Disposisjon FALL OG FALLFOREBYGGENDE TILTAK HVA ER KUNNSKAPSGRUNNLAGET? Jorunn Lægdheim Helbostad Jorunn.helbostad@ntnu.no Institutt for nevromedisin, Medisinsk fakultet, NTNU, Kompetansesenter for fall og bevegelsesvansker, St. Olavs hospital Forekomst Risikofaktorer Forebyggende tiltak 1 4 Forskningsgruppe for geriatri og Kompetansesenter for bevegelsesvansker og fall Forskning på bevegelsesproblem og fall hos eldre: Mekanismestudier og metodeutvikling Kontroll av gangfunksjon og balanse Måling av gangfunksjon, balanse og fysisk aktivitet Forekomst av fall og fallskader Skaderegisteret Fall i sykehus (sammen Helsetilsynet) Kartlegging av bevegelsesfunksjon og risikofaktorer for fall Gangfunksjon og balanse Fysisk aktivitet Frykt for å falle Tretthet og trettbarhet Utvikling og testing av tiltak for å bedre bevegelsesevne og redusere fall og fallskader Sammensatt geriatrisk intervensjon Trening Implementering av kunnskap i praksis Aksjonsforskning og fagutviklingsstudier sammen Trondheim kommune FALL Å havne på bakken eller på et lavere nivå uten å ville det. 5 Bevegelsesvansker er en av de viktigste risikofaktorer for fall Hva er fall et uttrykk for? Rent uhell Tegn på akutt tilstand/ sykdom Tegn på bevegelsesvansker, skrøpelighet og kronisk sykdom 3 6 1
FOREKOMST AV FALL Hjemmeboende eldre: Over 65 år: ca. 30 % faller minst en gang hvert år, Over 80 år: ca. 50 % faller minst en gang hvert år halvparten faller flere ganger Kvinner fallere oftere enn menn 50% av fallene skjer i, eller i nærheten av hjemmet Flest fall på dagtid Flest fall skjer under gange og forflytning HOFTEBRUDD Ca 10 000 hoftebrudd i Norge hvert år 70-80 % er kvinner Data fra Trondheim: 60% har hatt brudd pga fall siste ti år 42% falt siste 6 mnd før bruddet 33% falt i løpet av de første 3 mnd etter bruddet 7 10 KONSEKVENSER AV FALL Fall uten skade 75-80 % av fallene blir ikke rapportert Frykt for å falle 30 % får frykt for nye fall Hjelpebehov Nesten halvparten av de som faller må ha hjelp til å reise seg Langliggere 10 % ligger mer enn 1 time >12 timer : dårlig prognose 8 Behandlingskostnader ved fallskader «Enkel» fallskade uten brudd NOK 2.924 Brudd, annet enn hoftebrudd NOK 40.259 «Enkelt» hoftebrudd NOK 236.984 Hoftebrudd/reop/sykehjem NOK 674.772 Hektoen LF, Aas E, Lurås H Cost-effectiveness in falls prevention for older women. Scand J Publ Health 2009;37:584-589 Forebygging av fallskader er kostnadseffektivt KONSEKVENSER AV FALL Forholdet mellom fall, brudd og aktivitetsnivå 40-60% av fallene krever medisinsk behandling Kannus et al. 2005 13% av fallene resulterer i bruddskader 3 % i hoftebrudd (kvinner) Bergland,A & Wyller,TB 2004 Fall uten skade 3-dobler sjansen for å havne på sykehjem Fall med skade 10-dobler sjansen for å havne på sykehjem Tinetti 1997 9 12 2
Count Frequency (%) 27.02.2012 Inne og ute-fallskader i forhold til tid på året RISIKOFAKTORER FOR FALL 1 000 Hjemme-ute-skade i hjemmet utenfor hjemmet 900 800 700 600 INDRE 500 YTRE Mai April Mars Februar Januar Desember November Oktober September August Juli Juni Skade-/kontaktmåned 13 EKSPONERING FOR RISIKO 16 Sesongvariasjoner hoftebrudd hjemmeboende vs sykehjem Figure 8: Seasonal variation in hip fractures in percentage of site of residence (filled triangles/dotted lines: inside institution; filled squares/solid lines: outside institution). N=2225 INDRE RISIKOFAKTORER FOR FALL Tidligere fall Muskelsvakhet Nedsatt balanse og gangfunksjon Bruk av ganghjelpemiddel Synsproblemer Artrose Trenger hjelp til ADL Depresjon Nedsatt kognitiv funksjon Høy alder. (Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons, JAGS49:664-672,2001) Skadebruddsregisteret St.Olavs 14 hospit 17 De fleste fall skjer under gange.. 35 30 81 falls in common areas of two long-term care facilities 25 20 15 10 5 0 Incorrect weight transfer Trip External hit/bump Collapse/ Fainting Loss of external support Slip Can't tell Robinovitch et al. 2009 15 Tinetti 2010 18 3
FYSISK FUNGERING 27.02.2012 YTRE RISIKOFAKTORER FOR FALL INNE Dårlig belysning Varierende lysforhold Teppekanter og løse ledninger Trapper Våte golv Uhensiktsmessige bad og toalettforhold Bekledning og skotøy Uhensiktsmessige briller UTE Dårlig belysning Varierende lysforhold Glatt og vått underlag Umarkerte ujevnheter i fortau og gangbaner 19 Fallrisikovurdering av hjemmeboende eldre Balanse og gangproblemer Fallutredning Enkeltfall siste 12 mnd Sjekkliste balanse og gangproblem Gjentatte fall Fritt etter American Geriatric Society 2001 Helbostad og medarb, Utposten 2010 Ingen problemer 22 Risiko for fall FOREBYGGING AV FALL HVA VIRKER? Jorunn L Helbostad LAV- RISIKOSONE HØY- RISIKOSONE UTFORDRINGER I OMGIVELSENE 20 Jo flere risikofaktorer..jo større risiko Risiko for fall innen ett år: FALL Manglende samsvar mellom personens forutsetninger, krav fra omgivelser og aktiviteten personen utfører 0 faktorer 8 % 1 faktor 19 % 2 faktorer 32 % 3 faktorer 60 % 4 faktorer 78 % Tinetti 1998 RISIKOFAKTORER 21 24 4
Ulike måter å angripe misforholdet på: AKTIVITETSNIVÅ HOS PASSIV PERSON Bedre personens forutsetninger/årsak til falltendens Behandle underliggende sykdom Trening Korrigere syn Justere medikamenter Tilrettelegge omgivelser/kompensere Fjerne matter,terskler Ganghjelpemiddel Syn/hørsels hjelpemidler Forutsigbarhet,trygge rammer Adferdsendring Unngå risiko atferd 25 Aktivitet 28 EFFEKTER AV INAKTIVITET yngre voksne 10 % reduksjon i kondisjon etter en uke 20 % reduksjon i kondisjon etter 3-4 uker AKTIVITETSNIVÅ HOS AKTIV PERSON 3-4% reduksjon i muskelstyrke pr. dag Opp til 20 % reduksjon i muskelstyrke i løpet av den første uken Muskelstyrken minker mest i antityngdekraftsmusklene Appell 1990 26 Aktivitet 29 EFFEKT AV INAKTIVITET FRISKE ELDRE Aktivitet i løpet av en uke for en aktiv og en inaktiv person REDUKSJON ETTER 10 DAGER SENGELEIE: 1 kg muskelmasse (underex.) 16% muskelstyrke Kortebein P. et al 2008 REDUKSJON ETTER LANGVARIG SYKDOM Utøvelse av dagliglivsaktiviteter Mobilitet Fysisk aktivitet Sosial aktivitet Gill TM et al 2004 27 Geriatrikonferanse 2011 27 30 5
Trening gir økt reservekapasitet og redusert sårbarhet PROFET RESULTAT Close et al., Lancet 1999 styrke Terskelverdi for funksjon reserve Reduksjon i fall Antall fall: 510 vs 183 fall Sjanse for å falle: Odds ratio = 0.39 (KI = 0.23 0.60) Sjanse for gjentatte fall: Odds ratio = 0.33 (KI = 0.16 0.68 Reduksjon i sjanse for innleggelse i sykehus Odds ratio = 0.61 (KI = 0.35 1.05) Vedlikehold i ADL funksjon alder 31 34 DOKUMENTASJON FALLFOREBYGGING HJEMMEBOENDE ELDRE SAMMENSATTE TILTAK Tverrfaglig utredning og tiltak Fallutredning ved Poliklinikk for geriatri St. Olavs hospital ENKELTTILTAK Synsintervensjon Medikamentgjennomgang og vurdering Modifisere omgivelser Kalsium og vitamin D Hoftebeskyttere Fysisk trening Gillespie et al. 2009 32 Tverrfaglig Utføres av sykepleier, fysioterapeut og lege Tverrfaglig oppsummering 35 PROFET INTERVENERING MOT INDIVIDUELLE RISIKOFAKTORER Medisinsk u.s. Generell Postural hypotensjon Synsskarphet Balanse Kognisjon Carotid sinus syndrom Ergo/fysioterapi ADL Fysiske og psykologiske funksjonsproblemener Fall-feller omgivelser Henvisning/tiltak Daghospital Henvisning fastlege Ergoterapi Fysioterapi Optiker Social omsorg Hjelpemidler Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet 353;1999:93-96 33 TILTAK SOM IGANGSETTES PÅ POLIKLINIKK FOR GERIATRI Informasjon Justering av medikamenter Utredning og behandling av sykdommer Instruksjon i hjemmeøvelser Hjelpemidler Hoftebeskytter Råd om ernæring Henvisning til MR og cerebralt CT Henvisning til spesialist Kontakt med hjemmebaserte tjenester Henvisning til fysioterapeut og ergoterapeut 36 6
Cumulative risk of second fall 27.02.2012 Hazard ratio = 0.95 (95% KI: 0.69-1.35) KATARKTOPERASJON REDUSERER GJENTATTE FALL Hazard ratio = 0.60 (95% KI: 0.36-0.98) Kalsium, vitamin D og fall Pfeifer et al 2000 p= 0.03 1.0.5.8.6.4.2 GROUP.4.3.2.1 GROUP Gj.snittlig antall fall/person etter 1 år Kalsium (1.2g) Kalsium +Vit D (1.2g + 800IE) routine routine 0.0 0 60 120 180 240 300 360 30 90 150 210 270 330 390 days in study 306 kvinner > 70 år expedited 0.0 expedited 0 60 120 180 240 300 360 30 90 150 210 270 330 390 days in study (Harwood og medarb. 2004) [Bischoff et al J Bone Min res 2003] 49% reduksjon i fall etter 3 mnd Kalsium 1200mg + vitamin D 800IE 148 kvinner, gj. snittsalder 74 år Behandling i 8 uker Medikamenter BRUK AV HOFTEBESKYTTER Bruk av sovemedisiner, beroligende eller antidepressiva viktigste risikofaktor for 1 eller flere fall Carpenter 2009 Mer enn 4 medikamenter predikerer fall Tinetti 2010 Medikament gjennomgang og justering er effektivt for å redusere fallrisiko. Gradvis reduksjon i sovemedisiner, angstdempende og antidepressiva har vist seg å redusere fall 38 Forebygger fall og hoftebrudd i institusjon Bentzen et al. 2008 MODIFISERING AV HJEMMEOMGIVELSER REDUSERER FALL HOS ELDRE MED NEDSATT SYN Campbell J, Robertson et al. BMJ 2005 Modifisering av hjemmeforhold ved ergoterapeut reduserte fall (Odds ratio=0.59, KI=0.42-0.83) Øvelser reduserte ikke fall (Odds ratio=1.15, KI=0.82-1.61) Vitamin D supplement reduserte ikke fall Trening for å redusere fall Trening som inneholder balanse og muskelstyrke og som har høy nok dose og intensitet til å bedre funksjon forebygger fall. Treningen må være individuelt tilpasset og være progressiv Gåtrening reduserer ikke fall Sherrington et al. JAGS 2008 42 7
Balansetrening Bevegelighet Intensitet: Utfordre balansen! Varighet: > 12 uker Aktiviteter Sitte, stå, gå, forflytning Reaktiv og proaktiv balanse Liten understøttelsesflate Skifte retning og tempo på bevegelser Dual task Under like sanseforhold Gardner et al. 2000, Woollacott 2000 43 Frekvens: 2-3 dager per uke Intensitet:? Varighet? Aktiviteter Som del av oppvarming og avslutning Trunkusrotasjoner og ekstensjoner, ankel dorsal fleksjon 46 Progressiv styrketrening Viktige muskelgrupper Kne og hofteekstensorer Laterale hoftemuskler Ankel- dorsal og plantarfleksorer Dosering Frekvens: 2-3 dager per uke Intensitet: > 65% av 1RM, 8-12 reps Varighet: > 12 uker Motstand: Maskiner Vekter og strikk Tyngdekraft» (ACSM 1998, Skelton 2001) Trening av funksjonelle ferdigheter Trening på det man trenger å forebedre Variere oppgave og omgivelser Trene trygge bevegelsesmønstre/måter 44 Skelton and Dinan 2004 47 Rosendahl et al. 2008 Frekvens 2-3 dager per uke Intensitet 13-16 på Borg skala eller > 65-70% av VO 2 max Varighet > 10 min Aktiviteter Gange, roing, sykling ACSM 1998 Utholdenhet Treningsprogram som er vist effektive for å redusere fall Otago exercise programme Hjemmetrening over 1 år Individuelt tilpasset, 2 g pr uke, balanse og styrke og gåturer Thomas et al 2010,Robertson et al. 2001, Campbell et al. 1997 Fall Management Exercise (FaME) Indvivdualisert gruppetrening+ Otago hjemmeøvelser over 36 uker Styrke, balanse, Tai Chi, utholdenhet, bevegelighet, trygge bevegelser Skelton et al. 2005 Tai Chi Gruppetrening, med progresjon over 15 uker Liten understøttelsesflate, trunkus rotasjoner, resiproke armbevegelser Wolf et al. 1996 High-intency functional weigthbearing exercise over 13 weeks Functional balance and strenthening exercise Fall reduction for those who improved balance Rosendahl et al. 2008 45 48 8
HJEMMEØVELSER BALANSEØVELSER i STÅENDE STILLING Forebyggende treningsgrupper Trondheim Ingen endring i fysisk fungering etter trening 1 gang per uke Otago-programmet: Robertson 2001, Campbell 1997 49 Taraldsen og medarb. Fysioterapeuten 2010 52 HJEMMEØVELSER GANGE OG FORFLYTNING Dokumentasjon Trening for å forebygge fall Målgruppe Innhold Noen referanser Otago-programmet: Robertson 2001, Campbell 1997 50 Hjemmeboende Mild funksjonssvikt Hjemmeboende Multisykdom Betydelig funksjonstap Sykehjem/ institusjon Sykehus Sammensatt øvelsesprogram -balanse -muskelstyrke Sammensatte tiltak -individuelle risikofaktorer -trening Sammensatte tiltak -opplæring av personale -modifisering av omgivelser -trening Sammensatt geriatrisk intervensjon Sammensatte tiltak -opplæring av personale -modifisering av omgivelser -(trening) Campbell et al. 1997 Robertson et al 2001 Day et al. 2002 Skelton & Dinan 2004 Sherrington et al 2008 Tinetti et al. 1994 Close et al. 1999 Jensen et al. 2002 Becker et al. 2003 Stenvall et al. 2007 Haines et al. 2007 TRENING MOT MOTSTAND Rekruttering Mer enn 50% av eldre som tilbyes å delta i fallforebyggende programmer avslår, dette gjelder også høyrisiko grupper For enkle intervensjoner som hjemmebasert trening er det ofte mindre enn 10 % som velger å delta. HelpTheAged 2005 Otago-programmet: Robertson 2001, Campbell 1997 51 formidle budskapet 54 9
Don t mention the F-Word Svært mange eldre identifiserer seg ikke med målgruppen. Råd og informasjon oppleves lett belærende Hvordan finne de med begynnende funksjonssvikt og fallrisiko? Tidligere fallhistorie Plutselig eller gradvis endring i livssituasjon eller funksjon Behov for drosjerekvisisjoner Behov for hjemmehjelp Behov for ganghjelpemiddel Behov for matombringing Behov for trygghetsalarm Bekymret-melding fra pårørende, eller helsepersonell Yardley 2005 formidle budskapet 55 58 Don t mention the F-word Suksesskriterier en tiltakskjede for personer med økt fallrisiko I d probably think [if given advice on falls prevention], That s for old ladies, not for me (67-year-old female) I don t know how you can be told how to prevent falling. You don t do it on purpose... it just happens (80-year-old) 56 Felles satsning 1. og 2. linjetjeneste Forankring i virksomhetenes planer Utvikle tilbud i fellesskap Ansvarlige instanser Gode samarbeidsrutiner Møtepunkter Lokalkunnskap Kompetanse om Risikofaktorer for fall Tiltak for å forebygge fall System/rutiner for å finne personer med fallrisiko og begynnende funksjonssvikt Tilgjengelige tiltak/tiltakskjeder 59 Fokusere på positive aspekt og muligheter Fokus på fallrisiko og redusere risiko bør unngåes Fokusere på positive aspekter ved å bedre balanse og styrke og hvordan dette kan oppnåes Forebygge bevegelsesvansker og fall Trene opp og forebygge et ev. neste fall Redusere risikofaktorer for fall Opprettholde helse Forebygge funksjonssvikt Bedre rehabilitering Hoftebrudd pasienter Personer med fallrelaterte skader Personer med høy fallrisiko Eldre personer 57 10