Akuttilstander i onkologien Kjetil Boye Overlege, Avd. for Kreftbehandling OUS Radiumhospitalet
Disposisjon Innledning Kasuistikk Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Vena cava superior syndrom Febril nøytropeni Hyperkalsemi Intrakranielle svulster Ø.hjelp-utredning Kort om noen andre tilstander
Innledning Sjelden det haster veldig i onkologien Definisjon av akutt: må til vurdering innen 24 timer Individuell vurdering alltid nødvendig
Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina
Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Epidemiologi: hentet fra en populasjonsbasert studie i Helse Sørøst (Zaikova et al, 2009) 0,36 % av pasienter med nydiagnostisert kreft hadde medullakompresjon som debutsymptom vanligst for origo incerta og myelomatose årlig insidens i befolkningen 8,1 pr 100 000 28% av pasientene med medullakompresjon var døde innen 2 mnd thoracalcolumna vanligste lokalisasjon
Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Symptomer vondt i ryggen nevrologi: ataxi nedsatt kraft nedsatt sensibilitet manglende kontroll på vannlating og avføring ALARMSYMPTOM: nevrologiske utfall Hvor mye haster det? ved nevrologiske utfall: ø.hjelp-innleggelse uten nevrologiske utfall: kan vente til dagen etter medulla spinalis tåler kompresjon dårligere enn nerverøtter Hvor skal pasienten innlegges? ofte nevrologisk/nevrokirurgisk avd ved ukjent årsak, onkologisk avd ved kjent metastatisk kreftsykdom
Utredning Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina klinisk undersøkelse (nivådiagnostikk) MR totalcolumna biopsi? Behandling kortikosteroider (dexametason 4 mg x 4 eller tilsvarende) avlastende kirurgi strålebehandling kjemoterapi hormonterapi (kastrasjon)
Vena cava superior syndrom (VCSS) Svulst i mediastinum som komprimerer vena cava superior med påfølgende stase kranielt for avklemmingsstedet Symptomer: venøs stase ødem dyspnoe cyanose hodepine Oftest ca pulm eller lymfom Behandling: kortikosteroider strålebehandling kjemoterapi Bør innlegges som ø.hjelp
Febril nøytropeni ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS!!!
Febril nøytropeni Definisjon: nøytrofile granulocytter <1,0 x 10 9 /L feber (obs kortikosteroider og paracetamol) Mange, men ikke alle, cellegifter gir benmargssvikt Nøytropeni vanligst 7-10 dager etter begynt kur Trombocytopeni vanligst 12-14 dager etter begynt kur Bortsett fra lymfomer og leukemier varer nøytropen fase som oftest bare noen få dager Hvis risiko for FN > 20 %, gir vi G-CSF FN er en heterogen gruppe Lite symptomer ved FN, kan forverres raskt MASCC-score
Febril nøytropeni Pasienter som har fått cellegift siste tre uker og har temperatur > 38 eller tegn på infeksjon, skal behandles som mulig livstruende infeksjon skal vurderes på sykehus leukocytter og granulocytter som ø.hjelp hvis < 1,0 skal pasienten sannsynligvis legges inn til intravenøs antibiotikabehandling og observasjon
Valg av antibiotika ved FN Penicillin 5 mill IE x 4 + aminoglykosid 6-7 mg/kg x 1 Syv norske studier viser at dette er effektiv og sikker initial empirisk behandling Ved penicillinallergi: klindamycin eller erytromycin Ved cave aminoglykosider: Tazocin eller cefotaksim Alternativt penicillin + ciprofloksacin
Hva med antibiotikaprofylakse ved risiko for febril nøytropeni? Vanlig i utlandet (levofloksacin) Initial dødelighet av infeksjon ved FN < 1 % Profylakse bidrar til antibiotikaresistens I Norge har vi vurdert at gevinsten ved profylakse veies opp av den økte resistens som vil følge med Vår strategi: Pasienter med mistanke om FN skal raskt vurderes på sykehus
Hyperkalsemi Ca.mammae, ca.pulm, ca.renis og myelomatose vanligst Skyldes både skjelettaffeksjon og andre mekanismer (hyperkalsemi kan forekomme uten skjelettmetastaser) Symptomer: polyuri polydipsi kvalme feber slapphet sløvhet osv... Symptomgivende hyperkalsemi: alltid ø.hjelp-innleggelse Kalsium >3,0 og normal albumin: telefon Husk: primær hyperparathyroidisme er ganske vanlig og forekommer også hos kreftpasienter
Intrakranielle svulster Kan debutere med symptomer på forhøyet intrakranielt trykk, nevrologiske utfall og epilepsianfall Oftest hjernemetastaser Krever ofte ø.hj.-innleggelse pga symptomene Kirurgi Kortikosteroider (hvis mulig etter å ha sikret histologi)
Ø.hjelp-utredning Høymaligne lymfomer (særlig Burkitts lymfom) presentasjonssymptomene kan være mange Akutte leukemier symptomer ofte relatert til anemi, trombocytopeni og leukopeni Anaplastisk thyroideacancer svært hurtigvoksende tumor på halsen
Andre tilstander Tumorlysesyndrom skyldes massivt henfall av tumorceller med opphopning av intracellulære ioner (særlig kalium og fosfat) kan være spontant og etter oppstart behandling kan gi nyresvikt Hyponatremi (SIADH spesielt ca pulm) Tromboembolisme Trombocytopeni/anemi Ekstravasering
Hvordan henvise? TT og VCSS behandles i Oslo både på Radium og Ullevål i helgen bare på Ullevål Nøytropen feber: Indremedisinske avdelinger eller onkologisk avdeling avhengig av hvor pasienten bor Hyperkalsemi: Stort sett indremedisin Men bare ring...
Skal alle ha behandling? Ikke alltid riktig å behandle komplikasjoner ved svært langtkommen sykdom Hvis usikker: behandle
Take home messages Pasienter med nevrologiske utfall og mistanke om medullakompresjon skal innlegges som ø.hjelp Pasienter med symptomer på VCSS skal innlegges som ø.hjelp ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS UMIDDELBART!!!