172 Nordisk Administrativt Tidsskrift nr. 3/2013, 90. årgang Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk. Utviklingstrekk og aktuelle utfordringer Av Leif Arne Heløe, Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR) 1 Nordisk Administrativt Tidsskrift nr. 3/2013, 90. årgang Leif Arne Heløe Artikler: Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk Politiske 1 trend- og maktskifter har ført til en rekke organisatoriske endringer innenfor norsk helsetjeneste i årene etter annen verdenskrig. Blant annet har sykehusene skiftet eiere, primærhelse- og omsorgstjenesten er omorganisert, og finansieringsordningene er omgjort. I oktober 2013 fikk Norge en ny og blå regjering (H/FrP). Hvilke helsepolitiske utfordringer står denne regjeringen overfor og hvilke oppgaver bør den prioritere? Hvor stort er egentlig det politiske handlingsrommet? Tre historiske styringsregimer Enkelt sagt har norsk helsetjeneste i årene etter annen verdenskrig vært underlagt tre styringsregimer (Heløe 2010): Det sentraliserte fagstyre (»Det Karl Evang ske regime«2 ) rådde grunnen frem til 1970- og 1980-årene. Den medisinskfaglige innflytelsen over styringen og organiseringen var sterk, de fleste tunge kommandopostene i helseforvaltningen var besatt av leger, sentralt og lokalt. Staten, representert ved den dyktige, men egenmektige helsedirektør Karl Evang (1902-81), var hovedaktøren. Den statlige distrikts- eller stadslegen var hans stedlige representant. Det lokalsamfunnsbaserte, folkevalgte styresettet overtok gradvis fra 1970-årene. Sykehusloven (1969) og tannhelsetjenesteloven (1983) ga fylkeskommunene ansvaret for institusjonsdriften og den offentlige tannpleien mens kommunehelseloven (1982) tilla kommunene ansvaret for primærhelsetjenestene. (Sosialtjenestene og barnevernet var allerede kommunale oppgaver.) Omorganiseringen av den
Artikler: Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk 173 sentrale helseforvaltningen som startet i 1983, ga et klarere skille mellom politisk styring og faglig forvaltning. Det næringslivs- eller markedsbaserte fagstyre av spesialisthelsetjenesten (i det vesentligste sykehusdriften) vant innpass gjennom den nye helseforetaksloven i 2001. Denne sykehusreformen bygget på en hybrid av sentraliserings- og desentraliseringsideer: Sentraliseringen besto i at staten tok ansvar både for eierskapet til sykehusene og for produksjonen av tjenester. Desentraliseringen besto i at styrings- og forvaltningsansvaret ble delegert til oppnevnte foretaksstyrer og administrasjonen (Opedal og Stigen 2005). Dagens styring og organisering av norsk helsetjeneste inneholder elementer av alle tre regimene (Heløe op cit). Det helsefaglige styresettet (fagstyret) dominerer fortsatt de statlige veilednings-, kontroll- og tilsynsfunksjonene. Det lokalsamfunnsbaserte styresettet preger kommunehelsetjenesten, omsorgs/sosialtjenestene og tannhelsetjenesten. Det næringslivs- eller markedsbaserte rår over spesialisthelsetjenesten. Skiftende sykehuseiere og finansieringsmåte Siden 1960-årene har sykehusene skiftet eiere, noen av dem minst to ganger. Frem til 1969 var styringen og eierskapet uensartet. Noen sykehus var eiet av humanitære organisasjoner, andre av staten. Atter andre var eiet og drevet av fylker eller av kommuner oftest i fellesskap. Sykehusloven av 1969 la forvaltningsansvaret for storparten av sykehusdriften til fylkeskommunene. I 1980 ble det gamle kurpengesystemet (betaling fra folketrygden per pasient per døgn) erstattet av rammefinansiering, dvs statlige overføringer basert på objektive kriterier som folketall i fylket, alderssammensetning og kostnadsforhold. Rammefinansieringen ble i 1997 supplert med en stykkprisordning kalt Innsatsstyrt finansiering (ISF). Hensikten var å stimulere til økt aktivitet for å få ned ventetiden. Men misnøyen vokste, dels fordi ventelistene fortsatt økte, dels fordi rammefinansieringen medførte at fylkesgrensene hindret naturlig utveksling av tjenester mellom fylkene. Sykehusreformen av 2001 overførte som nevnt eierskapet og forvaltningen av sykehusene til staten. Staten ble nå både sykehuseier og den som betaler for behandlingene. Forvaltningsansvaret ble delegert til fem senere slått sammen til fire regionale helseforetak (RHFer) med underliggende (lokale) helseforetak. RHFene ble utformet som halvautonome selskaper fristilt fra direkte offentlig styring og forvaltning. Skiftende styringssignaler I kommunenes første 100 år fra innføringen av det kommunale selvstyret i 1837 var statlige myndigheter opptatt av at kommunene ikke påtok seg mer enn de måtte. Fortsatt er den økonomiske tilsynsoppgaven aktuell. Men i tillegg dreier det statlige tilsynet seg nå om at kommunene gjør alt de skal gjøre, det vil si oppfyller pliktene til tjenesteproduksjon som særlovgivningen pålegger dem. Dette skyldes fremveksten av forvaltningskommunen i senere år oftest kalt velferdskommunen.
174 Leif Arne Heløe Fra midten av 1970-tallet og frem til begynnelsen av 90-tallet la regjeringene stor vekt på den kommunale handlefriheten (Hanssen, Heløe og Hansen 2004). Tankegangen var tydelig påvirket av forslagene fra Hovedkomiteen for reformer i lokalforvaltningen, gjerne omtalt som Juel-komiteen etter dens formann, Dagfin Juel (1909-85) ( St. meld. 31,1974-1975; NOU 1979:10). Plan- og bygningsloven fra 1985, det nye inntektssystemet og kommuneloven av 1992 er eksempler på lovverk som preges av ideene om kommunenes selvråderett. Kravene om statlig kontroll ble tonet ned. Ordningen med egne kommunale kontrollutvalg ble obligatorisk, mens kommunene fikk større valgfrihet når det gjaldt administrativ og politisk organisering. Men så snudde vinden. Utover 1990-tallet ble retorikken om kommunal frihet fortrengt til fordel for omtalen av nasjonal likhet og statlig styring. Endringen gav seg blant annet uttrykk i en rekke handlingsplaner som Stortinget vedtok i løpet av 1990- årene. Fagkomiteer og fagstatsråder krevde bruk av sterke virkemidler for å stimulere, alternativt tvinge kommunene til å påta seg oppgaver på vegne av storsamfunnet. Vinden skiftet imidlertid igjen, denne gang i forbindelse med oppfølgingen av innstillingen fra Oppgavefordelingsutvalget (NOU 2000: 22). Bruk av ordene plikt og krav ble tonet ned. Til gjengjeld ble offentlige dokumenter krydret med ord som: partnerskap, veiledning, dialog, tillit, respekt, gjensidighet og likeverd. Endringene i politisk retorikk reflekterer skiftende syn på hvordan forholdet mellom over- og underordnet styringsnivå er å forstå. Kampen om makt- og oppgavefordelingen mellom stat, kommuner og fylkeskommuner er et evig stridsspørsmål i norsk politikk. Den nye loven om helse- og omsorgstjenester som utgjør grunnstenen i Samhandlingsreformen, er utformet som en»rendyrket pliktlov for kommunen«, i følge forarbeidene til loven (St. meld. 47, 2007-2008; Prop. 91 L, 2010-2011). Sentralmakten strammet altså igjen grepet. Styringsideologien er med andre ord under stadig omforming. Trekk ved dagens situasjon Presset på helsetjenesten øker i hele den vestlige verden. Samtidig øker misnøyen med tjenesteproduksjonen (Cutler 2002). Dette til tross for at andelen av landenes bruttonasjonalprodukt som medgår til helsetjenester, er henimot tredoblet fra 1960 til tusenårsskiftet. Gapet mellom etterspørsel og tilbud på helsetjenester vokser. Hovedforklaringen ligger i bedre, men langt dyrere behandlingsmuligheter. Vi har fått nye preparater og utstrakt bruk av avansert medisinsk teknologi. Nye terapeutiske fremskritt rapporteres daglig. Dersom alle nyvinningene skal tas i bruk og betales i sin helhet av det offentlige, vil utgiftene til helsestell trolig måtte vokse anslagsvis dobbelt så raskt som de offentlige inntektene (Cutler op cit). Befolkningen får lengre forventet levealder og bedre helse. Den gjennomsnittlige levealderen i Norge øker med nesten 1/4 år per år, det vil si ett år i løpet av en periode på fire-fem år. Eldreandelen i befolkningen øker. Samtidig lever flere mennesker med kroniske lidelser og sammensatte sykdommer. Det er vel kjent at enkelte sykdomsgrupper har vokst de seneste tiårene: KOLS, diabetes, demens, sykelig overvekt, kreft og psykiske lidelser (Sanne 2008). Innvandrerne utgjorde ved inngangen til 2013 13,1 prosent av totalbefolkningen i Norge, 28,4 prosent av befolkningen i Oslo. Alle landets kommuner har innvandrere.
Artikler: Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk 175 Knapt 80 prosent av dem er førstegenerasjonsinnvandrere, dvs. født utenfor Norge. Det er store helsemessige ulikheter mellom grupper av innvandrere, oftest knyttet til hvor de kommer fra (Blom 2008). Generelt gjelder imidlertid at flere innvandrere enn norskfødte forteller om dårlig helse, og at de oppsøker fastlegen oftere. Forekomsten av kroniske sykdommer, og særlig av psykiske problemer, er vanligere blant innvandrere enn blant etniske nordmenn. Dette gjelder imidlertid ikke for alle innvandrere, heller ikke spesielt for dem med fremmedkulturell bakgrunn. Noen grupper kommer bedre ut, både når det gjelder arbeid og helse. Likevel er sykdomsrisikoen blant innvandrere generelt større enn i totalbefolkningen av to grunner. For det første fordi innvandring i seg selv er en ekstrabelastning. For det andre fordi sosiale handikap gir økt sykdomsrisiko (Næss 2007). Det har konsekvenser for behovet og etterspørselen etter helse- og omsorgstjenester. Personellmangel Mangel på helsepersonell blir hovedutfordringen om få år. Vi vil trenge flere og enda bedre utdannete helsearbeidere. I Norge antas antallet arbeidstakere per pensjonist å gå ned fra fem i 2012 til tre i 2050 (Meld. St. 16, 2010-2011). Tjue prosent av alle norske sysselsatte arbeider nå i helse- og sosialsektoren. Andelen er dobbelt så høy som gjennomsnittet i OECD-landene, faktisk høyest av dem alle. Hver sjette norske ungdom går i dag inn i helse- og omsorgstjenesten. Behovet for nye årsverk i sektoren vil øke med om lag 135 000 de nærmeste tjue årene. Det innebærer at i 2033 må hver tredje ungdom utdanne seg til helsearbeider forutsatt at vi opprettholder dagens standard på tjenestetilbudene (St. meld. 47, 2008-2009; Meld. St.16, 2010-201). Kravene og forventningene til den offentlige innsatsen i omsorgsarbeidet er skyhøye, og overstiger formodentlig det som er mulig å få til. Helse- og omsorgstjenestene legger allerede i dag beslag på rundt 30 prosent av kommunenes brutto driftsutgifter. Det er vanskelig å se hvordan vi kan unngå å skjøte på de offentlige tilbudene med større privat innsats, fortrinnsvis innenfor familie- og vennekretsen, men også gjennom innsats fra sivilsamfunnet for øvrig og fra privat drevne helseinstitusjoner. Men uansett privat innsats og bidrag fra sivilsamfunnet vil det offentlige forbruket til helse måtte økes betraktelig i årene fremover. I følge regjeringens perspektivmelding som ble lagt frem i februar 2013, vil det formodentlig bli behov for å dekke inn 400 milliarder 2013-kroner ekstra i 2060 ut over bruken av oljepenger etter handlingsregelen (St.meld. nr. 12, 2012-2013). Over halvparten av økningen skyldes forventet standardøkning i helse- og omsorgstjenestene. Pengebehovet i helse- og omsorgssektoren i 2060 forventes å ville utgjøre nesten 20 prosent av BNP i fastlands-norge, i følge Perspektivmeldingen. Det blir viktig å sikre at satsingen fører til økt behandlingskapasitet av høy kvalitet. Erfaringsmessig har betydelige deler av økte bevilgninger medgått til administrasjon, rapportering og annet papirarbeid. I 2011 medgikk bare 46 prosent av sykehuslegenes arbeidstid til pasientrettet arbeid, en nedgang på åtte prosent fra 2008, i følge Legeforeningens president, Torunn Jansbu (2011). I løpet av de siste tiårene har flere regjeringer slått til lyd for å gjøre Norge enklere. Samtidig kommer en strøm av nye forskrifter. Hele 154 nye forskriftsendringer ble introdusert per 1. januar 2013 (Johansen 2013). Nå foreligger til sammen 3280 sentrale forskrifter om hvordan det norske samfunnet skal fungere. Kanskje er nettet
176 Leif Arne Heløe av regler blitt så finmasket at det hindrer handling. Kanskje har vi i vår iver etter»å skille bukken fra havresekken«gått vel langt ved å opprette egne statlige kontrollorganer som skal holde øye med hva kollegene i andre statlige virksomheter driver med. Den sentrale statlige helseforvaltningen har i dag om lag fire-fem ganger så mange ansatte som den hadde for tretti år siden.»kanskje er profesjonene pålagt for mange administrative oppgaver i tillegg til sine egentlige faglige gjøremål«, uttalte tidligere helsedirektør nå departementsråd Bjørn-Inge Larsen i et avisintervju for noen år siden. (Larsen 2008). Mange har uttalt seg atskillig sterkere, både om helsebyråkrati og styresett. Velferdsstatene bremser på utgiftsveksten Frem til midten av det tyvende århundret var de offentlige og private utgiftene til helsestell relativt beskjedne. Bedringen i folkehelsen og økningen i levealder kom mer som en følge av bedre ernæring, bedre sanitære og sosiale forhold enn av medisinsk behandling. Mange av de alvorligste sykdommene kunne man den gang gjøre lite med. Det kan vi i dag, men oftest til en høy pris. Alle land med avanserte tjenestetilbud søker å bremse utgiftsveksten gjennom sparetiltak. Desentralisering av ansvar til lokale og regionale forvaltningsledd, rammefinansiering og utgiftstak, er blitt vanlig. For sykehusenes del er rammefinansieringen supplert med incentivbaserte tilskudd som innsatsstyrt finansiering (ISF). Egenbetalingen for medisiner og tjenester øker, men utstyres med»tak«for å skåne kronikerne. Medikamenter som skal betales av det offentlige (på»blå resept«), vurderes kritisk med henblikk på kostnad kontra nytte. Den emosjonelle debatten i Norge våren 2013 om offentlig betaling for de livsforlengende medisinene Ipilimumab mot føflekkreft og Abiratoren mot prostatakreft er spisseksempler på det. Mindre følelsesladd, men minst like viktige, er debatten rundt overforbruk av helsetjenester når helsegevinsten er liten, men de samlete kostnadene store. Overdreven bruk av laboratorieprøver, røntgenopptak, blodtrykksnedsettende og kolesterolreduserende midler er f eks i søkelyset. Behandlingskøer har vi hatt lenge. Flere dukker opp når nye behandlingstilbud introduseres. Køer avler misnøye i befolkningen og politiske kontroverser. Men køene kan også dempe etterspørselen fordi mange pasienter ikke vil vente. De går utenom køene og søker alternative behandlingstilbud på det private markedet i Norge så vel som i utlandet. Problemet med de fleste rasjoneringstiltakene er imidlertid at de gir sosial slagside når pris benyttes som bremsemiddel. Ett eksempel: To idealer som den nordiske velferdsstatsmodellen bygger på er likeverd og solidaritet. De har blant annet gitt seg utslag i en solidarisk utjevningspolitikk med likeverdige behandlingstilbud mellom landsdeler, mellom generasjoner og mellom sosiale lag i befolkningen. Men etter hvert som presset på helsetjenesten øker, møter idealene om likeverd og solidaritet realøkonomiens krav om budsjettbalanse. Det har vist seg å være krevende å kombinere en rettferdig sosial og geografisk fordeling av godene med en effektiv tjenesteproduksjon. Dilemmaet står sentralt i dagens velferdspolitiske debatt fordi helsetilstanden varierer mellom ulike grupper i befolkningen. Ufaglærte norske menn har f eks mer enn dobbelt så høy dødelighet som menn i høystatusyrker. Menn i lavrisikoyrker lever i snitt 6,5 år lengre enn menn i høyrisikoyrker. Omtrent like stor er for-
Artikler: Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk 177 skjellen i levealder mellom menn bosatt i Oslo Vest kontra de i Oslo Øst til gunst for Vestkanten (Jakobsen 2006). Årsakene til de markerte forskjellene er hovedsakelig variasjon i materielle, psykososiale, og atferdsrelaterte risikofaktorer (St.meld. nr. 20, 2006-2007). Forklaringer på misforholdet og forslag til botemidler må derfor søkes bl.a. i miljøforhold, i arbeidslivet, i trafikken, i den økonomiske politikken, men også i den enkeltes egen atferd. Samhandlingsreformen Som foran nevnt, er forvaltningsansvaret for helse- og sosialtjenestene (nå omdøpt til omsorgstjenestene) delt mellom våre tre forvaltningsnivåer. Bakgrunnen for Samhandlingsreformen er hovedsakelig oppsplittingen av tjenestegrenene og behovet for bedre samkjøring av tilbudene (St. meld. nr 47, 2008-09). Reformen innebærer samordning/integrering av tjenestetilbud i minst tre retninger: Mellom kommunehelsetjenesten og sosial-/omsorgstjenestene Mellom kommuner som inngår samarbeidsavtaler med andre kommuner, bl a om drift av lokalmedisinske sentre Mellom kommuner og helseforetak om spesialisthelsetjenestene. Loven om kommunale helse- og omsorgstjenester knytter kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten sammen i én felles lov. Småkommunene må inngå tett samarbeid over kommunegrensene (interkommunalt samarbeid). Dernest skal de kommunestyrte, eventuelt interkommunalt styrte helse- og omsorgstjenestene, samordne sine tjenester med tjenestene til spesialisthelsetjenestene, dvs. helseforetakene, som igjen er underlagt de regionale helseforetakene. Kommunehelsetjenesten, sosial-/omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten har til dels utviklet ulike styringskulturer. Ulik styringsmåte, stedvis også ulik fagkultur og ulike verdier, byr på utfordringer. Samarbeid mellom etater og over profesjonsgrenser medfører transaksjonskostnader. Interkommunalt samarbeid om store fellesoppgaver krever politiske beslutningsorganer og administrasjon. Det trengs styringsgrupper, både for å regulere det interkommunale samarbeidet, og samarbeidet med helseforetakene. De ulike faggruppene krever medbestemmelse når samarbeidstiltakene skal utformes. Stortingsproposisjonens gjentatte bruk av ordet skal pålegger kommunene en rekke oppgaver mht planlegging, organisering, gjennomføring, overvåking og evaluering av egen virksomhet. Kommunene slipper til gjengjeld pålegg når det gjelder måten tjenestene skal organiseres på. Prinsippet om»profesjonsnøytralitet«, dvs. en viss oppmyking av arbeidsoppgaver over profesjonsgrensene, legges til grunn. Slik overlappende arbeidsfordeling var formodentlig en betingelse for at lovforslaget skulle være godtagbart for kommunene. Men brukerorganisasjonene og profesjonsgruppene har motsatt seg stort slingringsmonn i organisasjonsmønsteret. De tolker gjerne idealet om tilbudslikhet vidt. Erfaringsmessig ender det med lite rom for lokal skreddersøm når tjenestetilbudene skal sys sammen. Ett viktig mål for Samhandlingsreformen er å redusere presset på helsetjenesten, spesielt på sykehusene, ved å satse sterkere på helsefremmende og forebyggende arbeid. Flere og bedre kommunehelsetjenester skal avlaste sykehusene. Målet er
178 Leif Arne Heløe greit. Men det spørs om strategiene er de rette og virkemidlene sterke nok. Fastlegeordningen som ble innført i 2001, er en av grunnpilarene i Samhandlingsreformen. Fastlegeordningen har vært en suksess, og er utvilsomt populær i befolkningen. Én viktig forutsetning for at Samhandlingdreformen skal bli vellykket, er at antallet primærleger, i hovedsak fastleger, økes betydelig. Helsedirektoratet har anslått at antallet allmennleger bør økes med 50 prosent frem til 2015. I tiårsperioden 2001-2011 økte antallet fastleger med knapt 600 til 4189 (Ånstad 2013 under henvisning til tall fra SSB). Veksttakten har ikke økt de siste årene heller. Kommunene er i lovs form pålagt ansvaret for primærhelsetjenesten. I dag finansierer imidlertid staten og pasientenes egenbetaling ca. 70-80 prosent av legenes inntekter, kommunene bidrar med resten i form av et per capita-beløp for hver enkelt pasient på legens liste. Nye leger må derfor ta sjansen på å kunne overta pasienter fra de andre legene i vedkommende kommune. Dette er hovedårsaken til at det går sakte med nyrekrutteringen av fastleger, mener Ånstad. Resultatet er blant annet at forebyggende arbeid og legetjenester ved sykehjemmene blir skadelidende. Kommunene må få det fulle økonomiske ansvaret for fastlegene dersom Samhandlingsreformen skal lykkes (Ånstad op cit). Aller viktigst er at de akuttmedisinske tjenestetilbudene kommer på plass, at kommunene ruster opp rehabiliteringstjenestene og tilbudene om lindrende behandling. Det innebærer kort sagt flere akuttmedisinske sentre og høyning av den faglige standarden ved sykehjemmene og i omsorgstjenesten for øvrig. Velferdskommuner i navnet, ikke i gagnet? Vel halvparten av landets 428 kommuner har færre enn 5 000 innbyggere, om lag tredjeparten har under 3 000. Kommunene er i dag kontraktører for statlig velferdspolitikk. Forestillingen har vært at tilføring av nye oppgaver vil styrke det lokale selvstyret. Erfaringene tyder imidlertid på at utvidelsen av oppgaveporteføljen ofte skjer på bekostning av den lokale råderetten: Individets rettigheter til tjenester styrkes, mens handlingsrommet for kommunene svekkes når det gjelder utformingen av tjenestetilbudene. Trenden med overføringen av tunge velferdsoppgaver kan neppe reverseres med mindre vi foretar en ny, gjennomgripende endring av ansvarsfordeling og forvaltningsordninger. Velferdskommunen er forlengst etablert, men Stortinget har ikke vært villig til å ta konsekvensen av oppgavemengdens betydning for kommunestørrelsen. Dagens kommuner er velferdskommuner i navnet. Men langt fra alle makter å være det i gagnet. Hovedproblemet er at svært mange av dagens kommuner er altfor små i forhold til altfor store oppgaver. Mangel på spisskompetanse og små stillingsbrøker bidrar til kompetanseproblemer i flertallet av småkommuner. Sammenslutning til såkalte helsekommuner har vært lansert som mulig løsning når små kommuner skulle løse store oppgaver. Men Senterpartiet satte foten ned da de var i regjeringsposisjon. Forslag om å innføre samkommuner, en lovfesting av interkommunalt samarbeid for å løse tunge samfunnsmessige oppgaver, ble sendt på høring. Det vant ikke nevneverdig gehør blant kommunene. Interkommunalt samarbeid i varierende utforminger ble i stedet valgt som alternativ. Nå spørs det om den nye regjeringen tør å ufordre kommune-norge ved å tvinge gjennom en storstilt revisjon av kommunestrukturen. I så fall blir det bråk. Men det må tåles.
Artikler: Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk 179 Velferdsstatens grenser Målene og oppgavene for vårt offentlige helsevesen er uklart avgrenset. Oppgaveporteføljen har vokst gradvis uten at oppgavene er tydelig rangordnet. Alt nytt får ikke plass under den offentlige velferdsparasollen. På flere områder er det uklart hvilke oppgaver som skal løses av det offentlige, hvilke som skal henvises til det private helsemarkedet, og hva den enkelte selv skylder å gjøre for å bevare helsen. Hovedspørsmålet er kort sagt: Hvor slutter fellesskapets ansvar for liv og helse, og hvilke forpliktelser har den enkelte for seg og sine? I stedet for å diskutere mulige avgrensningsmåter, sporer debatten gjerne av i rituelle politiske øvelser, illustrert med eksempler fra livets skyggesider. På 1980- og 1990-tallet gikk debatten høyt om faren for et»todelt velferdsstat«med skarpe skiller mellom offentlige og private tilbud. I dag er tonen mer neddempet. Folk flest, også politikere, benytter private helsetilbud når de ser seg tjent med det uavhengig av hvilke politiske holdninger de offisielt står for. Også under rødgrønt styre er egenbetaling blitt mer utbredt og beløpene høyere. Flere tjenester settes ut på anbud til private tjenesteytere også velferdstjenester som barnevern og psykisk helsevern. Alle tegn tyder på at private supplementer til offentlige helsetilbud vil bli enda mer omfattende i årene fremover. Det gjelder både tjenester fra nonprofitleverandører (organisasjoner mv.) og profittorienterte leverandører (kommersielle operatører på helsemarkedet). Økt egenbetaling vil ikke nødvendigvis legges på de tjenestene som i dag skjermes gjennom velferdspolitikken. Mer aktuelt er det for nye typer av velferdstjenester, for helseforsikringer og andre tilbud som introduseres på helsemarkedet. Grensene mellom helse, velvære og kosmetikk blir stadig vanskeligere å få øye på. Prioritering Det offentlige helsevesen kan ikke gjøre alt for alle. Velferdsstaten kan heller ikke beskytte alle mot alt. Vi må bli strengere i valg av oppgaver og prioriteringer av klientgrupper. Men vi viker unna når det skal bestemmes hvem som skal komme først og hvem sist. Prioriteringer skjer på minst tre nivåer: 1. På makronivå avgjøres hvor mye storsamfunnet skal bruke på helsetjenester, f eks andel av statsbudsjettet. 2. I neste omgang bestemmes ressursfordelingen mellom de forskjellige grenene av helsetjenesten. Det kan med en viss rett hevdes at bruken av ressursene er skjevfordelt, vurdert ut fra behovene. Omsorgen for psykisk syke er åpenbart forfordelt, likeså for grupper av rusmisbrukere, av langtidssyke og omsorgstrengende. Beløpene som medgår til forebygging og annet folkehelsearbeid, er beskjedne i forhold til avanserte behandlingstilbud innenfor sykehusene. Dette er forklarlig og langt på vei forsvarlig. Mer betenkelig er det når ressursfordelingen preges av interessene til sterke brukergrupper og medieaktører. 3. Rangeringen av pasientkategorier og enkeltindivider utgjør det tredje nivået. Mens avgjørelser på de to første nivåene har de største økonomiske og fordelingsmessige konsekvensene, reiser avgjørelser på det siste de sterkeste etiske og emosjonel-
180 Leif Arne Heløe le debattene. Det er faglig enighet om at sykdommens alvorlighetsgrad bør være det viktigste kriterium, slik»lønningutvalgene«3 foreslo (NOU 1987: 23; NOU 1997: 18).»Lønning II-utvalget«(NOU 1997: 18) slo til lyd for en kombinasjon av kriterier der etisk relevante forhold burde telle med i prioriteringen, som kostnader og forventet effekt av behandlingen. Men rekken av tilleggsforslag er lang: Alder, kjønn, inntekt, effekt av tiltaket mv. I den senere tid har diskusjonen tilspisset seg i spørsmålet: Hva er et leveår verd? Daværende helsedirektør Bjørn-Inge Larsen (2010) hevdet i et avisintervju at vi bruker for store ressurser på å forlenge livets aller siste fase for døende mennesker.»vi står ved et veiskille,«sa han.»hjertepasienter, kreftsyke og KOLS-pasienter vil langt oftere nektes effektiv behandling fordi det er for dyrt«. Intervjuet førte til sterke reaksjoner fra fordømmelse til lovprisning av Helsedirektørens mot til å påpeke de smertefulle valgene vi står overfor. Det er å håpe at de politiske partiene engasjerer seg i denne debatten med sikte på å finne frem til klarere retningslinjer for prioriteringen, både på gruppe- og individnivå. Alternativet er å la prinsipper om likhet og rettferdighet vike for bekjentskap og taleførhet når den offentlige helsehjelpen skal fordeles. Pasientrettigheter versus prioritering Som ledd i overgangen fra sosialhjelpsstat til velferdsstat ble helse- og sosiallovgivningen i årene etter annen verdenskrig gradvis mer rettighetsbasert. Mye bra kom ut av det. Men i dag kan det med rette spørres om rettighetstrenden i helselovgivningen er til hinder for en fornuftig prioritering av behandlingstilbudene. Erfaringer fra Norge og andre land kan tyde på det (Førde og Syse 2012). Stortinget behandler tid om annen nye forslag om å styrke bestemte grupper gjennom særlig prioritering. Rettighetslovgivningen fører uvegerlig til mer byråkrati og papirarbeid, både for helsepersonell og kontrollorganer.»resultatet blir lett at de ressurssterke, og mest tale- og klageføre pasientene når frem«(førde og Syse op cit). Det er grunn til å frykte at prioritering snart av den ene pasientgruppen, snart av den andre, undergraver muligheten for å få frem en samlet og omforenet prioriteringspolitikk. Det taper de svakeste gruppene på. Problemprofilen skifter i et samfunn som stadig omformes. Nye problemer oppstår, noen av de gamle avtar. Politikken må ta høyde for det. Lovfesting av rettigheter på stadig flere områder gjør velferdsstaten mindre tilpasningsdyktig. Ytterligere rettsliggjøring av helsepolitikken vil begrense den politiske handlefriheten. Politikken de siste tiårene med nye universelle rettigheter har så langt ikke maktet å»oppjevne» kårene blant de dårligst stilte. Avstanden mellom de helsemessig»rike«og»fattige«øker snarere enn avtar. Der er nå behov for selektive tiltak myntet på dem som henger sosialt og helsemessig etter. Men det trengs politisk mot for den som tør utfordre majoritetsbefolkningen ved å foreslå øremerkete ordninger for de svakeste gruppene.
Artikler: Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk 181 Kollektive kontra individrettede tiltak Den norske velferdsstaten bygger på en blandingsmodell der politiske og faglige krefter trekker i ulike retninger. Klarest fremstår motsetningen mellom krefter som ønsker sterk offentlig styring av helsepolitikken kontra de som ønsker mer markedstilpasning og privat engasjement. Et mindre kjent, men faglig viktig skillelinje kan trekkes mellom forkjempere for det kollektive folkehelsearbeidet (som fra tid til annen ufordrer folkeflertallets krav om bedre behandling) og enkeltmenneskets behov. Sunnhetsloven av 1860 markerer begynnelsen på moderne norsk helsepolitikk. Loven vektla oppbygging av et offentlig helsevesen med oppmerksomheten særlig rettet mot forebygging av sykdom gjennom hygieniske tiltak, senere også ved karantenebestemmelser, massevaksinering mv. Med oppdagelsen av sykdommenes årsaker, fulgte nye medisiner og behandlingsmetoder som åpnet muligheter for helbredelse og smertelindring. Behandling fikk etter hvert forrang i oppgaveporteføljen. Et grunnleggende trekk ved dagens velferdspolitikk er individualisering, utformet som pasient- og klientrettigheter. Rettighetsfesting av velferdsgoder har i flere henseender vært en vellykket politisk strategi. Men i de senere år har vi gått vel langt. Mye taler for at folkehelsearbeidet og de kollektive tiltakene tillegges for liten vekt i dagens helsepolitikk. En aktuell utfordring er å få til en mer rimelig balanse mellom forebygging og behandling, og mellom de individrettede og de kollektive helsetiltakene. I praksis vil det si å satse sterkere på helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Det er først og fremst gjennom bredt anlagt folkehelsearbeid vi kan få kontroll over de store folkesykdommene og få styrket den alminnelige helsetilstanden. Politisk retorikk versus politisk handlingsrom Helsepolitikken sto sentralt under valgkampen foran stortingsvalget 2013. Valget resulterte i ikke-sosialistisk flertall i Stortinget. Erna Solberg fra Høyre ble statsminister, og Bent Høie, også han fra Høyre, ble helse- og omsorgsminister. Temperaturen i den forutgående valgkampen hadde vært høy bl a rundt spørsmål som privatisering, sykehusskandaler og behandlingskøer. Uenigheten kan forlede oss til å tro at forskjellene er himmelvide i synet på hvordan problemene skal løses. Erfaringer fra de siste tiårene med regjeringer av vekslende partifarge vitner imidlertid om vesentlig mindre forskjeller i praktisk politikk enn i politisk retorikk. Partiene i opposisjon er regelmessig på hugget. Slik skal og må det formodentlig være. Borgfred om helsepolitikken er hverken mulig eller ønskelig. Til det er skillet mellom høyre- og venstresiden for dypt mht grunnleggende spørsmål om statens rolle og individets frihet. Men det spørs om ikke avstanden mellom idealer og realiteter er i største laget. Overdreven kritikk og valgløfter som ikke oppfylles, avler mistro til politikere og det politiske systemet. Tidsfrister som brytes, triksing med rapporter og tabber som tildekkes, tærer på tilliten. Økende avstand mellom det som loves til og med lovfestes og det som holdes i form av bedre tjenestetilbud, er et voksende problem. Handlingsrommet for enhver ny regjering er vesentlig mindre enn det politikere i opposisjon gir inntrykk av. Motforestillingene mot dramatiske omlegginger av politikken melder seg når økonomiske konsekvenser avdekkes og pressgrupper tenner
182 Leif Arne Heløe faklene. Politiske kursomlegginger betyr regelmessig at noen vinner mens andre taper. Reformer som bare etterlater vinnere, er sjeldne. Den partipolitiske striden til tross: Det bør være mulig for regjering og opposisjon å føre en konstruktiv debatt om hovedspørsmål i helse- og omsorgspolitikken, eksempelvis om velferdsstatens grenser, rangering av oppgavene, og utforming av organisatoriske løsninger. Mye å gripe fatt i Et stridsspørsmål som igjen bør opp på den tverrpolitiske agendaen er organiseringen av sykehusene. Etter annen verdenskrig har vi som nevnt, erfaring fra tre forskjellige forvaltningssystemer for sykehusene: (1) fagstyre med kurpengefinasiering fra folketrygden, (2) fylkeskommunalt, folkevalgt styresett med rammefinansiering og (3) næringslivsbasert fagstyre gjennom regionale foretak, rammefinansiering i kombinasjon med innsatsstyrt finansiering (ISF). Alle tre har vist klare ulemper. Det førstnevnte fordi automatikk i utbetalingene til sykehusene vanskeliggjorde den økonomiske styringen og førte til geografiske skjevheter i behandlingstilbudene. Den andre fordi lokalpolitiske tautrekkinger og omkamper gikk ut over effektiviteten og fordi fylkegrenser hindret naturlig utveksling av tjenester. Dagens foretaksmodell lider av flere svakheter. Mest iøynefallende er byråkratiseringen, underskuddet på helsefaglig innflytelse i ledelsen og på demokratisk deltakelse i styringen. Vi kommer ikke utenom en ny gjennomgang av forvaltningsordningen for sykehusene med sikte på å finne frem til en partssammensatt styringsmodell som er mer i tråd med norsk politisk tradisjon. Rettsliggjøringen av velferdspolitikken er et annet problemområde som Regjeringen og Stortinget bør gripe fatt. Rettighetsfesting av velferdsgoder har i flere henseender vært en vellykket politisk strategi. Da de første rettighetslovene kom, innebar de at folk ikke lenger måtte stå med hatten i hånden og be om pensjoner eller tjenester. Nå kunne de med loven i hånd melde rettmessige krav. Bildet har etter hvert endret seg. Ordningene var opprinnelig særlig myntet på de svakstilte. Med årene er det utviklet en uoversiktlig samling rettighetsordninger som hyppigst benyttes av den velinformerte del av befolkningen. Resultatet blir lett at de ressurssterke, og mest tale- og klageføre pasientene når frem. Dessuten: Stortinget har i dag ingen samlet oversikt over oppgavene det har pålagt kommunene og rettighetene det har gitt borgerne. Misforholdet mellom borgerrettighetene og bevilgningene som skal til for å oppfylle forpliktelsene, er i ferd med å bli velferdsstatens største problem. Konklusjon Spesielt på fem områder er tiden moden for klargjøring og revisjon av helsepolitikken: Velferdsstatens grenser Målene og oppgavene for vårt offentlige helsevesen er uklart avgrenset. Oppgaveporteføljen har vokst gradvis. Grensene mellom helse, velvære og kosmetikk blir stadig vanskeligere å få øye på. På flere områder er det uklart hvilke oppgaver som skal løses av det offentlige, hvilke som skal henvises
Artikler: Norsk helsetjeneste mellom politisk retorikk og praktisk politikk 183 til det private helsemarkedet og hva den enkelte selv skylder å gjøre for å bevare helsen. Kort sagt: Hvor slutter fellesskapets ansvar for liv og helse, og hvilke forpliktelser har den enkelte for seg og sine? Rettighetstrenden bør tones ned Helse- og sosiallovgivningen er gradvis blitt rettighetsbasert, bl a med pasientrettigheter. Ordningene var opprinnelig særlig myntet på svakstilte befolkningsgrupper. Mye bra kom ut av det. Men med årene er rettighetene blitt mangslungne, sykehusvesenet og regelverket mer komplisert til større glede for de velorienterte enn for svakstilte pasientgrupper. Rettighetstrenden er i ferd med å bli til hinder for en fornuftig prioritering av behandlingstilbudene. Vi må tenke oss om før vi innfører nye universelle rettigheter og garantier. Sats heller på øremerkete tiltak for svake og utsatte grupper og enkeltindivider! Prioriteringsarbeidet må tas på alvor Alt nytt får ikke plass under den offentlige velferdsparasollen. Vi må finne frem til klare, faglig baserte retningslinjer for prioritering av oppgaver og pasienter. Søkelys bør ikke bare rettes mot kostnad kontra nytte av kostbare medisiner, men også mot overbehandling i form av f eks overdreven prøvetaking og medisinering, ineffektive masseundersøkelser mv. Ressursfordelingen mellom de tre hovedområdene behandling, forebygging og omsorg må gjennomgås kritisk. Endringer i befolkningssammensetningen og i behovene tyder på at psykiatrisk behandling, omsorg, sykdomsforebygging og helsefremmende arbeid må tillegges større vekt. Styringen og organiseringen av sykehustjenesten bør revideres En rekke uheldige hendelser, misnøye blant personalet, kritikk for ledelsesform og mangel på demokrati har brakt foretaksmodellen i vanry. Vi må utforme en forvaltningsform som er bedre helsefaglig og demokratisk forankret. Referanser Blom, I. (2008) Innvandreres helse 2005/2006. Oslo-Kongsvinger: Statistisk sentralbyrå, rapporter 2008/35. Cutler, D.M. (2002) Equality, Efficiency, and Market Fundamentals: The Dynamics of International Medical-Care Reform.«Journal of Economic Literature, Vol. XI (September 2002) pp 881 906. Førde, R. og A. Syse (2012) Pasientrettigheter og prioriteringer åtte år etterpå. Dagens Medisin 6/2012. Hanssen, G. S., L. A. Heløe og J. E. Klausen (2004) Statlig tilsyn med kommunesektoren. NIBR-rapport 2004:4. Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning. Heløe, L. A. (2010) Velferd på avveier? Utviklingslinjer og dilemmaer i helse- og sosialpolitikken. Oslo: Abstrakt forlag AS. Jakobsen, S. E. (2006) «Fortsatt forskjell på fattig og rik.» Intervju med Camilla Stoltenberg og Jon Ivar Elstad. Bladet Forskning; nr. 2, 2006. Jansbu, T. (2011) «Byråkrati stjeler mer av sykehuslegenes tid.» Intervju med Aftenposten 25. mai 2011. Johansen, P. A. (2013) «Skred av lovendringer og nye forskrifter.» Bakgrunnsartikkel. Aftenposten 4. januar 2013. Larsen, B.-I.(2008) Intervju med Aftenposten 7. februar 2008. Larsen, B.-I. (2010) Intervju med Aftenposten 5. juni 2010.
184 Leif Arne Heløe Meld. St. 16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011 2015). Helse- og omsorgsdepartementet 2010. NOU 1979: 10. Helsepolitikken. Funksjonsfordeling og administrasjonsordninger. Kommunal og arbeidsdepartementet 1979. NOU 1987: 23. Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste.(»lønning I«). Sosialdepartementet 1987. NOU 1997: 18. Prioritering på ny (»Lønning II«). Sosial- og helsedepartementet 1997. NOU 2000: 22. Om funksjonsfordelingen mellom stat, region og kommune. Kommunal- og regionaldepartementet 2000. Næss, Ø. (red.)(2007) «Minoritetsgrupper og sosial ulikhet i helse.» I Sosial ulikhet i helse. En faktarapport. Folkehelseinstituttet. Rapport nr. 1. Oslo. Opedal, S. og I. M. Stigen (red.) (2005) Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002-2005. En prosessevaluering. Samarbeidsrapport NIBR/NF/RF. Sanne, A.-P. (red.) (2008) Skapes helse, skapes velferd Helsesystemets rolle i det norske samfunnet. Oslo: Helsedirektoratet. St. meld. nr. 31 (1974-1975) Om mål og retningslinjer for reformer i lokalforvaltningen. Oslo: Kommunal og arbeidsdepartementet 1975. St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet 2007. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet 2008. St. meld. nr. 12 (2012-2013) Perspektivmeldingen 2013. Oslo: Finansdepartementet 2013. Prop. 91L (2010-2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helseog omsorgstjenesteloven. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet 2011. Ånstad, H. (2013) «Bærebjelke i samhandlingsreformen svikter. Systemfeil i fastlegeordningen». Kommunal Rapport 7. februar 2013. Noter 1. Leif Arne Heløe (f.1932) har bl.a. vært sosialminister i regjeringen Willoch (1981 1986), fylkesmann i Troms (1991 2000) og professor i samfunnsodontologi ved Universitetet i Oslo (1975 1988). Siden 2001 har Heløe vært tilknyttet Norsk institutt for by- og regionsforskning. 2. Betegnelsen introdusert av professor Ole Berg, Universitetet i Oslo. 3.»Lønningutvalgene«er oppkalt etter deres leder, professor og stortingsrepresentant Inge Lønning (1938-2013).