AAA og iliacaaneurismer resultater etter OP kvalitetskriterier Martin Altreuther, karkirurgisk avdeling kirurgisk klinikk, St Olavs hospital 1
MORTALITET ETTER OP FOR AAA Kilde: ESVS FIRST VASCUNET DATABASE REPORT 2007 2
MORTALITET ETTER OP FOR AAA Kilde: ESVS SECOND VASCUNET DATABASE REPORT 2008 3
MORTALITET AVHENGIG AV INNGREP Kilde: ESVS FIRST VASCUNET DATABASE REPORT 2007 4
MORTALITET AVHENGIG AV ALDER Kilde: ESVS FIRST VASCUNET DATABASE REPORT 2007 5
MORTALITET AVHENGIG AV ALDER Kilde: ESVS FIRST VASCUNET DATABASE REPORT 2007 6
HISTORISKE TALL NORGE 40 % 35 % AAA - mortalitet avhengig av klinikk og metode (n=4734) 1999-2006 32,0 % 31,2 % 30 % 25 % 20 % 18,8 % 15 % 10 % 5 % 0 % 4,5 % 2,9 % 0,6 % rett graft Y-graft EVAR Intakt Ruptur 7
30-dagers mortalitet etter elektiv OP for AAA fra store studier Åpen opr EVAR DREAM 4,6 % 1,2% EVAR 1 4,7% 1,7% 8
Mortalitet varierer mellom landene Kilde: ESVS SECOND VASCUNET DATABASE REPORT 2008 9
Mortalitet varierer mindre etter RAAA Kilde: ESVS SECOND VASCUNET DATABASE REPORT 2008 10
Pasienter 711 Mortalitet 385 (54%) Operert 475 (67%) Mortalitet etter OP 152 (32%) 11
OPERASJONSRATE OG OVERLEVELSE TOTALT SØR-ØST VEST MIDT NORD ANTALL 711 420 81 139 71 MORTALITET 54% 56% 52% 59% 37% KIRURGI 67% 68% 74% 53% 79% MORTALITET etter KIRURGI 32% 36% 35% 23% 20% 12
13 HVORFOR?
14 TIDSTRENDER
15
16
17
PERIOPERATIV MORTALITET ENDRES OVER TID
PERIOPERATIV MORTALITET EVAR
PERIOPERATIV MORTALITET OR
PERIOPERATIV MORTALITET AAA
MORTALITET I SUBGRUPPER
Rumpert abdominale aortaaneurisme Intakt abdominale aortaaneurisme MORTALITET NORGE 2015-16 Åpen operasjon 1,5 % 3,0 % Endovaskulær (EVAR) 0,0 % 1,6 % Alle operasjoner 0,7 % 2,3 % Åpen operasjon 35,2 % 42,3 % Endovaskulær (EVAR) 10,5 % 29,4 % Alle operasjoner 30,0 % 40,0 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 2016 2015 23
«FASIT» - MORTALITET AAA Klinikk Mortalitet åpen Mortalitet EVAR RAAA 30% 20-30% Akutt 6-8% 3-5% Elektiv 2 % 1% Rørgraft har lavere mortalitet enn Y-graft EVAR har lavere mortalitet enn OR Fallende mortalitet over tid 24
25 KOMPLIKASJONER
30 % Komplikasjoner etter elektiv operasjon for AAA (n=3125) 28,4 % 1999-2006 25 % 22,6 % 20 % 15 % 10 % 10,1 % 5 % 26 0 % Rett graft Y-graft EVAR
45 % Komplikasjoner etter operasjon for AAA - truende ruptur(n=517) 41,7 % 1999-2006 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 23,8 % 29,0 % 0 % Rett graft Y-graft EVAR 27
70 % 60 % Komplikasjoner etter operasjon for RAAA (n=1065) 58,6 % 66,4 % 1999-2006 50 % 40 % 30 % 25,0 % 20 % 10 % 0 % Rett graft Y-graft EVAR 28
Sårinfeksjon Sårruptur Graftinfeksjon Okklusjon Blødning Serom Nerveskade Tarmischemi Ileus Compartment Muskelnekrose Emboli KirAndre Hjerte Lunge Nyre Slag TIA Sepsis DVT IntAvd GenAndre Elektiv operasjon for AAA - komplikasjoner 14 % rett graft (n=1690) Y-graft (n=980) EVAR (n=455) 1999-2006 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 29
Sårinfeksjon Sårruptur Graftinfeksjon Okklusjon Blødning Serom Nerveskade Tarmischemi Ileus Compartment Muskelnekrose Emboli KirAndre Hjerte Lunge Nyre Slag TIA Sepsis DVT IntAvd GenAndre Operasjon for symptomatisk AAA - komplikasjoner 14 % rett graft (n=323) Y-graft (n=163) EVAR (n=31) 1999-2006 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 30
Sårinfeksjon Sårruptur Graftinfeksjon Okklusjon Blødning Serom Nerveskade Tarmischemi Ileus Compartment Muskelnekrose Emboli KirAndre Hjerte Lunge Nyre Slag TIA Sepsis DVT IntAvd GenAndre Operasjon for RAAA - komplikasjoner 24 % 22 % 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % rett graft (n=799) Y-graft (n=250) EVAR (n=16) 1999-2006 31
«FASIT» - KOMPLIKASJONER Klinikk Komplikasjoner åpen Komplikasjoner EVAR RAAA 60% 25-30% Akutt 30-35% 25-30% Elektiv 25% Ca. 10% Lunge og Hjertekomplikasjoner hyppigst Kvalitetskrav? Infeksjonsfrekvens? 32
KVALITETSKRITERIER AAA Kvalitetsindikator Ønsket verdi Danmark KOMMENTAR OR 30 d mors EVAR 30d mors < 2 % < 5 % < 1 % < 2 % Sårinfeksjon < 5 %? Graftinfeksjon < 1 %? Reoperasjon < 5 %? <7 % < 1,5 % Vanskelig å ha dårligere målverdi enn resultatene vi har idag (rundt 2 %) Vanskelig å ha dårligere målverdi enn resultatene vi har idag (under 1 %) 33
KVALITETSKRITERIER RAAA Kvalitetsindikator Ønsket verdi Danmark KOMMENTAR 30d mors <50%? <60% 90d mors? 1 år mors? Andel ikke opererte???? N = 15 / 153 (2016) Nordisk standard fra 1994 30 dager fanger ikke opp all relevant mortalitet Se Karbase årsrapport 34
Overlevelse etter OP for AAA (EVAR 1) EVAR trial participants: Lancet 2015; 388: 2366-74 35
Overlevelse etter EVAR hos pasienter uegnet for åpen kirurgi (EVAR 2) EVAR trial participants: NEJM;362: 172-80 36
37 ILIACAANEURISMER
Mortalitet etter OP for iliacaaneurismer (NORKAR 99-08) Mors Nei Ja mortalitet Asymptomatisk 318 4 1,2 % Truende ruptur 39 3 7,1 % Ruptur 58 15 20,5 % Trombose 11 0 0,0 % Emboli 3 0 0,0 % 38
Komplikasjoner etter OP for iliacaaneurismer (NORKAR 99-08) INGEN KOMPLIKASJON Nei Ja % Ingen Asymptomatisk 47 275 85,4 % Truende ruptur 6 36 85,7 % Ruptur 31 42 57,5 % Trombose 3 8 72,7 % Emboli 0 3 100,0 % 39
ILIACAANEURISMER 2015-2017 2015 2016 2017 Totalsum Endovaskuler 58 67 40 165 Hybrid < 5 < 5 < 5 9 Rørgraft 7 14 7 28 Y-graft 33 18 14 65 Totalsum 102 102 63 267 40
BEHANDLINGSMETODE 2015-2017 Endovaskuler Hybrid Rørgraft Y-graft Totalt Asymptomatisk 144 8 18 58 228 Symptomatisk 11 < 5 6 < 5 22 Ruptur 10 0 < 5 < 5 17 Totalsum 165 9 28 65 267 41
UTREISE I LIVE 2015-2017 Nei Ja Totalt Asymptomatisk 0 228 228 Symptomatisk 0 22 22 Ruptur 0 17 17 Totalt 0 267 267 42
GRAFTINFEKSJON 2015-2017 Asymptomatisk Symptomatisk Ruptur Totalt Ja 1 3 4 Nei 227 21 13 261 None 1 1 2 Totalt 228 22 17 267 43
AMPUTASJON 2015-2017 Asymptomatisk Ruptur Symptomatisk Totalt Ja 1 1 Nei 227 17 22 266 Totalt 228 17 22 267 44
Overlevelse etter EVAR og åpen kirurgi for iliacaaneurisme Huang, Y. Et al: JVascSurg 2008;47: 1203-11 45
Patency etter akutt og elektiv kirurgi for iliacaaneurisme Huang, Y. Et al: JVascSurg 2008;47: 1203-11 46
Patency etter EVAR og åpen kirurgi for iliacaaneurisme Huang, Y. Et al: JVascSurg 2008;47: 1203-11 47
Reintervensjon etter EVAR og åpen kirurgi for iliacaaneurisme Huang, Y. Et al: JVascSurg 2008;47:1203-11 48
Resultater etter EVAR iliacaaneurisme 49 Patel, N. et al: JVascSurg 2009;49: 1203-11
Komplikasjoner etter okklusion av interna Unilateral Bilateral Antall pasienter 301 90 Seteclaudicatio 29% 32% Erektil dysfunksjon 18% 18% Rayt, HS et al.: Cardiovasc Intervent Radiol 2008 50
«FASIT» - ILIACAANEURYSMER Lavere mortalitet og komplikasjonsfrekvens enn AAA Økende bruk av EVAR og fallende mortalitet senere tid. Ikke registrert perioperativ mortalitet 2015-17 Ingen kvalitetsindikatorer i NORKAR så langt 51
52 Takk for oppmerksomheten!
GODE TALL = GOD JOBB? HVOR MANGE OPERERES IKKE? RESULTATER FOR HELE GRUPPEN? 53
REGISTRERE IKKE OPERERTE OPERASJON IKKE OP ØNSKET RESULTAT I LIVE UTEN KOMPLIKASJON I LIVE UTEN RUPTUR IKKE ØNSKET RESULTAT OPERASJONS- MORTALITET RUPTUR / MORTALITET PGA ANEURISME 54
SKAL MAN OPERERE PÅ MINDRE DIAMETER PGA LAV MORTALITET? VANSKELIG Å BESVARE TROLIG LITEN / INGEN GEVINST MÅ REGISTRERE IKKE OPERERTE 55
Åpen opr for AAA 40-55 mm Lite komplikasjoner Overlevelse uendret ikke OPindikasjon Kvinner fra 5,2 cm. Frank A Lederle, et al. (2002): Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. The New England Journal of Medicine, 346(19), 1437-1444. 56
REGISTRERE IKKE OPERERTE OPERASJON IKKE OP ØNSKET RESULTAT I LIVE UTEN KOMPLIKASJON I LIVE UTEN RUPTUR IKKE ØNSKET RESULTAT OPERASJONS- MORTALITET RUPTUR / MORTALITET PGA ANEURISME 57
Åpen opr for AAA 40-55 mm Lite komplikasjoner Overlevelse uendret ikke OPindikasjon Kvinner fra 5,2 cm. The UK Small Aneurysm Trial Participants: Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1998;352:1649-1655. 58