Vedlegg 1 - Risikomatrise og handlingsplan 1.tertial 2015.

Transkript

1 KONSEKVENS (3) Investeringer i bygg, MTU og IKT.Utfordring forsterket i pga likviditetsbegrensning 4 (5) IKT kvalitet på leveranse, funksjonalitet og oppgradering av systemløsninger (Eks. RIS/PACS) (1) Omstillingsutfordringer SANNSYNLIGHET 3 (11) Gjennomføring av system for internkontroll og virksomhetsstyring 2 Ytre miljø Miljø-revisjon, implementering/ oppfølging i organisasjonen (6) Arbeidsbelastning for mellomledere og ansatte (7) Etterlevelse av samhandlingsreformen når det gjelder utskrivningsklare pasienter i noen kommuner. (8) Brudd på arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven ved enkelte avdelinger (9) Styring og kontroll av det pas.adm.arbeidet (2) Rekruttere og beholde ansatte innenfor enkelte legespesialistområder, psykologspesialister, bioingeniører og spesialsykepleiere. (4) Implementering av pakkeforløp kreft (10) Implementering av pasientsikkerhetsprogrammet og kvalitetsarbeid (inklusiv kvalitetsindikatorer, avvikshåndtering og meldekultur) 1

2 Handlingsplan 1. tertial som bygger på risikokartet - Faktagrunnlag og planlagte tiltak 1. Omstillingsutfordringer Økonomisk langtidsplan viser et innsparingsbehov på ca 500 mill kr over hele perioden. For er det budsjettert et positivt resultat på 70 mill kr. Resultatet er budsjettert gradvis økende til 170 mill kr i Etter 1. tertial ligger foretaket foran måloppnåelse økonomisk, og prognosen for er satt til årsbudsjett på 70 mill kr. Noen divisjoner har utfordringer med å komme i økonomisk balanse, og dette medfører usikkerhet om foretaket som helhet oppnår budsjett. Over tid må foretaket ha en økonomisk bærekraftig utvikling som gir nødvendig rom for investeringer slik at kvaliteten i tilbudene kan opprettholdes og forbedres. Stabs- og Det foregår løpende forbedringsarbeid i foretaket. Det gjennomføres også større omstillingsarbeid innenfor somatikken. Dette er et krevende arbeid som må sees i sammenheng med nasjonal helse- og sykehusplan, framtidig sykehusstruktur og regionale og nasjonale kvalitetskrav. På kort sikt () blir de økonomiske utfordringene håndtert gjennom Kvalitetssikring av de vedtatte tiltakene i hver divisjon (budsjett ) Eventuelle nye tiltak etter behov Tett, løpende oppfølging av divisjonene med vekt på gjennomføringen av vedtatte tiltak og ved supplerende tiltak Oppfølging av styrets vedtak om «Omstilling somatikk» (sak 039- ) vil medføre endringer som bedrer kvaliteten på foretakets tjenester. Det vil bli lagt frem konkrete forslag til endringer for styret i løpet av høsten. Det antas at flere av de konkrete tiltakene kan ha en økonomisk effekt.

3 Etter høring av forslag til endringer i organisering av pasienttilbudet høsten og Stortingets vedtak av ny helse- og sykehusplan våren 2016, vil styret vurdere ytterligere tiltak som kan bedre kvaliteten og pasientsikkerheten på tjenestene. SI har sammen med Sykehuspartner startet et prosjekt for å effektivisere driften av poliklinikkene. Målet er å etablere systemer og rutiner som frigjør mest mulig legetid til pasientbehandling. Tre poliklinikker ved divisjonene Elverum-Hamar, Gjøvik og Lillehammer er valgt som piloter. 2. Rekruttere og beholde ansatte innenfor legespesialistområder, psykologspesialister, bioingeniører og spesialsykepleiere På lengre sikt skal Økonomisk langtidsplan gi kurs og tiltak for den nødvendige omstillingen. SI mangler ansatte innenfor flere områder som er beskrevet i styresak Følgende spesialistområder er identifisert i styresaken: nevrologi, geriatri, radiologi, onkologi, lungemedisin, patologi og dialyse. I tillegg er det stor avgang av bioingeniører og spesialsykepleiere (anestesi, intensiv, operasjon) pga oppnådd pensjonsalder. HR Direktør/ Fagdirektør/ Divisjonsdirektør Styresak hvor det skal legges frem en strukturert oversikt over rekrutteringstiltak i foretaket legges frem i styremøte i september. Egen handlingsplan for rekruttering av psykologspesialister og legespesialister innen Psykisk helsevern. Egen handlingsplan for rekruttering innen patologi. Godkjenning av gruppe II status innen immunologi og transfusjonsmedisin. Det foreligger søknad om gruppe I status innen nevrologi. Delta på karrieredager og jobbmesser.

4 SI er i dialog med Høgskolen i Hedmark om å etablere hele eller deler av bioingeniørutdanning. Etablere avtaler med Høgskolen i Oslo og Akershus, høgskolen i Ålesund og Høgskolen i Sør Trøndelag om faste praksisplasser for bioingeniører. Stipendordning for bioingeniørstudenter. 3. Investeringer i bygg, MTU og IKT. Utfordring forsterket i pga likviditetsbegrensning Bachelor i Paramedic ved Høgskolen i Gjøvik. For å oppnå en bærekraftig økonomisk utvikling og samtidig nå målet om økt kvalitet i pasientbehandlingen, vil det være avgjørende at foretaket realiserer nødvendige investeringer. Økonomidirektør, Stabs- og Sykehuset Innlandet har en krevende struktur med en betydelig bygningsmasse med mange enheter som skal driftes og utvikles i takt med stadig økende krav til kvalitet og sikker infrastruktur. Bygningsmassen krever løpende vedlikehold og tilpasning for å være hensiktsmessig til pasientbehandling, og nye forskrifter stiller stadig strengere krav til bl.a. sikker og avbruddsfri strømforsyning i behandlingsarealer. Riktig og tilstrekkelig vedlikehold er også helt avgjørende for å sikre et godt arbeidsmiljø og støtte opp om den strategiske utviklingen i Sykehuset Innlandet. Når det gjelder bygningsmassen er det et krav fra eier at Sykehuset Innlandet skal medvirke til å nå det langsiktige målet om bedre arealutnyttelse og kostnadseffektivisering av eiendomsområdet. Vedlikeholdsmessig etterslep i forhold til Helse Sør-Øst sine målsettinger om tilstandsbasert vedlikehold er stipulert til ca. 2 milliarder kroner over en 10-års periode. Medisinsk teknisk utstyr (MTU) med tidsmessig teknologi, høy kvalitet og tilstrekkelig kapasitet er en viktig forutsetning for riktige og effektive medisinske utredninger og god pasientbehandling. Dette er dermed også

5 en viktig forutsetning for å kunne nå målene gitt i oppdrag- og bestillerdokumentet fra HSØ. Deler av det medisinsk tekniske utstyret i SI er gammelt og det kan gå utover kvaliteten i pasientbehandlingen. Økende alder på utstyret fører til hyppigere driftsstans og økte kostnader til drift og vedlikehold. Dette skjer samtidig med at kortere liggetid og mer utstrakt bruk av dag- og poliklinisk behandling setter økte krav til stabil og effektiv drift. Sykehuset Innlandet har beregnet et investeringsmessig etterslep til medisinsk teknisk utstyr på ca. 260 millioner kroner. Gjennomsnittlig alder på medisinsk teknisk utstyr er beregnet til drøyt ti år. En så høy alder på MTU, gjør at mye av utstyret ikke er tidsmessig i forhold til den medisinskfaglige utviklingen. Høy alder og risiko for havari kan true driftssikkerheten. Dersom Sykehuset Innlandet skal ha mulighet til å være i front og følge med i den medisinske utviklingen slik pasientene forventer, vil det være behov for en betydelig fornying og oppgradering av medisinsk teknisk utstyr. Det er fortsatt viktig å prioritere lokale investeringsmidler til IKT de neste årene, gjennom overskudd på driftsbudsjettet for avsetning til investeringsmidler. Det er behov for å prioritere investeringsmidler til prosjekter og tiltak som understøtter det regionale strategiske programmet Digital Fornying. Flere av disse investeringene og tiltakene vil kunne realisere betydelige gevinster av økonomisk og kvalitativ karakter. Realisering av disse gevinstene vil være et fokusområde de neste årene. Positive driftsresultater er en forutsetning for å oppnå målene på investeringsområdet. Det er i ØLP-perioden budsjettert med et resultat fra 70 mill kr økende til 170 mill kr i 2019 for å sikre

6 nødvendige midler til investeringer. Følgende tiltak er aktuelle: Omstilling av drift for å skape en plattform for vekst Å gjennomføre nødvendige bygningsmessige tilpasninger og oppgraderinger i løpet av planperioden frem mot 2019 Å gjennomføre økte investeringer i medisinsk teknisk utstyr slik at gjennomsnittsalderen i utstyrsporteføljen blir redusert. Følge opp Områdeplan for IKT. 4. Implementering av pakkeforløp kreft Kreftpasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Det legges stor vekt på at pasientene skal sikres informasjon og brukermedvirkning. De 28 pakkeforløpene for kreft som innføres i skal gi trygghet og forutsigbarhet for pasienter og pårørende fra mistanke om kreft til behandling starter. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha en forløpskoordinator som skal sikre sammenhengende aktiviteter i hele forløpet. Ulike trinn i utredningen skal dokumenteres og monitoreres. Etter introduksjon av 4 store diagnoseområder i januar og 10 nye i mai oppleves det som krevende å kunne innfri forventningene om at 70 % av pasientene skal være registrert inn i pakkeforløp, og 70 % av disse innenfor gitte frister, og uten at det går ut over andre pasientgrupper. Fag/stabs- og 1. Forløpskoordinator: Det etablerte nettverket av forløpskoordinatorer kommuniserer tett for å fange opp nye problemstillinger tidligst mulig. 2. Radiologi: Ressurser må prioriteres i ØLP. Bedre dialog med fastleger om henvisning til SI for å redusere tid fram til diagnose (kvalitet og svartid).

7 5. IKT kvalitet på leveranse, funksjonalitet og oppgradering av systemløsninger (Eks. RIS/PACS) 3. Patologi: Bedre merking av prøver. Optimalisere transport av prøver i samarbeid med EIS. 4. Dokumentasjon: Opplæring i registrering i DIPS. Videreutvikling av interne overvåkningskuber og sjekklister for montorering av den enkelte pasient. 5. Nye pakker: En gjennomgang med spesialistene om utfordringer knyttet til diagnosegruppene som innføres i september. 6. Helhetlige pasientforløp Helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem må utarbeides for å kvalitetssikre og ivareta pasientens behov også etter at behandlingen har startet. Leveranse av nye og endrede tjenester (tjenesteendringer) fra Sykehuspartner oppleves fremdeles utfordrende. Dette særskilt innenfor leveranse av nye tjenester innen IKT-utvikling og oppgraderinger av eksisterende systemløsninger. Fag/stabs- og Det arbeides kontinuerlig med å forbedre leveransene fra Sykehuspartner (SP) til foretaket. Dette gjennom samarbeidstiltak med SP, Helse Sør Øst og foretakene, innen flere nivåer i organisasjonene. På dette området er det nå iverksatt spesielle tiltak fra SP og Helse Sør Øst. Det må forventes fra SI at leveransesituasjonen bedrer seg utover høsten. SI har grunnet ovennevnte forhold praktisert over tid et til dels strengt prioriteringsregime for bestilling av nye tjenester fra SP. Det vil også i bli gjennomført betydelige tiltak av SP og til dels HSØ for å kunne effektivisere SP organisasjonen og kundeleveransene blant annet gjennom mer aktivt og operasjonell bruk av øvrige leverandørmarkedet og dets tilbud.

8 Gjennom det regionale strategiske programmet Digital Fornying skal SI i blant flere tiltak erstatte dagens PACS / RIS system med et nytt regionalt system hvor SI er regional pilot, innføre beslutningsstyrt tilgang DIPS, innføring av DIPS for BUP området og en større basisomlegging av teknologiplattformen i foretaket. Det er nå store utfordringer med å få levert nytt PACS/ RIS til SI. Det er igangsatt regionale tiltak for å bedre denne situasjonen og da spesielt ovenfor leverandøren Carestream. Det er forventninger om å få levert dette kritiske systemet innen 4.kvartal, da inntil 18 måneder forsinket i forhold til opprinnelig plan. Det vil høsten gjennomføres en konsekvens- og sårbarhetsvurdering ved bortfall av IKT løsninger. Her vil det kunne avdekkes ulike forhold som vil medføre prioritering av tiltak for å redusere sårbarhet. Det ble i 2014 gjennomført en pilot på dette området ved en medisinsk avdeling i SI. 6. Arbeidsbelastning for mellomledere og ansatte Tilbakemeldinger fra divisjonene og tillitsvalgte om høy arbeidsbelastning blant ledere og medarbeidere. HR direktør og Gjennomføre tiltak i «Handlingsplan HR-strategi» knyttet til fokusområdene lederskap, medarbeiderskap og ressursstyring. 7. Etterlevelse av samhandlingsreformen når det gjelder utskrivningsklare pasienter i noen kommuner. Samhandlingsreformen har endret arbeidsfordeling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Alle avtalene er evaluert i samarbeid med kommunene pr og vedtatt av styret i SI samt de fleste kommunene. Utskrivningsklare pasienter har i hele samhandlingsperioden vært et Fagdirektør v/samhandlingsdire ktør og

9 diskusjonstema, både den økonomiske siden og problemet med at ferdigbehandlede pasienter blir liggende på sykehus. Til tider kan 3-4 sykehussenger være opptatt av pasienter som venter på kommunale tilbud. Denne utfordringen kan gi sykehusene lengre ventetid. Vansker med å ta i mot utskrivningsklare pasienter kan ligge i kommunens egne tilbud, manglende kompetanse samt stort antall pasienter på samme tid. 1. Tjenesteavtalene og rutinene skal være så klare og utvetydige som mulig 2. Det utformes et felles opplæringsprogram som bl.a omfatter problematikken UKP og dette gjennomføres for alle ansatte i SI som har med UKP å gjøre. Opplæringsprogrammet tilbys også kommunene. 3. Det gjennomføres møter med de kommunene som har flest UKP. Hensikten med møtene er å få en felles forståelse av problematikken både hos kommunene og i spesialisthelsetjenesten, samt å finne tiltak som løser problemene 4. Det settes i gang et prosjekt som ser på om økt veiledning fra spesialisthelsetjenesten, kan gi færre UKP 8. Brudd på arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven ved enkelte avdelinger. Registreringer viser at det fortsatt er mange AML-brudd ved enkelte divisjoner. Det skal være spesielt fokus på tiltak for å redusere AML-brudd ved de divisjoner som har mange brudd. Stabsdirektør HR og

10 1. Handlingsplan knyttet til HR-strategien, jfr styresak Fortsatt fokus på å følge lov og avtaleverk, samt å bruke de 12 prinsippene for medvirkning i omstilling fra HSØ. Handlingsplan ifm brudd på arbeidstidsbestemmelsene, jfr styresak og etablering av divisjonsvise aksjonsplaner jfr styresak Styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet Prioriteringer med å få ned ventetider og fjerne fristbrudd har vært et nasjonalt satsningsområde siden Etter Konsernrevisjonens to revisjoner i 2011 og 2013, deltakelse i HSØ-prosjektet «Glemt av sykehuset» fra 2012 og «Tilgjengelighetsprosjektet» fra 2014 er Sykehuset Innlandet kommet langt, men er fortsatt ikke helt i mål. Ny pasient- og brukerrettighetslov fra 1. september vil øke kravet til langtidsplanlegging i poliklinikk, og dette er hovedsatsningsområdet for. Fag/stabs- og 1. Etablering av sentral arbeidsgruppe i SI for bedre samlet ressursutnyttelse og prioritering. 2. Utvikle kompetanse for prosessveiledere med bistand fra Sykehuspartner, for planlegging og oppfølging av ventetider og fristbrudd. 3. Forberede ny pasient- og brukerrettighetslov fra 1. september. 10. Implementering av pasientsikkerhetsprogrammet og kvalitetsarbeid (inklusiv kvalitetsindikatorer, avvikshåndtering og meldekultur) Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet varer ut Målet er å redusere antallet pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsevesenet. Måling av skader gjøres ved hjelp av Global trigger Tool (GTT), en strukturert journalgjennomgang på jakt etter markører for skader på pasient. Målingene i SI startet på avdelingsnivå fra Det oppleves Fag/stabs- og

11 som krevende å fortsette gjennomgangene, men det er vesentlig å videreføre målingene etter hvert som tiltak iverksettes gjennom bl.a. tavlemøter. Tverrfaglige, daglige tavlemøter etter modell fra danske sykehus er valgt som metode for implementering av de ulike tiltakene i programmet, og skal rulles ut i alle relevante enheter innen utgangen av Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur i er gjennomført i 2012 og 2014, og skal gjentas i Den gir en indikasjon på utvikling av sikkerhetskultur, teamarbeid og ledelsesfokus i SI. Styret har involvert seg sterkere i pasientsikkerhetsarbeidet. Administrerende direktørs pasientsikkerhetsvisitter fortsetter i. Her møter personell med direkte pasientkontakt øverste leder i en dialog om risikoområder i hverdagen. 1. GTT: Det innføres en forenkling av registering og rapportering av funn fra journalgranskningen for å redusere ressursbruk og gi direkte oppdatert rapportering tilbake til avdelingen ved selve registreringen. 2. Tavlemøter: Daglige tverrfaglige risikovurderinger av pasienter innføres på alle relevante avdelinger, tilpasset pasientgrupper og risikoområder. Aktuelle prosedyrer og dokumenter knyttes til de enkelte tiltaksområdene, og samordnes på overordnet nivå. Det bygges kompetanse for tidsmålinger av resultatene for de ulike tiltaksområdene (SPC-kurs). For å forenkle dokumentasjon og rapportering testes det ut elektroniske løsninger (e-tavler) ved fire avdelinger i SI. Kvalitetsindikatorer Nasjonale kvalitetsindikatorer blir offentliggjort og inngår bl.a. i grunnlaget for innføring av kvalitetsbasert finansiering, og som underlag

12 for kvalitetsforbedring i sykehusene. Resultatene er basert på informasjon fra DIPS som trekkes ut via Norsk Pasientregister (NPR), og Sykehuset Innlandet kom godt ut av kvalitetsmålingene for 2014 på d fleste områdene. Det er fortsatt utfordringer for klinikken å kjenne seg igjen i de nasjonale rapportene. 1. Nettverk for kodekvalitet er reetablert i Sykehuset Innlandet, og skal gjennomgå kodekvalitet i forkant av tertialrapporteringene. 2. Det utvikles dataløsninger for å forenkle og ivareta krav til rapportering i journal og til nasjonale kvalitetsregistre. Uønskede hendelser Det er foretatt revidering av foretakets prosedyre for håndtering og oppfølging av uønskede hendelser, blant annet for å klargjøre ansattes rettigheter og plikter. For å øke kompetansen på området, har uønskede hendelser vært tema på en kvalitetsdag i SI. Det er videre holdt kurs om Functional Resonance Analysis Method (FRAM) for risikoplanlegging, arbeidsbeskrivelse og årsaksanalyse som tar utgangspunkt i hvilke prosesser og funksjoner som er nødvendige for at en aktivitet skal gå bra i stedet for å fokusere på det som går galt. 1. De divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene skal støttes bedre for å styrke oppfølgingen av uønskede hendelser og oppnå bedre læring på tvers. 2. Mandatet til SIKPU og DKPU skal revideres med tanke på om utvalgene kan bidra til bedre organisatorisk læring, jf handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhet. 3. FRAM-kurset følges opp med workshops for å videreføre oppstartede pilotprosjekter og stimulere til nye.

13 11. Gjennomføring av system for internkontroll og virksomhetsstyring SI jobber med å utvikle videre system for internkontroll og virksomhetsstyring i tråd med føringer fra Veileder til Helse Sør-Øst om «God virksomhetsstyring Grunnlag for god pasientbehandling». Konsernrevisjonen HSØ har gjennomført revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i SI høsten Revisjonen er foretatt innen følgende områder: - Virksomhetsstyring - Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten - Ressursstyring Oppsummering av revisjonen er sendt ut i Sluttrapport 6/2014 fra Konsernrevisjonen HSØ. I tillegg er det sendt ut 3 detaljerte rapporter til hvert av de reviderte områdene. Revisjonen følges tett opp, og oppfølging av rapporten inngår som del av tertialrapporteringen. Helse Sør-Øst har i styresak 094/2014 fattet vedtak om at det skal igangsettes arbeid i forhold til å forebygge «korrupsjon» i alle helseforetak. Det er utarbeidet en egen verktøykasse fra HSØ som forutsettes innarbeidet i SI. Fag/stabs- og - Følge opp tiltak nevnt i styresak 2/ den 22.1 hvor konsernrevisjonens sluttrapport 6/2014 følges opp. - Følge opp tiltak i styresak om arbeid med antikorrupsjonsarbeid i styremøte 28 mai.. - Mål i OBD om å effektivisere rapporteringsrutiner følges opp i, og er tatt inn i handlingsplan for Virksomhetsstyring.

14