Hjertesvikt og nyrefunksjon - kardiorenalt syndrom Erlend Aune Overlege PhD Hjerteseksjonen, Sykehuset i Ves?old Hjertesviktpasienten jama.jamanetwork.com 1
Bakgrunn 30-60% av hjertesviktpasienter har moderat eller alvorlig nedsaf nyrefunksjon (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) Hos pasienter med hjertesvikt og redusert nyrefunksjon er det vikqg å skille mellom underliggende nyresykdom og redusert nyrefunksjon pga kardiorenalt syndrom. Proteinuri (>1 g/dag), sylindre ved urinmikroskopi og små nyrer på ultralyd kan indikere underliggende nyresykdom. TeF toveis interaksjon mellom hjerte- og nyrefunksjon Dødelighet er økt hos hjertesviktpasienter med redusert glomerulus filtrasjons rate (GFR). Pasienter med kronisk nyresykdom har økt risiko for både ateroskleroqsk sykdom og hjertesvikt. Kardiovaskulær sykdom er dødsårsak hos ca. 50% av nyresviktpasienter. AkuF og kronisk systemsykdom kan gi reduksjon i både hjerte- og nyrefunksjon. 2
Definisjon kardiorenalt syndrom Ingen unison enighet om definisjon. NaQonal Heart, Lung and Blood InsQute definerte i 2004 kardiorenalt syndrom som en Qlstand hvor behandling for å redusere symptomer ved kongesqv hjertesvikt begrenses av fallende nyrefunsksjon manifestert ved reduksjon i GFR. Klassifiksjon Type 1 akuf hjertesvikt medfører akuf nyreskade. Type 2 kronisk hjertesvikt forårsaker progressiv kronisk nyresykdom. Type 3 AkuF og primær forverring av nyrefunksjon (f.eks. nyreiskemi, glomerulonefrif) kan gi akuf kardial dysfunskjon. Type 4 Primær nyresykdom bidrar Ql kadial dysfunksjon (koronarsykdom, hjertesvikt, arytmi) Type 5 AkuF og kronisk systemsykdom (f.eks. sepsis eller diabetes mellitus) kan gi både hjerte- og nyresvikt. 1. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527 3
Patofysiologi Hjertesvikt gir neurohumoral akqvering økt SympaQcus- akqvitet Renin- angiotensin- aldosterone systemet, vasopressin (anqdiureqsk hormon) og endothelin- 1 gir salt og væskeretensjon samt systemisk vasokonstriksjon. DeFe medfører uproposjonalt høyt reopptak i nyrene av urinstoff i forhold Ql kreaqnin, og urinstoff blir en surrogatmarkør for den neurohumorale akqveringen. Patofysoiologi forts. Redusert nyregjennomblødning Dårlig korrelasjon mellom cardiac index og baseline GFR/forverring av hjertesvikt. 1,2 Redusert nyregjennomblødning kompanseres i med økning i filtrasjonsfraksjon. 3 Først ved svært nedsaf minufvolum (cardiac index <1,5 L/min/m 2 ) reduseres GFR som følge av redusert nyregjennomblødning. 3 1. Am Heart J 1999; 138: 285 2. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1268 3. Drugs 1990; 39 Suppl 4: 10 4
Patofysiologi forts. Økt venetrykk Flere studier har vist en tydelig sammenheng mellom økt venetrykk og redusert GFR. Reduserer filtrasjonstrykket i nyren. Som innkapslet organ er nyren følsom for trykkøkning, og defe kan gi kompresjon av nyretubuli. Den predikqve verdien av sentralvenøst trykk for forverring av nyrefunksjon er uavhengig av blodtrykk, innkilt lungearterietrykk, minufvolum og esqmert GFR. 1 1. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 589 Vena cava inferior 5
Patofysiologi forts. Økt intraabdominalt trykk Betydelig væskeoverskudd og viceralt ødem (i tarm) er en risikofaktor for intraabdominal hypertesjon som i økende grad er vist å ha en sammenheng med akuf nyreskade. Kompresjon av nyrene og redusert filtrasjonstrykk. Gir økt intrathorakalt trykk (trykk mot mellomgulvet) som igjen kan gi redusert fylning og endediastolisk volum, både via kompresjon av vener og direkte trykk mot hjertet. Endring i s- kreaqnin versus endring i intraabdominalt trykk Tilpasset fra: J Am Coll Cardiol 2008; 51: 300 6
23.11.14 Tarm Lever Milt Mikrosirkulasjon CARS: Cardio- Abdomino- Renal- Syndrome 1funny.com 7
Patofysiologi forts. Høyre ventrikkelsvikt Høyre ventrikkelsvikt gir økt venetrykk, og gjennom defe forverret nyrefunskjon. Dilatasjon av hø. ventrikkel reduserer fylningen av ve. ventrikkel og dermed minufvolum (ventrikulær interaksjon). En studie fant lineær sammenheng mellom alvorlighet av trikuspidalinsuffisiens og reduksjon i GFR. 1 1. J Card Fail 2008; 14: 824 uptodate.com 8
Prognose Prognose og baseline GFR er nært knyfet sammen. En studie fant ca. 15% økt ef års dødelighet for hver 10 ml/min lavere egfr. 1 Sammenhengen mellom endring i GFR og prognose er mer kompleks. Mekanismen bak GFR- fallet er vikqg. Tidlig kreaqnin- sqgning (<30%?) ved oppstarte med ACE- hemmer ser ikke ut Ql å være assosiert med dårligere prognose. 2 1. Eur Heart J 2007; 28: 184 2. Circ Heart Fail 2011; 4: 685 Behandling Ingen medisinsk behandling er vist å øke GFR hos pasienter med hjertesvikt. På den annen side kan bedring i kardial funksjon med LVAD 1 og CRT 2,3 gi bedring i GFR. DeFe indikerer at både ved kardiorenalt syndrom type 1 og 2 er det en betydelig reversibel komponent. 1. J Heart Lung Transplant 2013; 32: 1205 2. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: 850 3. J Card Fail 2008; 14: 539 9
Behandling forts. DiureQka (loop- diureqka) er førtelinjebehandling av overvæsking ved hjertesvikt. Effekten av diureqka på nyrefunksjon kan variere fra pasient Ql pasient: Forverring av nyrefunksjon hvis redusert preload gir lavere minufvolum og redusert nyregjennomblødning. Uendret nyrefunksjon hvis de er på flat del av Frank- Starling kurven. Bedring i nyrefunksjon ved 1) redusert intraabdominalt og sentralvenøst trykk og 2) ved reduksjon i dilatasjon av hø. ventrikkel og dermed bedre fungerende ve. ventrikkel. Behandling forts. Avvanning ved overvæsking (halsvenestuvning og perifere ødemer) er vist å kunne redusere dødelighet selv om kreaqnin sqger noe. 1,2 ACE- hemmer og A2- blokkere vil hos et fåtall kunne bedre nyreprøver, men vil hos de fleste gi en moderat sqgning i kreaqnin. Ved nyresykdom og proteinuri er det nefopp reduksjon i GFR man er ute efer for å redusere grad av proteinuri. 1. Circulation 2010; 122: 265 2. Eur J Heart Fail 2013; 15: 1401 10
Behandling forts. Vasodilatatorer (nitroglycerin og nitroprussid) er ikke entydig vist å påvirke nyrefunksjonen. Inotrope medisiner (dobutamin og dopamin) har en rolle ved kardiogene sjokk, men er assosiert med øket dødelighet. Dopamin er ikke vist å bevare eller forbedre nyrefunksjon. Digoxin kan ha en plass i hjertesviktbehandling, og spes. ved atrieflimmer. Behandling forts. Ultrafiltrasjon er oerning av isoton væske fra venesiden via filtrasjon av plasma gjennom en semipermeable membran. Ikke vist å ha effekt mot kardiorenalt syndrom, men alternaqv for avvanning ved manglende effekt av diureqka. 11
Behandling Claudio Ronco med sin espresso og Wakman ultrafiltrasjonsvest Takk for oppmerksomheten! 12