5 KONSEKVENS 1 2 3 4 5 SANNSYNLIGHET 4 (6) Omstillingsbehov (2) HR kvalitet på lønnsprosesser IKT kvalitet på leveranse og funksjonalitet 3 (15) Leveranser fra HSØ Forsyningssenter (16) Opplegg for internkontroll og risikostyring (7) Investeringer i bygg og IKT (inkludert digital fornying) (8) Omstilling psykisk helsevern (9) Arbeidsbelastning for ledere og ansatte (10) Avvikshåndtering og meldekultur (11) Oppfyllelse av avtaler og krav i samhandlingsreformen (3) Rekruttere og beholde ansatte innenfor enkelte lege-spesialistområder og spesialsykepleiere (1) Styring og kontroll av det pas.adm.arbeidet 2 (12) Brudd på arbeidsmiljøloven ift arbeidstid (13) Investeringer i MTU (14) Oppfølging av de nasjonale kvalitetsindikatorer for fristbrudd, ventetid infeksjoner, og forløpstider kreft (5) Oppfølging av nasjonal kvalitetsindikator for trombolyse og implementering av kvalitetsarbeid og pasientsikkerhetsprogrammet. (4) Oppfølging av de nasjonale kvalitetsindikator er for 30 dagers overlevelse
1 Handlingsplan 3. tertial 2013 som bygger på risikokartet - Faktagrunnlag og planlagte tiltak 1. Styring og kontroll av det pas adm arbeidet. Konsernrevisjonen HSØ har revidert styring og kontroll av det pasientadministrative systemet i SI og funnet flere vesentlige svakheter. Prioriteringen av pasientene kan bli feil, og oppfølgingen svikte. Dette kan gi dramatiske konsekvenser for den enkelte pasient som rammes, jfr styresak 097-2011 og 072-2012. Fagdirektør og divisjonsdirektør 3. tertial Styret har vedtatt en handlingsplan for å styrke den interne styringen og kontrollen av sykehusets pasientadministrative system. Oppmerksomheten på åpne dokumenter, fristbrudd og ventetider er videreført gjennom hele 2013, sammen med flere svake punkter som er identifisert via revisjon og avdekkede hendelser. Handlingsplanen videreføres i via prosjektet Glemt av sykehuset. Forbedringsarbeidet følges opp av divisjonsdirektørene både ved rapportering i virksomhetsrapport og i oppfølgingsmøtene med AD og divisjonsdirektørene. Prosjektet Glemt av sykehuset koordineres fra fagdirektøren via egne divisjonskoordinatorer i divisjonene. og det er vedtatt krav til obligatorisk opplæring i DIPS for de ulike rollene. Saken følges opp med orientering til Styret om status.
2. HR kvalitet på lønnsprosesser IKT - kvalitet på leveranse og funksjonanlitet Leveranse og tjenester fra Sykehuspartner oppleves fremdeles utfordrende av mange ansatte til tross for en positiv utvikling. Dette særskilt innenfor brukerstøtte, leveranse av nye tjenester innen IKTutvikling og oppgraderinger av eksisterende systemløsninger. Det har også vært utfordringer knyttet til lønnsprosessene i foretaket og i Sykehuspartner HR. Fagdirektør og HRdirektør 3. tertial Det arbeides kontinuerlig med å forbedre leveransene fra SP til foretaket. Dette gjennom samarbeidstiltak med SP og Helse Sør Øst, innen flere nivåer i organisasjonene. Det vil også i bli gjennomført betydelige tiltak av HSØ/SP for å kunne effektivisere SP organisasjonen og kundeleveransene blant annet gjennom mer aktivt bruk av leverandørmarkedet. Gjennom det regionale strategiske programmet Digital Fornying skal SI i blant flere tiltak erstatte dagens PACS / RIS system med et nytt system og ha en større omlegging av teknologiplattformen i foretaket. Det vil i gjennomføres en konsekvens- og sårbarhetsvurdering ved bortfall av IKT løsninger. Her vil det kunne avdekkes ulike forhold som vil medføre prioritering av tiltak for å redusere sårbarhet. I handlingsplan HR-strategi for er det særskilt fokus på HRbasistjenester og tiltak for å forbedre lønnsprosessene i foretaket. Med utgangspunkt i en foreliggende LEAN analyse skal det gjennomføres opplæringstiltak og gjennomgang av kontrollrutiner.
I 3. Rekruttere og beholde ansatte innenfor enkelte legespesialistområder og spesialsykepleiere SI mangler ansatte innenfor flere områder i somatikken og innenfor BUP og TSB. Mangel på spesialister i psykisk helsevern medfører at pasienter ikke får et optimalt tilbud. SI har ikke tilstrekkelig kvantitet og kvalitet innen somatiske spesialisthelsetjenester som nevrologi, geriatri, radiologi, onkologi, lungemedisin, patologi og dialyse. I tillegg er det stor avgang av spesialsykepleiere (anestesi, intensiv, operasjon) pga oppnådd pensjonsalder. Avsatt stipendandel til denne utdanningen dekker ikke behovet. Videreføre etablert legerekrutteringsprosjekt og tiltaksplan for rekruttering av psykologer/psykologspesialister i psykisk helsevern. Økt stipendandel for videreutdanning innen AIO tas opp i forbindelse med budsjettet for 2015. Benytte avsatte kompetansemidler til langsiktige rekrutteringstiltak for legespesialister. Det er avsatt 4 millioner kroner og midlene er fordelt ut til divisjonene. HR-direktør og fagdirektør 3.tertial 4. Oppfølging av de nasjonale kvalitetsindikatorer for 30 dagers overlevelse Indikatorer. Årlig offentliggjøring av nasjonale kvalitetsindikatorer for perioden 2010-12 har synliggjort at SI har hatt svake resultater på flere områder. De er fulgt opp med tiltak for de berørte områdene, men SI har hittil ikke klart å være proaktive nok med kliniske analyser av virksomheten for å kunne avdekke svakhetene i forkant. Pasientsikkerhet. Tiltakspakkene i kampanjen I trygge hender har vært gjennomført som pilotprosjekter i SI, Én tiltakspakke (forebygging av selvmord) er implementert, mens de øvrige tiltakene skal implementeres
i et program fra som avløser kampanjen. Implementeringen vil være ressurskrevende og de ulike pakkene må sees i sammenheng og henge sammen med annet kvalitetsforbedringsarbeid i klinikken. 5. Oppfølging av nasjonal kvalitetsindikatorer for trombolyse og implementering av kvalitetsarbeid og pasientsikkerhetsprogrammet Indikatorer Analysekompetansen er økt ved ansettelse av egen fagcontroller, som sammen med fagsjef og analyseenheten i avd. for virksomhetsstyring skal utarbeide og følge utviklingen av viktige kvalitetsindikatorer. Fagråd skal vurdere klinisk praksis i SI opp mot nasjonale retningslinjer, som følges opp med klinisk forbedringsarbeid. Pasientsikkerhet Tavlemøter innføres for å gjøre en helhetlig risikovurdering av relevante pasientgrupper for tiltak som inngår i programmet. Det utarbeides en veiledende behandlingsplan for pasienter over 65 år som støtte for klinikken. Ledelsesmessig involvering i pasientsikkerhetsarbeid tas inn i programmet, med gjennomgang av 50 siste dødsfall, i pasientens forspor og styreinvolvering. Indikatorer. Årlig offentliggjøring av nasjonale kvalitetsindikatorer for perioden 2010-12 har synliggjort at SI har hatt svake resultater på flere områder. De er fulgt opp med tiltak for de berørte områdene, men SI har hittil ikke klart å være proaktive nok med kliniske analyser av virksomheten for å kunne avdekke svakhetene i forkant. Pasientsikkerhet. Tiltakspakkene i kampanjen I trygge hender har vært gjennomført som pilotprosjekter i SI, Én tiltakspakke (forebygging av selvmord) er implementert, mens de øvrige tiltakene skal implementeres i et program fra som avløser kampanjen. Implementeringen vil være ressurskrevende og de ulike pakkene må sees i sammenheng og henge sammen med annet kvalitetsforbedringsarbeid i klinikken.
6. Omstillingsbehov Indikatorer Analysekompetansen er økt ved ansettelse av egen fagcontroller, som sammen med fagsjef og analyseenheten i avd. for virksomhetsstyring skal utarbeide og følge utviklingen av viktige kvalitetsindikatorer. Fagråd skal vurdere klinisk praksis i SI opp mot nasjonale retningslinjer, som følges opp med klinisk forbedringsarbeid. Pasientsikkerhet Tavlemøter innføres for å gjøre en helhetlig risikovurdering av relevante pasientgrupper for tiltak som inngår i programmet. Det utarbeides en veiledende behandlingsplan for pasienter over 65 år som støtte for klinikken. Ledelsesmessig involvering i pasientsikkerhetsarbeid tas inn i programmet, med gjennomgang av 50 siste dødsfall, i pasientens forspor og styreinvolvering. For ØLP perioden 2017 står SI overfor et økonomisk utfordringsbilde som er gradvis økende til drøyt 300 mill kr i 2017. Det er redegjort nærmere for bakgrunnen for dette i styresak 077/2013. Utfordringsbildet krever fortsatt omstillinger i foretaket. Sykehuset Innlandet sitt årsbudsjett for viser til tross for utfordringsbildet en noe bedre økonomisk situasjon på kort sikt for Sykehuset Innlandet enn hva som har vært lagt til grunn i de siste to økonomiplanrulleringene. Det budsjetteres med et positivt resultat på 40 millioner kroner i. Noe av årsaken til at den økonomiske situasjonen har blitt bedre ligger i at foretaket får beholde lavere pensjonskostnader og at det er innført ordning med renteberegning av fordringer som foretaket har overfor Helse Sør-Øst. Det økonomiske resultatet for 2013 er og bedre enn budsjettert, slik at inngangsnivået til Administrerende direktør 3.tertial
vil være noe bedre enn tidligere lagt til grunn. Sykehuset Innlandet vil få en bedre oversikt over den langsiktige økonomiske situasjonen i forbindelse med utarbeidelse av økonomiplan for perioden 2015-2018. I styresak 98/2013- Omstillingsbehov somatikk har styret sluttet seg til administrerende direktør sitt forslag til videreføring av omstillingsarbeidet for den somatiske virksomheten i Sykehuset Innlandet. Det er enighet om at det fremtidige omstillingsarbeidet i større grad må ta utgangspunkt i kvalitet og pasientsikkerhet. Styret ber om at det blir lagt frem en statusrapport for arbeidet i styreseminaret den 20. mars og i styremøtet den 21. mars. De økonomiske utfordringene blir håndtert gjennom et omstillingsprogram. Programmet omfatter følgende aktiviteter: Kort sikt o Årsbudsjett /første året i økonomisk langtidsplan - 2017 Mellomlang sikt o Økonomisk langtidsplan - årsbudsjett 2015 2018 Lang sikt o Utviklingsplaner for områdene Programmet SI Omstilling har en felles styringsgruppe for omstillingsbehovet på mellomlang og lang sikt. Dette er gjort for å oppnå best mulig koordinering mellom de ulike aktivitetene, og gjennom dette redusere risikoen. Denne organiseringen gir også god styring og gode prosesser med medvirkning fra foretakstillitsvalgte og
foretakshovedverneombudet. Det er videre etablert en omstillingsenhet med to prosjektsjefer som på oppdrag fra administrerende direktør arbeider systematisk med gjennomføring av styrets vedtak knyttet til omstilling. Gjennom oppdrag i flere divisjoner etableres kunnskap om endringsprosesser og metode for omstilling. Omstillingsenheten vil gjennom et bredt erfaringsgrunnlag øke foretakets gjennomføringsevne i økonomiske omstillinger og ved organisatoriske endringer. Omstillingsarbeidet knyttes særlig til implementering av styrets vedtak om endring av faglig struktur i psykisk helsevern (ref styresak nr 095-2012) og videreføring av omstillingsprosessen i somatikk (ref styresak nr 098-2013). I den siste styresaken understrekes det at omstillingsprosessen i somatikk skal vektlegge utredning av tiltak som kan gi kvalitetsforbedring og økt pasientsikkerhet. Omstillingsarbeidet skal i mindre grad knyttes til økonomiske utfordringer, selv om de økonomiske utfordringene på litt lengre sikt er store. 7. Investeringer i bygg og IKT (inkludert digital fornying) Det er fortsatt viktig å prioritere lokale investeringsmidler til IKT og bygg de neste årene, gjennom overskudd på driftsbudsjettet for avsetning til investeringsmidler. Det er behov for å prioritere investeringsmidler til prosjekter og tiltak som understøtter det regionale strategiske programmet Digital Fornying. Det vises og til Områdeplan IKT 2018 som skal behandles i foretaksstyret i februar. Flere av disse investeringene og tiltakene vil kunne realisere betydelige gevinster av økonomisk og kvalitativ karakter. Realisering av disse gevinstene vil være et fokusområde de neste årene. Div. direktører 3.tertial
Etablere økonomisk handlefrihet til nødvendige investeringer i bygg og IKT gjennom overskudd på driftsbudsjett, jfr styresak 100/2013. 8. Omstilling psykisk helsevern Følge opp Områdeplan for IKT -2018 Styret i SI vedtok sluttrapport for prosjekt psykisk helsevern 2011-2013 i styremøte 20.12.2012. Det er utarbeidet masterplan fag, masterplan omstilling og masterplan bygg som viser en detaljert plan for gjennomføring i løpet av 2013 og. Direktør PHV 9. Arbeidsbelastning for ledere og ansatte Det legges opp til tett oppfølging mellom divisjonsledelse, prosjektsjefer, avdelingssjefer og divisjonstillitsvalgte i videre gjennomføring og implementering. SI har gjennom flere år hatt store økonomiske utfordringer, noe som har medført økte krav om effektivitet og omstilling for ansatte. I tillegg er det på enkelte områder mangler på spesialister. Reduksjon av senger fører til overbelegg som ikke synliggjøres som korridorpasienter. Dette kan føre til økt arbeidsbelastning omstillingstretthet og økt fravær. Dette vil igjen kunne medføre redusert kvalitet på pasientbehandlingen, svekket arbeidsmiljø og en generell svekket HMS-profil. 3.tertial 1. Handlingsplan knyttet til HR-strategien, jfr styresak 004-.
10. Avvikshåndtering og meldekultur 2. Fortsatt fokus på å følge lov og avtaleverk, samt å bruke de 12 prinsippene for medvirkning fra HSØ for mobilisering av medarbeidere og ledere. 3. Handlingsplan ifm brudd på arbeidstidsbestemmelsene, jfr styresak 039-2011og etablering av divisjonsvise aksjonsplaner jfr styresak 073-2012. Utviklingen av 3.3-meldinger er lavere enn forventet etter at meldeordningen ble lagt om i 2012 til å ha større vekt på læring av hendelser. Meldepraksis varierer mellom divisjonene. Tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret bidrar i liten grad til lærings- og forbedringsarbeidet. Fagdirektør 11. Oppfyllelse av avtaler og krav i samhandlingsreformen Meldeskjemaet fra TQM forenkles i løpet av, slik at meldeprosedyren blir enklere for melder. Melders rettigheter og plikter knyttet til uønskede hendelser må klargjøres tydelig. Det skal jobbes med bevisstgjøring rundt læring av hendelser og gode tilbakemeldinger. Samhandlingsreformen fordrer endret arbeidsfordeling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er overført midler fra SI s rammer til kommunene slik at de skal betale for utskrivingsklare pasienter og bygge opp kommunale ø-hjelpsplasser før 2016. 20 kommuner har hittil et slikt tilbud. Det er inngått overordnet samarbeidsavtale og 12 tjenesteavtaler mellom SI og alle kommunene i Hedmark og Oppland. Avtalepunktene er hentet fra lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Alle avtalene er evaluert i samarbeid med kommunene våren 2013. Det er utarbeidet avtaler om jordmorberedskap og følgetjeneste. 3.tertial
12. Brudd på arbeidsmiljøloven ift arbeidstid 1. Det utarbeides avtaler med resterende kommuner om øyeblikkelig hjelp tilbud innen 01.01.2016. 2. Det arbeids med oppfølging av inngåtte tjenesteavtaler på områder som veiledning, kompetanseheving, forskning samt beredskap. 3. Det arbeides med bredding av PLO meldinger og videreutvikling av andre meldinger til kommunene 4. Det arbeides med oppfølging og videreutvikling av Lokalmedisinske sentre. Arbeidstilsynet har avdekket avvik ved brudd på arbeidsmiljøloven. HR-direktør 3.tertial Handlingsplan ifm brudd på arbeidstidsbestemmelsene, jfr styresak 039-2011 og etablering av divisjonsvise aksjonsplaner jfr styresak 073-2012. I tillegg legges det opp til månedlig rapportering i ledelsesrapporter til styret. 13. Investeringer i MTU Handlingsrommet for å realisere nødvendige prosjekter har forbedret seg fra 2013, men det et er fortsatt behov for utskifting/ nyinvestering av medisinteknisk utstyr (MTU). Årlig behov for investeringsmidler til MTU for å vedlikeholde utstyrsparken er ca. 90 mill kr. Dette dekker ikke tidligere opparbeidet etterslep beregnet til ca. 250 mill kr i perioden 2005-2013. Investeringer i nye behov/ny behandlingsmetodikk er ikke fullt ut budsjettert. I investeringsbudsjettet for 2013 ble rammene for MTU betydelig styrket og utgjorde 140,5 mill kr. Fra 2013 disponerer divisjonene selv egen tildelt investeringsramme. Det er i 2013 registrert innkjøpt MTU for 59,4 mill kr. da divisjonene planlegger bruk av
investeringsmidler etter mulig handlingsrom. Følge opp investeringsrammer og årets bevilgning i forhold til opparbeidet og nødvendig vedlikeholdsbehov av MTU utstyr.. Tilstrebe forutsigbarhet i investeringsrammene fremover i samsvar med behov. 14. Oppfølging av de nasjonale kvalitetsindikatorer for fristbrudd, ventetid infeksjoner, og forløpstider kreft Indikatorer. Årlig offentliggjøring av nasjonale kvalitetsindikatorer for perioden 2010-12 har synliggjort at SI har hatt svake resultater på flere områder. De er fulgt opp med tiltak for de berørte områdene, men SI har hittil ikke klart å være proaktive nok med kliniske analyser av virksomheten for å kunne avdekke svakhetene i forkant. Pasientsikkerhet. Tiltakspakkene i kampanjen I trygge hender har vært gjennomført som pilotprosjekter i SI, Én tiltakspakke (forebygging av selvmord) er implementert, mens de øvrige tiltakene skal implementeres i et program fra som avløser kampanjen. Implementeringen vil være ressurskrevende og de ulike pakkene må sees i sammenheng og henge sammen med annet kvalitetsforbedringsarbeid i klinikken. Indikatorer Analysekompetansen er økt ved ansettelse av egen fagcontroller, som sammen med fagsjef og analyseenheten i avd. for virksomhetsstyring skal utarbeide og følge utviklingen av viktige kvalitetsindikatorer. Fagråd skal vurdere klinisk praksis i SI opp mot nasjonale retningslinjer, som følges opp med klinisk forbedringsarbeid. Pasientsikkerhet Tavlemøter innføres for å gjøre en helhetlig risikovurdering av relevante pasientgrupper for tiltak som inngår i programmet. Det utarbeides en veiledende behandlingsplan for pasienter over 65 år
15. Opplegg for internkontroll og risikostyring som støtte for klinikken. Ledelsesmessig involvering i pasientsikkerhetsarbeid tas inn i programmet, med gjennomgang av 50 siste dødsfall, i pasientens forspor og styreinvolvering. Tilsynsmyndighetene peker på manglende internkontroll i kliniske avdelinger og manglende kjennskap til dokumentasjonskravene i internkontrollforskriftene. Det er gitt avvik etter tilsyn fra DSB om manglende registrering og dokumentasjon av opplæring av MTU i GAT. Det er utarbeidet prosedyre på foretaksnivå om internkontroll med sjekkliste for å kontrollere overholdelse av dokumentasjonskravene. Prosedyrene implementeres og det gjennomføres opplæring av ansatte i internkontroll. I tillegg gjennomføres det kvalitetsdag 12. juni på temaet intern styring og kontroll. 2.tertial GAT tas i bruk som system for dokumentasjon av opplæring i MTU.