Overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk i helseinstitusjoner for eldre 3. mars 2010 Anja Ramberg Sæther og Hege Line Løwer Avdeling for infeksjonsovervåking
Innhold Bakgrunn Kort om relevant lovverk Infeksjoner i sykehjem (tilgjengelige data) Nasjonale overvåkingssystemer Prevalensundersøkelser (tverrsnitt) Insidensundersøkelser (prospektiv)
Health institutions in Norway Hospitals (n=53) One medical doctor per two beds About two nurses per bed All have infection control positions Long Term Care Facilities (LTCF) (n= 1000) Personnel One medical doctor per 160 beds About 30% untrained (Oslo) Large turn-over No infection control positions Residents 75% above 80 years old About 80% with dementia Complicated medical conditions Kilder: SSB, Oslo kommune (SYE), TDNLF
Utfordringer hos eldre pasienter Heterogen gruppe Redusert immunrespons Feil-/underernæring Grunnlidelser Polyfarmasi Kognitiv svikt (demens) Funksjonell svikt
Utfordringer i sykehjem Hjemmet til beboere - langtidsavdelinger Lav-teknologi setting Stor pasientflyt mellom spesialisthelsetjenesten og institusjoner for eldre Lav bemanning Lav kompetanse om infeksjonsforebygging Begrensede diagnostiske hjelpemidler Helsetjenesteervervede infeksjoner er hyppige Samhandlingsutfordringer
Relevant lovverk Lov om vern mot smittsomme sykdommer Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner Kommunehelsetjenesteloven Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012)
Forskrift om smittevern i helsetjenesten (revidert 2005) Omfatter sykehjem og opptreningsinstitusjoner Disse plikter å ha: Infeksjonskontrollprogram (1996) Infeksjonsforebygging infeksjonsovervåking Ledelsen ved institusjonen er ansvarlig for programmet. Sykehjemslege kun ansvarlig for medisinsk behandling
Hva har vi av data om infeksjoner i sykehjem og tiltak som har effekt?
SENIC-studien (1985) In a representative sample of US general hospitals, the authors found that the establishment of intensive infection surveillance and control programs was strongly associated with reductions in rates of nosocomial infections
SENIC i sykehjem? Det foreligger ingen SENIC studie for sykehjem tilsvarende sykehus Få kontrollerte studier som vurderer: Effekt av forebyggende tiltak Kost-nytte effekt av spesielle tiltak Baserer oss på amerikanske data
SHEA*/APIC** Guideline: Infection Prevention and Control in the Long-term Care Facility (Juli 2008) Oppdaterte amerikanske retningslinjer for infeksjonsforebyggende tiltak i sykehjem Infeksjonskontrollprogram Infeksjonsforebyggende rutiner (håndhygiene, standard precautions) Utbruddshåndtering, varsling Overvåking (infeksjoner, antibiotikabruk) Undervisning Regime for isolering Arbeidstakerhelse Miljøkontroll Beredskapsplanlegging *SHEA= The Society for Healthcare Epidemiology of America **APIC= The Association for Professionals in Infection Control
Overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk i europeiske sykehjem Improving Patient Safety in Europe (IPSE) Subprosjekt sykehjem 2006: Spørreskjema sendt til 33 europeiske land http://helics.univlyon1.fr/documents/wp7%20survey%20resu lts.pdf
Overvåking i Europa forts. HALT-prosjektet Prevalens av helsetjenesteervervede infeksjoner i sykehjem Pilotstudie november 2009 2 norske sykehjem deltar
Insidensregistering av infeksjoner i svenske sykehjem (3 mnd) 58 sykehjem, 3000 beboere (gj.sn. 84 år) 71 % influensavaksinert 889 infeksjoner (Insidensrate ca 3,3 inf/1000 beb.døgn) 84% av inf. behandlet med antibiotika Mikrobiolgisk prøve tatt ved 35% av forskrivningene 38% av hendelsene: indirekte legekontakt (!) UVI: 50% kvinner ikke beh. etter gjeldende retningslinjer Petterson E et al. Infections and antibiotic prescribing in Swedish nursing homes: a crosssectional study. (Scand J Infect Dis. 2008;40(5):393-8 )
Insidensundersøkelse av infeksjoner i 6 norske sykehjem 6 sykehjem, overvåking 6 måneder 791 senger, >140 000 beboerdøgn 78% >81 år 5,2 infeksjoner per 1000 beboerdøgn (range 3,2-6,2) Risikofaktorer for infeksjon: sengeliggende, urininkontinens, urinkateter, sår, kronisk hjertesykdom, opphold>28 døgn Eriksen HM, Koch, AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P. Healthcare-associated infection among residents of longterm care facilities: a cohort and nested case-control study. Journal of Hospital Infection (2007) 65, 334-340
Eriksen HM, Koch, AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P. Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case-control study. Journal of Hospital Infection (2007) 65, 334-340
Konsekvenser av infeksjoner sykehusinnleggelse innen 30 dager For hver beboer med infeksjon, valgte to kontroller uten infeksjon Fulgte case og controller i 30 dager fra infeksjon!"#!!$$$!"% " "#&!$"! '( #!%!!"!!$$$!"%!"# $"&" )* %!!!"!!$$$!"% $" %"#&!" +,!!"!!!$$$!"% " "&!", # "!!$$$!"% "% #"$&$" Koch AM et al. Severe consequences of healthcare associated infections among residents of nursing homes: a cohort study J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):269-74. Epub 2009 Jan 14
Konsekvenser av infeksjoner dødsfall innen 30 dager -. -. $%!"!!$ "% " %"!&!#"$ '( %! $"!$ "%!!" "&!" )*!!%"#!$ "% " "&" +, $#!!"$!$ "% %" "!&!#", "%!$ "% " #"&" Koch AM et al. Severe consequences of healthcare associated infections among residents of nursing homes: a cohort study J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):269-74. Epub 2009 Jan 14
Hva gjøres av nasjonal infeksjonsovervåking i norske sykehjem i dag?
Prevalensundersøkelser av infeksjoner i sykehjem Utført i norske sykehjem siden 2002 Grov oversikt over infeksjonsforekomsten, sier ingenting om årsaker Sette fokus på infeksjonsforebygging og overvåking To nasjonale prevalensdager årlig Omlag 40% av norske sykehjem deltar Web-basert database siden 2004 Sykehjem kan ta ut egne rapporter Nasjonale og fylkesvise rapporter fra FHI
Prevalens (P) Andelen av en populasjon (beboere på en avdeling) som har infeksjonen på et gitt tidspunkt P = antall syke ved tidspunktet (feks.infeksjoner) antall individer i populasjonen (feks. pas. i avdelingen) oppgis stort sett i prosent
Prevalensundersøkelser av infeksjoner i sykehjem Teller alle beboere med infeksjon kl 08.00 den dagen sykehjemslege er tilstede i institusjonen Modifiserte CDC-definisjoner Helsetjenesteervervete infeksjoner: Nedre luftveisinfeksjoner Urinveisinfeksjoner Hudinfeksjoner Postoperative sårinfeksjoner Andre variabler: type avdeling, ant. beboere kl 8, ant. opererte (30dgr/1år), egen/andres infeksjon, ant. beboere som får antibiotika
Prevalensundersøkelsen i sykehjem høsten 2009 - resultater-
Avdelingstyper
Demonstrasjon av webverktøy
Behov for å overvåke antibiotikabruk i sykehjem?
Use of antibiotics in 133 Norwegian nursing homes Blix HS, Røed J, Sti MO. Large variation in antibacterial use among Norwegian nursing homes. Scand J Infect Dis. 2007;39:536-41. 50 45 40 35 DDD/100 liggedøgn 30 25 20 15 10 5 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105 109 113 117 121 125 129
Konsekvenser av unødvendig antibiotikabruk i sykehjem For den enkelte pasient Bivirkninger Seleksjon av resistente mikrober For institusjonen Seleksjon av resistente mikrober Kostnader For samfunnet Resistensutvikling Kostnader
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Utgitt oktober 2008 Kapittel om antibiotikabehandling i sykehjem Revideres hvert 2. år Trykt utgave Nettversjon finnes bl.a. på www.helsebiblioteket.no Retningslinjer Infeksjon
Antibiotikaforskrivning i sykehjem Følger sykehjemslegene anbefalte retningslinjer? Endres (empirisk) behandlingsregime i tråd med mikrobiologisk prøvesvar?
Revidert og utvidet prevalensmal Høsten 2010?
Revidert prevalensmal Del 1 Infeksjonsregistrering Basert på nåværende mal Hva er nytt? Nytt definisjonssett (McGeer) Flere infeksjonstyper kan overvåkes (for eksempel gastroenteritt, primær blodbaneinfeksjon etc.) Forbedret web-database
Revidert prevalensmal Del 1 Infeksjonsregistrering Del 2 Antibiotikaregistrering (Basert på europeisk protokoll) Basert på nåværende mal Ny! Hva er nytt? Nytt definisjonssett (McGeer) Flere infeksjonstyper kan overvåkes (for eksempel gastroenteritt, primær blodbaneinfeksjon etc.) Forbedret web-database For all systemisk antibiotika som gis undersøkelsesdagen registreres: Indikasjon Medikament Døgndose Adm. måte
Hvilke midler registreres? Alle typer antibiotika i følgende ATC-grupper: J01 Antibakterielle midler til systemisk bruk J02 Antimykotika til systemisk bruk (soppmidler) Følgende enkeltmedikamenter oppført under andre ATC-grupper: A07AA09 Vankomycin (Oralt) (Behandling av Cl.difficile, oppført under Tarmantiseptika) P01AB01 Metronidazol (Oralt og rektalt) (Mot anaerobe infeksjoner, oppført under Antiparasitære midler) J04AB02 Rifampicin (Oralt) (Stafylokokkmiddel, oppført under Antimykobakterielle midler)
Webbasert registrering (?)
European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC)
European Surveillance of Antimicrobial Consumption. Nursing home subproject 2007-2010 Måle og beskrive antibiotikabruk- og forskrivning blant sykehjemsbeboere i europeiske sykehjem med standardisert metode Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) er nasjonal koordinator Bakgrunn
Norske resultater (ESAC april 09) 568 beboere Median prevalens av antibiotikabruk: 7,5% Totalt 14 beboere (2,5%) brukte infeksjonsprofylakse mot UVI (range 0% - 5,6%): Metenamin 2000 mg (9) Trimetoprim 100 mg (2), 160 mg (2) Selexid 200 mg (1) Legetimer per beboer/uke: 0,32 (range 0,28-0,36)
25 Indikasjon for antibiotikabehandling (5 sykehjem Oslo, n=568) 24 20 antall pasienter 15 10 14 6 5 2 3 0 sårinfeksjon luftveisinfeksjon urinveisinfeksjon annen infeksjon profylakse UVI
Insidensovervåking av infeksjoner og antibiotika i sykehjem (NOIAS)
Hvorfor gjøre kontinuerlig overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk? Insidensundersøkelser mer detaljerte, mindre utsatt for tilfeldig variasjon Kontinuerlig fokus på infeksjonsforebygging og forskrivning i tråd med retningslinjer
Folkehelseinstituttets oppdrag..utvikle nasjonal mal for overvåking av antibiotikabruk i sykehjem....støtte de enkelte sykehjem i deres antibiotikaovervåking....bidra med data til europeisk antibiotikastatistikk....etablere et system for insidensovervåking av infeksjoner i sykehjem med frivillig innrapportering nasjonalt..
Kommunehelsetjenestens krav ift insidensovervåking
Metode Inklusjonskriterier: Alle norske sykehjem inviteres (undervisningssykehjem?) Registrering av beboere som får infeksjon og/eller systemisk antibiotika Gjennomsnittlig antall senger i avdelingen/sykehjemmet i overvåkingsperioden
Hva skal registreres? Urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og hudinfeksjoner All systemisk antibiotikabruk (ATC-klasse, indikasjon, dose, adm.måte, varighet, forskrivende lege)
Fremgangsmåte når overvåkingsperioden starter 1. Tre definerte perioder per år à fire måneder 2. Beboere som utvikler infeksjon og/eller får systemiske antibiotika registreres fortløpende på et skjema (lege/sykepleier) 3. Når overvåkingsperioden er over, summeres data og sendes avidentifiserte til FHI 4. FHI analyserer data for bruk lokalt og nasjonalt 5. Institusjonen kan hente ut egne rapporter via internett
Eksempler på utfylling av skjema (1) Herr Hansen utvikler 16.10.07 tegn på hudinfeksjon med pussdannelse i et sår på venstre ankel med hevelse, rødhet og smerte. Temp 39ºC. Han sees på av tilsynslegen dagen etter og settes på Ery- Max kpsl. 250 mg x 4 i 10 dager.
Eksempel 1
Eksempler på utfylling av skjema (2) Etter 7 dager er såret fremdeles betent og mikrobiologisk prøvesvar gjør at lege velger å skifte til Diclocil kpsl. 500 mg x 4 med behandlingsvarighet 10 dager.
Eksempel 2
Samarbeidspartnere for overvåking av systemisk antibiotikabruk Avd. for infeksjonsovervåking (SMAO) Avd. for legemiddelepidemiologi (EPLI) Antibiotikasenteret for primærmedisin (M. Lindbæk) Pilotsykehjem Oslo/vestlandet (NOIAS)
Gjennomføring og tidsperspektiv Forskriftsendring under arbeid Foreløpig kun lokal gjennomføring (ikke nasjonal datainnsamling) Nasjonal oppstart antibiotikaovervåking i sykehjem 2010/2011 (?)
Eksempler på rapporter
9,0 Incidence rate of infection, by month (dummy diagram) per 1000 residents-days 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 April May June July 0,0 NH1 National
Antibiotic treatment of different types of infection (dummy diagram) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % NH1 National NH1 National NH1 National Skin infection Low er respiratory tract Urinary tract infection J01X Other antibacterials J01M Quinolo ne antibacterials J01F M acrolides, linco samides and streptogramins J01E Sulfo namides and trimethoprim J01D Other beta-lactam antibacterials J01CF B eta-lactamase resistant penicillins J01CE B eta-lactamase sensitive penicillins J01CA P enicillins with extended spectrum J01A Tetracyclines
25 Antibiotic consumption in DDD* (dummy diagram) 20 15 NH1 National 10 5 0 J01CE Beta-lactamase sensitive penicillins J01E Sulfonamides and trimethoprim
Oppsummering antibiotikaovervåking Antibiotikaovervåking er svært nyttig for det enkelte sykehjem/lege. Praksis i samsvar med nasjonale anbefalinger? Begrense resistensutvikling Begrense bivirkninger og polyfarmasi Fokus på antibiotikabruk i helseinstitusjoner i Nasjonalt strategidokument (2008) Enkel gjennomføring med god datakvalitet Kan på sikt gjennomføres som: del 2 i prevalensundersøkelsene (PIAH) insidensregistrering (NOIAS)
Oppsummering Husk å bruke prevalensverktøyet. Ta i bruk data lokalt. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten (tidligere Standardtiltak). Nedlastbart undervisningsopplegg tilgjengelig. Velkommen til arrangementer hos Folkehelseinstituttet: Smitteverndagene: juni 2010 Hospitering Avd. for infeksjonsovervåking (ny runde i 2010) Bruk nettsidene våre: Smittevern i helseinstitusjoner http://www.fhi.no/she