Kompleks traumatisering og dissosiasjon forståelse og behandling

Transkript

1 Kompleks traumatisering og dissosiasjon forståelse og behandling Harald Bækkelund, Psykologspesialist / PhD Cand. Psykiatriveka, Trondheim 8. mars, 2016 harald.baekkelund@modum-bad.no Forskningsinstituttet Traumepoliklinikken i Oslo

2

3 Plan Traumer og psykiske lidelser Kompleks traumatisering som fagfelt Historie Sentrale trekk i syn på symptomer Kompeks PTSD Behandling Dissosiasjon Definisjoner og problemer To forskjellige typer dissosiasjon Implikasjoner for behandling

4 2435 kvinner og 2092 menn 45,5 % av menn og 22,5 % av kvinner opplevd alvorlig vold etter 18 år Ca 5 % utsatt for alvorlig fysisk vold fra foreldre i oppveksten Ca 10 % vitne til fysisk vold mellom foreldre i oppveksten Livstidsprevalens for voldtekt 9.4 % for kvinner og 1% for menn. Halvparten av kvinnene rapporterte at voldtekten skjedde før 18 år 10.2 % av kvinner og 3.5 % av menn har opplevd seksuell kontakt før 13 års alder. 4,0 % kvinner og 1,5 % menn hadde opplevd seksuell omgang før fylte 13 år. Median alder 8 år.

5 PA = Fysisk overgrep Severe Mental Illness = Sykdomsperiode > 2 år, GAF <60 SA = Seksuelle overgrep PTSD = Komorbid PTSD diagnose Mauritz, et al. (2013).

6 Overgrep og omsorgssvikt i barndommen relatert til nevrobiologiske forandringer, antakeligvis kausal sammenheng. Forskjellige typer traumer gir forskjellige forandringer Mulige sensitive perioder og kjønnsforskjeller Adaptive nevroplastiske forandringer Kompleks sammenheng med psykiske lidelser: Finner samme forandringer hos resiliente Mange nevrobiologiske funn knyttet til diagnoser kan egentlig være relatert til overgrep

7 Traumer som årsak Traumatiske hendelser, og særlig barndomstraumer, er antakeligvis en etiologisk faktor i de fleste psykiske lidelser Økt sårbarhet Utløsende faktor Opprettholdende faktor Forverrende faktor Moderator for behandlingseffekt Psykiske lidelser øker sårbarheten for å bli utsatt for traumer, eller kan være traumatiserende i seg selv.

8 Eksponering for traumatiske stressorer som: 1.Er repeterte og langvarige Kompleks Traumatisering 2.Innebærer omsorgsgivere eller andre ansvarlige voksne påfører deg smerte/skade eller forlater deg 3.Skjer på et utviklingsmessig sårbart tidspunkt i den utsattes liv (Courtois & Ford, 2009) Medfører flere og mer hetereogene senskader enn det som fanges opp i PTSD diagnosen Somatisering Dissosiasjon Forandringer i affekter og affektregulering Forandringer i relasjoner Forandringer i identitet Re-traumatisering Bessel van der Kolk Judith Herman

9 Kompleks PTSD Foreslått som en egen diagnose i DSM IV (Herman, 1992) Uklar validitet (Resick, 2012) Utelatt fra DSM-5 som egen diagnose, men i større grad inkludert i PTSD diagnosen Foreslått inkludert i ICD -11

10 Forståelse av symptomer Ikke-prosesserte minner Lært evolusjonsbetinget respons på traumatiske hendelser Tidligere adaptiv strategi for å håndtere fare Normale reaksjoner på unormale hendelser

11 Faseorientert behandling 1. Stabilisering Personlig trygghet, krisehåndtering, følelsesregulering, symptomhåndtering, psykoedukasjon 2. Prosessering av traumeminner Eksponering, narrativ 3. Reintegrering Sorg, relasjoner, intimitet (Ford, et al 2012)

12 Er stabilisering nødvendig? Studier har vist at eksponerende behandling for PTSD kan være effektiv også for pasienter som man vanligvis ikke tror tåler det feks: Flyktninger og asylsøkere, med og uten permanent opphold (Stenmark et al, 2013) Pasienter med komorbid PTSD og Schizofreni (van den Berg et al., 2015) Pasienter med alvorlig depresjon og PTSD Pasienter med komorbid PTSD og ruslidelse (Mills et al., 2012) Pasienter med bordeline PF og PTSD

13 Er traumefokus nødvendig? Behandlingsmetoder uten trameeksponerende fokus har også vist seg effektive: Interpersonlig terapi (Markowitz et al., 2015) Metakognitiv terapi (Wells et al., 2015) Present-centered therapy (Frost et al., 2014)

14 Hva er dissosiasjon? the term dissociation suffers from Dissociation is a disruption of and/or discontinuity in the normal, subjective integration of one or more aspects of multiple meaning disorder psychological functioning, including, but not limited to (Stephen Marmer (1993), in Spiegel et al, 2011) memory, identity, consciousness, perception, and motor control (Spiegel, 2011; DSM-5)

15 Dissosiasjonsbegrepet er uklart og neppe enhetlig Vanlige mennesker har dissosiative opplevelser, særlig under stress Økt grad av dissosiative opplevelser hos mennesker med psykiske lidelser generelt Pasienter med dissosiative lidelser har vedvarende alvorlige dissosiative symptomer

16 To ulike typer dissosiasjon (Holmes, 2005) DISSOSIASJON AVKOBLING (eng. detachment ) OPPDELING (eng. compartmentalization ) Depersonalisering Derealisering Peri-traumatisk dissosiasjon Amnesi Konversjon Somatoform dissosiasjon

17 Avkobling Forandret bevissthet, som innebærer en følelse av separasjon fra deler av vanlig opplevelse, som: Opplevelse av egen kropp Opplevelse av selv Opplevelse av omverdenen

18 (Lanius et al. 2010) Dissosiativ subgruppe av PTSD

19 Oppdeling Vansker med viljestyrt kontroll over handlinger og prosesser som vanligvis lar seg kontrollere Manglende evne til å få bevisst tilgang til informasjon som vanligvis er tilgjengelig Kan ikke overstyres med ren vilje, men i prinsippet reversibelt De oppdelte prosessene eller handlingene fortsetter som normalt Samme mekanismer involvert som i hypnose

20 Fysisk misbruk i barndommen og opplevd lidelse knyttet til dissosiasjon predikerte dårligere utfall Dissosiasjon i terapitimen medierte delvis denne sammenhengen Inkludert alvorlige dissosiative symptomer Få av pasientene med mest alvorlig dissosiasjon ble friske Behov for å tilpasse behandlingsmetodene for å håndtere dissosiasjon i terapitimen.

21 Forståelse av symptomer Følelser, tanker, reaksjoner, behov, minner osv. som er spaltet av eller dissosiert bort Opplevelse av manglende kontroll eller eierskap ( det er ikke meg ) Indre fobi som gradvis kan eksponeres for gjennom behandling Ulike identitetstilstander eller deler Subjektiv opplevelse. Bør ikke forstås som konkret, men heller ikke som viljestyrt.

22 Oppsummering Styrker: Tar på alvor pasientens opplevelse av egen lidelse og årsakene til denne God behandling for PTSD plager, også ved mer komplekse symptombilder Konkrete intervensjoner som kan gi god effekt, eks grunning og orientering Håpefullt perspektiv

23 Oppsummering: Svakheter: Uklare definisjoner Uklare grenseoppganger eks. Traume omsorgssvikt tilknytning PTSD Kompleks PTSD Personlighetsfortyrrelse - Kompleks dissosiasjon - Psykose Forenklede årsakssammenhenger Psyko-sosial grøft? Suggesjon falske minner

24 Referanser: Arntz, A., Stupar-Rutenfrans, S., Bloo, J., van Dyck, R., & Spinhoven, P. (2015). Prediction of treatment discontinuation and recovery from Borderline Personality Disorder: Results from an RCT comparing Schema Therapy and Transference Focused Psychotherapy. Behaviour Research and Therapy, 74, doi: /j.brat Austin, M. A., Riniolo, T. C., & Porges, S. W. (2007). Borderline personality disorder and emotion regulation: insights from the Polyvagal Theory. Brain and Cognition, 65(1), doi: /j.bandc Courtois, C. A., & Ford, J. D. (Eds.). (2009). Treating Complex Traumatic Stress Disorders: An Evidence-Based Guide. New York: Guilford Press. Retrieved from Ford, J., Green, B., Alexander, P., Briere, J., Judith, L., Lanius, R., Stolbach, B. (2012). The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines For Complex PTSD In Adults ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults, (November), Frost, N. D., Laska, K. M., & Wampold, B. E. (2014). The evidence for present-centered therapy as a treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 27(1), 1 8. doi: /jts Herman, J. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5(3). Holmes, E. a, Brown, R. J., Mansell, W., Fearon, R. P., Hunter, E. C. M., Frasquilho, F., & Oakley, D. a. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology Review, 25(1), doi: /j.cpr Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. The American Journal of Psychiatry, 167(6), doi: /appi.ajp Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. a, Cloitre, M., Reed, G. M., van Ommeren, M., Saxena, S. (2013). Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases-11. Lancet, 381(9878), doi: /s (12) Markowitz, J. C., Petkova, E., Neria, Y., Van Meter, P. E., Zhao, Y., Hembree, E., Marshall, R. D. (2015). Is Exposure Necessary? A Randomized Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 172(5), doi: /appi.ajp Mauritz, M. W., Goossens, P. J. J., Draijer, N., & van Achterberg, T. (2013). Prevalence of interpersonal trauma exposure and trauma-related disorders in severe mental illness. European Journal of Psychotraumatology, 4. doi: /ejpt.v4i Mills, K. L., Teesson, M., Back, S. E., Brady, K. T., Baker, A. L., Hopwood, S., Ewer, P. L. (2012). Integrated exposure-based therapy for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance dependence: a randomized controlled trial. JAMA : The Journal of the American Medical Association, 308(7), doi: /jama Resick, P. A., Bovin, M. J., Calloway, A. L., Dick, A. M., King, M. W., Mitchell, K. S., Wolf, E. J. (2012). A critical evaluation of the complex PTSD literature: implications for DSM-5. Journal of Traumatic Stress, 25(3), doi: /jts Spiegel, D., Loewenstein, R. J., Lewis-Fernández, R., Sar, V., Simeon, D., Vermetten, E., Dell, P. F. (2011). Dissociative disorders in DSM-5. Depression and Anxiety, 28(9), doi: /da Stenmark, H., Catani, C., Neuner, F., Elbert, T., & Holen, A. (2013). Treating PTSD in refugees and asylum seekers within the general health care system. A randomized controlled multicenter study. Behaviour Research and Therapy, 51(10), doi: /j.brat Teicher, M. H., & Samson, J. A. (2016). Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 3, n/a n/a. doi: /jcpp Thoresen, S., & Hjemdal, O. K. (2014). Vold og voldtekt i Norge. En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. (Rapport 1/2014). Oslo. Retrieved from van den Berg, D. P. G., de Bont, P. a. J. M., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., Van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Prolonged Exposure vs Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting List for Posttraumatic Stress Disorder in Patients With a Psychotic Disorder. JAMA Psychiatry, 72(3), doi: /jamapsychiatry Wells, A., Walton, D., Lovell, K., & Proctor, D. (2014). Metacognitive Therapy Versus Prolonged Exposure in Adults with Chronic Post-traumatic Stress Disorder: A Parallel Randomized Controlled Trial. Cognitive Therapy and Research, 39(1), doi: /s