Endometriose assosiert infertilitet Endometriose Endometrium like tissue outside the uterus..... INFERTILITET FRA DIAGNOSE TIL BEHANDLING Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Dnlf 2015 ESHRE Hum Reprod 2005;20:2698 2704. Hans Kristian Opøien, overlege, PhD. Endometriose Symptomer Ingen Endometrium like tissue outside the uterus... which induces a chronic inflammatory reaction. Smerte under mens (dysmenorrhea) under samleie (deep dyspareunia) kroniske underlivssmerter (syklisk dysuri, hematuri, rektalblødning, dyschezia, skuldersmerter) ESHRE Hum Reprod 2005;20:2698 2704. Infertilitet
Prevalens Infertility a disease of the reproductive system defined by the failure to conceive following 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse. Prevalence of endometriosis amongst previously fertile women undergoing sterilization was just.. 4%.among women undergoing laparoscopic surgery to investigate the cause of their infertility 33% (D'Hooghe T et al., 2003) Trolig har ca 10% av alle kvinner i reproduktiv alder endometriose Zegers Hochschild F et al. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009. Hum Reprod 2009 Nov;24(11):2683 7. Tid fra symptomdebut til diagnose i Norge: 7år Etiologi (Sampson`s teori, retrograd menstrasjon) Lokalisasjon - menstrasjonblod ut i bukhulen -phagocytose -apoptose - tilhefter - overlever -vokser Ovarium Tarm Uterus Blære 2 3 1 4 4 1) Fossa Douglasi 2) Uterovesical rommet 3) Fossa ovarica 4) Sacrouterin ligamentene
Utseende RØD (rød, rød rosa, flammelignende, vesikler) SVART (svart, blå, brun) hemosiderin avleiringer HVIT (fibrinavleiringer, peritoneale defekter) Endometriose assosierte adheranser Flortynne og lette Fikserer bekkenorganene egglederenes evne til å bevegelse seg er nedsatt ex; de fanger ikke opp egget eller transporterer embryoet til livmorhulen eggstokkene ikke er tilgjengelige for egguttak i forb med IVF Spesialutgaver *Endometriomer: Endometriosecyster inne i selve eggstokkene / ovariene. *Dyp infiltrerende endometriose (DIE)
Disponerende faktorer adenomyose (= endometriose i muskelvev) dvs i praksis si endometriose inne i selve uterusveggen eller myometriet. antall menstrasjoner alder < 11 år gammel ved menarche menstrasjonsintervaller < 27 dager ingen tidl svangerskap Nedsatt immunovervåking / autoimmunitet Arv endometriose hos mor / søster Miljø / eksponering PCB, dioxine alkohol / koffein Beskyttende faktorer Hvordan endometriose kan påvirke fertiliteten? Mulige mekanismer: antall menstruasjoner alder / sen debut av menarche sjeldne / uregelmessige perioder p piller mange svangerskap Trening Røyking Krinisk inflammasjon & forandringer i peritonealvæsken 1. Aktiverte makrofager 2. Prostaglandiner 3. Cytokiner Immunologiske defekter 1. Autoimmunitet 2. Nedsatt immunovervåkning Skade av eggcellen / oocytten 1. Aneuploidifrekvensen 2. Skade på cytoskjelletet & den meiotiske spindel Sædcelle / spermie motilitet Forstyrret tube / ovariefunksjon 1. Anatomiske forandringer & tube obstruksjon 2. Manglende ovulasjon (LUF,LPD) Uterine dyskontraksjoner Implantasjonrate / progesteronresistens (Abortfrekvens )
Diagnostikk Sykehistorie Disponerende faktorer? Smerte /blødningsanamnese? (inkl spm om hematuri blod pr rectum ved mens) Diagnostikk Sykehistorie GU / bimanuell palpasjon (CA125) Radiologi: vaginal ul & MR Gynekologisk undersøkelse/bimanuell palpasjon Synlige livide nodler i bakre vaginale fornix Palpable forstørrede adnex, ofte smertefrie Palpable resistenser/nodler rectovaginalveggen eller langs sacrouterinligamentene, ofte ømme. Palpabeltfiksert genitalia interna Diagnostikk Behandling endometrioseassosiert infertilitet Sykehistorie GU / bimanuell palpasjon. (CA125 ) Radiologi... LAPAROSKOPI!!!! LAPAROSKOPI!!!! LAPAROSKOPI!!!! Svært viktig åvære skille hva som er årsak /målet med behandlingen: graviditetsønske? smertelindring? Enkelte behandlingsalternativer gjør det forbigående eller vedvarende vanskeligere å bli gravid..!!!!
Behandling endometrioseassosiert infertilitet IVF ASRM I II ASRM III IV Tubar Hormoner aldri alene, kun som ledd i ART. ART / Assisted reproduction technology inseminering (IUI) med eller uten COH prøverørsbehandling (IVF/ICSI) Kirurgi Dose FSH (IU) 1965 + 930 2313 + 1024** 2081 + 1046 N. oocytter 9.3 + 5.2 8.0 + 5.3** 9.2 + 5.6 Kansellering 1.2% 2.3% 1.2% Spermiekons. 117 + 89** 123 + 77 135 + 90 Spermiemotilitet 54 + 20** 57 + 19 59 + 20 Fertiliseringsrate 59.6%** 62.9% 63.5% Implantasjonsrate 27.8% 25.0% 24.9% Grav.frekv/startet forsøk 36.0% 32.9% 34.7% Grav.frekv/ET 39.4% 36.7% 37.9% Fødsel/pågående grav./startet forsøk 25.8% 24.3% 25.3% (Opøien et al, Fertilty and Sterility, 2012) Kirurgisk behandling endometrioseassosiert infertilitet ( eksisjon av peritoneal endometriose ) 1) Kirurgisk eliminasjon av lesjonene * eksisjon klippe/skjære saks/kniv * diatermi brenne elektrisk strøm/energi * laser koagulering brenne lys energi * cystectomi 2) Løse ut sammenvoksninger /adheranser
(laservaporisering) (diatermi) ( Løse ut sammenvoksninger ) Endometriose klassifikasjon (ASRM) 1) Utbredelse 2) Dybde 3) Lokalisasjon 4) Adheranser
3 praktiske gruppeinndelinger etter ASRM Is surgery effective for infertility associated with endometriosis? ASRM Stage I og II Minimal / mild Peritoneal endometriose ASRM Stage III og IV Moderat / alvorlig Peritoneal endometriose m/ uttalte adherenser Endometriomer (>1cm = Stage III) In infertile women with ASRM Stage I/II endometriosis, clinicians should perform operative laparoscopy (excision or ablation of the endometriosis lesions) including adhesiolysis, rather than performing diagnostic laparoscopy only, to increase ongoing pregnancy rates (Nowroozi et al., 1987; Jacobson et al., 2010). Is surgery effective for infertility associated with endometriosis? In infertile women with ASRM Stage III/IV endometriosis, clinicians can consider operative laparoscopy, instead of expectant management, to increase spontaneous pregnancy rates (Nezhat et al., 1989; Vercellini et al., 2006). B Har kirurgisk behandling av endometriose en tilleggseffekt ved inseminering og IVF? Menneskelig nær faglig sterk
kirurgisk behandlet minimal / mild endometriose før inseminering kirurgisk behandlet minimal/mild endometriose før IVF/ICSI Surgical treatment of minimal and mild endometriosis, normalizes the outcome of COH and IUI to the level of unexplained infertility. (Werbrouck E et al.,2006) (Opoien et al, 2011) Kirurgisk behandling endometriose som ikke sitter på peritoneum DIE: (Kan gir svært store smerter!) Eksisjon av lesjon, gjerne i samarbeid m/ gastro /urokirurg. Komplikasjonsfare. Endometriomer (Skal være svært store før de gir en smerteeffekt.) NB!! Operasjon kan gjøre det vanskeligere åbli gravid etterpå pga folikkeltap Hvis operasjon: Cystectomi The effectiveness of surgical excision of deep nodular lesions before treatment with ART in women with endometriosis associated infertility is not well established with regard to reproductive outcome (Bianchi et al., 2009; Papaleo et al., 2011) C
Cystektomi av endomtriom The invagination theory Endometriom / endometriosecyste: inklusjonscyste med kledning av ektopisk endometrium (Hypothesis of histogenesis of ovarian endometriomas. Nisolle M,Donnez J. Fertil Steril 1997 ) In infertile women with endometrioma larger than 3 cm there is no evidence that cystectomi prior to treatment with ART improves pregnancy rates (Donnez et al., 2001; Hart et al., 2008; Benshop et al., 2010) A Oppsummering Endometrie lignende vev utenfor uterinhulen som induserer en kronisk betennelse Østrogenavhengig sykdom Kanmedføre; smerte infertilitet (påvirker trolig alle stegene i en befruktningsprosess) Diagnostikk = laparoskopi In women with endometrioma larger than 3 cm, the GDG recommends clinicians only to consider cystectomy prior to ART to improve endometriosis associated pain or the accessibility of follicles GGP Allmennlegen: Ha diagnosen i bakhodet og henvis (med lavere terskel enn tidligere) til diagnostisk laparoskopi hvis du synes sykehistorien/funn passer. Ved infertilitet; henvis til gynekolog/fertilitetsmedisiner; offentlig eller privat
Lesetips til spesielt interesserte: Gynekolog som ikke driver fertilitetsmedisin: Utred på vanlig måte Hvis operasjon; Eleminer minimal/mild endometriose ev også moderat/alvorlig hvis du har kompetanse ellers lukk og henvis sykehus med spesialkompetanse. Ikke fjern endometriomer uten konferanse med fertilitetsmedisiner Pasienten MÅ før inngrepet informeres om mulig redusert fertilitet postoperativt og samtykke. Preoperativt IVF prøveforsøk? Menneskelig nær faglig sterk