Figure 1: The three main trajectories of decline at the end of life Progressiv kronisk sykdom Forberedende kommunikasjon Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Kriterier for å bruke tiltaksplanen: Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert Det tverrfaglige teamet er enige om at pasienten er døende. To av følgende kriterier vil vanligvis være oppfylt: Pasienten er sengeliggende Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar Pasienten klarer bare å drikke små slurker Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter Ovennevnte punkter er IKKE regler, men ment som støtte i vurderingen!!!
3 deler av LCP 1.Første vurdering(ved inklusjon) 2.Fortløpende vurderinger 3.Ved dødsfallet-delmål etter dødsfallet
Når LCP settes i gang: Erstatter den all annen dokumentasjon og blir den eneste form for rapport som brukes (notater i EPJ v/ oppstart, revurdering, dødsfall) Dokumentasjon av medikamentforordning- og utlevering følger avdelingens vanlige retningslinjer Planen scannes inn i journalen etter dødsfallet Kommer som elektronisk mal
DEL 1 Første vurdering, behandling og pleie
Delmål ved første vurdering Mål 1 Aktuell medikasjon er vurdert og ikke essensielle medikamenter seponert Mål 2 Behovsmedikasjon til s.c. administrasjon er skrevet opp for følgende symptomer etter avdelingens prosedyrer 2.1 Smerter 2.2 Uro, agitasjon 2.3 Surkling i luftveiene 2.4 Kvalme og brekninger 2.5 Dyspne
Eksempel
Delmål ved første vurdering Mål 3 Uhensiktsmessige tiltak seponeres 3.1 Blodprøver 3.2 Antibiotika 3.3 Iv væske 3.4 Journalført at hjerte-lungeredning ikke er aktuelt 3.5 Deaktivering av implantert defibrillator (ICD) Mål 3a Det er tatt en avgjørelse om å avslutte ikkehensiktsmessige pleietiltak Mål 3b Smertepumpe er satt i gang innen 4 timer etter at den ble forordnet av legen
Innsikt og forståelse Mål 4 Evne til å kommunisere på norsk er vurdert som adekvat hos: 4.1 Pasienten 4.2 De pårørende (familie eller andre) Mål 5 Innsikt i pasientens tilstand er vurdert: Klar over diagnosen 5a1 Pasienten 5a2 De pårørende Klar over at han/hun er døende 5b1 Pasienten 5b2 De pårørende
Åndelig omsorg Mål 6 Åndelige/eksistensielle behov er vurdert hos 6.1 Pasienten 6.2 De pårørende
Kommunikasjon Mål 7 Mål 8 Mål 9 Mål 10 Mål 11 Hvordan pårørende skal informeres ved forandring i pasientens tilstand Pårørende er gitt informasjon om syke-hjemmet/-huset Pasientens (fast)lege er klar over pasientens tilstand Plan for videre behandling og pleie er forklart for og drøftet med: 10.1 Pasienten 10.2 De pårørende De pårørende gir uttrykk for at de forstår hva som er planen videre
Delmål ved første vurdering (Mål 4-11) følgende er vurdert/gjort Innsikt og forståelse Språk Innsikt i pasientens tilstand pasient/pårørende Åndelige/eksistensielle behov pasient/pårørende Pårørende Hvordan ved endring Praktisk orientering Plan videre forklart/drøftet og forstått Primærhelsetjenesten Orientere?
DEL 2 Fortløpende vurderinger av pågående behandling og pleie
Fortløpende vurderinger av pågående behandling og pleie Er målet oppnådd? Smerter, uro/forvirring, surkling i luftveiene, kvalme og oppkast, dyspne
Er målet oppnådd? (= Har pasienten det bra?) Svar ja/nei Hvis svaret er nei, beskriv: Tiltak for å oppnå målet Effekt/resultat av tiltaket Gir rom for diskusjon og refleksjon av praksis
Fortløpende vurderinger av pågående behandling og pleie Hver 4. time dokumentere: Hver 12.time dokumentere: Munnstell Tilsyn så ofte den enkelte pasient Liggestilling har behov for det Beskriv nye problemstillinger fortløpende på de siste sidene Vannlating i dokumentet Tarmfunksjon Medikamenter gitt korrekt i forhold til legens forordning Smertepumpe kontrollert (hvis pumpe aktuelt) Forståelse/innsikt Åndelig omsorg Ivaretakelse av pårørende
x
Pasienten har smerter brystet Morfin 5 mg x 1 Ble smertefri
Revurdering!!!
Er det tverrfaglige teamet fortsatt enige om at pasienten Vurdering: Hva taler for? Hva taler imot? Konklusjon: Fortsetter bruk av LCP ELLER Avslutter bruk av LCP Journalfør beslutningen! er døende? Revurder når: Pasientens bevissthetsnivå, funksjonsnivå, perorale inntak, mobilitet vurderes å være forbedret eller vedkommende klarer å utføre egenomsorg Bekymringer uttrykkes i forhold til behandlingsplanen, enten fra pasient, pårørende eller helsepersonell Når det er 3 dager siden forrige tverrfaglige totalvurdering
DEL 3 Omsorg ved dødsfallet- delmål etter dødsfallet
Delmål etter dødsfallet Mål 12 Mål 13 Mål 14 Mål 15 Mål 16 Mål 17 Mål 18 (Fast)legen er informert om dødsfallet Avdelingens prosedyrer ved mors og ved stell av døde er fulgt Avdelingens prosedyrer etter dødsfall er fulgt De pårørende er gitt informasjon om rutiner ved dødsfall Syke-husets / hjemmets prosedyrer vedr. pasientens verdisaker og eiendeler er fulgt Nødvendig informasjon er gitt til rette vedkommende Skriftlig informasjon til etterlatte er gitt til de pårørende
Etter dødsfall Rutiner rundt dødsfall; stell, verdisaker, båreandakt mm Etterlatte informasjon Informasjon til samarbeidsparter Vi gjør mye som aldri dokumenteres
Når målet ikke er oppnådd Når man svarer nei, utløser det begrunnelse av hvorfor på siste side Er IKKE en feil, men en varians Rom for diskusjon og refleksjon av praksis
Utfyllende kommentarer Kan brukes av alle yrkesgrupper Her kan følgende utdypes: spesielle hendelser Informasjoner samtaler osv
LCP : Skal KUN brukes til døende pasienter; i de siste timer & dager Blir bare så god som den som bruker den Skal ikke brukes uten undervisning & opplæring Skaper mulighet for god kommunikasjon i teamet og med pasient & pårørende Verken fremskynder eller utsetter døden Utelukker ikke hydrering Fordrer at vi stopper opp; refleksjon- vurdering- evt. endring Hindrer ikke individualitet Sagt av J. Ellershaw, nov. 2009
Hvordan mennesker dør, forblir som viktige minner hos dem som lever videre. Både av hensyn til dem og til pasienten, er det vår oppgave å kjenne til hva som forårsaker smerte og plager, og hvordan vi kan behandle disse plagene effektivt. Det som skjer de siste timene før et menneske dør, kan lege mange tidligere sår, eller forbli som uutholdelige erindringer som forhindrer veien gjennom sorg. Cicely Saunders