Dissosiasjon og Behandlingsimplikasjoner ved PNES

Dissosiasjon og Behandlingsimplikasjoner ved PNES Akiah Ottesen Berg Psykolog, PhD NORMENT - K.G. Jebsen senter for psykoseforskning, Universitetet i Oslo Oslo Universitetssykehus a.o.berg@medisin.uio.no akiber@ous-hf.no

Oppsett Hva er dissosiasjon? Traumereaksjon Dissosiasjonsmodeller PNES, dissosiasjon &affektregulering Konsekvenser for behandling

Dissosiasjon Dissosiative reaksjoner slik som depersonalisering og derealisasjon kan forekomme i forbindelse med traumatiske hendelser (Spiegel et al., 2011). Fortsatt dissosiative reaksjoner hos voksne er lav til moderat i en ikke-klinisk populasjon, men høyere hos kliniske grupper (Merckelbach & Muris, 2001) I DSM-5 opplyses det om at interpersonlig traume kan være en viktig miljøbelastning knyttet til utviklingen av forskjellige dissosiative lidelser (APA, 2013)

Hva er et traume? 1) Selve hendelsen skjer (f eks drap, voldtekt) 2) Reaksjonen (fysisk, følelsesmessig, kognitivt) innebærer smerte, frykt, hjelpeløshet, skrekk 3) Overveldelse, personens naturlige mestringsstrategier makter ikke å håndtere hendelsen 4) Ettervirkninger, personen opplever negative psykiske konsekvenser av hendelsen

Typologi av traumatiske hendelser Type 1 traumer -Enkelthendelse -Akutt livstrussel -uventet Tilfeldige traumer -Trafikk ulykke -Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann) -Industri ulykker -Kortvarige naturkatastrofer Menneskeskapte traumer -Kriminalitet, fysisk vold -Seksuelle eller fysiske fornærmelser -Bevæpnet ran -husbråk Type 2 traumer -Gjentatt -Vedvarende -Uforutsigbar utvikling -Vedvarende naturkatastrofer (oversvømmelse) -Teknologiske katastrofer (giftutslipp) -Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect -Alvorlig mobbing -Emosjonell neglect -soldat, krig, tortur -Kidnapping, fengsling

Følger av traumatiske hendelser Individuell sårbarhet - Ikke alle reagerer med langvarige skader. Traumeeksponering medfører ikke én lidelse, men er en risiko for utvikling av flere typer lidelser. Alder v/ traumatisk hendelse: type senvirkning er avhengig av utviklingsnivå Beskyttelse Ikke traumatiserende reaksjoner: foreldre som beskyttelse Traumatisering: Mangelfull beskyttelse, emosjonell eller fysisk utilgjengelighet Alvorligst traumatisering: Beskytteren blir bøddel (eks. incest)

Hvordan overleve overveldende reaksjoner Konversjon eller dissosiative responser skjer når ens emosjonell spenning blir overveldende og må undertrykkes, eller vises somatisk. «La belle indifferans» - likegyldighet Man «slår av» emosjonene gjennom overmodulering Ikke tilgang til andre indre sensasjoner og/eller bevissthet om ekstern stimuli

Dissosiasjon den alvorligste ettervirkningen etter traume Noen ganger er traumeopplevelsen så overveldende at personen ikke er i stand til å integrere det i bevisstheten En spesiell form for bevissthet hvor hendelser som vanligvis har sammenheng, er atskilt fra hverandre

Traume som en Psykobiologisk skade som begrenser evne til integrering, noe som fører til dissosiasjon, vansker med affekt regulering og unngåelse av traumeminner (Hart et al., 2006) Emosjonell informasjon integreres ikke i opplevelse av selvet og egen bevissthet

Eksempel «Jeg kunne ikke bære opplevelsene med meg i dagliglivet. Jeg skulle stå opp om morgen og lage lunsj til mine søsken, dra på skolen, og gjøre lekser, danse ballett og spise middag. Jeg kunne ikke samtidig bære med meg opplevelsene fra natten der min far forgrep seg på meg. Den frykten og forvirringen var ikke forenelig med resten av mitt liv, og det letteste var at det rett og slett ikke fant sted, ble kapslet inn i sin egen bevissthet»

Dissosiative symptomer Somatisk Mer ved PNES enn ved epilepsi (Kuyk et al., 1999) Psykogene Amnesi Depersonalisering/Derealisering Identitetsforvirring

Somatoforme plager Fysiske plager uten fysiologisk årsak Skjelving, smerter, fornemmelser Besvimelsesanfall eller epilepsiliknende anfall Opplevelse av å ikke kjenne deler kroppen eller ikke kjenne smerte Lammelser Forandringer i sanseopplevelser Problemer med fysiske handlinger, som å svelge Urologiske / gynekologiske plager

Somatoforme plager Kan være gjenopplevelse av fysisk traume Kan være gjenopplevelse av fysiologisk reaksjon, evt. hemmet reaksjon Frys/Kamp/Flukt/Underkastelse/Tilknytningsrop

Dissosiasjon brukes på forskjellige Underaktivering Nummenhet Depersonalisering Fjernhet Ikke-kontaktbar Sløvhet, tap av tid Versus måter Strukturell dissosiasjon Oppsplittethet i ulike personlighetsdeler Hver del styrt av forskjellige evolusjonsmessige atferdssystemer Dissosiative lidelser Dissosiasjon et resultat av traume, ikke normalfenomen Dimensjonelt; også normalfenomener

Dissosiative deler med ulike funksjoner Dagliglivets fungerings (del) - Styres av handlingssystem som er opptatt av dagliglivs fungering - Unngår traumatiske minner Traumebærende bevissthet (del) - Styres av forsvarssystemer - Fiksert i traumatiske minner - Sterke betingingsresponser - Desorientert i tid, sted og identitet - Innsnevret bevissthetsfelt - Ofte lavt bevissthetsnivå - Refleksiv tenkemåte

Intrusjon Dagliglivsbevissthet Blokkerer/ Nummer Traume- Bevissthet

Primær dissosiativ struktur Avspaltede minner Delen av personligheten som styrer dagliglivets fungering Matlaging, omsorg, arbeid Traumebærende bevissthet

Sekundær dissosiativ struktur Avspalted affekt/reaksjoner Dagliglivets fungering straffende deprimert aggressiv redsel avmektig

Diagnosen ICD-10 Kategorisert under dissosiative (konversjons) lidelser F44.5 Dissosiative krampetilstander DSM-5 Kategorisert under somatoform symptomer 300.11 Konversjonslidelse Vanlig med dissosiative tilstander i tillegg

PNES og traume? Opplevelse av traumatiske hendelser er en risikofaktor ved PNES 15 40% høyere prevalens enn i kontrollgruppen Alvorlig traume historie 44 100% Seksuelle og fysiske overgrep 40 77% Overgrep før fylt 18 år 27 38% Overgrep i familien 23 32% Pågående PTSD 14 100% (Fiszman, Alves-Leon, Nunes, D'Andrea, & Figueira, 2004).

PNES med traume Av 25 pasienter hadde 76 % minst et traume 63 % seksuelle overgrep i barndommen 53% emosjonelle overgrep i barndommen 47 % fysisk overgrep som voksen Mer komorbide psykiske lidelser: Stemningslidelser og suicid (47%) Angst lidelser (74%) Signifikant mer dissosiasjon Absorbasjon, depersonalisering/derealisasjon og amnesi (Hingray et al., 2011)

Affektregulering Er det en subgruppe av PNES pasienter med dissosiasjon? DISS. Affekt og reaksjon er avspaltet (Roberts and Reuber, 2014) AFFEKT PNES

Utvikling PNES & Traume Rapportert traume (Fysisk/seksuell overgrep) Nivå 1 Psykologisk etiologi Rapportert traume Nivå 2 Emosjonell sårbarhet Tregere informasjonsprosessering Opplever mer subjektiv lidelse Internalisert affekt kontroll Unngåelse Svekket/underutviklet, vansker med å forfølge egne mål og verdi Nivå 3 Forming Psykoform dissosiasjon (Identitetsforvirring og depersonalisering) Nivå 4 Provokasjon Triggere Opprettholdende Nivå 5 Vedlikehold Kognitiv mestringsstrategi av å legge ansvar på andre (Bodde et al., 2013)

PNES & dissosiasjon Nivå 1 Utvikling Psykologisk etiologi Høy dissosiasjon (Sekundært) Nivå 2 Emosjonell sårbarhet Mer somatisering Nivå 3 Forming Mer dissosiasjon - Kontrolltap - Amnesi Provokasjon Nivå 4 Triggere Mer hverdagsstressorer Opprettholdende Nivå 5 Vedlikehold Kognitiv mestringsstrategi av å legge ansvar på andre (Bodde et al., 2013)

Fire subgrupper Psykotraume (28%, mellom 1/3 og 1/4 av PNES) Somatoform dissosiasjon Hverdagsplager Skyldfølelse Høy sårbarhet somatisering Høy sårbarhet sensitive personlighet Høy sårbarhet somatisering med lav kognitive evner (Bodde et al., 2013)

Utredning Dissosiativ erfaringsskala (DES) Underskalaer; Absorbasjon, depersonalisering/derealisasjon og amnesi Kan utregnes: http://www.isstd.org/default.asp?contentid=66 Somatoform Dissociation Questionaire (SDQ) www.enijenhuis.nl. Kartleggingsintervju Trauma and Dissociation Symptoms Questionaire» (TADS-Q; Boon & Matthess,2013) SCID Dissociation (Steinberg & Bøe, 1995)

Behandling Eierskap Evt. bearbeiding Kartlegge triggere Relasjon Kroppslige fornemmelser Affektregulering

Eksponering Dersom PNES vurderes som dissosiativ Vil behandling handling om å eksponeres for det man har spaltet av Minne, affekt, traumereaksjon Det er noe man ikke kan/vil eie som sitt eget Husk hva eksponering betyr: litt og litt Ikke flooding

Språk Undersøk pasientens metaforer for anfall og opplevelse av egen virke (agency). Et godt sted å begynne når man skal lage en behandlingsplan og øke pasientens kontroll over anfallene. (Roberts and Reuber, 2014)

«Det er ikke meg..» Hvordan få en til å akseptere at anfallene er ens egen reaksjon? Skape sympati med deler Det er en form for overlevelse Skape nysgjerrighet Ikke konflikt, selvhat, skam Normalisering gjennom psykoedukasjon - rasjonale Samarbeid

Teknikker Eksternaliseringsteknikker Snakke om anfallene som en del Hypnotiske teknikker Fingersignal?

Affektfobi Respons på uutholdelig panikk, sinne, frustrasjon, skyld, tretthet m.m.? (Roberts and Reuber, 2014) (Malan, 1995)

Alexithymia Mennesker med PNES bekrefter høy grad av alexithymia, Spesielt de med traume har vansker med å beskrive følelser (Hingray et al., 2011) Vansker med å identifisere og beskrive følelser. Har til vane å minimalisere emosjonelle erfaringer og fokusere oppmerksomheten utover.

Somatoforme plager Kroppens språk Dominerer pasientens kommunikasjon når verbal uttrykk er undertrykt eller forbudt. Disse forbudene utfordrer den terapeutiske relasjonen og fører ofte til at traume ikke er kjent før etter lang tid.

Det unevnelig «Unspeakable dilemmas» Familie, sosiale, religiøse eller politisk situasjon har tvunget personen til et valg om egen eksistens Lidelse forbundet med dette må skjules fra viktige involverte Personen opplever seg fanget, isolert, og påtvunget å skjule egen lidelse Ofte sammenheng med skamfølelse I en kvalitativ studie bekreftet 13 av 14 PNES pasienter slike dilemma. (Griffith et al., 1998)

Kroppens språk Eksponering til både følelser og kroppslige fornemmelser Må skje gradvis, mulig eksternalisert til å begynne med Pust, spenning, nummenhet, styrke, Affekt som farger, former, styrker, bevegelser

Kartlegge triggere Hvis man ikke «eier» reaksjonen vil triggere være ukjent Vi må gå systematisk gjennom alt Vanlig kognitiv atferds terapi teknikker Først grundig kartlegging av flere situasjoner Deretter kartlegging som hjemmelekse Tvinge fram detaljer, folk flest vil hoppe over det som er vesentlig

Affekt som trigger Enten bevisst eller ubevisst «Du er trygg her» Kognitiv Refleksjon Sterk affekt PNES Motorisk reaksjon (van der Kruijs et al., 2012)

Evt. bearbeiding Dette er kontinuerlig tilstede hos pasienten selv om vi ikke snakker direkte om det Alt vi gjør eksponerer til hvorfor de er der selve traumeminnet Det er ikke alltid nødvendig

Melkekrakktesten Evne til affektregulering Selvomsorg En trygg tilknytning Evt. bearbeiding Kan henvises videre men også en god mulighet til å lære nye teknikker EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) IRRTS (Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy)

Relasjon Selve grunnlaget for all god behandling Tillit må etableres gjennom handling Samarbeid ikke mottaker

Interpersonlig terapi Fordi Blant 200 pasienter funnet å gi signifikant bedring Kan tilpasses den enkelte Kostnadseffektivt Premisser Antar at problemene oppstår eller forverres av forstyrrelser i relasjon til andre, ofte knyttet til tidlige erfaringer Spørrende, støttende, oppmuntrende holdning Samarbeid kommuniseres gjennom språket; jeg og vi. (Howlett and Reuber, 2009)

Konklusjon Dissosiasjon er èn mulig reaksjon til overveldende stress Dissosiasjon sikter til avspaltning av minner, følelser, reaksjoner, m.m. PNES kategoriseres som dissosiasjon og konversjonslidelse i diagnosemanualene

Konklusjon Mennesker med PNES har mer traumatiske hendelser enn det som finnes ved epilepsi eller i kontrollgrupper Forskning tyder på at det er en subgruppe av PNES pasienter med traume og dissosiativ problematikk Ca 1 3 1 4 del, men vi trenger større epidemiologiske studier

Konklusjon Viktig behandlingsfokus: Eksponering Eierskap Affektregulering Kjennskap til kroppslige fornemmelser Triggere Evt. bearbeiding Relasjon

Referanser APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Bodde, N. M., van der Kruijs, S. J., Ijff, D. M., Lazeron, R. H., Vonck, K. E., Boon, P. A., & Aldenkamp, A. P. (2013). Subgroup classification in patients with psychogenic non-epileptic seizures. Epilepsy Behav, 26(3), 279-289. Fiszman, A., Alves-Leon, S. V., Nunes, R. G., D'Andrea, I., & Figueira, I. (2004). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in patients with psychogenic nonepileptic seizures: a critical review. Epilepsy Behav, 5(6), 818-825. Griffith, J. L., Polles, A., & Griffith, M. E. (1998). Pseudoseizures, families, and unspeakable dilemmas. Psychosomatics, 39(2), 144-153. Hart, O. v. d., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: Norton. Hingray, C., Maillard, L., Hubsch, C., Vignal, J. P., Bourgognon, F., Laprevote, V.,... Schwan, R. (2011). Psychogenic nonepileptic seizures: characterization of two distinct patient profiles on the basis of trauma history. Epilepsy Behav, 22(3), 532-536. Howlett, S., & Reuber, M. (2009). An augmented model of brief psychodynamic interpersonal therapy for patients with nonepileptic seizures. Psychotherapy (Chic), 46(1), 125-138. Kuyk, J., Spinhoven, P., van Emde Boas, W., & van Dyck, R. (1999). Dissociation in temporal lobe epilepsy and pseudoepileptic seizure patients. J Nerv Ment Dis, 187(12), 713-720. Malan, D. H. (1995). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. London: Butterworth-Heinemann. Merckelbach, H., & Muris, P. (2001). The causal link between self-reported trauma and dissociation: a critical review. Behav Res Ther, 39(3), 245-254. Roberts, N. A., & Reuber, M. (2014). Alterations of consciousness in psychogenic nonepileptic seizures: emotion, emotion regulation and dissociation. Epilepsy Behav, 30, 43-49. Spiegel, D., Loewenstein, R. J., Lewis-Fernandez, R., Sar, V., Simeon, D., Vermetten, E.,... Dell, P. F. (2011). Dissociative disorders in DSM-5. Depress Anxiety, 28(9), 824-852. van der Kruijs, S. J., Bodde, N. M., Vaessen, M. J., Lazeron, R. H., Vonck, K., Boon, P.,... Jansen, J. F. (2012). Functional connectivity of dissociation in patients with psychogenic non-epileptic seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 83(3), 239-247.