Strategi 2014 2017: Strategi for kvalitet - og pasientsikkerhet 2014 2017 Handlingsplan for 2014 - forlenget ut 2015 Fokusområde: System for kvalitetsstyring, jf strategien punkt 4.1 Forvaltningen av det helhetlige kvalitetssystemet forankres i lederlinjen. Dette for å sikre god intern styring og kontroll Det helhetlige kvalitetssystemet gjøres allment tilgjengelig og funksjonelt. Foretaket etablerer rutiner for løpende ajourhold av dokumenter samt tiltak for opplæring. Det bør tas en beslutning i forhold til valg av fremtidig dokumentstyrings- og forbedringssystem. Det bør også legges en plan for implementering. Målsettinger for perioden Tiltak 2014-15 Status Sykehuset Innlandets kvalitetssystem er styrende og inneholder faglig oppdatert dokumentasjon, dokumenter og resultatdokumentasjon i den form og det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Prosjekt Orden i eget hus skal rydde og samordne i foretakets styrende dokumenter i samarbeid mellom linje og staber. Prosjektet overføres ordinær drift f.o.m. 2015. Revidere prosedyre for resultatdokumentasjon for å klargjøre hvilke dokumenter som skal arkiveres som resultatdokumentasjon. Sykehuset Innlandet HF skal miljøsertifiseres ihht ISO 14001 standarden i 2014. Kravene i standarden implementeres og følges opp i foretaket. Prosjektet er avsluttet, rapport presentert i ledermøte 12. mai 2015 med anbefalinger for videre arbeid. Under arbeid. SI er sertifisert. Implementering pågår tilhører handlingsplan HR. Sykehuset Innlandet har et helhetlig kvalitetssystem som skal benyttes av alle divisjoner, avdelinger og enheter. Valg av elektronisk dokumentstyring og hendelsesbehandling (DFS- Dokumentstyring og forbedringssystem) gjennom deltagelse fra SI i prosjektet Dokumentstyring og forbedringssystem (DFS) i regi av Helse Sør- Øst følges opp. Side 1 HSØ-prosjektet er nedlagt. Dialog med Datakvalitet om utvidelse av EK med flere moduler, tilsyn, interne revisjoner, risikoanalyse.
Kvalitetssystemet gir tilgang til overordnet rammeverk for Sykehuset Innlandet, herunder lover, forskrifter, nasjonale retningslinjer, eierkrav og andre eksterne og interne krav. Det gis opplæring etter behov i kvalitetssystemet. Etablere system for oppdatering av overordnet rammeverk (f. eks lovdata og nasjonale faglige retningslinjer) og implementering av disse i kvalitetssystemet. Gjøre prosedyrer og retningslinjer enkelt tilgjengelig for ansatte ved bruk av internett/smartløsninger (håndboka) Opplæring gis på forespørsel. Systematisk opplæring av nyansatte tilhører HRhandlingsplan. Ikke etablert rutiner for dette. Under pilotering i DPH. Teknisk ferdigstillelse tidlig høst, pilot i fullskala innhold i somatikk. Side 2
Strategi 2014 2017: Fokusområde: Organisering av kvalitetsarbeidet, jf strategien punkt 4.2 Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et fast punkt på alle styre- og ledermøter. Styret vil i 2014 ha særskilt oppmerksomhet mot kreftbehandling, uønskede hendelser, pasientskader og arbeidet med å styrke det pasientadministrative arbeidet. Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et fast punkt på møtene til Brukerutvalget. Brukere deltar kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid. Bevisstgjøre SIKPU, DKPU, fagrådene og kvalitetsnettverkets rolle, og presisere innholdet i utvalgenes funksjon. Utvikle Sykehuset Innlandet som lærende organisasjon, herunder å forbedre melde- og varslingskulturen. Det skal være enkelt å melde og behandle uønskede hendelser. Melding av uønskede hendelser skal brukes til læring gjennom f.eks bruk av årsaksanalyser. Utarbeide helhetsoversikt over revisjoner på foretak- og divisjonsnivå, samt lære opp nye internrevisorer og etablere nettverk for internrevisorer. Legge til rette for god intern styring og kontroll gjennom opplæring i internkontrollforskriftene og andre lovkrav. Helhetlig rammeverk for virksomhetsstyring i Sykehuset Innlandet som bygger på veilederen Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst og SIs plan for virksomhetsstyring gjøres kjent og følges opp i organisasjonen. Målsettinger for perioden Tiltak 2014-15 Gjennomføring/Ansvar Strategien for Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er forankret og følges opp i styret og linjeledelsen. Alle ansatte i Sykehuset innlandet er Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid skal være prioritert tema i styret og i ledergruppa. På sikt bør 25 % av sakene som behandles i styret omhandle kvalitet og pasientsikkerhet. Særskilte fokusområder for Styret i 2014 er kreftbehandling, uønskede hendelser og styrking av det pasientadministrative arbeidet. Det etableres et dashbord med utvalgte målinger innen kvalitet og pasientsikkerhet. Fokusområdene for Styret i 2014 som er kreftbehandling, Side 3 Fast punkt på saksliste for styret, og i oppfølgingsmøter med AD. Ikke fast på ledermøter. Alle temaer er behandlet og fulgt opp i styremøter. Informasjon tilgjengeliggjort påmin side og i Kostas kuber. Under SI-rapporter er det samlet oppdaterte kuber over alle kvalitetsindikatorene som skal rapporteres pr. måned. Følges opp i måneds- og tertialrapporter, i LGG med risikovurdering og handlingsplan.
kjent med organisering av kvalitetsarbeidet og bruker det helhetlige kvalitetssystemet. Brukerne/pasientene er involverte i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. SIKPU fungerer som et rådgivende organ for administrerende direktør i saker som omhandler kvalitets- og pasientsikkerhet. Kvalitetsnettverket skal ha et tydelig mandat og bidra til læring på tvers Alle divisjoner har divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU). Alle ansatte i Sykehuset Innlandet kjenner sine plikter i forhold til melding av uønskede hendelser. Det er enkelt å melde, og melder skal uønskede hendelser, pasientskader og styrkning av det pasientadministrative arbeidet tilbakerapporteres til ledergruppa og Styret. Oppfølging/opplæring av dokumentasjonskrav gjennomføres etter forskrift om: - Internkontroll i helse- og sosialtjenesten - Systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid (HMS) - Næringsmiddellovgivningen Plan for brukermedvirkning vedtatt av styret i februar 2013 implementeres og følges opp gjennom lederlinja. Saker som omhandler kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid skal behandles i Brukerutvalget. For 2014 foretas en evaluering av mandat for kvalitetsnettverket, og mandatet for SIKPU evalueres i 2015. Mandat og sammensetning av divisjonsvise kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU) skal vurderes årlig og årsrapport utarbeides. Organisering av melding, tilbakemelding og oppfølging skal forbedres. - Ledelsesmessig forankring - Opplæringspakke for melder og Side 4 Står i opplæringsplan for nyansatte, med sjekkliste. Temaet er tatt ut av nyansattopplæring (felles introduksjonsdag). Opplæring tilhører HR handlingsplan. Det er brukerrepresentanter i alle relevante råd og utvalg. Ikke i mål med brukerrepresentanter i alle relevante prosjekter og prosesser Fokusområdene tatt opp i brukerutvalget. Mandat for kvalitetsnettverk ble evaluert våren 2014, og nytt mandat er utarbeidet. Mandat for SIKPU er ikke evaluert. Årsrapporter DKPU og SIKPU er utarbeidet for 2014. Melder får automatisk tilbakemelding når hendelser lukkes i TQM. Opplæring av ledere og ansatte gjennom HR handlingsplan.
involveres i oppfølging av meldingen. Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll fra Helse Sør-Øst fra 2010 og SIs plan for virksomhetsstyring følges og gjøres kjent i organisasjonen. behandler Utarbeide ny felles prosedyre for uønskede hendelser og gjennomføring av årsaksanalyse. Uønskede hendelser behandles i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg for læring på tvers og meldepliktige hendelser publiseres på internett. Det utarbeides en helhetlig plan for god virksomhetsstyring i SI Revidert prosedyre vedtatt 10.12.14. Alle ledere til og med nivå 3 er gitt tilganger i TQM til tilsyns- og revisjonsrapporter for å sikre læring på tvers i organisasjonen. Etterslep for publisering på Internett Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 vedtatt i styresak 12/2015. Oppfølging gjennom handlingsplan for virksomhetsstyring. Side 5
Strategi 2014 2017: Fokusområde: Organisering av pasientbehandling jf strategien punkt 4.3 Implementere, oppdatere og sikre gjennomføringen av utarbeidede pasientforløp/behandlingslinjer. Kontinuitet for pasienten som førende prinsipp for organisering av arbeidsprosesser. Alle pasienter med komplekse og sammensatte pasientforløp skal ha egen koordinator. Styrke IKT tjenester som understøtter god samhandling og sikrer kontinuitet i informasjonsflyt internt og eksternt Styrke og vedlikeholde god samhandling med førstelinjetjenesten, for på den måten å sikre at foretakets kapasitet utnyttes optimalt for de pasienter som trenger spesialisthelsetjenesten. Ha sterkt lederfokus på å holde ventetidene nede og unngå fristbrud, samt tilstrebe å gi pasientene timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Målsettinger for perioden Tiltak 2014-15 Gjennomføring/Ansvar Alle pasienter får kontinuerlig og helhetlig pasientforløp basert på god samhandling mellom førstelinjetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kontinuerlig oppfølging av det pasientadministrative arbeidet, jf egen handlingsplan. PLO (Pleie og omsorg) melding skal sendes innen 24 timer. Alle kreftpasienter skal ha koordinator innen 20 dager, jf oppfølging av prosedyre: Koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Det gjennomføres internrevisjon på forløpstider kreftbehandling. Øke andelen epikrise i hånda til 80 % Inngå tjenesteavtaler med kommunene knyttet mot kunnskapsoverføring og deling av overordnede prosedyrer og behandlingslinjer. Oppfølging gjennom måneds, tertialrapportering og LGG risikokart med handlingsplan E-PLO-melding er implementert mellom SI og kommunene. Inkludert i Arbeids- og funksjonsbeskrivelse for forløpskoordinator for kreft. Opplæringsprogram som gir innsikt i lovverket og forståelse av rollen ansatte i helseforetaket har for pasienters behov for koordinator, kontaktlege og IP gjennom HE handlingsplan. Internrevisjon utsatt til etter erfaringer med implementering av kreftpakkene. Epikrise innen 7 dager 85 % - følges opp i måneds- og tertialrapporter. Samhandlingsavtaler og samarbeidsrutiner er reforhandlet med 48 kommuner. Styret har i styresak 3/2015 godkjent avtalen, som er gjeldende fra 1.3. 2015, og gjelder fram til 1.3.2019. Side 6
Sykehus Innlandet sine tjenester er samordnet og effektive Tjenestene er tilgjengelige, rettferdig fordelt og ressursene utnyttes på en god måte. Foretaket skal koordinere pasientstrømmen ut fra ledig kapasitet og ressurser. Ved overflytting av pasienter innen foretaket skal dublering av undersøkelser og mottaksprosedyrer unngås Monitorere og ha fokus på kvalitetsindikatorer i foretaket Bidra til god kvalitet i etablering og drift av kommunenes øyeblikkelig hjelp tilbud. Det er besluttet å koordinere ventelister innen fagområdet ortopedi. Følges opp i månedsrapportering til HSØ. Kapasitet for diagnostisering av kreft følges opp i måneds- og tertialrapportering. Regional prosedyre er vedtatt og intern overordnet prosedyre utarbeidet. Kvalitetsindikatorer følges opp i måneds- og tertialrapporter og i forbindelse med publisering av nasjonale kvalitetsdata. Det er inngått avtaler om ø-hjelpstilbud i alle kommuner med unntak av 5 stk. De fleste har gått sammen flere kommuner om tilbudet. Side 7
Strategi 2014 2017: Fokusområde: Informasjon fra behandler til pasient jf strategien punkt 4.4 For å bedre kvaliteten på informasjon fra behandler til pasient, vil Sykehuset Innlandet systematisk og gjennomgående arbeide med å Kvalitetssikre, samordne og videreutvikle skriftlig informasjon gitt i brev og brosjyrer, eller på nettsider. Tilrettelegge for at informasjon til pasienten fra behandler blir ivaretatt som en integrert del av pasientforløpet. Bedre samhandlingen rundt pasienten på tvers av fag (jfr. Koordinatorordningen). Pasient og pårørende skal gis mulighet til medbeslutning og medansvar i forhold til egen behandling. Målsettinger for perioden Tiltak 2014-15 Gjennomføring/Ansvar Pasientene i Sykehuset Innlandet får Plan for brukermedvirkning 2013-2016 Planen er distribuert i lederlinjen, manglende tilfredsstillende informasjon om sin implementeres i foretaket ved å gjøre informasjon om plan for organisering av sykdom, vårt tjenestetilbud og sine strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja brukermedvirkning i divisjonene. Opplæring av rettigheter i kontakt med helsepersonell og ledere gjennom handlingsplan spesialisthelsetjenesten. HR i samarbeid med LMS. Informasjonen er målrettet, lett tilgjengelig, samordnet, klar og forståelig. Den skal også være gitt på en omsorgsfull og respektfull måte. Pasienten har god nok innsikt i sin egen helsetilstand og behandlingstilbudet til å kunne medvirke ved valg av tilgjengelige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Samordning og forenkling av pasientinformasjon med gjennomgang av innkallingsbrev, brosjyrer og øvrig pasientinformasjon inkludert internett. Strategi for Pasient og pårørende opplæring i SI 2014 2017 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja Det skal utarbeides pasientinformasjonsmateriell i tilknytting til nye behandlingslinjer/forløp Behandlingslinjer skal publiseres på internett Et tredelt arbeid pågår: o Samordning av innkallingsbrev i HSØ o Gjennomgang av vedlegg til brev o Samordning og publisering av brosjyrer Planen er gjort kjent i lederlinja. LMS har gjennomført systematisk arbeid i opplæring av helsepersonell innenfor tilgjengelige ressurser. Usikkert hva divisjonene har lagd av planer internt for opplæring av pasient og pårørende. Behandlingslinjer for de fire største kreftgruppen er under arbeid, og pasientinformasjon inngår i dette arbeidet. De 13 behandlingslinjene som er utarbeidet i SI er publisert på Internett under Behandling. Side 8
Strategi 2014 2017: Fokusområde: God og reell brukermedvirkning jf strategien punkt 4.5 Benytte brukerperspektiv og pasienterfaringer aktivt til kvalitetsforbedring ved bl.a. å vektlegge resultater fra brukerundersøkelser til å forme forbedringstiltak. Benytte erfaringer fra pasientombud, NPE, Fylkesmannen og øvrige tilsynsmyndigheter i forbedringsarbeid. Sørge for representasjon av brukere i fora og utvalg innen kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Pasienter og pårørende involveres i utvikling og evaluering av pasientinformasjon utgitt av SI. Brukerutvalget skal ha kvalitet og pasientsikkerhet som tema på alle brukerutvalgsmøter. Målsettinger for perioden Tiltak 2014-15 Gjennomføring/Ansvar Pasientene i Sykehuset Innlandet skal oppleve å bli respektert og ivaretatt. De erfaringene og de synspunktene som pasientene har skal være med på å forme tjenestetilbudet i Sykehuset Innlandet. Sykehus Innlandet skal systematisk innhente og bruke informasjon fra brukerne om forhold som omhandler tjenestetilbudet i foretaket. Det skal sikres brukermedvirkning i alle relevante fora og utvalg i Sykehuset Innlandet. Resultater fra pasienterfaringsundersøkelsen PASOPP, rapportering av uønskede hendelser og andre kvalitetsmålinger offentliggjøres på SIs nettsider. Resultatene fra PASOPP skal følges opp med konkrete tiltak med mål om bedring av resultat Brukere er representert i relevante utvalg og råd Brukerne skal delta i utforming av nye behandlingslinjer Plan for brukermedvirkning 2013-2016 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja Det skal etableres en fast møtestruktur med sykehusets ledelse og pasient og brukerombudet i Hedmark og Oppland Side 9 PASOPP publiseres på Internett, under Fag Kvalitet Pasienterfaringer. Kvalitetsindikatorer offentliggjøres på Internett via lenke til Helsenorge.no. Resultatene følges opp av divisjonene Brukere er representert i eget brukerutvalg, har møterett i styret, er medlem av SIKPU og DKPUer. Brukere er involvert i arbeidsgruppene for behandlingslinjer. Planen er gjort kjent via lederlinjen. En slik struktur er etablert.
Strategi 2014 2017: Fokusområde: Medisinsk faglig kvalitet jf strategien punkt 4.6 Standard for all kunnskapsbasert praksis er nedfelt i egen strategi. Ansatte har tilgang til relevante kunnskapskilder og får møtt sine kunnskapsbehov inkludert litteratursøk. Implementere de ulike tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet. Systematisk analyse av kvalitetsindikatorene med tilhørende tiltak for forbedring. Strategi for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid forankres på alle ledernivå i Sykehus Innlandet. Mål for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid synliggjøres med tiltak i handlingsplan som følges opp i lederavtaler og oppfølgingsmøter mellom de ulike ledernivåene. Sikre tilstrekkelig kompetanse i akuttmottak og på nyfødtintensiv ( KLOK -prosjekter/ Kompetanse i front ). Bygge nettverk rundt lokale ressurspersoner med forskingskompetanse, og bruke kvalitetsarbeidet som utgangspunkt for forskning. Målsettinger for perioden Tiltak 2014-15 Gjennomføring/Ansvar All praksis i Sykehuset Innlandet er kunnskapsbasert. Tjenesten er i tråd med nasjonale, regionale eller HF - spesifikke retningslinjer, standarder og prosedyrer på følgende områder: - undersøkelser - diagnostisering - behandling - pleie og omsorg - pasientadministrasjon - samhandling Målrettet klinisk forbedringsarbeid skal gjennomføres ved hjelp av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet 2014-18, som bygger på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 2011-13 og internasjonale anbefalinger. De overordnede målene Handlingsplan for kunnskapsutvikling og god praksis 2014-2017 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja De kliniske fagrådene skal gi innspill til revidering av prosedyrer ved etablering eller endring av nasjonale retningslinjer. Utarbeiding og revidering av prosedyrer skal skje i samspill mellom Stabsområde Helse og fagrådene. Innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet skal videreføres og implementeres på alle relevante enheter gjennom tavlemøter. GTT gjennomføres og resultatene brukes til systematisk forbedring på avdelingsnivå. Side 10 Handlingsplanen er ikke godt forankret i SIs lederlinje og ikke implementert i alle fagmiljøer. Fagrådenes aktivitet og involvering varierer. Fagrådenes/-gruppene rolle og ansvar ved revidering av prosedyrer er gjennomgått i egen sak i rådene i mai 2015. Samspillet fungerer delvis, avhengig av forankring og prioritering i ledelsen. Følges opp i måneds- og tertialrapportering, og i LGG med risikovurdering og handlingsplan. I utgangspunktet er det opprettet 10 GTT-team i SI. I 2013 leverte 7 team registreringer for hele året, og i 2014 er antallet redusert til 4.
for arbeidet er å: - Redusere pasientskader - Endre pasientsikkerhetskulturen - Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Resultatene fra de nasjonale kvalitetsindikatormålingene skal forbedres. Sykehuset Innlandet skal ha god tilgang på oppdatert kunnskap og praktisk trening i nødvendige prosedyrer og ferdigheter. Mortalitetsanalyse gjennomføres ved alle kliniske divisjoner og gjentas hvert tredje år. Resultatene skal danne grunnlag for lokalt forbedringsarbeid. Administrerende direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter ved alle divisjoner årlig Divisjonsdirektør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter ved egen divisjon årlig Pasientsikkerhetskulturundersøkelser gjennomføres hvert annet år og resultatene analyseres og brukes både på enhets og foretaksnivå. Det skal utarbeides tiltak og fastsettes mål for bedring av nasjonale kvalitetsindikatorer: 30 dager overlevelse etter hjerneslag 30 dagers overlevelse etter hjerteinfarkt 30 dagers totaloverlevelse Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Aktiv bruk av bibliotektjenesten for opplæring og bruk av litteratursøk Deltagelse på møter/kurs/konferanser skal være i samsvar med avdelingens kompetanseplan Systematisk bruk av simulering som metode Mortalitetsanalyse er gjennomført ved fire divisjoner. AD har gjennomført visitter ved alle divisjoner. Er gjennomført ved flere divisjoner med ikke ved alle. Undersøkelsene er gjennomført, men med lav oppslutning og tilfeldig oppfølging. Tiltak lages og følges opp lokalt. Følges opp via måneds- og tertialrapporter, og LGG med risikovurdering og handlingsplan. Det tilbys kurs i opplæring og bruk av litteratursøk og referansehåndtering. Kompetanseplaner følges opp i handlingsplan for HR. Det er etablert et simuleringsnettverk i SI, og Side 11
(hjerte og lungeredning, traumemottak og vurdering av selvmordsrisiko osv) Systematisk opplæring i praktiske prosedyrer i henhold til avdelingens kompetanseplan gjennomført opplæring for interne instruktører. Utstyr er innkjøpt til alle divisjoner. Kompetanseplaner følges opp via handlingsplan HR. Forskingsaktiviteten i Sykehuset Innlandet skal økes Forskningsstrategi 2012-2016 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja Forskningsaktiviteten følges opp i tertialrapportering. Side 12
Strategi 2014 2017: Fokusområde: Kompetanse og engasjement jf strategien punkt 4.7 Styret får økt kompetanse i kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid, jfr. tiltaksområdet styreinvolvering i pasientsikkerhetsprogrammet. Ledere og ansatte får opplæring i kvalitetsforbedringsverktøy og informasjon om kvalitetsmålinger og kvalitetsindikatorer, jf styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag (definisjonskatalogen). Klager og uønskede hendelser må brukes til læring og forbedring på tvers i organisasjonen. HR strategi 2014-2016 vedtatt av styret i Sykehuset Innlandet i sak 004/2014 gjøres kjent blant foretakets ansatte. Alle medarbeidere i Sykehuset Innlandet, og alle som handler på vegne av Sykehuset Innlandet, skal opptre i tråd med allmenne etiske normer og gjeldende lovverk. Målsettinger for perioden Tiltak 2014-15 Gjennomføring/Ansvar Sykehuset Innlandet er en lærende organisasjon. Alle enheter har en kompetanseplan. Sikre at styret, kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg og avdelinger har rett kompetanse; Kartlegge behovet for kompetanse og forståelse blant ledere og ansatte innen kvalitetsarbeid og kontinuerlig forbedring Oppfølging av pasientsikkerhetsprogrammet og tiltakspakke for styreinvolvering Etablere opplæring, kurs og work-shops der dette er nødvendig. Ledere på alle nivå samt ansatte involvert i kvalitetsarbeid inviteres til kvalitetsdag med tema intern styring og kontroll 12. juni. Kvalitetsdag om pasientsikkerhet planlegges 20.november. HR strategi 2014-2016 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja Styresak om kompetanse utarbeides Side 13 Kompetanseplanlegging følges opp via handlingsplan HR. Pasientsikkerhetsprogrammet følges opp i tertialrapportering og egne styresaker. Det er avholdt SI-kurs i årsaksanalyse (FRAM), resultatmålinger (SPC). Det avholdes to kvalitetsdager årlig for erfaringsutveksling i juni og november. Følges opp i egen handlingsplan for HR Følges opp i handlingsplan for HR. Kompetanseplan utarbeides med særlig fokus på: Det er vedtatt obligatorisk opplæring for
Ansatte har kunnskap om plikter, rettigheter og etiske retningslinjer. - Faglig kvalitet og praktiske prosedyrer innen eget fagfelt - Medisinsk teknisk utstyr (MTU) - Legemiddelhåndtering - Hjerte og lungeredning (HLR) - Kompetanse i pasienters rettigheter og helsepersonells plikter - Etiske retningslinjer for Sykehuset Innlandet - Brannvern/beredskap Opplæring av ledere, medlemmer av råd og utvalg som behandler avviks- og klagesaker Handlingsplan for etiske retningslinjer implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja, og fra leder til medarbeider. nyansatte DIPS, og avholdes divisjons- og avdelingsvis kurs innen ulike områder. Følges opp i handlingsplan for HR. Inngår ikke i lederopplæring på foretaksnivå. Følges opp i handlingsplan for HR. Side 14
Tillegg for 2015: Oppfølging av Konsernrevisjonens anbefalinger for utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten: Målsettinger for perioden Tiltak 2015 Gjennomføring/Ansvar Det gjennomføres tiltak som sikrer at det utnevnes informasjonsansvarlig person og at det fremgår av journal i hvilken grad pasienten har fått den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i den helsehjelp som er gitt. Retningslinjer er vedtatt 5.6.14. Det vil bli gjennomført særskilt opplæring, parallelt med gjennomgang av nye samarbeidsavtaler med tjenesteavtaler og rutiner for 2015. Det gjennomføres tiltak som sikrer korrekt bruk av tolk. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med å vurdere behovet for, og eventuelt utnevne, koordinator er i tråd med overordnede føringer i SI HF. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med individuell plan er i tråd med overordnede føringer i SI HF. SI har godkjente prosedyrer for bruk av tolk i kvalitetssystemet (SI 16/09). Opplæring i retningslinjene vil bli gjennomført for alle divisjoner i forbindelse med gjennomgangen av Samarbeidsavtale med tjenesteavtaler og rutiner for 2015. Lovverket definerer at helsepersonell skal tilby koordinator til pasienter med behov for komplekse eller langvarige koordinerte tjenester. Det er under vurdering om koordinator bør være lege blir erstattet med skal være helsepersonell. Videre er det til høring et forslag om en lovendring om oppnevning av kontaktlege for pasienter med alvorlig sykdom, skade eller lidelse med behov for oppfølging over tid Det vil bli utviklet opplæringsprogram som gir innsikt i lovverket og forståelse av rollen ansatte i helse-foretaket har for pasienters behov for koordinator, kontaktlege og IP. Gjennomføring av programmet dokumenteres i GAT. For ansatte i spesialisthelsetjenesten vil det i de fleste tilfeller være aktuelt å kontakte den kommunale helsetjenesten så snart som mulig etter innleggelse da en IP for de aller fleste pasientene vil være forankret der. Det må finnes en grunnleggende kunnskap hos ansatte i spesialisthelsetjenesten om rettigheten, og det må utvikles en aktiv holdning til forskjell fra at slike behov nå ofte bare registreres og formidles videre til kommunen via sluttepikrise. Det vil bli utviklet opplæringsprogram med fokus på Side 15
Utskrivingsprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle nye tiltak, eller justering av igangsatte tiltak. Basert på en gjennomgang av utskrivningsprosessen fastsettes hvilken informasjon fra prosessen som skal benyttes i oppfølgingen. Det gjennomføres tiltak som sikrer at det meldes avvik (når det inntreffer) på interne feil i utskrivningsprosessen. Det gjennomføres tiltak som sikrer at legene får tilstrekkelig opplæring i prosessen med utskrivning med pasienter til kommunehelsetjenesten. lovverket og forståelse av rollen helseforetaket har. Reviderte samhandlingsavtaler og samarbeidsrutiner med 48 trådte i kraft 1.3.2015. I tjenesteavtale 3: Ansvar og oppgaver for innleggelser i og utskrivninger finnes to samarbeidsrutiner: Rutine for innleggelse i SI Rutine for varsling om innleggelse og utskrivningsklar pasient med bruk av elektronisk meldingsutveksling. Risikovurdering vil finne sted på den enkelte divisjon i første halvår 2015, og evt nødvendige endringer vil ivaretas gjennom prosesser skissert i Samarbeidsavtale med tjenesteavtaler og rutiner mellom kommunene og SI HF. Første halvår 2015 vil bli brukt til opplæring i det nye avtaleverket, på hver enkelt divisjon. Det vil i tilknytning til opplæringen, bli lagt vekt på de funnene som konsernrevisjonen har gjort samt resultat av risikoanalysen ved hver enkelt divisjon. I forbindelse med opplæring i nytt avtaleverk, vil det også lagt vekt på avviksmelding og betydning av læring av egne feil. Hver enkelt divisjon vil iverksette opplæringsprogram for leger i prosessen med UKP i løpet av 2015. Kompetanseplaner følges opp i handlingsplan for HR. Side 16