Prosedyre for behandling av hendelser E16 02.01.13 For implementering GMBAN GMKBK CAOHH E15 26.09.12 For implementering GMIBA GMKBK CAOHH A14 13.09.12 Før høring GMIBA E13 26.09.11 For implementering GMIBA CAHLM CAOHH A12 22.08.11 For høring GMIBA E11 01.02.11 For implementering GMHDE CAHLM CAOHH A10 16.03.10 For høring GMHDE E09 29.10.07 For implementering GMHDE GMTLA GMNNI A08 16.08.07 For høring GMHDE E07 02.11.05 For implementering THHA EITA NINI REVISJON DATO TEKST LAGET KONTROLLERT GODKJENT DOKUMENTASJONS EIER / ORGANISASJONSENHET G3000, Sikkerhets- og miljøstab UTGIVER FAGDEL DOK.KAT LØPENR. REVISJON Side: 1 av 14 OSLAS AQ PR 0011 E16 OSLO LUFTHAVN AS ER ET HELEID DATTERSELSKAP AV AVINOR AS
Vesentlige endringer i denne revisjonen: Beskrivelse av endringen Pkt.nr Presisering av krav til rapportering til LT 7 Side 2 av 14
Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 4 2 Formål... 4 3 Omfang... 4 4 Ansvarsforhold... 5 4.1 Overordnet ansvar... 5 4.2 Ansvarsforhold ved registrering og behandling av hendelser... 6 5 Gjennomføring... 7 5.1 Korrigerende prosess... 7 5.2 Forebyggende prosess... 9 6 rapportering av personskader... 10 7 rapportering til Luftfartstilsynet... 11 8 Kvalitetskontroll av registreringer... 11 9 Intern undersøkelse... 12 10 Definisjoner... 12 11 Referanser... 13 12 Grensesnitt... 13 13 Vedlegg... 14 Side 3 av 14
1 INNLEDNING Prosedyren gjelder alle hendelser og forhold av operativ eller teknisk art som har påvirket, eller kan påvirke sikkerheten til mennesker, ytre miljø og/eller materielle verdier på en negativ måte. Den omfatter alle aktiviteter og gjelder fra en hendelse oppdages til korrigerende tiltak er gjennomført. Hovedformålet med å registrere hendelser er bl.a.: sikre sporbar og systematisk saksbehandling av hendelser avdekke trender og iverksette korrigerende/forebyggende tiltak danne dokumentert grunnlag for oppfølging av kontraktsparter 2 FORMÅL Prosedyren skal beskrive ansvarsforhold og aktiviteter som inngår i registrering og behandling av hendelser på Oslo Lufthavn Gardermoen for å sikre at kravene til følgende regelverk og vilkår oppfylles: BSL A 1-1, A 1-3, A 1-9, SEC 1-1 Internkontrollforskriften Utslippstillatelse fra KLIF (Klima- og forurensningsdirektoratet) Byggherreforskriften FOBTOT (Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn) NS-EN ISO 14001 og NS-EN ISO 9001 3 OMFANG Prosedyren gjelder når hendelser oppstår i forbindelse med aktiviteter som gjennomføres for å drifte og utvikle Oslo Lufthavn Gardermoen. Ved utbyggingsprosjekter skal prosedyren anvendes i tilfeller der uønskede hendelser (RUH) har konsekvenser for den daglige driften av flyplassen. Når RUH kun påvirker entreprenørens egen virksomhet og prosjektfremdrift, så gjelder kun entreprenørens og/eller prosjektets egne prosedyrer for registrering og behandling av RUH. Side 4 av 14
Videre gjelder denne prosedyren også ved aktiviteter som skjer i umiddelbar nærhet til flyplassen, hvis det medfører hendelser som påvirker sikkerheten på selve flyplassen. Prosedyren skal følges fra og med en hendelse oppdages, til og med korrigerende eller forebyggende tiltak er gjennomført og tiltakets effekt er evaluert. Prosedyren omfatter alle som arbeider på Oslo Lufthavn Gardermoen, inkludert kontraktsparter og entreprenører engasjert i utbyggingsprosjekter, forutsatt at observerte hendelser påvirker den daglige driften av flyplassen. 4 ANSVARSFORHOLD 4.1 Overordnet ansvar Hvem Adm. direktør og direktør sikkerhetsog miljøstab i OSL Adm.dir. Sikkerhets- og miljøstab v/avd. Safety & HMS Hendelseseier Kontraktsansvarlig Ansvar - Gi tillatelse til å fravike denne prosedyren dersom dette er nødvendig. Tillatelse til å fravike myndighetskrav kan ikke gis - Beslutter intern undersøkelse av hendelser med høy alvorlighetsgrad og stor påvirkning av sikkerheten, ref. prosedyre OSLAS-AQ-PR-0010 - Føre tilsyn med og gi veiledning i behandlingen av hendelser - Utarbeide sikkerhetsstatistikk til OSL ledergruppen og styret, konsernstab Avinor og samarbeidsorganer som området har ansvar for - Gjennomfører månedlige kvalitetskontroller av registreringene - Initiere og sørge for at korrigerende og forebyggende tiltak iverksettes ved behov - Evaluerer effekt av tiltak - Formidler krav til kontraktspart om gjennomføring av korrigerende og forebyggende tiltak ved behov - Følge opp at forebyggende tiltak som er gjennomført av kontraktspart Side 5 av 14
4.2 Ansvarsforhold ved registrering og behandling av hendelser Hvem Alle som arbeider på flyplassen Driftssentralen (DS) Hendelseseier Saksbehandler Ansvar - Melde hendelse til OSL Driftssentralen umiddelbart, senest innen 24 timer - Registrere hendelse i IFS - Sende hendelse til ansvarlig hendelseseier - Varsle relevante enheter iht. varslingslister ved behov - Når behandlingen er avsluttet og hendelsen er lukket av hendelsesseier, skal innmelderen orienteres, hvis kontaktadresse er registrert) - Rapportere luftfartshendelser o.a. alvorlige hendelser til Luftfartstilsynet (LT) og Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) ref. vedlegg 1. - Sørge for snarest mulig igangsettelse av saksbehandling - Sørge for at registrerte hendelser blir behandlet på en systematisk og sporbar måte; evt. delegere behandlingen til andre fagpersoner som saksbehandler - Kan overføre hendelsen til annen hendelseseier - Ved hendelser relatert til T2 skal hendelseseier overføre hendelsen til saksbehandler i T2U Risk Manager (Helge Dervo) ved å bruke kopifelt i IFS og da uten å endre eierskap til hendelsen (K-stedet G.). - Sørge for at korrigerende/forebyggende tiltak iverksettes - Utføre periodiske analyser av behandlete hendelser for å vurdere årsaker og trender, samt for å iverksette ytterliggere tiltak ved behov - Lukke hendelsen i IFS etter at denne er ferdigbehandlet av saksbehandler. - Behandle tildelte hendelser - Vurderer og iverksetter korrigerende/forebyggende tiltak - Loggfører behandlingen i IFS - Kan overføre hendelsen til en annen saksbehandler, men ikke endre hendelseseier - Sette hendelsen i IFS til status «Ferdig behandlet» når behandling av hendelsen er avsluttet. - Returnere hendelsen til hendelseseier, som lukker hendelsen i IFS. Side 6 av 14
5 GJENNOMFØRING 5.1 Korrigerende prosess Hendelse/ avvik Strakstiltak iverk- - settes av ansatt for å hindre umiddelbar gjentagelse Ansatt melder fra til DS hendelsen Inn til DS DS registrerer i DS IFS og velger registrerer hendelseseier i IFS Hendelseseier Saksbehandler vurderer sørger alvorlighetgrad, å rsak m.m. for Korrigerende tiltak iverksettes av relevant tiltak iverksettes enhet Normal drift behandlingen 1.) Iverksetting av strakstiltak av Enhver ansatt som jobber på flyplassen Den ansatte som oppdager en hendelse/avvik skal sørge for iverksettelse av strakstiltak dersom det er nødvendig for å forhindre umiddelbar gjentagelse. Strakstiltak er mest av teknisk art, og er et midlertidig tiltak for å hindre umiddelbar gjentagelse av samme type hendelse. Slike tiltak kan f.eks. være, å fysisk sperre av et område, varsle driftssentralen (DS) eller andre relevante enheter. 2.) Innmelding av Enhver ansatt Alle typer hendelser/avvik som påvirker driften av flyplassen og berører flere aktører meldes umiddelbart, senest innen 24 timer, inn til OSL Driftssentralen Sikkerhet (DSS). Dette skal også gjøres selv om man er i tvil om hendelsen allerede er meldt inn til DSS fra andre avdelinger eller aktører. Innmeldingen kan skje via: - Telefon: 648 13700 - Fax: 648 13601 - e-post: driftssentral-sikkerhet@osl.no - OSL App, OSL Drift Til innmeldingen kan anvendes OSLAS-BD-SK-0001 Skjema for melding om uønsket hendelse og forhold (vedlegg 1). Side 7 av 14
Avvik som observeres ved tilsynsaktiviteter, f.eks. revisjoner, vernerunder, HMSledelsesbefaringer, miljøgjennomganger e.l. meldes også inn til OSL Driftssentralen for registrering i IFS. Leder av tilsynsaktiviteten er ansvarlig for innmeldingen. 3.) Registrering av OSL Driftssentralen (DS) Hendelsen/avvik registreres i datasystemet IFS, fortrinnsvis av DS, men de som har erfaring med IFS kan registrere dette selv. Ved registreringen velges kategori og alvorlighetsgrad iht. OSLAS-AQ-SK-0018 Skjema for kategorisering og alvorlighetsgradering av hendelser (vedlegg 2). Videre angis aktør og evt. innmelder referanse og hendelsen sendes deretter for behandling til en hendelseseier. 4.) Behandling av Hendelseseier/Saksbehandler Hendelseseier vurderer kategori og alvorlighetsgrad hendelsen er registrert med i IFS, se OSLAS-AQ-SK-0018 Skjema for kategorisering og alvorlighetsgradering av hendelser (vedlegg 2) og delegerer evt. behandling av hendelsen til en saksbehandler. Hendelsen kan overføres til en annen hendelseseier, hvis det er nødvendig. Ved hendelser relatert til T2 skal hendelseseier overføre hendelsen til T2Us saksbehandler - Risk Manager (Helge Dervo) uten å endre eierskap til hendelsen (K-stedet G.) Saksbehandle skal analysere årsak/er til at hendelsen oppstod og iverksette korrigerende tiltak ved behov for å korrigere forhold/tilstand, og for å redusere sannsynligheten for gjentagelse. Korrigerende tiltak kan være av teknisk, operativ eller administrativ art, f.eks. rette feil på/reparere anlegg/utstyr, fjerne fremmedobjekt (FOD) på rullebane, gjennomføre kampanje med fokus på menneskelig atferd. Saksbehandlingen loggføres i IFS og gis status «Ferdigbehandlet» før den sendes til Hendelseseier for godkjenning. Hendelseseier lukker hendelsen etter at denne er ferdigbehandlet av saksbehandler og korrigerende tiltak har blitt gjennomført og evaluert. Status «Lukket». Hendelseseier skal utføre periodiske analyser av de hendelsene han/hun har behandlet, og vurderer behov for ytterligere korrigerende tiltak. Side 8 av 14
Dersom hendelseseier, kontraktsansvarlig og/eller andre mener at en hendelse er utilstrekkelig behandlet, kan Driftssentralen bes om å åpne hendelsen igjen for videre behandling. 5.) Tilbakemelding til innmelder av OSL Driftssentralen (DS) DS gir tilbakemelding til innmelder så snart behandling av hendelsen/avvik er avsluttet og lukket i IFS. Dette forutsetter at kontaktinformasjon om innmelder er angitt ved innmelding av hendelsen/avvik og registrert hos DS. 5.2 Forebyggende prosess Potensial for hendelse/avvik En eller flere episoder av en type hendelser Enhet Hendelseseier med eierskap sørger i registrerte for hendelser vurdering in og iverksetting ø rger av for at korrigerende/ forebyggende tiltak vurderes og iverksettes forebyggende tiltak Forbedret drift Alle som arbeider på flyplassen kan avdekke behov for forebyggende tiltak, f.eks. når det observeres forhold som kan føre til en uønsket hendelse. I slike tilfeller bør forhold/potensial for en uønsket hendelse meldes inn til OSL Driftssentralen (DS), som sørger for registrering i IFS og behandling av sakseier. Behov for ytterligere korrigerende eller forebyggende tiltak kan også avdekkes av hendelseseiere ved gjennomganger av registrerte og behandlete hendelser. En slik gjennomgang bør hendelseseieren gjøre minimum 1 gang pr år. Gjennomgangen bør sette fokus på de mest alvorlige hendelsene, men også de mest hyppige med lav alvorlighet som har tilsvarende årsaker. Dersom det er en kontraktspart som åpenbart er ansvarlig for at hendelsene oppstår gjentatte ganger, må det stilles krav til kontraktsparten om iverksettelse av ytterligere korrigerende tiltak. Side 9 av 14
Forebyggende tiltak kan være av teknisk, operativ eller administrativ art. For å hindre at hendelser med moderat eller høy alvorlighetsgrad samt ulykker oppstår, kan det f.eks. være nødvendig å bytte ut et anlegg pga. gjentagende reparasjoner, etter flere hendelser med lav alvorlighet. Et eksempel kan være legging av nytt dekke på deler av rullebane pga. gjentagende tetting av små hull/sprekker. 6 RAPPORTERING AV PERSONSKADER Yrkesskader som oppstår på lufthavn skal rapporteres til NAV. Det er den ansattes arbeidsgiver som er ansvarlig for denne rapporteringen. For ansatte i OSL AS gjelder følgende: Alle personskader av ansatte i OSL AS eller fare for dette skal registreres i IFS. Dersom det har oppstått en yrkesskade, eller når det er usikkert om dette har oppstått, skal dette også rapporteres til myndighetene. Bakgrunnen for dette er bl.a. å sikre at arbeidstaker, ved eventuell arbeidsuførhet i framtiden, får erstatning via NAV for skaden. Følgende prosess skal følges i tilfelle det har oppstått en yrkesskade, en mulig yrkesskade eller om det er usikkert om en yrkesskade har oppstått: 1. Hendelsen meldes til OSL Driftssentralen Sikkerhet (DSS). Se pkt. 5.1, 2.) Innmelding. 2. Eget skjema fra Folketrygden fylles ut og leveres Personalavdelingen, som registrerer skaden og videresender skjema til NAV. Det er NAV som avgjør om skaden blir registrert som yrkesskade eller ikke. 3. Kopi av begge skjemaene skal sendes leder av avd. Safety og HMS i Sikkerhets- og miljøstaben. 4. Verneombudet i det aktuelle området skal ha kopi av rapport om hendelsen og utfylt skjema til Folketrygden. 5. Den aktuelle avdelingen skal gjennomgå hendelsen for å vurdere tiltak slik at hendelsen ikke oppstår igjen. 6. Ved alvorlige ulykker skal det kunne foretas en Intern undersøkelse. Dette avgjøres av adm.direktør/ledergruppen i OSL etter en vurdering i Sikkerhets- og miljøstaben. Side 10 av 14
Alle skjemaene, nevnt i tabellen ovenfor punktene 1-3 er tilgjengelige på OSL intranett på fagområdet HMS. Dette er videre forklart i prosedyren OSLAS-AR-PR-0002 Helse, arbeidsmiljø og sikkerhet. 7 RAPPORTERING TIL LUFTFARTSTILSYNET Luftfartshendelser og andre utvalgte hendelser vedrørende flysikkerhet skal rapporteres til Luftfartstilsynet iht. BSL A 1-3, som sier Det er personlig plikt til å rapportere luftfartshendelser og luftfartsulykker. En luftfartshendelse er i nevnte forskrift definert som: Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke. Fristen for denne rapporteringen er 72 timer etter at en rapporteringspliktig hendelse har oppstått. Rapportering til Luftfartstilsynet utføres av OSL Driftssentralen for hendelser hvor det er krysset av i kolonne «Rapp. LT» innenfor Flysikkerhet og Security (se vedlegg 2). Bruk av Altinn for rapportering skal brukes:. Altinn dekker behovet for rapportering til LT og SHT. Luftfartshendelser eller meldinger som er registret i Mesys, og som sendes til Oslo Lufthavn ved DS, skal ikke rapporteres videre til Luftfartstilsynet. Hvis de som rapporterer til Oslo Lufthavn ved DS har ytterligere info om hendelsen som er registrert i Mesys og dette er rapporteringsplikt, skal det sendes en separat rapport til LT om hendelsen (personligerapporteringsplikt). 8 KVALITETSKONTROLL AV REGISTRERINGER Sikkerhets- og miljøstaben i OSL AS gjennomfører periodiske kvalitetskontroller av hendelsesregistreringene. Dette for å hindre at utilstrekkelig statistikk presenteres til samarbeidsorganer, ledergruppen og styret i OSL AS samt til konsernstaben i Avinor. Evt. endringer av registrerte hendelser gjøres i samråd med sakseier/saksbehandler. I OSL AS sitt Risikoforum som avholdes 1-2 ganger pr år som fellesmøte mellom hendelseseiere og saksbehandlere, gjennomgås bl.a. metoder for registrering og behandling Side 11 av 14
av hendelser, utvikling av rapporteringsgraden, evt. trender i observerte hendelser og diskuteres forbedringsområder. 9 INTERN UNDERSØKELSE Dersom en hendelse ansees som alvorlig for sikkerheten på flyplassen skal ledelsen i OSL AS beslutte om det skal foretas en intern undersøkelse. Formålet med en slik undersøkelse er å sikre en rask, intern læringsprosess for å redusere sjansen for at tilsvarende hendelser gjentar seg. Selskapets rutiner for interne undersøkelser er beskrevet i prosedyre OSLAS- AQ-PR-0010 Prosedyre for interne undersøkelser av hendelser. Alle ansatte kan foreslå iverksetting av en intern undersøkelse av en hendelse. Slike forslag gis til avd.leder for Safety og HMS som da vil foreta en vurdering og videreformidling til flyplassjefen via direktør for sikkerhets- og miljøstaben. 10 DEFINISJONER Ord Hendelse Definisjon Forhold av operativ eller teknisk art som har påvirket, eller kan påvirke sikkerheten til mennesker, ytre miljø og materielle verdier på en negativ måte. Uoverensstemmelse med krav gitt i, f.eks.: Avvik Strakstiltak Korrigerende tiltak Forebyggende tiltak IFS - Interne regler nedfelt i dokumenter - Eksterne lover, regler, bestemmelser, tillatelser, kontraktsbestemmelser og lignende Tiltak som midlertidig skal kompensere for en unormal tilstand slik at en akseptabel tilstand kan opprettholdes inntil korrigerende tiltak er gjennomført. Tiltak som utføres etter at én hendelse har oppstått, og som har til hensikt å gjenopprette en krevd funksjon, prosess, tilstand, atferd m.m. Tiltak som utføres før potensielle hendelser oppstår, og som har til hensikt å opprettholde eller forbedre en krevd funksjon, prosess, tilstand, atferd m.m. IT-system for loggføring av FDV og hendelses-/avvikshåndtering i OSL AS Side 12 av 14
Ord Hendelseseier Saksbehandler Definisjon Person som er ansvarlig for et område, anlegg, utstyr, dokument m.m. hvor hendelsen/avvik ble observert, f.eks. avdelingsleder, prosjektleder, dokumenteier. Person som har faglig kompetanse innen område, anlegg, utstyr, dokument m.m. for å kunne vurdere og iverksette korrigerende/forebyggende tiltak. 11 REFERANSER Referanse BSL A 1-1 BSL A 1-3 BSL A 1-9 BSL SEC 1-1 FOBTOT Internkontrollforskriften Tillatelser fra Klif Byggherreforskriften Tittel Forskrift om kvalitetssystemer i ervervsmessige luftfartsvirksomheter Forskrift om varslings- og rapporteringsplikt ifm. Luftfartsulykker og luftfartshendelser m.v. Forskrift om bruk av system for sikkerhetsstyring innen flysikringstjenesten og bakketjenesten Forskrift om forebyggelse av anslag mot sikkerheten i luftfarten Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn Forskrift om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter Utslippstillatelse og annet. For ytterligere detaljer om hvilke tillatelser OSL AS har fra Klif, kontakt VA-avdelingen. Forskrift om sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på bygge- og anleggsplasser 12 GRENSESNITT Dokumentnr. OSLAS-BD-AB-0009 OSLAS-AQ-PR-0010 OSLAS-AS-PR-0039 Tittel Arbeidsbeskrivelse for saksbehandlere av hendelser. Registrering av hendelser i IFS hendelsessystem Prosedyre for interne undersøkelser av hendelser Overordnet prosedyre for risikostyring Side 13 av 14
Dokumentnr. OSLAS-AQ-PR-0009 OSLAS-AQ-SP-0001 OSLAS-AR-PR-0002 Tittel Prosedyre for revisjoner Regler for styringssystemer, sikkerhet, arbeidsmiljø og ytre miljø ved Oslo Lufthavn Gardermoen (flyplassområdet) Prosedyre for Helse, arbeidsmiljø og sikkerhet 13 VEDLEGG Løpenr. Dokumentnr. Tittel 1 OSLAS-BD-SK-0001 Skjema for melding om uønsket hendelse og forhold 2 OSLAS-AQ-SK-0018 Skjema for kategorisering og alvorlighetsgradering av hendelser Side 14 av 14