Kognisjon hos barn og unge med ryggmargsbrokk 4 desember 2012 Nevropsykolog/stipendiat Jan Stubberud
Hva er kognisjon og nevropsykologi? Kognisjon er en fellesbetegnelse på de mentale prosessene som gjør det mulig for oss å ta inn, lagre, bearbeide og bruke informasjon til å reagere på våre omgivelser Nevropsykologi er vitenskapen om relasjonen mellom hjernens funksjon og tenkning, følelser og atferd
Hjernens oppgaver Kropp Tenkning Kognisjon Personlighet og følelser emosjonalitet
Kognitiv funksjon Evne til mestring, sosial og emosjonell tilpasning, avhenger i stor grad av kognitive forutsetninger, og kan være utslagsgivende for den enkeltes utvikling og livskvalitet.
Hvorfor er kunnskap om kognisjon nyttig? Å kjenne seg selv er en hjelp til best mulig tilpasning i samfunnet Gir kunnskap om realistiske forventninger og målsettinger Økt råderett over eget liv Samfunnet stiller stadig større krav til kognitiv funksjon
Nevropsykologisk undersøkelse Generelt evnenivå Oppmerksomhet Abstraksjon, resonnering, fleksibel tenkning og Problemløsning (eksekutive funksjoner) Hukommelse Språk Visouspatial (retningssans) funksjon Psykomotorisk tempo Håndfunksjon
Tidlig utvikling Spedbarn med ryggmargsbrokk har problemer med timing, oppmerksomhet og bevegelse (motor) Nedsettelse ved 6 måneder predikerer senere nedsettelse i informasjonsbehandling ved 36 måneder Barn med ryggmargsbrokk kommer tidlig i en utviklingsmessig bane som plasserer dem i fare for senere vansker med problemløsning og akademiske ferdigheter
Unge og voksne Prospektiv hukommelse Tallforståelse og matematikk
Prospektiv å gjøre hukommelse Hendelsebasert (f.eks sende en sms til en person) Tidsbasert (f.eks holde en avtale på et bestemt klokkeslett) Aktivitet-basert (f.eks, husk å ta en pille etter middag)
Prospektivt minne ryggmargsbrokk Unge voksne med ryggmargsbrokk har mer vansker enn jevnaldrende - hendelse-eller tidsbasert Redusert prospektivt minne tre ganger høyere i eldre ryggmargsbrokk gruppe (over 32 år, 37,50%) enn hos yngre ryggmargsbrokk gruppe (18-31 år; (12,50%) Prospektiv hukommelse er viktig i hverdagen
Tallforståelse Barn med ryggmargsbrokk tilegner seg tallforståelse, men sakte I skolealder; problemer med estimering, problemløsning, tempo som fortsetter inn i voksenlivet Barn som har vansker med matematisk problemløsning; kan føre til voksne med redusert matematisk problemløsning og vanskeligheter med funksjonell tallforståelse (gjøre prissammenligninger i butikken, forståelse resepter, estimering) Tverrsnitt, unge voksne har redusert nøyaktighet ved utregning, beregning hastighet, matte problemløsning, og funksjonelle tallforståelse
Implikasjoner: Skole 1. Tidlig stimulering; legge til rette for aktiv motor/fysisk utforskning av miljøet 2. Skolen: oppmuntring til manipulasjon og konseptuell forståelse av tall 3. Gjenkjenne høy risiko fagområder: Leseforståelse Matematikk 4. Aktivt lære leseforståelse og slutninger
5. Eksplisitt undervise matematiske prosedyrer (lån, hva du skal gjøre når) 6. Sikre at hvert trinn i problemløsning er fullført før du begynner neste: Relevant informasjon i problemet? Hva ber problemet meg å gjøre? Hvordan vil jeg gjøre det? Hva bør jeg gjøre først? 7. Innse at geometri vil være vanskelig 8. Undervise estimering, matematiske livsferdigheter
Leseferdighet
Persepsjon Persepsjon innbefatter ervervelse, tolkning, utvelgelse og organisering av sanseinformasjon Kategorisk persepsjon (intakt hos ryggmargsbrokk) Kan beskrives etter kategorier (objekter), har grupperinger (ansikter), eller verbale beskrivelser (f.eks, over, under, venstre, høyre) Koordinerende persepsjon Angir presise romlige relasjoner ved hjelp av å koordinere metriske verdier (f.eks,'' linjen og prikken er 2 cm fra hverandre' )
Språk Verbal-IQ er høyere enn utførings-iq Flertallet har gode ferdigheter knyttet til forsta else av enkeltord/ setninger Gruppen har klare pragmatiske vansker i form av a trekke ut mening og lage slutninger fra tekster. De strever også med a lage setninger av oppgitte ord, forstå tvetydigheter/metaforer, og følge en vanlig samtale, noe som fordrer mer komplekse mentale funksjoner
To typer oppmerksomhet Ufrivillig/ubevisst oppmerksomhet; retter fokus mot fremtredende sensorisk informasjon (størst utfordring for MMC) - (W. James: merkelige ting, bevegelige ting, ville dyr, lyse ting, pene ting, blod) Frivillig/bevisst oppmerksomhetskontroll; ivaretar interessante hendelser i henhold til vår kunnskap og våre mål
Barn med ryggmargsbrokk har vansker med å orientere oppmerksomhet Ca 25% har oppmerksomhetsvansker Nøyaktig, men sen orientering Sene til å løsrive oppmerksomheten fra hva de holder på med vansker med å skifte Ineffektiv utforskning av romlige forhold (oppmerksomhet til samme sted i rommet )
Atypisk oppmerksomhet Mer oppmerksom på venstre og nedre synsfelt/oppmerksomhet Mindre fokus på helheten Skjør romlig oppmerksomhetsorientering rundt kroppen (corpus callosum)
Oppmerksomhet Blir lett distrahert av forstyrrelser i omgivelsene Har problemer med å følge med på TV/se film/lese Har problemer med å følge med i undervisning Har problemer med å følge med i en samtale ut Klarer bare å utføre èn oppgave om gangen
En av de mest vanlige funnene i SB er malformasjon av tectum (midthjernen) som følge av Chiari II Barn som har ryggmargsbrokk og denne malformasjonen har ofte vansker med orientering av oppmerksomhet - sammenheng med arousal?
Spatial oppmerksomhet og Corpus callosum Barn med affisert Corpus callosum har vansker med spatial oppmerksomhet
Retningssans (Visouspatial/konstruksjon) I praksis ses ofte vansker med å finne fram/kle på seg.
Eksempler på 0ppmerksomhetsvansker Når jeg prøver å ha en samtale mister jeg tråden og skifter stadig tema. Det er vanskelig for meg å konsentrere meg, og ofte oppstår det pinlige situasjoner. På skolen har tankene mine en tendens til å vandre. Når jeg gjør lekser skjer det samme og jeg må lese det samme om og om igjen for å få det med meg.
Behandling oppmerksomhet? Ingen effekt av Ritalin på oppmerksomhetsvanskene observert i SB Barn med ryggmargsbrokk har ikke problemer med frivillig respons hemming (kjennetegn på hyperaktivitet / impulsivitet) OG Uoppmerksom og / eller hyperaktiv-impulsiv atferd sjelden i ryggmargsbrokk (2-4%)
Trettbarhet Raskt slitne Flere årsaker: Bruker mye krefter kompenserer for andre nedsettelser Forsøker å prestere på samme nivå som før «Fatigue» - gjennomgripende form for utmatting Depresjon Initiativbegrensninger eller igangsettingsvansker kan misoppfattes som trettbarhetsproblemer
Hukommelse og læring Glemmer navn på folk Glemmer tidligere hendelser Glemmer å ta medisiner eller tar for mye/for lite Glemmer avtaler/beskjeder Roter bort ting Har problemer med å lære nye ting
Eksempler på hukommelsesvansker Når jeg prøver å uttrykke meg, glemmer jeg hva det er jeg skal si. Det blir borte for meg, og hodet er helt tomt. Hvis det er noe jeg skal gjøre, har jeg lett for å glemme det. Jeg glemmer å fornye reseptene mine. Jeg planlegger hva jeg skal kjøpe i butikken, for eksempel brød, melk og smør, men når jeg er i butikken og får øye på noe annet jeg trenger, glemmer jeg alt det andre og kjøper noe annet. Når jeg kommer hjem, oppdager jeg at jeg ikke har fått med meg det jeg egentlig skulle kjøpe.
Tempo (psykomotorisk, mentalt) Bruker lang tid på å utføre oppgaver Bruker lang tid på å få sagt ting Eksempel: Alt jeg gjør, går i sakte film. Jeg beveger meg sakte, prater sakte og tenker saktere enn andre. Jeg hadde en jobb i en butikk en gang, men jeg mistet den fordi sjefen min sa at jeg jobbet for sakte.
Eksekutive funksjoner (kontrollerer og styrer andre kognitive funksjoner: planlegging, fleksibilitet, problemløsning, motivasjon, arbeidshukommelse, initiativ, selvregulering, motivasjon, initiativ) Dirigenten Ikke ferdig utviklet før i 20 årene Grunnleggende for aktiviteter som innebærer mange delaktiviteter over tid Eks: lage mat styre egen økonomi kjøre bil
Eksekutive funksjoner Grunnleggende for regulering og kontroll av egen atferd fungere sosialt styre tanker/ord (hemme og fremme)
Eksekutive funksjoner gjør at vi kan koordinere og kontrollere va r tenkning og atferd, så vi kan gjennomføre aktiviteter på en hensiktsmessig måte sette seg mål komme i gang på egen hånd stoppe seg selv planlegging og organisering mental fleksibilitet selvinnsikt selvvurdering
Vurdering av egne tanker Selvinnsikt Kjenne til egne kognitive muligheter Selvvurdering Evnen til å overvåke og vurdere egen utførelse
Eksekutive funksjoner Har problemer med å komme i gang med aktiviteter Gjør ofte ikke ferdig oppgaver Har problemer med å planlegge Gjør ting på en lite organisert måte Gjentar feil og lærer ikke av tidligere erfaringer Prøver ikke alternative løsninger
Hva kreves for planlegging i hverdagen? Å komme i gang med det man har tenkt å gjøre (motivasjon/ initiativ) Å fullføre slik man hadde tenkt Ikke la seg avlede Vurdere seg selv underveis Å være fleksibel i nødvendige endringer i planleggingen Å kunne se fremover i tid Å huske det man har planlagt Å holde oppmerksomheten/ fokus
Vellykket planlegging Å analysere oppgaven er viktig hva er oppgaven? hvilke deler består den av? i hvilken rekkefølge må jeg gå frem for å fullføre? har jeg fullført oppgaven etter planen? Hjelpemidler: skrive ned planen for å huske luke vekk mindre viktige biter dele opp oppgaven skape rom for å legge planen (tid, ro) snakke til seg selv / selvinstruksjon (høyt eller inni seg)
Eksempel på eksekutive vansker Hvis jeg har mer enn én ting jeg skal gjøre en dag, går jeg helt i stå. Jeg klarer ikke å organisere meg og kommer liksom aldri i gang
GOAL MANAGEMENT TRAINING OF EXECUTIVE FUNCTIONS IN PATIENTS WITH SPINA BIFIDA Stubberud, J 1, Langenbahn, D 2, Levine, B 3,4, Stanghelle, J 1,5, & Schanke, A-K 1,5 1 Sunnaas Rehabilitation Hospital, Nesodden, Akershus, Norway 2 Rusk Institute of Rehabilitation Medicine, New York University School of Medicine, New York, NY, USA 3 Rotman Research Institute, Baycrest Centre, Toronto, ON, Canada 4 University of Toronto, Toronto, ON, Canada 5 Oslo University, Oslo, Norway
Modell til problemløsning 1. Stopp Hva er det jeg gjør? 2. Definer Hovedmål 3. Oppdel Stegene A B.. C 4. Lær Stegene Nei Kan jeg stegene? Ja Gjør det 5. Sjekk Ja Gjør jeg det jeg planla å gjøre? Nei
Sosial kognisjon Har problemer med å forstå andres følelser, både ut ifra ansiktsuttrykk og tonefall Har problemer med å forstå sosiale normer Har problemer med å takle egne følelser Har problemer med å delta i sosiale aktiviteter
Generelle råd for barn i skolen som har kognitive vansker og ryggmargsbrokk: - Gi ekstra tid ved prøver/tester og oppgaver i klassen - Gi ekstra hjelp med å forstå materiale (bryte det ned, bistå med utheving osv.) - Gi nok tid til at eleven kan reagere for å kompensere for nedsatt hastighet, både muntlig og skriftlig. Det er ikke uvanlig for barn å ønske å si noe sosialt, eller løfte hendene for å gi et svar, for så å glemme hva de skal si når det er deres tur - Gi hjelp til notatskriving for å kompensere for nedsatt mental prosesseringshastighet og redusert hukommelse - Endre oppgaver som har kopiering som den viktigste komponenten. - Sett krav til skriftlig produksjon til et minimum. Prøv å ikke la motoriske vansker være i veien for læring - Forhåndsvis materiale og bruk supplerende hjelpemidler, slik som skisser, huskelister og utheving - Jobb spesielt med studie teknikker - Bruk organisatoriske teknikker for å holde orden på materialet. - Bruk verbal styrke til å hjelpe til med organisering, problemløsning, og læring (som selvsnakk ) - Oppmuntre læring og bruk hukommelseshjelpemidler - Sørg for et strukturert og forutsigbart miljø - Spesielt diskutere og forberede barnet på overganger og endringer. Det er ofte nyttig å skrive opp endringer i timeplan/annen oversikt slik at barnet kan se på det når det dukker opp spørsmål. Dette fremmer uavhengighet (fordi barnet kan se på planen/oversikten på egen hånd), og sparer også læreren eller foreldre fra å gjenta planen Tilpasning ved prøver/oppgaver: - Minimer visuell forvirring på tester og svarark. (F.eks, fjern dekorativ grafikk og bilder som ikke er relevante) - Bruk verbale prøver/tester ved behov - Endre eller eliminere tidfestede tester - Fjern eller bryt ned vanskelige ord og abstrakte stil/oppgave spørsmål til et konkret nivå uten unødvendig informasjon - Oppmuntre til å delta i strukturerte kollokviegrupper eller lignende - Muntlig lære barnet ting som andre elever lærer intuitivt eller observerer - Gi verbal tolkning av visuelle signaler for å hjelpe barnet til å forstå sosiale situasjoner. Film kan hjelpe til med dette
Utredning av kognitive funksjoner bør gjøres med jevne mellomrom i oppveksten til barn med MMC. I arbeidet med nevropsykologisk testing av barn, bør man være svært forsiktig i sine konklusjoner: Barn er i utvikling. Til tross for alle forbehold når det gjelder konklusjoner av en nevropsykologisk undersøkelse, vil likevel det mønsteret man finner ha stor betydning for forståelse av barnet, barnets behov for samspill med omgivelsene og for valget av pedagogiske metoder.
Takk for oppmerksomheten! Jan.stubberud@sunnaas.no