Bakgrunn for helseutgifter (1)

«Norsk helsevesen i internasjonal sammenligning» - Legeforeningens tillitsvalgtkursmodul III, Riga onsdag 3. desember 2014 Anders Taraldset, statistikksjef i Legeforeningen 1 Bakgrunn for helseutgifter (1) Cand.oecon. UiO 1990/1991 (sosial-/samfunnsøkonom) Ansatt i Legeforeningen siden 1991, fra 1996 som seksjonssjef og fra 2004 som statistikksjef, i medisinsk fagavdeling. 1) Men skrev sommeren 2012 en «debattartikkel» som fikk tittelen «På jumboplass i helseutgifter» som kom inn i Dagens Næringsliv 22. september 2012, med tilhørende redaksjonelt oppslag knyttet til Jonas Gahr Støres tiltreden som helseminister. Dette ble den første saken Støre fikk kommentere som helseminister. 2) Oppfølging i Dagens Medisin 25. oktober 2012 «Brukes korrekte tall?» med kommentarer til professor Ivar SønbøKristiansens og statssekretær Robin Kåss kommentarer til statsbudsjettet og til tallene for helseutgiftene. 3) Stort oppslag, Aftenpostens førsteside pluss to helsesider 15. april 2013, om helseutgiftene i Norge versus andre OECD-land. 4) Ny oppfølging i E24 5. august 2013 «Norges reelle helseutgifter er lave», med kommentar til oppslaget i E24 30. juli, basert på «Marketwatch». 2 Bakgrunn for helseutgifter (2) 5) Enda en oppfølging i Dagens Medisin 29. august 2013 «SSBs misvisende helsetall», med kommentar til et utspill fra SSB ved Bjørn Gran-Henriksen 27. august (både på SSBs nettsider og i Dagens Medisin), «4 av 10 statlige kroner går til spesialisthelsetjenesten» (sic!). 6) Atter en gang tilbakevist disse påstandene, i Finansavisen 5. desember 2013 «Skjev fremstilling av norske helseutgifter», som tilsvar til artikkelen «Kostnadsepidemien» i samme avis 23. november 2013. Ingen fra SSB, helsemyndighetene eller helseøkonomer har imøtegått innholdet i noen av disse seks oppslagene! (eller noen andre av de mange artikler og oppslag basert på professor i helseøkonomi (forvaltningsøkonomi) Bjarne Jensen, Hallvard Bakke, Terje L.M. Berstad, alle med samme budskap!). Vi er altså fire samfunnsvitere/økonomer som sprer akkurat det samme budskapet. Referanser til dette, SSBs statistikk og diverse andre artikler og oppslag: https://legeforeningen.no/emner/andre-emner/legestatistikk/helsestatistikk- /Internasjonale-sammenligninger/ 3 1

HOD baserer seg selvsagt på SSBs helseregnskap ( klipp og lim fra SSBs siste publisering 13. mars 2013/2014) (1) Statsbudsjettet for 2014 for HOD, punkt 1.2., side 10: «Foreløpige tall viser at Norge i 2012 brukte om lag 270 mrd. kroner på helse- og omsorgsformål (min anmerkning, fra SSB: «Foreløpige tall for 2012 viser at totale helseutgifter beløp seg til om lag 270 milliarder kroner»). Det tilsvarer i overkant av 54 000 kroner per innbygger. Dette omfatter alle private og offentlige utgifter som går til forbruk eller investeringer i helsetjenester mv. Sammenliknet med andre OECD-land er det bare USA som bruker mer per innbygger. Det offentlige dekker om lag 85 pst av de samlede helseutgiftene i Norge, noe som gjør at de offentlige helsebevilgninger er høyere enn i USA, der relativt mer er privatfinansiert.» 4 HOD baserer seg selvsagt på SSBs helseregnskap ( klipp og lim fra SSBs siste publisering 13. mars 2013/2014) (2) Statsbudsjettet for 2014 for HOD, punkt 1.2., side 10, fortsatt: «Den offentlig finansierte andelen har vært stabil her i landet de siste årene, og noe høyere sammenliknet med første halvdel av 2000-tallet. Andelen av BNP som benyttes til helseog omsorgsformål er omtrent på gjennomsnittet av OECDlandene når privat og offenlig finansiering ses under ett. Administrasjon utgjør 0,8 pst av helseutgiftene, mot gjennomsnittlig 3 pst i OECD-landene. I 2012 var de samlede driftskostnadene i spesialisthelsetjenesten 114 mrd. kroner inkl. kapitalkostnader (min anmerkning: altså bare 42 %! Og allmennlegetjenesten? Den koster bare ca. 8-11 mrd. kroner = 3-4 %). 5 Helseminister Jonas Gahr Støre ble ved tiltredelsen 21. september 2012 konfrontert med nedgangen fra 2005 til 2011 regnet i faste kroner per innbygger, og at vi ligger «på jumboplass i helseutgifter», (både redaksjonelt oppslag og debattinnlegg i Dagens Næringsliv 22. september 2012), og kommenterte da slik: Jonas Gahr Støre, DN 22. september 2012: «-Jeg vet ikke hvor interessant dette tallet er. Hvis vi kommer inn der at vi tror at hver enkelt krone vi legger på toppen av en annen skal vise helseverdien for den enkelte, da kan det bli en vanskelig diskusjon. - det generelle bildet av norske sykehus er at de begynner å gå bra og får kontroll på økonomien. De kan investere og gå videre. -Uansett er det vanskelig å definere hva en helsekrone er. Et eksempel kan være at det Trond Giske og Anniken Huitfeldt har løftet inn av midler gjennom «kulturløftet», er for meg viktige helsekroner. Da er vi på et område der definisjon av helsekroner er litt vanskelig». 6 2

«Vi har aldri brukt tallene som argumentasjon for å kutte» (2) Dagsavisen 1. nov 2011: Norge er blant landene som bruker mest ressurser på helse.» 7 OECD-tallene viser at Norge ligger høyt 8 Hvorfor er dette bildet så galt? Hovedsakelig av disse grunner (1 og 2): 1) Langtidspleie: Utgifter til langtidspleie inngår i tallene, og er klart høyere for Norge enn for de aller fleste andre OECD-land 2) Kjøpekraftspariteter: Vedsammenligningavhelseutgifterper innbyggergirppp BNP (USD ellereur, PPP BNP) en veldig misvisendesammenligning. I stedetbørvi brukeeurostats EUR PPP HEALTH (forklaring følger!) 3) Dersom vi ser på helseutgiftenes andel av BNP, ligger Norge mye lavere, og samtidig korrigert for 1) ligger vi «på jumboplass» innenfor OECD. 4) Selv om vi tar tallene i figuren nøyaktig som de står, har Norge lavest realvekst per innbygger av samtlige OECD-land siden 1999! 9 3

Men dersom vi likevel går tilbake til å se på totale helseutgifter per innbygger akkurat som tallene står, er det grunn til å påpeke at: 1) Totale helseutgifter i andel av BNP har stabilisertsegpået laverenivåenntidligere. Nedgangfra 10,0 % i 2003, 9,7 % i 2009, til 9,6 % i foreløpigetall for 2013 2) OgsåOECD påpekerat Norgeharden nest minstevekstenitotalehelseutgifterifastekroner per innbyggeravsamtligeoecd-land fra2000 til 2008. Egentlig er det den aller laveste veksten av samtlige, fra 1999 til 2009, og 2009-2012 er utviklingen også svak. 10 Gj.snitt årlig vekst i helseutgifter per innbygger I nasjonal valuta og i faste priser per innbygger (inkluderer utgifter til langtidspleie uten disse er utviklingen for Norge verre!) 11 Helseutgiftene justert for langtidspleie som andel av BNP i prosent i 2009. Helseutgiftene justert for langtidspleie som andel av BNP i prosent. 2009. Kilde: OECD. Andel BNP. 2009 Frankrike 10,5 % Tyskland 10,2 % Canada 9,8 % Østerrike 9,6 % Nederland 9,4 % Sverige 9,3 % Sveits 9,2 % Slovakia 9,1 % Danmark 8,8 % Belgia 8,7 % Spania 8,7 % Slovenia 8,5 % Finland 8,1 % Tjekkia 8,0 % Island 7,9 % Ungarn 7,2 % Norge 7,1 % Polen 7,0 % Estland 6,7 % Tolkning: Blant de 19 OECD-landene hvor det er mulig å justere helseutgiftene for langtidspleie, er det bare Estland og Polen som bruker lavere andel av BNP til helse enn Norge gjør. Estland og Polen er likevel blant de OECD-landene som har hatt den aller største veksten i totale helseutgifter både fra 1999 til 2009 og fra 2004 til 2009. Dersom vi begrenser helseutgiftene ytterligere, til følgende poster i SSBs statistikk: Investeringer, sykehustjenester (2 poster), legetjenester og medisiner mv., har Norge en reduksjon i faste kroner per innbygger på 9,5 % fra 2007 til 2011(kommer tilbake til dette til slutt). NB! Dersom Norges oljeinntekter holdes utenfor BNP, øker andelen av BNP for Norge med caett prosentpoeng ifølge SSB (Aftenposten 15. april). 12 4

BNP vs. helseutgifter Som rik nasjon bruker Norge uvanlig lite på helsetjenester! Høy effektivitet, lavt volum og/eller rett og slett usedvanlig lav prioritering av helse? 13 Hva betyr «USD PPP»? 14 Purchasingpowerparity(PPP) = kjøpekraftspariteter Metode for å justere for forskjeller i prisnivå mellom land Likning: Utgift= enhetspris (varekurv) * volum OECD sin paritet er pris på varekurv med «BNP-produkter» BNP paritet er sterkt påvirket av priser på importprodukter fra lavkostland som hvitevarer, klær, elektronikk m.m. Norge har spesiell BNP på produksjonssiden: Olje, råvareeksport, høy andel i offentlig sektor, grisgrendt bosetting og høyt lønnsnivå. Det er dyrt å produsere ting i Norge -høyt lønnsnivå, høye sosiale kostnader, høy arbeidsgiveravgift, høyt kostnadsnivå og avgiftsnivå mv. BNP-basert paritet er misvisende for helsetjenester i Norge. Det er i utgangspunktet langt dyrere å produsere helsetjenester i Norge enn i de fleste andre land. På grunn av høyt lønnsnivå, høye og kompliserte avgifter mv. er det umulig å produsere helsetjenester i Norge til prisnivået som vises med OECDs PPP BNP, som er laget med henblikk på nasjonalregnskap og er dårlig egnet for helseutgiftene! Lønnsnivået i Norge ligger 60 % høyere enn gjennomsnittet i OECD-området. Korreksjonen ved bruk av USD PPP er bare på 20-30 %. 15 5

Endring av helseutgifter ved endring av paritet (fra PPP BNP til PPP HEALTH fra Eurostat) 16 Norge går dermed fra 2. (etter USA) til 7. plass blant landene hvor det er mulig å identifisere langtidspleie i de innrapporterte helseutgiftene, ved endring fra EUR PPP BNP til EUR PPP HEALTH. Luxembourg, Belgia, Slovakia, Tsjekkia, Ungarn og Polen i denne rekkefølgen, ligger alle lavere enn Spania, og er holdt utenfor i figuren. 17 Med 10% økning: Norge på 5. plass. Med 20% økning: Norge på 2. plass. 18 6

Hvordan reagerer SSB på disse opplysningene? Hans Henrik Scheel i Økonomiske Analyser nr6/2012, og DN 29. januar 2013 «Høye helseutgifter?» (forrige lysbilde) som bygger på denne artikkelen. Min egen personlige oppsummering: Den sentrale diskusjonen om hva som er med i tallene, utelates og SSB tar en fagøkonomisk diskusjon omkring tallene i stedet for Problemstillingene vedr langtidspleie og kjøpekraftspariteter ignoreres, og OECD-tallene forutsettes å være «riktige» Både Berstad og Jensens arbeider utelatt fra den omfattende referanselisten i fagartikkelen i Økonomiske Analyser MEN midt i artikkelen innrømmer han indirekte at Berstad og Jensen har rett i sine beregninger, uten å si det rett ut. Dette kalles «OECDs beregninger for 2009» og kan tyde på at disse forholdene likevel er kjent for SSB! Denne innrømmelsen var utelatt ved SSBs offisielle publisering av tallene fra helseregnskapet, 13. mars 2013/2014! Og fullstendig utelatt (oversett? Ignorert?) av HOD i statsbudsjettet for 2014. 20 Hvordan reagerer SSB på disse opplysningene? (2) "Sammenligner vi ressursbruken ihelsesektoren per innbygger, viser OECDs beregninger for 2009 at den norske gjennomsnittsbruken vartilnærmetlikgjennomsnittet for de vestlige EU-landene. Pådette nivåetlåogsåsverige, Danmark og Østerrike. Nederland og Sveits brukte mest og lå cirka 20 prosent høyere enn Norge. VELKOMMEN ETTER, KJÆRE SSB. VELDIG BRA AT DERE ENDELIG SKRIVER DETTE! BRING DETTE BUDSKAPET FREM TIL HELSEMYNDIGHETENE! ErSSB omsiderpåglidher? Men hvorforsenereutelattved den offisiellepubliseringen13. mars 2013/2014? Og hvamed statsbudsjettet? Hva med Kunnskapssenteret? 21 7

Rapport fra Commonwealth fund 2014 VG Nyheter 5.7. 2014 Undersøkelse: Misnøye med helsevesenet -Selv om vi bruker nest mest penger Det dreier som om ca 1000 personer i hvert land i hver av tre grupper: Allmennleger, befolkningen generelt og «sick adults». I tillegg til dette, er det også sammenligning av en del «harde data», fra WHO og OECD, som det er vanskelig å komme utenom «High-quality care is defined in the Fund s National Scorecard as care that is effective, safe, coordinated and patient-centered. The United Kingdom ranks first and Norway last on quality, based on averages of the scores in these four areas. The US falls in the midrange of this domain of performance». Her kommer noen spørsmål som er blant de som Norge gjør det dårligst på, som forklarer av Norge havner på 11. plass = sisteplass (dette gjelder i alt jeg skriver). Hovedindikator Quality Care Norge på 11. plass = sisteplass. Denne er delt opp i fire, med Norge på 11. plass = sisteplass på tre av de fire hovedindikatorene, og 7. plass på «Coordinated Care». 22 1A. Effective Care 1A. Effective care Norge på 11. plass = sisteplass, denne er igjen delt opp i «Prevention» og «Chronic care». 1.Aa Prevention, her er Norge faktisk dårligst på samtlige seks parametre. 1.Ab Chronic care, her er Norge blant de tre siste landene på fire av de sju parametrene 23 1B. Safe care measures Alt i alt for «Effective care» kommer Norge altså på 11. plass, mens UK er på 1. plass. 1B. Safe care measures Norge på 11. plass = sisteplass, her er Norge på sisteplass på tre av de sju parametrene, nevner bare disse tre: 24 8

1C. Coordinated care measures og 1D. Patient-centered care measures 1C. Coordinated care measures dette er den hovedindikatoren under kvalitet hvor Norge gjør det best, med 7. plass. Her er det 13 parametre, fire hvor Norge gjør det dårligst 1D. Patient-centered care measures Norge på 11. plass = sisteplass, her er Norge på sisteplass på to av de 11 og på nest sisteplass på fire av de 11 parametrene 25 2. Access Measures Hovedindikator Access Measures Norge på 6. plass 2A. Cost-related Access problem Norge på 3. plass som sammen med «Efficiency Measures» er Norges beste plassering av alle hovedindikatorene! Her ligger Norge på førsteplass på to parametre og på tredjeplass på to parametre, av totalt fem. MEN den parameteren hvor Norge gjør det dårligst, er: «Out-of-pocket expenses for medical bills more than $1,000 in the past year, US$ equivalent». Norge 17 %, 8. plass. 2B. Timeliness of Care Norge på 8. plass Her ligger Norge på 9. plass på to av de sju og på 10. plass på to av de sju parametrene 26 3. Efficiency Measures 3. Hovedindikator Efficiency Measures Norge på 4. plass som sammen med «Cost related Access problem» er Norges beste plassering av alle hovedindikatorene! Her ligger kommer Norge bra ut på mange av parametrene, men på sisteplass på to av de 11 parametrene, nevner bare disse to pluss denne aller første: Til tross for at pleie-og omsorgstjenester utgjør 28 % av de innrapporterte helseutgiftene for Norge, en langt høyere andel enn for de aller fleste land (dette er ikke nevnt i rapporten!), ligger Norge likevel nest lavest på andelen av GDP/BNP brukt på helse! 9,3 % for Norge, bare Australia ligger lavere med 8,9 %. USA er i en klasse for seg med 17,7 %, mens Nederland ligger nest høyest med 11,9 %. Her fungerer det slik at jo LAVERE andel av BNP brukt på helse, jo høyere rangering! Altså Norge på 2. plass, Australia på 1. plass, USA på 11. plass og Nederland på 10. plass. 27 9

4. Equity Measures Hovedindikator Equity Measures Norge på 6. plass -men på 9. plass på to parametre og på 8. plass på en parameter.«ratedquality of care fair/poor». Norge 21 % på below-average income, 14 % på above average income, noe som gir en differanse på 7 %-poeng. Denne differensen er kriteriet for rangeringen, som gir Norge en 9. plass. Størst forskjell er det for USA, her som på mange av de andre parametrene, altså 11. plass. Canada havner på 10. plass. Minst forskjeller er det i UK, her som på mange av de andre parametrene. «Last time needed medical attentionwas ableto seedoctor or nursethe same or nextday». Norge på 55 % på below-average income, 64 % på above-average income, noe som gir en differanse på 9 %- poeng. Dette gir Norge en 9. plass. Her er forskjellene størst for Nederland og nest størst for New Zealand, mens USA faktisk havner midt på treet på akkurat dette spørsmålet. Minst forskjell er det for Frankrike og Tyskland, i disse to landene svarer faktisk below-average incomefaktisk med to prosentpoeng HØYERE prosentandel («ja»?) enn above-average income. «Somewhator verydifficult to getcare in the evenings, on weekends, or holidays(base: soughtafterhourscare)». Norge på 48 % på below-average income, 37 % på aboveaverage income, noe som gir en differanse på 11 %-poeng. Dette gir Norge en 8. plass. Her er forskjellene størst for New Zealand og nest størst for Nederland. Minst forskjell er det for Tyskland, og her svarer faktisk below-average income faktisk med tre prosentpoeng LAVERE prosentandel («ja»?) enn above-average income. Alt i alt for «Equity measures» kommer Norge altså på 6. plass, mens Sverige er på 1. plass og UK og Sveits deler 2. plassen. 28 5. Healthy Lives Measures Hovedindikator Healthy Lives Measures Norge på 6. plass. Her er det bare tre parametre, men dette er til gjengjeld offisielle og systematiske hoveddata fra WHO og OECD. Derfor nevner jeg alle tre. «Mortality amanable to health care (deaths per 100,000)». Denne er kanskje veldig kontroversiell og diskutabel, men jeg synes ikke forskjellene mellom landene er så veldig store. Norge på 64 per 100.000, 4. plass. Data mangler fra Sveits. USA gjør det dårligst med 96 per 100.000 og 10. plass. Frankrike gjør det best med 44 per 100.000 og førsteplass. «Infant mortality (dealths per 1,000 live births)». Norge ligger veldig lavt med 2,4 per 1000, bare slått av Sverige med 2,1 per 1000. USA kommer på sisteplass med 6,1 per 1000 og New Zealand nest sist med 5,5 per 1000. «Healthy life expectancy at age 60 (average of women and men)». Her ligger Norge på 17,4 år, 11. plass! Norge sakker relativt sett akterut i forventet levealder, og spesielt blant 60-åringene! USA nest dårligst med 17,5 år. Høyest ligger Sveits med 19,0 år og Frankrike med 18,8 år. Alt i alt for «Healthy Lives Measures» gir dette Frankrike på 1. plass, fulgt av Sverige på 2. plass og Sveits på 3. plass. Dette er den eneste hovedindikatoren hvor UK gjør det dårlig, med 10. plass, pga relativt lav rangering på alle tre punkter. USA kommer sist på alle tre punkter unntatt altså forventet levealder for 60-åringene, hvor det altså er Norge som kommer dårligst ut av disse 11 landene. 29 Konklusjon helseutgifter Norge har den laveste realveksten i totale helseutgifter per innbygger av samtlige 34 OECD-land 1999-2009, og også etter 2009 er utviklingen svak (se neste punkt). I totale helseutgifter i andel av BNP ligger Norge nokså nær OECD-gjennomsnittet (og også i ved en del andre, lignende mål), en nedgang fra 10,0 % i 2003, via 9,7 % i 2009 til 9,6 % i foreløpige tall for 2013. Helseutgiftene ekskl langtidspleie i andel av BNP: Norge ligger helt i bunnsjiktet blant OECD-landene, aller lavest av de vesteuropeiske landene Helseutgiftene ekskl langtidspleie ved Eurostats PPP Health, per innbygger: Norge ligger på sjuendeplass, eller nokså nær gjennomsnittet for de vestlige EUlandene, men høyere enn i Øst-Europa. «På dette nivået lå også Sverige, Danmark og Østerrike. Nederland og Sveits brukte mest og lå cirka 20 prosent høyere enn Norge» (sitat av Scheel i DN 29. januar 2013, basert på fagartikkelen sammen med forsker Erling Holmøy i Økonomiske Analyser nr 6/2012). I tillegg til Sverige som ligger bare litt over Norge, ligger også Frankrike og Tyskland ligger klart over Norge. Disse to ligger høyest i helseutgiftenes andel av BNP (min tilføyelse). 30 10

Konklusjon Commonwealth fund 2014 Sammenligning fra Commonwealth Fund mellom 11 land som vel alle er blant de mest aktuelle kandidatene til «verdens beste helsevesen». Savner imidlertid Danmark og Spania blant annet. Norge kommer på en delt 7. plass blant disse landene, og USA kommer sist. Men som jeg sa, Norge gjør det dårligst der USA gjør det best (eller bedre), og omvendt! Norge kommer dårligst ut av de 11 landene på alle kvalitetsparameterne, unntatt «coordinated care» hvor vi kommer på en 7. plass (og her gjør UK det aller best, og Sverige gjør det dårligst). Det som gjør at Norge likevel kommer opp på en 7. plass totalt sett, er at vi gjør det bedre på de øvrige kriteriene, spesielt på «cost-related problem» med 3. plass og på «efficiency» med 4. plass. UK gjør det bedre enn Norge på alle kriterier unntatt «Healthy Lives», hvor Frankrike, Sverige og Sveits gjør det best, og Norge kommer her på en 6. plass. 31 Konklusjon Commonwealth fund 2014 Alt i alt gir alle hovedindikatorene Norge en 7. plass blant de 11 landene, likt med New Zealand. Vi kommer ikke ut med bedre enn tredje-og fjerdeplass på noen av hovedindikatorene, selv om Norge ligger på topp på enkelte av de 80 parametrene, uten at jeg har nevnt disse her. Altså har Norge dessverre ikke «verdens beste helsevesen»!... 32 11