Smertebehandling hos rusmisbrukere Tone Høivik Seksjon for smertebehandling og palliasjon / Postoperativ Seksjon Kirurgisk Serviceklinikk 3. november 2015 tone.hoivik@helse-bergen.no
Abstinensbehandling Alkohol: Aggressiv, kortvarig behandling basert på strukturert observasjon (f.eks CIWA-Ar) Lommerus (prosedyrer for Helse Bergen) tilgjengelig i elektronisk format på internett: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/rus medisin/sider/lommerus.aspx
Stort og langvarig forbruk av alkohol siste 48t før innleggelse: CIWA < 10 : mild abstinens fortsette skåring hver 4.time s-elektrolytter Tiamin 200 mg im dgl i 3-5 dager evt Na-valproat (Orfiril) 600mg x 2 hvis promille < 1,0
CIWA > 15: Diazepam 10mg po hver time Evt. Olanzapin (Zyprexa) DT: Diazepam 10mg iv (maks 100mg)
Utfordringer Kunnskap Holdninger Smerteevaluering Hvordan smertelindre Hvordan trappe ned? Videre forløp?
Smertebehandling av rusmisbrukere innlagt i sykehus R Lie, R Andenæs, E Undall, D Nåden Sykepleien Forskning 2012 7(3):252-260
Kartlegging av rusbruk: 38% Opioidsubstitusjon: 47% Trodde på pasienten 26% av legene 20% av spl Brukte aldri kartleggingsverktøy: 52% Følte seg manipulert 15 % av legene 56% av sykepleierne
Hvem er pasienten? Hvor har pasienten vondt? Hva slags vondt? Hvor mye vondt? Hvilke medikamenter? Hvilke ikke-medikamentelle tiltak
Vår erfaring: Ved å signalisere respekt og et ønske om å hjelpe, aksepterer pasienten spørsmål i forhold til vanskelig tema. Aksept og normalisering gjør det lettere å snakke om følelser som angst/uro og bekymring.
Hva sier vi? Be om lov: «Er det greit at vi snakker om rusproblemet ditt?» «Opplever du russug eller utfordringer i forhold til kjøp og salg av rusmidler på sykehuset?»
Opioid-indusert hyperalgesi (OIH) Langvarig opioidbruk kan gi paradoksal overfølsomhet for smerte (Angst & Clark, Anesthesiology, 2006) OIH er et fenomen som utvikles parallelt med toleranse og gjør at disse pasientene kan oppleve mer smerte enn forventet etter kirurgi
Toleranse Farmakologisk toleranse: Redusert effekt av et medikament etter gjentatt administrering -farmakokinetisk (økt nedbrytning) -farmakodynamisk (nevronal adaptasjon) Toleranse overfor bivirkninger: -f.eks kvalme, sedasjon og respirasjonsdepresjon -ikke for obstipasjon og miose
Krysstoleranse: -eksponering for et opioid gir inkomplett toleranse for et annet opioid -i praksis: dosen kan redusere med 10-20 % om man skifter fra for eksempel morfin til ketobemidon Toleranse utvikles innen få dager / uker
Abstinenssymptomene er motsatt av opioidets effekt: Akutt smertelindring Reflekser svekkes Sekresjon minskes Temperatur senkes Obstipasjon Hoste dempes Angst dempes Smerter og vondter Tårer og rennende nese Feber Diare Hoste Panikk
Store iv injeksjoner med 4 timers mellomrom Små, hyppige iv inj. ( som ved PCA) Sc. Injeksjoner med 4. timers mellomrom 0 4 8 12 16 20 24
Opioidavhengighet Toleranse: Opioider må titreres Fysisk avhengighet: Opioidbehandlingen må kontinueres Psykisk avhengighet: Store, raske svingninger i plasmanivå bør unngås
Bilulykke Klemskade begge underekstremiteter Fraktur av høyre kne Operasjon høyre kne Fasciotomi høyre legg
Hvor mye trenger han?? NRS 8-9 i ro Sedasjonsnivå 0 Virker ikke ruset
Hvor mye trenger han?? Hovedsakelig heroin Litt Temgesic av og til Litt benzo.. Dvs.: umulig å vite hvor mye substituere tilsvarende vanlige LAR- doser
Hvor mye trenger han?? Ordinert: Morfin 5-10mg iv NRS 6-7 etter Morfin 30mg iv / 30 minutter
Ekvipotens Metadon 100mg = Dolcontin (morfin) ca 200 - (250) mg = Subutex/Suboxone ca 16mg Heroin iv = 1,5-2 ganger så potent som morfin iv
Forventet post-operativt opioidbehov per døgn: Substitusjon av daglig rusmiddelbruk: morfin 200mg po = 70mg sc + Beregnet post-op behov:100% = 70mg sc = 140mg sc v/behov: 1/10 av døgndosen iv = 15mg sc 1/6 av døgndosen sc = 25mg sc/iv
Ketamin og perioperativ analgesi NMDA reseptor antagonist Opioidsparende Bedre analgesi Dokumentert første 24t post-op Færre bivirkninger av opioider: kvalme og oppkast Ingen eller svært milde bivirkninger i lav dose 0,5-1,5mg/kg/døgn
Klonidin (Catapresan ) Α2-adrenerg agonist Analgetisk Sederende Antihypertensiv Endret sensibilitet for karkontraherende midler Dokumentert effekt på opioidabstinens 75 1000microg / 24t sc, iv, po Dosen bør halveres et par ganger før seponering
Pasientstyrt analgesi (PCA) intravenøst sukutant epiduralt Forhåndsbestemt enkeltdose, timedose og intervall mellom hver dose
Dosen økt postoperativt til Morfin 200mg/24t sc Overgang til per-oral behandling: Morfin 200mg sc = Morfin 600mg po = Dolcontin 300mg x 2 Ved behov: Morfin 600mg po : 6 = 100mg po Morfin 600 mg po = Oksykodon 300mg po = OxyContin 150mg x 2 po Ved behov: OxyContin 300mg : 6 = 50mg po
Nedtrapping ca 20% av total døgndose hver 2. 4.dag Bestem hvilke ukedager: forutsigbarhet! Husk: trappe ned antallet ekstradoser også Rom for forhandlinger..
Metadon Syntetisk opioid, hovedsaklig µ-agonist Halveringstid 15-50 timer Lite ruseffekt ved langsom opptrapping Demper rustrang Risiko for respirasjonshemming Betydelig abstinens ved nedtrapping/seponering Obs! forlenget QT-tid
Subutex/Suboxone (Buprenorfin) Partiell agonist / antagonist Liten grad av eufori Lite respirasjonshemming Relativt liten abstinens ved nedtrapping Vanlig dose: 16-24mg pr døgn Relativt stort misbrukspotensiale
Behandling av moderate til middels sterke smerter hos substituert pasient Subutex Substitusjonsdose Tilleggsdoser 2-4mg x 2-3 dgl max 16mg x 3 = 48mg (Vanlig døgndose 16-24mg) Metadon Substitusjonsdose 10-20mg x 2-3 max 120mg dgl (Vanlig døgndose 90mg)
Metadon Mindre inngrep beholde substitusjonsdose, evt redusere noe post-operativt: Morfin el Ketobemidon iv/sc, overgang til opioid po etter 2-3 dager eller: Metadon 10-20mg x 2-3 po
Større kirurgiske inngrep Metadon Metadon erstattes med annet opioid operasjonsdagen Post-operativt: Morfin/Ketobemidon iv/sc/po til Metadon kan gjenopptas Delt døgndose Metadon gir bedre smertekontroll
Større kirurgiske inngrep Subutex Seponere 2-3 døgn pre-op Substituere med annet opioid i depotform Dolcontin, OxyContin, evt kontinuerlig sc på pumpe Post-op: Morfin el Ketobemidon iv/sc, overgang til opioid po etter 2-3 dager
Benzodiazepinabstinens 3-10 døgn etter seponering Angst, uro, søvnforstyrrelser, mareritt, tankekjør, irritabilitet Muskelsmerter, hodepine Kramper, hallusinasjoner Tilbakefall av symptomene de ble gitt for Pasient med angst og nerver.
Behandling bdz-abstinens Sobril 25mg x 3 Etter ca en uke starte nedtrapping med 15mg dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller seponering ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im (repeteres hvert 30.min 3 ganger)
Behandling av opioidabstinens Tachycardi, BT, kribling: Catapresan 150microg x 4-6 po Dyspepsi, magesmerter: H2-blokker Søvnvansker: Vallergan 30mg, Tolvon 30-60mg eller Surmontil 75-100mg Gjerne + Zopiclone 7,5-15mg Tankekjør: Zyprexa (Olansapin) 10-20mg Krampeprofylakse:Tegretol eller Orfiril
Behandling bdz-abstinens Sobril 25mg x 3 Etter ca en uke starte nedtrapping med 15mg dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller seponering ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im (repeteres hvert 30.min 3 ganger)
Søvnvansker Vallergan 30mg, Tolvon 30-60mg eller Surmontil 75-100mg evt. + Zopiclone 7,5-15mg Quetiapin 50-75mg po + Truxal 25-50mg
Naltreksone Depotformulering Im Kapsler Effekt avtar etter ca 30 døgn