Solrun Sigurdardottir PhD Nevropsykolog Sunnaas sykehus HF. Oslo, 10. mai 2012

Solrun Sigurdardottir PhD Nevropsykolog Sunnaas sykehus HF Oslo, 10. mai 2012

Moderate og alvorlige traumatiske hjerneskader Dokumentert bevissthetstap Periode (dager og uker) i coma Betydelig hukommelsestap i tiden etter ulykken Kroniske kognitive og atferdsmessige endringer avhenger av skadetype og lokalisasjon

Post Traumatisk Amnesi (PTA) K O G N I T I V F U N K S J O N Premorbid funksjon Kortvarig PTA S K A D E N Retrograd amnesi PTA Coma Vedvarende kognitive vansker Vedvarende kognitive vansker PTA 3 6 9 12 Graf: Vanderploeg LETTE GCS 13-15 Måneder MODERATE GCS 9-12 ALVORLIGE GCS 3-8

Behandling av post-traumatisk amnesi Forankring i tid, sted, situasjon Benytt skriftlig materiale, bilder, prosessdagbok Oppmuntre meningsfull kommunikasjon Skjerming, unngå støy og overbelastning Behandling på avdelingen / rommet Stabilt personale Tilstrekkelig hvile Omfattende vurdering av kognitive funksjoner lite hensiktsmessig

Kognitive vansker Post-traumatisk amnesi Oppmerksomhet Hukommelse Eksekutive funksjoner Persepsjon Resonnering Lukt og smakssans

Andre vansker Motoriske Sensoriske Atferdsmessige Sosiale Emosjonelle Smerter Trettbarhet Søvn

Definisjon av kognitiv rehabilitering: Systematic, functionally-oriented service of therapeutic cognitive activities, based on an assessment and understanding of the person s brain-behavior deficits. American Congress of Rehabilitation Medicine Harley et al. (1992). NeuroRehabilitation, 2, 62-67. www.sunnaas.no KReSS Kognitiv rehabiliteringsenhet Sunnaas sykehus HF

Definisjon av kognitiv rehabilitering: Cognitive rehabilitation can apply to any intervention, strategy or technique which intends to enable clients or patients and their families, to live with, manage, by-pass, reduce or come to terms with cognitive deficits precipitated by injury to the brain. Wilson, 1997, JINS, 3, 487-496. www.ozc.nhs.uk The Oliver Zangwill Centre, Cambridge, UK

Kognitiv rehabilitering: Tre viktige områder for kunnskap Nevropsykologi: forståelse av hjerne og atferd Kognitiv psykologi: modeller for kognisjon Atferdspsykologi: strategier for modifisering og tilpasning til den enkelte Fokus på Kognitive funksjoner Emosjonelle forhold Sosiale forhold Wilson, 1997, JINS, 3, 487-496.

Modell for kognitiv rehabilitering Pre-morbid personality and life style Personality assessments Interviews European Injury Questionnaire Brain Injury Community Rehabilitation Outcomes Neuropsychological assessment Psychometric Localisation Cognitive theoretical models Exclusion models Ecologically valid models Models of cognitive functioning Language Reading Memory Executive Functioning Attention Reassessment Patient and family Current problems Cognitive Emotional Psychosocial Behavioural Assess to identify these in detail Emotional and Psychosocial Models e.g. models from Cognitive Behaviour Therapy Effect of affect on memory, attention, etc Nature of brain injury? Severity? Extent? Location? How much recovery to expect? Behavioural Models e.g. SORKC Neurological investigations Imaging Monitoring over time Theories of recovery Cause of brain damage? Studies of changes over time Behavioural assessments Observations Self report measures interviews Natural settings Simulated settings Questionnaires Checklist Rating scales Decide on treatment (negotiate goals with patient, family and staff members) Following evaluation may need to revise approach Will you focus on Impairments Disabilities or Handicap? How will you teach/achieve this? (Refer to theories of learning) How will you evaluate success or otherwise? Will you try to Restore lost function? Encourage anatomical reorganisation? Use residual skills more efficiently? Find an alternative means to the final goal? Modify the environment? Use a combination of the above? What evidence is there for the success of these approaches? B. Wilson (2002). Neuropsychological Rehabilitation, 12, 97-110

Tilnærminger til kognitiv rehabilitering Gjentrening tilnærming: Å bedre evne til å utføre spesifikk funksjon. Lære å mestre kognitive vansker med trening gjennom øvelse og stimulering, ofte trening på datamaskin, uten omfattende intervensjon fra en terapeut. www.cogmed.se (svensk) www.neuropsychonline.com (amerikansk) www.cogpack.com (tysk)

Tilnærminger til kognitiv rehabilitering Kompensatoriske tilnærminger: Kompensatoriske strategier er alternative måter å aktivere den enkelte for å oppnå en ønsket målsetting når en underliggende funksjon av hjernen ikke fungerer effektivt. Wilson, Gracey, Evans, & Bateman (2009): Neuropsychological Rehabilitation, Theory, Models, Therapy and Outcome. Cambridge University Press.

Holistisk Rehabilitering Gjentrening Kognitiv rehabilitering Nevropsykologisk rehabilitering Tverrfaglig integrert rehabilitering Utfallsspesifikk trening Kognisjon: gjenoppbygge kognitive funksjoner og utvikle kompensatoriske ferdigheter Gjenoppretting av emosjonelle, atferdsmessige og motoriske vansker Innsikt, følelser, atferd, nevropsykologisk funksjon, fysisk funksjon, kommunikasjon, funksjonshemning i hjemmet og i arbeid

Mål er SMART S - Spesifikke, M - Målbare, A - Anvendbare, R - Realistiske, T - Tidsavgrensede Involvere pasienten Sette realistiske mål som det oppleves som motiverende for pasienten å trene på Beskrive pasientens atferd; hva skal endres Definere metode; alle vet hva som skal gjøres Sette tidsfrist Kunne måle effekt Wilson, Gracey, Evans, & Bateman (2009): Neuropsychological Rehabilitation, Theory, Models, Therapy and Outcome. Cambridge University Press.

Retningslinjer for kognitiv rehabilitering USA: American Congress of Rehabilitation Medicine Cicerone et al. (2000). Arch Phys Med Rehab, 81, 1596-1615. Cicerone et al. (2005). Arch Phys Med Rehab, 86, 1681-1692. Cicerone et al. (2011). Arch Phys Med Rehab, 92, 519-530. Europe: Task Force group on Cognitive Rehabilitation ble etablert i 1999 av European Federation of Neurologic Societies Cappa et al. (2003). European Journal of Neurology, 10, 11-23. Cappa et al. (2005). European Journal of Neurology, 12, 665-680.

FORSKNING Evidensbasert kognitiv rehabilitering Oppmerksomhet Akutt fasen Postakutt fasen Hukommelse Lette vansker Alvorlige vansker Eksekutiv funksjon Planlegge oppgaveløsning Problemløsning

Typer av oppmerksomhet Fokusert: respond to stimuli Vedvarende: årvåkenhet Selektiv: ignorere irrelevant stimuli Vekslende: set-shifting Delt: svare på flere oppgaver Enkel Kompleks Lezak (2004). Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press.

Oppmerksomhet Akutt fasen Cappa et al. (2005). European Journal of Neurology, 12, 665-680. Cicerone et al. (2000). Arch Phys Med Rehab, 81, 1596-1615. Rohling et al. (2009). Neuropsychology, 23, 20-39. Studier 1 til 9 måneder etter ulykken. Tilnærminger: Drilling og øvelser for å gjenoppbygge enklere aspekter av oppmerksomhet (reaksjonstid, fokusert oppmerksomhet) Konklusjon: Utilstrekkelig evidens, ikke anbefalt. Forbedring skyldes spontan bedring og ikke behandling. Ikke overførbart til hverdagslivet.

Oppmerksomhet Post-akutt fasen Sohlberg et al. (2000). J Clin Exp Neuropsychol, 22, 656-76. Fasotti et al. (2000). Neuropsychol Rehab, 10, 47-65. Tilnærminger: Trening for flere stimuli modaliteter, nivåer av kompleksitet og krav til respons. Konklusjon: Anbefales i postakutt rehabilitering. Man kan iverksette behandlingen og trening er forsvarlig.

Hukommelsesvansker Verbal Visual Korttids Arbeids Langtids Episodisk Semantisk Implisitt Eksplisitt

Hukommelse Gjentrening av hukommelsesfunksjoner Kompenserende hjelpemidler for å bedre hukommelsen: Interne strategier (mnemonics) Feilfri læring Eksterne hjelpemidler Modifisere oppgaver / omgivelser Wilson, Gracey, Evans, & Bateman (2009): Neuropsychological Rehabilitation, Theory, Models, Therapy and Outcome. Cambridge University Press.

Hukommelse Strategitrening anbefales for personer med lette hukommelsesvansker. Kaschel et al. (2002). Neuropsychol Rehab, 12, 127-53 Kompenserende strategi gjennom eksterne hjelpemidler og feilfri læring kan være til nytte for personer med moderate til alvorlige hukommelsesvansker, selv for de som ble skadet for mange år tilbake. Disse bør anvendes direkte i forhold til funksjonelle aktiviteter, og ikke som et forsøk på å bedre hukommelsen per se. Ownsworth & McFarland (1999). Brain Injury, 13, 605-26

Eksekutive funksjoner frontal lobe functions Problemløsning Planlegging Organisering Initiativ Emosjonell selvregulering Atferdsmessig selvregulering Mental fleksibilitet Dømmekraft Selvinnsikt

Eksekutive funksjoner Tilnærminger: Selvinnsikt trening, individuelt tilpasset Ferdighetstrening med å ta initiativ Trening med å holde igjen impulsiv oppførsel Planlegging og problemløsning Goal Management Training Oddy & Worthington (2009). The Rehabilitation of Executive Disorders. A guide to theory and practice. Oxford University Press.

Eksekutive funksjoner Goal Management Training Problem-Solving Training Stop: What am I doing? Define: The main task List: The steps Learn: The steps Do it Check: Doing as planned? Goal training Problemsolving training Orient the problem Define the problem Generate alternatives Make a decision Do it Verify the solution Levine et al. (2000). JINS, 6, 299-312. von Cramen et al. (1991). Neuropsychol Rehabil, 1, 45-64

Eksekutive funksjoner God evidens for at problemløsende strategier og deres anvendelse i hverdagen er effektive. Utilstrekkelig evidens for å vise at noen spesifikk behandling kan anbefales for å bedre selvinnsikt.

Cicerone et al. (2011). Arch Phys Med Rehab, 92, 519-530.

Konklusjon Evidensbasert forskning tyder på at den mest effektive måten å løse langvarige kognitive problemer er gjennom strategier som kompenserer for nedsatt funksjon. Det er tilstrekkelig evidens som viser at pasienter med traumatiske hjerneskader har nytte av kognitiv rehabilitering (p. 1689) Cicerone et al. (2005). Arch Phys Med Rehab, 86, 1681-1692. Det er bedre å starte behandling så tidlig som mulig istedenfor å vente på mer nevrologisk bedring. Rohling et al. (2009). Neuropsychology, 23, 20-39. Andelic et al. (2012). J Neurotrauma, 29, 66-74.