1 540 000 54 000 30 % 11 243 000 4. Meldeplikt og sertifisering for risikokategori 1 12 540 000 1 254 000 50 % 18 738 000 5. Meldeplikt for risikokategori 2 33 750 000 3 375 000 30 % 38 615 000 Konklusjoner ut fra en enkel sammenstilling av kostnader og nytte Gitt forutsetningene som er lagt inn i analysen konkluderes det med at alle tiltakene med stor sannsynlighet (dog avhengig av de har noe effekt, se under) er samfunnsøkonomisk lønnsomme. Ved sammenfall av ekstreme utfall mht øvre og nedre anslag på effekt og kostnads- og nyttekomponenter, er det dog mulig å få frem at kostnadene kan overstige nytten (se følsomhetsanalysen i kapittel 3.4). 17

Konklusjoner ut fra nåverdibetraktninger over tid Ut fra enkle betraktninger om størrelsesforholdet mellom nytte og kostnader, som gjort over, kan en konkludere mht samfunnsøkonomiske lønnsomhet dersom det er store nok forskjeller. Slike betraktninger kan dessuten være enkle å forstå og formidle utad. Når kostnader og nytte av et tiltak kommer på ulike tidspunkt, er det imidlertid riktig å basere den samfunnsøkonomiske analysen på en nåverdiberegning der en konverterer fremtidig nytte og kostnad til et felles sammenligningstidspunkt (i dag). Dessuten er det vanskelig å sammenligne tiltak av ulik dimensjon (både kostnad og nytte) og med ulik effekt uten en nåverdibetraktning. Den nåverdiberegning av tiltakene som gjøres her er basert på en gitt tidshorisont (satt til 20 år, 10-30 år i følsomhetsanalysen) og en diskontering av fremtidige kontantstrømmer (satt til 4 prosent, som er anbefalingen i Finansdepartementets veileder i samfunnsøkonomiske analyser, FIN 2005). I nåverdiene som presenteres i tabell 3.7 er det dessuten lagt inn en skattekostnad på 20 øre pr krone for netto økt offentlig finansiering som følge av et offentlig tiltak (FIN 2005). Det kan diskuteres i hvilken grad dette er riktig gitt at kostnadene ved sertifiseringsordningen tenkes veltet over på virksomhetseierne, men gitt at det kan være usikkerhet om fordelingen av kostnadene på ulike aktører, blir analysen mer robust ved å anslå høye kostnadsestimat. Tabell 3.7 Sammenstilling av nåverdier for oppstartskostnader, årlige kostnader og nytte, beregnet netto nytte (NN=nytte-kostnad) og netto nytte kostnadsbrøk (NNK-brøk=NN/kostnad) av de ulike tiltakene mot legionellasmitte. Enhet: mill kr. Tiltak Kostnader v/oppstart Kostnader årlig i 30 år Nytte årlig i 30 år Netto nytte (NN) NNK-brøk 1. Godkjenning risikokategori 1 3,3 4,5 203,7 195,9 25,1 2. Godkjenning og sertifisering for risikokategori 1 17,7 24,1 305,6 263,8 6,3 3. Meldeplikt risikokategori 1 0,6 0,9 152,8 151,3 99,0 4. Meldeplikt og sertifisering for risikokategori 1 15,0 20,5 254,7 219,2 6,2 5. Meldeplikt for risikokategori 2 40,5 55,0 524,8 429,3 4,5 Tabell 3.7 viser, som også antydet ut fra de enkle sammenstillingene, at gitt forutsetningene viser alle tiltakene god samfunnsøkonomisk lønnsomhet (NN og NNK-brøk større enn 0). Dersom en skal velge mellom de ulike tiltakene overfor virksomheter i risikokategori 1, ser vi at netto nytte er størst for tiltakene med sertifiseringsordning. Men dette er også tiltakene med høyest kostnader. Ut fra forholdet mellom nytte og kostnader (NNK-brøkene), er det tiltakene uten sertifiseringsordning som er å foretrekke. 18

3.4 Følsomhetsanalyser I en vurderingen av økonomiske konsekvenser er det en fordel å gjøre følsomhetsanalyser eller usikkerhetsvurderinger for å kunne si noe om i hvilken grad de ulike forutsetningene influerer på konklusjonen om samfunnsøkonomisk lønnsomhet. Her er det først vist hvilken betydning effektestimatene har for analysen. Dvs. hvor stor effekt tiltakene minst må ha for at de skal være samfunnsøkonomisk lønnsomme. Det er imidlertid mange forutsetninger som inngår i analysen med et øvre og nedre anslag. For å kunne si noe om hvordan disse, som kan antas å opptre med større eller mindre grad av sannsynlighet, påvirker nettonytte og nettonytte/kostnad, er det gjort MonteCarlo-simuleringer ut fra antagelser om fordeling for de ulike variable som inngår i beregningene. Følsomhetsanalyser - Betydningen av størrelsen på effektestimatene for konklusjonen Effektestimatene for de ulike tiltakene er svært usikre (jfr kapittel 2.3). Men samfunnsøkonomiske analyser av forebyggingstiltak må nødvendigvis også baseres på noen anslag om tiltakenes effekt. Ved å basere oss på nåverdiberegningen over, kan vi si noe om hvor stor effekt tiltakene minst må ha for at de skal være samfunnsøkonomisk lønnsomme (gitt kostnader og nytte). I og med at man kan anta at usikkerheten trolig er større i effektanslagene enn i de andre forutsetningene som er lagt inn i analysen, vil en slik beregning si noe om hvor robust analysen er. For at de ulike tiltakene skal være samfunnsøkonomisk lønnsomme, må effekten være minst 2, 8, 1, 7 og 6 prosent for hhv tiltak 1, 2, 3, 4 og 5. Dersom man ut fra den kunnskap man har om effekt, kan si at det er overveiende sannsynlig at tiltakenes effekt, er minst så stor, gir dette en illustrasjon på hvordan en kan forholde seg til usikre effektestimat på en systematisk måte i en samfunnsøkonomisk analyse. Følsomhetsanalyser MonteCarlo-simuleringer Vha MonteCarlo-simulering kan en anslå hvordan usikkerhet i ulike inputvariable (forutsetninger) påvirker den totale usikkerheten i nyttekostnadsanalysen. I en slik simulering er det foretatt 10.000 tilfeldige trekninger innenfor de antatte fordelingene for de ulike inputvariablene (antatt uavhengighet mellom inputvariable) og beregnet nettonytte og nettonytte/kostnad. Med unntak av dødsrisiko (antatt normalfordelt) er det antall en triangulær eller uniform fordeling innenfor de nedre og øvre grensene som er presentert for inputvariablene (forutsetningene) i tabellene foran (ser vedlegg 1 for en illustrasjon). Antagelsen om triangulær eller uniform fordeling er gjort ut fra en vurdering om beste anslag er mer sannsynlig enn ytterpunktene eller om ytterpunktene kan antas å være like sannsynlige utfall. Figur 3.1 viser resultatet av MonteCarlo-simuleringen for tiltak 1 der fordelingen av nettonytte er vist for de 10000 trekningene. En mer omfattende oversikt over simuleringsresultater for alle de fem tiltakene, både nettonytte og nettonytte/kostnad, er vist i vedlegg 2. Her vises og omtales bare nettonytte for tiltak 1 fordi simuleringsresultatene fra alle tiltakene viser tilsvarende tendens. 19

Values in 10^ -3 Distribution for 1. Godkj. risikokat. 1 / nettonytte/b76 4,000 3,500 3,000 2,500 Mean=191,0364 2,000 1,500 1,000 0,500 0,000-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Values in Thousands 5% 90% 5%,0366,4407 Figur 3.1 Resultatet av MonteCarlo-simuleringen for tiltak 1 der fordelingen av nettonytte er vist for 10000 trekninger. Som figur 3.1 viser er det veldig liten sannsynlighet for at nettonytte er mindre enn 0. Dog viser simuleringene (for alle tiltakene) at minimumsverdien for nettonytte kan bli mindre enn 0. Vi ser også at gjennomsnittsverdi på 191 for nettonytte for tiltak 1 fra simuleringene er noe mindre enn beregnet verdi ut fra beste anslag på 195,6 i tabell 3.7. For å si noe om hvilke forutsetninger som har størst og minst innvirkning på nettonytte, kan en ut fra en MonteCarlo-simulering få laget et såkalt Tornadodiagram. Et slikt er vist i fugur 3.2 for nettonytte/kostnad av tiltak 5 (tiltak 5 er vist som siste tiltak i vedlegg 2). Tallene utenfor de ulike inputvariable angir hvor mange standardavviks økning vi får i nettonytte/kostnad pga ett standardavviks økning i de ulike inputvariable. Som figur 3.2 viser, er det økning i antall leveår tapt pr dødsfall, effekt av tiltaket og verdien på et statistisk leveår som medfører størst økning i nettonytte/kostnad. Likeledes er det økning i antall innretninger, hvor mange endringer som gjøres i innretningenes levetid, tidsbruk og timekostnader i virksomheten som gir størst reduksjon i nettonytte/kostnad.. 20

Regression Sensitivity for 5. Meldepl. risikokat. 2 / ne... Leveår tapt pr dødsfall (m.../f46,474 Effekt 5. Meldeplikt/F61,328 -,326 Antall innretninger i risi.../f26 VSLY, Kostnad pr tapt leve.../f54,32 -,268 Endringer i levetiden, ant.../f30 -,235 Tidsbruk i virksomheten (t.../f13 -,23 Timekostnad i virksomheten.../f14 Tidshorisont, år/f64,153 Enkelttilfeller pr år/f42,146 Levetid innretninger (år)/f29,128 -,125 Kostnad saksbehandling (kr.../f17 -,119 Tidsbruk saksbehandling (t.../f16 Dødsrisiko (%)/F45,108 Behandlingskostnader sykeh.../f49,039 Behandlingsdøgn sykehus pr.../f48,037 Tidstap og smerte/ubehag k.../f53,028-1 -0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 Std b Coefficients Figur 3.2 Resultatet av MonteCarlo-simuleringen for tiltak 5 som viser de ulike inputvariables innvirkning på nettonytte/kostnad. Tallene angir hvor mange standardavviks økning vi får i nettonytte/kostnad pga ett standardavviks økning i de ulike inputvariable. Hovedkonklusjon fra følsomhetsanalysene Som konklusjon på følsomhetsanalysene basert på MonteCarlo-simuleringer, kan det fastslås at gitt fordelinger for inputvariable (forutsetningene for analysene) er tiltakene med overveiende (minst 98 %) sannsynlighet samfunnsøkonomisk lønnsomme. 3.5 Fordelingseffekter En nytte- kostnadsanalyse sier ikke i seg selv noe eksplisitt om fordelingseffekter for ulike grupperinger (implisitt er det f eks brukt gjennomsnittverdier på liv og helse som tilsier en lik fordeling). Det er derfor nødvendig med en eksplisitt tilleggsvurdering av slike som en del av den samfunnsøkonomiske analyser. Her følger en kort vurdering av sosioøkonomiske og geografiske forhold. Sosioøkonomisk forhold Personene som rammes av Legionellasmitte antas hovedsakelig å være i aldersgruppen 60 år og eldre. Dette antas å være personer med noe redusert immunforsvar, men ellers være ved god helse og ha en forventet levealder på ca 80 år. Ut over dette er det trolig ingen grunn til å knytte risiko for Legionellasmitte til andre sosioøkonomiske forhold. Geografiske forhold Når det gjelder geografisk smitterisiko, er denne trolig i stor grad relatert til byer og tettsteder for innretninger i risikokategori 1. For innretninger i risikokategori 2 er det trolig en større geografisk spredning, mens biodammer for treforedlingsindustri er mer ruralt lokalisert. Vi har imidlertid ikke holdepunkter for å si noe om Legionella f eks er et større problem i enkelte landsdeler. 21

4 Referanser FIN (2005) Veileder i samfunnsøkonomiske analyser, Finansdepartementet, Oslo. http://odin.dep.no/fin/norsk/regelverk/veiledninger/007021-990004/dok-bn.html Kristiansen, I. S. (2003) Hvor mye bør samfunnet være villig til å betale for helseforbedringer? Konferanseinnlegg i: Bringedal B., Iversen T. og Kristiansen, I. S. (2003) verdien av liv og helse. Hvor mye bør samfunnet være villig til å betale for helseforbedringer. Skriftserie 2003:6. Helseøkonomisk forskningsprogram HERO, Universitetet i Oslo. Navrud, S., Liodden, J. A., Trædal, Y. Hatlestad, B. (2005) Midlertidige verdier for økonomisk verdsetting av mortalitet og morbiditet i sektorovergripende helsekonsekonsekvensutredninger. Rapport utarbeidet for Sosial- og helsedirektoratet, E-CO Tech, Oslo. 22

Vedlegg 1 Eksempler på sannsynlighets-fordelinger brukt i Monte-Carlo-simuleringene i følsomhetsanalysen Values in 10^ -3 2,000 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0,000 Distribution for Antall innretninger i risikokategori 1/F25 Mean=1197,876 0,9 1,1 1,3 1,5 Values in Thousands 90%,9303 1,4698 Figur V1.1. Eksempel på uniform fordeling. Antall innretninger i risikokategori 1. Distribution for Alvorlig syke pr utbrudd, antall/f35 0,040 0,035 Mean=75,01723 0,030 0,025 0,020 0,015 0,010 0,005 0,000 50 60 70 80 90 100 5% 90% 5% 57,6543 92,078 Figur V1.2. Eksempel på triangulær fordeling. Antall alvorlig syke pr utbrudd pga smitte fra virksomheter i riskokategori 1. 23

0,250 0,200 Distribution for Dødsrisiko (%)/F45 Mean=20,02339 0,150 0,100 0,050 0,000 12 16 20 24 28 5% 90% 5% 16,7311 23,2988 Figur V1.3. Eksempel på normalfordeling. Dødsrisiko (%) for legionellasmittede. 24

Vedlegg 2 Følsomhetsanalyser basert på Monte- Carlo-simulering av tiltakene mot legonellasmitte. Values in 10^ -3 Distribution for 1. Godkj. risikokat. 1 / nettonytte/b76 4,000 3,500 Mean=191,0364 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 0,500 0,000-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Values in Thousands 5% 90% 5%,0366,4407 Figur v2.1 Følsomhetsanalyse tiltak 1. Fordeling av nettonytte (nyttekostnad). Enhet mill kr. Regression Sensitivity for 1. Godkj. risikokat. 1 / nett... Utbrudd pr år/f34,624 Leveår tapt pr dødsfall (m.../f46,415 Effekt 1. Godkjenning/F57,312 Tidshorisont, år/f64,29 VSLY, Kostnad pr tapt leve.../f54,283 Alvorlig syke pr utbrudd,.../f35,183 Dødsrisiko (%)/F45,102 Tidstap og smerte/ubehag k.../f53,046 Behandlingsdøgn sykehus pr.../f48,031 Lettere syke pr utbrudd, a.../f36,031 Behandlingskostnader sykeh.../f49,029 Behandlingsdøgn pr lettere.../f50,025 -,014 Antall innretninger i risi.../f25 Levetid innretninger (år)/f29,012 -,011 Kostnad til saksbehandling.../f8 -,009 Tidsbruk til saksbehandlin.../f7-1 -0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 Std b Coefficients Figur v2.2 Følsomhetsanalyse tiltak 1. Ulike inputvariables innvirkning på nettonytte. Tallene angir hvor mange standardavviks økning vi får i nettonytte pga ett standardavviks økning i de ulike inputvariable. 25

0,030 0,025 Distribution for 1. Godkj. risikokat. 1 / nettonytte/kos... Mean=27,70892 0,020 0,015 0,010 0,005 0,000-50 0 50 100 150 200 250 300 5% 90% 5% 4,672 68,535 Figur v2.3 Følsomhetsanalyse tiltak 1. Fordeling av nettonytte/kostnad. Regression Sensitivity for 1. Godkj. risikokat. 1 / nett... Utbrudd pr år/f34,536 Leveår tapt pr dødsfall (m.../f46,359 Effekt 1. Godkjenning/F57,277 -,244 Kostnad til saksbehandling.../f8 VSLY, Kostnad pr tapt leve.../f54,244 -,238 Tidsbruk til saksbehandlin.../f7 -,215 Antall innretninger i risi.../f25 Alvorlig syke pr utbrudd,.../f35 -,196 Endringer i levetiden, ant.../f30,152 Tidshorisont, år/f64,125 Levetid innretninger (år)/f29,107 Dødsrisiko (%)/F45,085 Tidstap og smerte/ubehag k.../f53,049 -,042 Tidsbruk i virksomheten (t.../f4 -,041 Timekostnad i virksomheten.../f5 Behandlingskostnader sykeh.../f49,03-1 -0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 Std b Coefficients Figur v2.4 Følsomhetsanalyse tiltak 1. Ulike inputvariables innvirkning på nettonytte/kostnad. Tallene angir hvor mange standardavviks økning vi får i nettonytte/kostnad pga ett standardavviks økning i de ulike inputvariable. 26

Values in 10^ -3 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 0,500 Distribution for 2. Godkj. og sert. risikokat. 1 / netto... Mean=255,8355 0,000-0,2 0,35 0,9 1,45 2 Values in Thousands 5% 90% 5%,0248,6245 Figur v2.5. Følsomhetsanalyse tiltak 2. Fordeling av nettonytte (nytte-kostnad). Enhet mill kr. Regression Sensitivity for 2. Godkj. og sert. risikokat... Utbrudd pr år/f34,624 Leveår tapt pr dødsfall (m.../f46,418 Effekt 2. Godkjenning og s.../f58,313 VSLY, Kostnad pr tapt leve.../f54,288 Tidshorisont, år/f64,275 Alvorlig syke pr utbrudd,.../f35,182 Dødsrisiko (%)/F45,103 -,051 Sertifiseringskostnad for.../f22 Tidstap og smerte/ubehag k.../f53,041 -,034 Endringer i levetiden, ant.../f30 -,033 Antall innretninger i risi.../f25 Behandlingsdøgn sykehus pr.../f48,031 Behandlingskostnader sykeh.../f49,031 Lettere syke pr utbrudd, a.../f36,027 Behandlingsdøgn pr lettere.../f50,022 Levetid innretninger (år)/f29,022-1 -0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 Std b Coefficients Figur v2.6 Følsomhetsanalyse tiltak 2. Ulike inputvariables innvirkning på nettonytte. Tallene angir hvor mange standardavviks økning vi får i nettonytte pga ett standardavviks økning i de ulike inputvariable. 27