27.8.2008 Analyse: Utviklingen innenfor rusomsorg og psykiske helsetjenester i Porsgrunn kommune 2002-2008 SAMMENDRAG Det har vært en sterk kostnadsvekst innenfor rusomsorgen og de psykiske helsetjenestene i Porsgrunn kommune, særlig de siste 3 årene. Dette notatet er utarbeidet for å se på årsakene til veksten, hvilke resultater som er oppnådd, hvordan vi ligger an i forhold til sammenlignbare kommuner, og hva som eventuelt kan gjøres for å bremse utgiftsveksten. Dette notatet må sees i sammenheng med den månedlige økonomirapporteringen fra virksomheten Psykisk helsetjeneste og rusomsorg. De mest kostnadskrevende, nye tiltakene de siste 2-3 årene er: Blåveiskroken bofellesskap. Startet opp i 2006. Budsjett i år på 13 791 000 kroner. 5 375 000 kroner finansiert via Opptrappingsplanen for psykisk helse. Tiltaket er begrunnet i Opptrappingsplanen. Investering på 24 498 000 kroner i 2007. Boteam. Startet opp i 2005. Budsjett i år på 8 637 000 kroner. Tiltaket ble initiert av kommunen med henvisning til rusreformen og Opptrappingsplanen for psykisk helse. Investering på 35 229 000 kroner i 2006. Gunnigata og Leirkup bofellesskap. Startet opp i 2007. Budsjett i år på 4 110 000 kroner. Tiltaket er begrunnet i psykiatrireformen. Investering på 455 000 kroner i 2007. Tiltakene har sin bakgrunn i store, nasjonale reformer og i lovverk knyttet til disse. Det har vært stor medieoppmerksomhet og sterkt politisk fokus rundt arbeidet både sentralt og lokalt. Muligheten for å måle resultatene av satsingen er i dag noe begrenset. Det som finnes av relevant statistikk mht. rusmisbrukere som mottar sosialstønad, kriminalitet relatert til rusmisbruk osv., indikerer en gradvis bedret livssituasjon for mennesker med rusproblemer i Porsgrunn de siste 6-7 årene. Det finnes ikke tilsvarende data som kan si noe om utviklingen mht. psykiske helsetjenester isolert sett. Mange av de som får hjelp har imidlertid dobbeltdiagnoser mht rus og psykiatri. Grensene mot 2. linjetjenesten er under kontinuerlig forskyvning som resultat av psykiatrireformen og rusreformen som har fokus på enkeltmenneskets behov for tjenester uavhengig av hvordan hjelpeapparatet er organisert. Prinsipielt skyves ansvaret gradvis over på kommunene, samtidig som instanser utenfor kommunen er med på å legge premisser for hvilke tjenester som skal tilbys av kommunene om omfanget av disse tjenestene. Innenfor rusomsorgen finnes det relativt gode data i bl.a. KOSTRA som viser at ressursbruken i Porsgrunn er høy i forhold til sammenlignbare kommuner. Skien kommune ligger på nesten samme nivå som Porsgrunn. Til tross for omfattende rapportering gjennom mange år til SINTEF, NIBR, SH-dir m.fl. i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998-2008), finnes det lite relevante data som gir mulighet til å konkludere med om Porsgrunn ligger høyere eller lavere enn andre kommuner på dette området. Det synes som om veksten i Porsgrunn relativt sett har vært høyere enn i andre kommuner de siste 2-3 årene. Samtidig er det indikasjoner på at andre kommuner har hatt en sterk vekst tidlig i perioden for Opptrappingsplanen (1998-2008), mens Porsgrunn har fått denne veksten sent i perioden.
2 For å bremse kostnadsveksten de nærmeste årene anbefales følgende: Bevissthet rundt muligheter for å redusere behov/etterspørsel/tilbud For noen brukere må man anse situasjonen som varig, man må regne med tjenester i stort omfang også på lang sikt (f.eks. eldre med omfattende psykiske lidelser). For andre vil det derimot være mulig å få til endringer hvis man har et bevisst fokus på dette, f.eks. i forbindelse med individuelle planer der man også ser på utviklingsmuligheter litt frem i tid knyttet opp mot konkrete tiltak/prosjekter. Samhandling på tvers av virksomheter internt og eksternt De fleste brukerne på dette området har behov for tjenester på tvers av en rekke fagområder. Tett dialog og kontinuerlig avklaring mht. hvem som gjør hva i hjelpeapparatet er avgjørende for å lykkes. Samarbeidet må ikke hemmes av budsjettgrenser. Helse- og omsorgsministeren har i august 2008 presentert en samhandlingsreform som går rett inn i disse utfordringene. Sykehuset i Telemark har også opprettet en egen stilling som skal fokusere på samhandling med kommunene. Samhandlingsfokuset bør implementeres i alle relevante virksomheter i Porsgrunn. Forpliktende samarbeid med DPS Det bør etableres koordinerende møter med DPS. Man må her se på tjenester som leveres i 1.linjen og avklare hva som kan forventes av DPS og spesialisthelsetjenesten. Er det oppgaver som løses i kommunen som kan løses i DPS? Gjennomgang av tiltak og tjenester som ulike virksomheter utfører Tiltak bør gjennomgås i forhold til lovverk for å avklar hvordan kommunen dekker lovfestede tjenester og hvilke tiltak som ikke er lovfestet. Er det mulig at vi har ulike tjenester som dekker det samme behovet kan ansvarsdelingen endres? Utnyttelse av vårt tjenesteapparat bør ses på opp mot behovet slik det er etter at utflytting fra institusjoner og opprettelse av DPS er gjennomført. Dette er endringer utenfor kommunen som har gitt nye rammebetingelser. I en slik gjennomgang bør man se på ulike virksomheter innenfor kultur, helse/sosial, omsorg, opplæring, NAV m.fl. Satsing på forebygging selv om resultatene kan ligge frem i tid? Et økende antall unge har behov for en støtteperson/koordinator når de skal etablere et voksenliv. Mange har hatt bistand fra barnevernet, gjerne med ustabil omsorgsbase i egen familie, men kan stå uten rettigheter i forhold til lovverket. Etter all sannsynlighet vil det ha en forebyggende effekt å kunne tilby tilpasset hjelp til disse unge voksne. For en del brukere bør vi stille oss spørsmålet: Hva skal til for at disse skal kunne klare seg selv i større grad i årene som kommer? Dette dreier seg om å utvikle flere, målrettede prosjekter av typen KEOPS ( Morten ), Å komme seg osv. - i samarbeid med NAV og andre instanser i og utenfor kommunen. Forpliktende samarbeid 1./2.linje Det er behov for å utvikle et 1,5 linje tjenestetilbud, dvs. et tett og forpliktende samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenestene i forhold til alvorlige diagnoser, etablering av bofellesskap med felles faglig og økonomisk ansvar sammen med 2. linjetjenesten osv. Styrking av kompetanse på økonomistyring Individets rett til tjenester som resultat av de nasjonale reformene, samarbeidet med 2. linje tjenesten om individuelle planer og bestiller-/utførermodellen skaper samlet sett store utfordringer mht. økonomisk styring. Det er behov for å styrke kompetansen på dette området slik at det kan utvikles systemer for økonomisk styring uten at dette går på bekostning av tjenestenes kvalitet.
Effektiviseringsnettverk samarbeid med andre kommuner Den økende etterspørselen etter kommunale tjenester som resultat av reformer mv., sett i relasjon til kompleksiteten i det samlede tjenestetilbudet som brukerne har behov for, tilsier at et samarbeid med en eller flere andre kommuner kan være nyttig for å se på hva som kan gjøres for å dempe kostnadsnivået, etter modell av KS effektiviseringsnettverk. Dette er en utfordring for alle kommuner. Månedlig rapportering Den månedlige oppfølgingen av virksomheten Psykisk helse og rusomsorg mht. virksomhetens organisering, regnskapsoppfølging mv. bør fortsette i en periode for å motvirke effekten av eventuelle vekstsmerter mv. 3 Porsgrunn, den 29. august 2008, Ingrid Kåss Kommunalsjef Kjell Lillestøl rådgiver
4 1. INNLEDNING Rusomsorgen og de psykiske helsetjenestene har gjennomgått store forandringer i løpet av de siste årene som resultat av omfattende nasjonale reformer. Hovedtrekk ved psykiatrireformen er at institusjonskapasiteten er bygd kraftig ned, mens lokalbaserte tilbud i form av kommunale tjenester og DPS bygges opp. Stortingets overordnede mål med rusreformen har vært at rusmiddelmisbrukere med sammensatte problemer skulle få bedre og mer samordnende tjenester, samt at behandlingsresultatet skulle bli bedre. Behandling skjer i 2. linjene mens kommunen har ansvar for å følge opp rusmiddelavhengige både før, under og etter behandling i 2. linjen. Reformene har ført fokuset bort fra institusjoner og tiltak og over til enkeltmenneskets behov for tjenester uavhengig av hvordan tiltak er bygget opp osv. Rettighetene er derved styrket for de som trenger tjenester. Samarbeid med 2. linjetjenesten om individuelle planer og innføring av en bestiller- og utførermodell gir også spesielle utfordringer ettersom beslutningene om tjenester ofte tas andre steder enn der hvor budsjettansvaret ligger. Det er også mange brukere som i tillegg får tjenester fra de ordinære hjemmetjenestene. KOSTRA-tall for Porsgrunn kommune indikerer at det har vært en sterkere kostnadsvekst innenfor rusomsorgen og de psykiske helsetjenestene i Porsgrunn kommune de siste årene enn i de kommuner vi ofte sammenligner oss med. I de følgende kapitler 2-8 belyses derfor en del forhold for å kunne forstå veksten og derved mulighetene til eventuelt å kunne gjøre noe med denne veksten: 2. Kort beskrivelse av de mest kostnadskrevende nye tiltakene som er iverksatt de siste 2-3 år. Både investeringer og drift trekkes inn. 3. Bakgrunnen for iverksettelse av disse tiltakene (endringer i lovverk, nasjonale reformer, lokale politiske satsinger, nye enkeltbrukere etc.) 4. Positive resultater som er oppnådd av satsingene 5. Grensene mot 2. linjetjenesten - ansvarsfordeling i praksis 6. Sammenligning av kostnadsutvikling i vår kommune på disse tjenesteområdene mot andre, sammenlignbare, kommuner 7. Utviklingen framover. Hva kan forventes av endret etterspørsel/behov mv. 8. Hva kan og må gjøres for å stoppe utgiftsveksten.
5 2. NYE, KOSTNADSKREVENDE TILTAK Alle tjenester som er beskrevet her, er etter vedtak fra Tjenestekontoret altså lik praksis med andre hjemmetjenester. Blåveiskroken bofellesskap Bakgrunnen for bygging av dette tiltaket var Opptrappingsplanen for psykisk helse og psykiatrireformen som hadde til hensikt at alle voksne personer skulle ha egen bolig og ingen skulle kunne bo i en institusjon. Oppstart 1.feb-06 for 5 brukere, adr. Mule 4 Innflytting i nytt bygg, 3.mai-07, adr. Blåveiskroken 2, 1.juni-07 innflytting av 4 nye beboere, totalt 9 personer. Det er nå vedtak om 650 timer med praktisk bistand pr uke, samt psykisk helsehjelp og våken nattevakt, til de 9 som bor der. Ved oppstart var det beregnet et behov for 11,7 årsverk når alle var flyttet inn, hvorav kommunen var forespeilet at 2.linjetjenesten skulle betale for 1,1 årsverk første driftsår, noe som ble redusert til 6 mnd. Det viste seg uansett å bli for lite bemanning, og det ble gjort en økning medio -07, samt en økning ved nytt budsjett for -08 og tilslutt en tilføring av lønnsmidler i mai-08. De opprinnelige årsverkene, samt 2 årsverk som var nye i 2008, ble finansiert ved hjelp av øremerkede midler fra opptrappingsplanen, til sammen 5 375 000 kr. 2006 2007 2008 2008 pr 1.august totalt Budsjett: 3 550 000 8 812 000 7 634 000 13 791 000 Regnskap: 5 134 000 10 868 000 8 193 000 Investering: 24 498 000 Årsverk: 10,71 21,92 24 Boteam Bygging av bolig for personer med dobbeltdiagnoser og den oppsøkende tjenesten henger sammen med rusreformen, Opptrappingsplanen for psykisk helse (hvor det ble definert at de med både diagnoser innen rus og psykiatri skulle ivaretas av psykiatrien, slik at de ikke lenger skulle kunne falle mellom to stoler) og tilsyn fra fylkesmannen. De har vedtak på Praktisk bistand og opplæring til sine brukere. Oppstart sommer -05 som prosjekt. 2.linjetjenesten betalte 50 % av lønnskostnadene til prosjektleder i ett år. Til sammen 7,2 årsverk som ble finansiert med øremerkede psykiatri midler. Sommer -06 gikk Boteam fra prosjekt til ordinær drift. 6 stillinger som hadde vært ansatt på Skauensgt ettervernsbolig, samt 2 årsverk som var opprettet som Oppsøkende på sosialkontoret ble lagt inn i Boteam, Boteam hjalp Stiftelsen natthjem med driften av Natthjemmet i Feiselvei 3 i 2006, og overtok hele driften fra 2007. I den forbindelse ble det opprettet stillinger. Boteam hadde i begynnelsen base i Skrapeklev veien 16, i august-06 flyttet de inn i Osebrogate 4. 2006 2007 2008 2008 Pr 1.august totalt Budsjett: 7 154 000 8 842 000 4 740 000 8 637 000 Regnskap: 5 429 000 8 802 000 5 349 000 Investering: 35 229 000 Årsverk: 15,2 17,63 19,63
6 Gunnigata bofellesskap Bakgrunnen for tiltaket var Opptrappingsplanen for psykisk helse og psykiatri reformen som hadde til hensikt at alle voksne personer skulle ha egen bolig og ingen skulle kunne bo i en institusjon. Det var innledningsvis svært tett knyttet opp til 2 personer som var i behov av bolig som hadde vært inneliggende på psykiatrisk avdeling i lang tid. Utover det representerte de en ny gruppe, unge, som skulle bosettes i kommunen. De 5 som bor der nå har vedtak på 167 timer med praktisk bistand og opplæring pr uke. I tillegg har de psykisk helsehjelp og våken nattevakt. Oppstart i okt-07 for 5 personer. Det ble opprettet av egne midler i kommunen, fått noe av øremerkede midler fra jan-08. Det er 9,83 årsverk knyttet til bofellesskapet. Det gir i tillegg tjenester til Leirkup bofellesskap og til utleieboliger på Skrapeklev veien 16. Gamle PU boligen i Gunnigata ble pusset opp før innflytting. Budsjettet for Gunnigata og Leirkup bofellesskap er slått sammen fra 2008, vanskelig å kunne trekke ut og sammenligne tallene for regnskap og budsjett. Budsjett tallet som er oppgitt er fra konsekvensjustert budsjett laget i 2007. 2007 (fra 1.juli) 2008 totalt Budsjett: 1 567 000 4 110 000 Regnskap: 1 456 000 Investering: 455 000 Årsverk: 9,08 10,33 Utvikling i antall årsverk i virksomheten totalt for perioden 2005-2008: Sted 2005 2006 2007 2008 Feltpleien 1,2 1,2 1,2 1,2 Dagsenter rus 0,6 0,6 0,6 1,0 Skaugensgt 6 Inkludert i Boteam Oppsøkende 2 Inkludert i Boteam Boteam 7,2 15,2 17,63 20,38 (m/2 uhjeml prosj.st) Rusteam 4 6 6 6 Psykisk helsetjeneste Leirkup Bofellesskap Blåveiskroken bofellesskap Gunnigata bofellesskap Stab Pr 31/12: 11,1 9,1 (2 flyttet til Blåveiskroken) 4,9 3,9 (1 flyttet til Blåveiskroken) 9,1 9,1 3,9 6,15 10,7 21,92 23,92 9,08 10,33 5,5 6,7 3,5 (m/1 uhjeml prosj. st) 3 3 3 3 Raschebakken dagsenter Sum årsverk 43,5 55,2 79,1 87,78 6,7 (m/1 uhjeml prosj.st) I den samme perioden har det vært et økende press på en del andre tjenester knyttet til denne målgruppen (bl.a. hjemmetjenesten og Barnevernstjenesten).
7 3. BAKGRUNN FOR IVERKSETTELSE AV ULIKE TILTAK Nasjonale reformer I St.meld.nr 25; Åpenhet og helhet som kom i 96/97 ble hovedlinjen for opptappingsplanen for psykisk helse utmeislet. Hovedtrekk ved reformen er at institusjonskapasiteten er bygd kraftig ned mens lokalbaserte tilbud i form av kommunale tjenester og DPS bygges opp. Stortingets overordnede mål med rusreformen var at rusmiddelmisbrukere med sammensatte problemer skulle få bedre og mer samordnende tjenester, samt at behandlingsresultatet skulle bli bedre. Behandling skjer i 2. linjene mens kommunen har ansvar for å følge opp rusmiddelavhengige både før, under og etter behandling i 2. linjen. Helsetilsynet foretok i 2004 et landsomfattende tilsyn med hvordan kommunen gir rusmiddelavhengige råd og veiledning, støttetiltak og midlertidig husvære, samt oppfølging under og etter behandling i institusjoner. Rapporten pekte på at rusmiddelavhengige i mange kommuner ikke får de sosiale tjenester de har behov for og rett til, og at oppfølgingen av rusmiddelavhengige som er under behandling også er mangelfull i flere kommuner. Opptrappingsplan for rusfeltet som gjelder frem til 2010 er basert på erfaringer gjort med rusreformen så langt og legger føringer for videre arbeid i feltet. Felles for reformene innenfor rus og psykiatri er økt samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjenester slik at bruker kan få et individuelt tilrettelagt tilbud på tvers av forvaltningsnivåer. Relevant lovverk mv. Hvor mye, over hvor lang tid og hvem som får hjelp av kommunen, vurderes med utgangspunkt i sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) av 19. november 1982 nr. 66 med relevante forskrifter og rundskriv. Rett til tjeneste vurderes ut fra 2-1 (Rett til helsehjelp) Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg. De fleste vedtak som fattes med hjemmel her gir rett til psykisk helsehjelp i form av samtaleoppfølgning knyttet til psykisk sykdom eller bistand til nødvendig medisinering. Vedtak om utdeling av metadon hjemles også her, de relativt få gangene det er aktuelt. Det er enten psykisk helsetjeneste eller hjemmetjenesten som utfører vedtakene som fattes ved tjenestekontoret. Lov om sosiale tjenester mv (sosialtjenesteloven) av 13. desember 1991 nr. 81 med relevante forskrifter og rundskriv. Sosialtjenesteloven 4-3: De som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp etter 4-2 bokstav a-d. Dersom det er vurdert at vedkommende søker fyller hele eller deler av dette vilkåret har vedkommende rett på tjenester. Disse kan gis på flere ulike måter, de fleste vedtak utføres av boteam, psykisk helsetjeneste eller hjemmetjenesten, i noen tilfeller også miljøarbeider tjenesten. Det er også her tjenestekontoret som fatter vedtak. Saksbehandlingen: Det som legges til grunn for vurdering av valg av tjenester er sakens faktiske opplysninger og resultatet av samarbeidet med bruker (og evt. omsorgsgiver), lover, forskrifter og andre rettslige føringer, faglige og etiske hensyn, kommunale vedtak og planer, tjenesteapparatets organisering mv. Presisjonsnivået i de to lovene er ulikt med hensyn til grad av skjønnsutøvelse. Formålet for sosialtjenesteloven finner vi i 1-1, dette gir føringer for hva tjenestene som iverksettes
etter denne loven skal føre til a) å fremme økonomisk og sosial trygghet, å bedre levevilkårene for vanskeligstilte, b) å bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Formålsparagrafen i kommune helsetjenesteloven angir mer presist hvilke tjenester kommunen er pliktet å ha for å sikre at kommunen;.. ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Begge lover legger opp til skjønnsutøvelse med hensyn til hvem som fyller vilkårene. Det er flere tjenester som kan hjemles i begge lovverk. Fra departementets side er det varslet at disse to lovene skal slås sammen til en. I forvaltningen av sosialtjenesteloven er rommet for skjønnsutøvelse særlig stort og det er kanskje særlig i denne sammenheng vi må ty til kommunale politiske vedtak og planer, diverse rapporter fra fylkesmann og helsetilsyn som gir oss føringer for vår skjønnutøvelse. Vi har også noen kriterier for de ulike tjenestene som ble laget rundt 2001 2002. Disse har en del mangler da det er en del som er endret siden den tid. Tjenestekontoret i Porsgrunn gjør sine vurderinger med utgangspunktet i søkerens ønske og behov - at resultatet skal være et forsvarlig nivå i forhold til behovet - og at tjenestene skal være hensiktsmessig i forhold til behovet. Det etterstrebes å skrive vedtak som, så langt det lar seg gjøre, tydelig angir type hjelp, antall timer pr. uke og varigheten av hjelpen. Det er også vektlagt at det i begrunnelsen i vedtaket tydelig skal fremgå hvorfor hjelpen et tildelt i det omfang og av den type. Tydelige begrunnelser styrker brukers rettsikkerhet, og gir et utgangspunkt for å evaluere nytten bruker har av den iverksatte hjelpen og om det fortsatt er grunnlag denne tjenesten eventuelt andre. Behandling av rusmisbrukere skjer i 2. linjene mens kommunen har ansvar for å følge opp rusmiddelavhengige både før, under og etter behandling i 2. linjen. Kapitel 6. i Sosialtjenesteloven omhandler særlig tiltak for rusmiddelmisbrukere. Her gis det bestemmelser om sosialtjenestens plikt til å vurdere bruk av tvang etter melding fra pårørende, tilbakehold i institusjon uten eget samtykke, tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere og tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke. Kapitelet gir også bestemmelser om såkalte hjelpetiltak; Gjennom råd, veiledning og hjelpetiltak, jf. 4-1 og 4-2,.. opplegget kan blant annet omfatte oppnevning av støttekontakt, etablering av støtteopplegg på arbeidsplassen,.. Kan behovet for egnet institusjonsplass ikke dekkes, skal sosialtjenesten om nødvendig sørge for midlertidige tiltak. osv. De bestemmelsene i kap 6 som omhandler hjelpetiltak viser til tjenestene i 4.1 og 4.3 som ligger under tjenestekontorets myndighet. Dette er områder som er overlappende med Kapitel 4 betyr at det er tjenestekontoret som fatter vedtak om å iverksette en del av de hjelpetiltakene som er omtalt i kap.6. Det er også flere generelle lover som er av særlig betydning for tjenesten som ytes til mennesker med rus og /eller psykiatri problematikk. Dette er lovverk som omfatter både kommune og spesialisthelsetjeneste. Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) av 2. juli 1999 nr. 63 med relevante forskrifter og rundskriv. Lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) av 2. juli 1999 nr. 64 med relevante forskrifter. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15 ( 3 om plikten til å opprette internkontrollsystem). Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967 med relevante forskrifter. 8
9 4. POSITIVE RESULTATER SOM ER OPPNÅDD 4.1 De tre bofellesskapene De 22 beboerne har fått mer verdige liv i egen bolig (ref Evaluering): Redusert ensomhet Mulighet for å delta i sosialt nettverk Jevnlig oppfølging, gjennom samtaler, samvær og praktisk bistand/opplæring Redusert tilbakefall/innleggelser Økt motivasjon til aktiviteter/kurs/arbeid/skole 4.2 Sosialhjelp/rus Sosialkontoret fører statistikk bl.a. over andel av sosialhjelpsmottakere som har rus som et sentralt problem. De siste 8 årene viser statistikken følgende: Antall klienter med utbetaling og problem "rus" Antall pr. år i perioden 2000-2007 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Antall 228 225 205 192 185 188 180 165 250 200 150 Antall 100 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Statistikken viser en svak men jevn nedgang, og synes å være i samsvar med indeks for levekårsproblemer og kriminalitetsstatistikken (se nedenfor). Den kan også antyde en utvikling der utgifter til sosialhjelp går ned, samtidig som utgifter knyttet til rusomsorg øker.
Nedgangen henger sammen med endringene knyttet til at personer med ruslidelser har fått pasientrettigheter som igjen fører til trygderettigheter. 4.3 Rus/kriminalitet Mye av kriminalitetsstatistikken viser også en forsiktig nedadgående tendens over de siste årene for typer av kriminalitet som gjerne er knyttet opp mot rusmisbruk. Dette gjelder både for totalt antall registrerte anmeldelser/forbrytelser, vinningskriminalitet, vold samt simple og grove tyverier: 10 Også når det gjelder vold har det vært en nedgang i 2007 etter en topp i 2006. Særlig har det vært nedgang i voldssaker i sentrum fra 2006 til 2007: 4.4 Tjenester fra Rusteam Det har vært en jevn og positiv utvikling mht. antall personer som har fått hjelp av rusteam de siste årene: År Antall brukere (snitt) Herav LAR klienter Ikke iverksatte vedtak 2006: 125 65? 2007: 138 72 23-14 Mai 2008: 164 75 0
11 Som det fremgår av tabellen hadde man for første gang 0 personer på vent i 2008. 4.5 Andre resultater Det har kun vært én forside (hovedoppslag) i PD/TA/Varden siden 01.01.06 med negativ omtale av virksomheten Psykisk helse og rusomsorg. Dette oppslaget kom i forbindelse med tilsynsrapport fra fylkesmannen Ingen kjente langtidspasienter i psykiatrisk avdeling som er innlagt fordi de ikke har bolig å komme hjem til. 4.6 Kvalitet på tjenestetilbudene Selv om man har hatt store nasjonale reformer innenfor rusomsorgen og psykisk helse, så er det pr. i dag ikke utviklet standarder for kvalitetsmåling som kan brukes i særlig grad for å vurdere kvaliteten på våre tjenester på dette området, f.eks. hva som vil være svært gode tilbud, tilstrekkelig osv. 5. GRENSENE MOT 2. LINJE TJENESTEN I både rus- og psykiatrireformen er det lagt til grunn at 1. og 2. linjen skal jobbe sammen med sikte på et sømløse tjenester hvor bruker har vært med og påvirket innholdet i hjelpen. Dersom de ulike forvaltningsområdene innenfor helse og sosial sektoren ikke får til å samarbeide rundt disse brukerne vil det føre til dårligere tilbud til bruker dårlig økonomi i kommunen, ved sykehusene og i et samfunnsøkonomiskperspektiv. Brukerne faller ofte mellom to stoler eller havner i en gråsone for hjelpeapparatet. For å møte disse trenges det samarbeid både med hensyn til å finne gode løsninger og å utvikle en kvalitativt god måte å yte hjelpen på. Gråsoner = samarbeidssoner. For tiden er det god tilgang på diverse rapporter som evaluerer psykiatri reformen sett fra sykehuset og DPS sin side med utgangspunkt i hva som var intensjonen med reformen. Det er dokumentert at langvarige institusjonsplasser i sykehusene er bygget ned og at DPS ene er bygget opp. Den største veksten har vært i forhold til barne- og ungdomspsykiatrien. ( ref: SINTEF Helse publiserte rapporten SAMDATA - Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2007) En ny rapport fra Sintef Helse viser at det er i ferd med å utvikle seg en arbeidsdeling mellom DPS ene og de sentraliserte sykehusavdelingene i tråd med intensjonene i Opptrappingsplanen og helsemyndighetenes anbefalinger. Men den viser også at kun 20 prosent av pasienter som kom til sykehusavdelinger ble henvist fra det lokale DPS et. De fleste kom fra fastlege eller legevakt. For å unngå unødvendige akutte sykehusinnleggelser må fastlege og legevakt i større grad henvise til DPS i stedet for å legge pasientene direkte inn i sykehus. Rapporten viser at DPS-ene samarbeider oftere med førstelinjetjenesten om pasienter med langvarig behov enn pasienter med kortere behandlingstid. Videre peker rapporten på at flere av pasientene har problemer med arbeidsliv, yrke og aktiviteter nå enn tidligere. Dette er et felt hvor det er flere aktører i behandlingsnettverket som kan bidra. Videre viser rapporten at kun sju prosent av pasientene ved DPS ene som deltar i studien var over 60 år og pasienter over 70 var nesten fraværende. Eldre har økt risiko for depresjon og andre
12 psykiske lidelser. Rapporten er varsom med å slå fast at dette er situasjonen for hele landet. Situasjonsbeskrivelsen fra nasjonalt nivå er langt på vei representativ for forholdene ved sykehuset Telemark. Porsgrunn har hatt hovedtyngden av utflytting fra sykehuset til kommune i 2007 og DPS har først nå den driften det er lagt opp til i reformen. Det er derfor mulig at kommunen ikke har erfart alle virkninger av reformen. Før år 2008 er omme, kan psykiatrien ved Sykehuset Telemark ha fått på plass et eget ruskompetanseteam. Psykiatrien har mandat til å ta fullt ansvar for å gi behandling til pasienter som både har et rusproblem og en psykisk lidelse. Teamet skal også bidra til å endre holdninger. Tanken er at teamet skal drive som pedagoger med ansvar for å spre kunnskap om rus-/psykiatriproblematikken. I Strategisk plan for psykiatrisk klinikk ved sykehuset i Skien ( 2009 2011) er det utmeislet tre grunnleggende målsettinger: - gi alle pasienter med behov for spesialist helsetjeneste innen rus og psykiatri og deres pårørende, et best mulig tilbud tilpasset den enkeltes behov, uavhengig av forvaltningsgrenser (og fylkesgrenser) - arbeide forebyggende og inkluderende overfor barn med psykisk syke forelder/foredler med rusmissbruk - drive systematisk utviklingsarbeid. I planen pekes det videre på følgende hovedsatsningsområder: Etablere gode behandlingsforløp - Utvikle behandlingstilbudet - Kunnskapshåndtering og best mulig praksis - Bruker og pårørende medvirkning/samarbeid - Oppfølging av barn med foreldre som har psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. Endelig plan forventes styre behandlet i HFet høsten 08. Det arbeides i dag på system nivå i form av overordnede samarbeidsplaner og på individ nivå med samsonekontrakter og individuelle planer for å få til helhetlige og individuelt tilpassede tjenester. På nasjonalt nivå trekkes det opp følgende mål i opptappingsplanen for rusfeltet : Styrke kommunens oppfølgingsarbeid, opprette flere behandlingsplasser innen tverrfaglig spesialisert behandling og korte ned ventetidene på behandling Sikre at alle får individuell plan Gjennomføre forsøk med koordinerende tillitspersoner for rusmiddelavhengige Etablere rusrådgivere hos fylkesmennene Heve kvaliteten på tjenestene ved å innføre kvalitetsindikatorer, kartleggingsverktøy, veiledere og faglige retningslinjer Innføre en ventetidsgaranti for barn og unge rusmiddelavhengige under 23 år Utarbeide veileder til tjenestene om barn av psykisk syke og rusmiddelavhengige Heve kunnskapen om barn som trenger hjelp, utarbeide en strategi for tidlig intervensjon og styrke det regionale barnevernet Tallfeste udekket behov i kommunene og i spesialisthelsetjenesten Dele ut ungdommens forebyggingspris I tillegg vektlegges det at samhandlingen skal gjøres mer forpliktende. Mange personer med rusmiddelproblemer har behov for tjenester både fra ulike kommunale instanser og fra spesialisthelsetjenesten. Svikt i samhandlingen fører til at effekten av innsatsen reduseres. Det understrekes også i planen at mangel på samhandling innad i og mellom kommunale sosial-, helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester og andre sektorer er kanskje den største utfordringen vi står overfor. Kommunene må sikre godt samarbeid internt, med spesialisthelsetjenesten, arbeids- og velferdsetaten, kriminalomsorgen og andre offentlige, frivillige og private aktører. Samarbeidet mellom stat og kommune må styrkes for å sikre gode bo- og
rehabiliteringsforhold etter behandling i spesialisthelsetjeneste eller løslatelse fra fengsel. Overgangen fra behandlingsinstitusjon og fengsel til kommunale tjenester er en kritisk periode. Hva kan vi gjøre i Porsgrunn kommune mht. samarbeid 1./2. linje?: Gjennomgang av tjenester som skal leveres i 1. linjen og hva man kan forvente av DPS og spesialisthelsetjenesten - er det oppgaver som løses i kommunen som kan løses i DPSet? Opprette forpliktende, koordinerende møter med DPS. Vurdere om samarbeid med sykehuset i tilknytting til spesielle tiltak for brukere med omfattende tvangsproblematikk Starte samarbeid med NAV sammen med DPS Sikre felles forståelse av behandlingsbegrepet Se på utnyttelse av vårt tjeneste apparatet opp i mot behovet slik det er etter at utflytting fra institusjoner og opprettelse av DPS er gjennomført. Overgang til voksen for unge i grå soner ; Tjenestekontoret erfarer at et økende antall unge med behov for en støtte person når de skal etablere et voksent liv henvender seg med behov for en koordinator. Disse har ofte hatt bistand fra barnevernet og har ofte en ustabil omsorgsbase i egen familien. De henvender seg ofte for å få en individuell plan da de ofte ikke kvalifiserer for så mye annen hjelp. Det vil etter all sannsynlighet ha forebyggende effekt å kunne tilby tilpasset hjelp til disse. Det bør legges mer trykk på staten og andre eksterne samarbeidspartnere for å få opprettet tilstrekkelig med behandlingskapasitet, også slik at ventetiden på rusbehandling blir redusert. 13
14 6. SAMMENLIGNING MED ANDRE KOMMUNER MHT. NIVÅ OG KOSTNADSUTVIKLING 6.1 Rusomsorgen Føring av kostnader for personer med rusproblemer på tjeneste x243xx gjør det mulig å sammenligne kostnadene for ulike kommuner. Basert på det som faktisk er ført på denne tjenesten fremkommer følgende KOSTRA-tall for Porsgrunn sammenlignet med andre kommuner: Porsgrunn Moss Sandefjord Larvik Skien Kristiansand Oslo 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 Netto driftsutg. til tilbud til pers. med rusprobl. pr. innb. 20-66 år 678 222 362 283 610 643 1085 Andel netto driftsutgifter (av sosialbudsjettet) til tilbud til personer med rusproblemer 25 7,6 11,5 9,8 19 19,5 26,9 * Beregning av utgifter som andel av sosialbudsjettet kan være misvisende, da kommunene har svært ulik organisering av virksomhetene En del nøkkeltall fra KOSTRA for utviklingen i Porsgrunn 2003-2007: 2003 2004 2005 2006 2007 Netto driftsutg. til tilbud til pers. med rusprobl. pr. innb. 20-66 år 264 389 360 494 678 Andel netto driftsutgifter til tilbud til personer med rusproblemer 10,1 13,5 12,2 17,1 25 Netto driftsutgifter til tilbud til av personer med rusproblemer 5300 7832 7303 10186 14116 Tallene fra KOSTRA viser at Porsgrunn ligger vesentlig høyere enn en rekke andre kommuner som vi kan sammenligne oss med, og at veksten har vært stor de siste årene. Om forholdet tilbud/etterspørsel/behov ser annerledes ut i Porsgrunn enn i andre kommuner, er imidlertid et åpent spørsmål. For eventuelt å få mer innsikt i dette, må det foretas dypdykk i en eller flere andre kommuner, der en ser på regnskapstall opp mot organisering mv. 6.2 Psykiske helsetjenester For psykiske helsetjenester finnes det svært lite av relevante data som gjør det mulig å sammenligne med andre kommuner. KOSTRA-tall er spredd på mange ulike kostnadssteder, ulikt ført fra kommune til kommune. Til tross for mange års arbeid med nasjonal opptrappingsplan for psykisk helse med tilhørende rapporteringer til SH-dir, fylkesmennene, SINTEF og NIBR, finnes det lite data som gjør det mulig å sammenligne med andre kommuner mht. reelt aktivitetsnivå og resultater/effektivitet. Det har vært innrapporteringer til SINTEF og NIBR for 2002, 2005 og 2007. Tallene for 2007 er enda ikke tilgjengelige og vil bare delvis gi mulighet til å sammenligne aktivitetsnivået i forhold til andre kommuner. Kvalitetsmål, særlig mht. produkt og resultat (se KOSTRA s definisjoner) finnes i liten grad. Det som finnes av tall indikerer at veksten på dette området har vært større i Porsgrunn de siste årene enn i gjennomsnittet av norske kommuner. Samtidig hevdes det fra ansatte på feltet at den nasjonale Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) har ført til en vekst i andre kommuner i en tidligere fase, mens veksten i Porsgrunn har kommet i en senere fase. Dette understøttes i noen grad av nasjonale rapporter.
15 7. UTVIKLINGEN FREMOVER I PORSGRUNN Når man skal vurdere den videre utvikling av rusomsorgen og de psykiske helsetjenester i Porsgrunn kommune, er det viktig å stille seg følgende spørsmål: Er samfunnsutviklingen slik at vi kan forvente en fortsatt vekst? Vil behov og/eller etterspørsel etter disse tjenestene fortsette å øke? Snakker vi i så fall om å redusere veksttakten i forhold til den vekst man ellers kunne forvente seg? Reformene som ble initiert på slutten av 90-tallet, er fundamentale reformer som dreier seg om menneskesyn, rettighetsorientering og alminneliggjøring av store og tunge grupper av tjenestemottakere. Det er mye som indikerer at det de fulle konsekvensene av reformene først vil sees etter et stort antall år, herunder den gradvise overføringen av ansvar til kommunene som er beskrevet foran i dette dokumentet. Dette tilsier fortsatt økt etterspørsel i årene som kommer. Kort fortalt er det grunn til å forvente et økende antall personer med som har behov for tjenester fra kommunen i årene fremover. De analysene som er gjort på statlig nivå indikerer også at det vil bli et økende antall av unge mennesker med tunge hjelpebehov. I Statistisk Sentralbyrås (SSB s) Indeks for levekårsproblemer ( Levekårsindeksen ) var Porsgrunn en av de 4-5 kommunene i Norge som kom dårligst ut i 2003. Dette indikerer at behovet for tjenester innenfor rusomsorgen og psykiske helsetjenester er større enn i gjennomsnittet av andre kommuner. I SSB s rapport 55/2003 kan vi lese følgende: Byene i Telemark (Skien og Porsgrunn) og Aust-Agder (Arendal og Kristiansand) kommer dårligst ut med høyest indeks av alle byene (kommunene) vi har med i denne tabellen. I SSB s Indeks for levekårsproblemer 2007 har situasjonen bedret seg litt for Porsgrunns del, fra et snitt på 8,1 i 2000 til 7,5 for 2007. Selv om Porsgrunn har avansert litt på indeks for levekårsproblemer og ikke lenger er blant de 3-4 dårligst stilte kommunene i Norge, så har vi fortsatt et stykke å gå når vi sammenligner oss med f.eks. Oslo, Kristiansand, Stavanger og Bergen (se figuren nedenfor). Valget av sammenligningskommuner er gjort for å indikere at Porsgrunn (Grenland) har storbyproblematikk.
16 Porsgrunn Oslo Bergen Stavanger Kristiansand Lav utdanning Overgangsstønad Sosialhjelp 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Dødelighet Uføretrygd Arbeidsledige Attføringspenger Forklaring til Indeks for levekårsproblemer: Indeksen er bygget opp slik at alle kommunene i Norge deles i 10 grupper og gis verdien 1-10 på hver av 8 delindikatorer. Den tidel av kommunene som kommer best ut på en indikator får verdien 1, mens den tidelen som kommer dårligst ut får verdien 10. Til slutt blir delindikatorene summert til et gjennomsnitt for 7 av indikatorene (verdi for utdanningsnivå er holdt utenfor).
17 8. TILTAK FOR Å BREMSE VEKSTEN For å bremse kostnadsveksten de nærmeste årene anbefales følgende: Bevissthet rundt muligheter for å redusere behov/etterspørsel/tilbud For noen brukere må man anse situasjonen som varig, man må regne med tjenester i stort omfang også på lang sikt (f.eks. eldre med omfattende psykiske lidelser). For andre vil det derimot være mulig å få til endringer hvis man har et bevisst fokus på dette, f.eks. i forbindelse med individuelle planer der man også ser på utviklingsmuligheter litt frem i tid knyttet opp mot konkrete tiltak/prosjekter. Samhandling på tvers av virksomheter internt og eksternt De fleste brukerne på dette området har behov for tjenester på tvers av en rekke fagområder. Tett dialog og kontinuerlig avklaring mht. hvem som gjør hva i hjelpeapparatet er avgjørende for å lykkes. Samarbeidet må ikke hemmes av budsjettgrenser. Helse- og omsorgsministeren har i august 2008 presentert en samhandlingsreform som går rett inn i disse utfordringene. Sykehuset i Telemark har også opprettet en egen stilling som skal fokusere på samhandling med kommunene. Samhandlingsfokuset bør implementeres i alle relevante virksomheter i Porsgrunn. Forpliktende samarbeid med DPS Det bør etableres koordinerende møter med DPS. Man må her se på tjenester som leveres i 1.linjen og avklare hva som kan forventes av DPS og spesialisthelsetjenesten. Er det oppgaver som løses i kommunen som kan løses i DPS? Gjennomgang av tiltak og tjenester som ulike virksomheter utfører Tiltak bør gjennomgås i forhold til lovverk for å avklar hvordan kommunen dekker lovfestede tjenester og hvilke tiltak som ikke er lovfestet. Er det mulig at vi har ulike tjenester som dekker det samme behovet kan ansvarsdelingen endres? Utnyttelse av vårt tjenesteapparat bør ses på opp mot behovet slik det er etter at utflytting fra institusjoner og opprettelse av DPS er gjennomført. Dette er endringer utenfor kommunen som har gitt nye rammebetingelser. I en slik gjennomgang bør man se på ulike virksomheter innenfor kultur, helse/sosial, omsorg, opplæring, NAV m.fl. Satsing på forebygging selv om resultatene kan ligge frem i tid? Et økende antall unge har behov for en støtteperson/koordinator når de skal etablere et voksenliv. Mange har hatt bistand fra barnevernet, gjerne med ustabil omsorgsbase i egen familie, men kan stå uten rettigheter i forhold til lovverket. Etter all sannsynlighet vil det ha en forebyggende effekt å kunne tilby tilpasset hjelp til disse unge voksne. For en del brukere bør vi stille oss spørsmålet: Hva skal til for at disse skal kunne klare seg selv i større grad i årene som kommer? Dette dreier seg om å utvikle flere, målrettede prosjekter av typen KEOPS ( Morten ), Å komme seg osv. - i samarbeid med NAV og andre instanser i og utenfor kommunen. Forpliktende samarbeid 1./2.linje Det er behov for å utvikle et 1,5 linje tjenestetilbud, dvs. et tett og forpliktende samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenestene i forhold til alvorlige diagnoser, etablering av bofellesskap med felles faglig og økonomisk ansvar sammen med 2. linjetjenesten osv. Styrking av kompetanse på økonomistyring Individets rett til tjenester som resultat av de nasjonale reformene, samarbeidet med 2. linje tjenesten om individuelle planer og bestiller-/utførermodellen skaper samlet sett store utfordringer mht. økonomisk styring. Det er behov for å styrke kompetansen på
dette området slik at det kan utvikles systemer for økonomisk styring uten at dette går på bekostning av tjenestenes kvalitet. Effektiviseringsnettverk samarbeid med andre kommuner Den økende etterspørselen etter kommunale tjenester som resultat av reformer mv., sett i relasjon til kompleksiteten i det samlede tjenestetilbudet som brukerne har behov for, tilsier at et samarbeid med en eller flere andre kommuner kan være nyttig for å se på hva som kan gjøres for å dempe kostnadsnivået, etter modell av KS effektiviseringsnettverk. Dette er en utfordring for alle kommuner. Månedlig rapportering Den månedlige oppfølgingen av virksomheten Psykisk helse og rusomsorg mht. virksomhetens organisering, regnskapsoppfølging mv. bør fortsette i en periode for å motvirke effekten av eventuelle vekstsmerter mv. 18