Tuberkulose i Norge - og fastlegen 10/9-15 kl 13-14.30 Trude M. Arnesen, overlege dr.med Avd for infeksjonsovervåking, FHI
Hvorfor bruke tid på TB? Den infeksjonen som, nest etter hiv, tar flest liv i verden Ca 1/3 av verdens befolkning er smittet TB kan behandles og forebygges. Elimineres? Dødsraten nesten halvert mellom 1990 og 2012 Fallende insidens i alle verdens regioner Økende forekomst i Norge Økende innvandrerbefolkning - som blir eldre Fastlegen får en viktigere rolle
Min bakgrunn for å snakke om TB Leder av tuberkuloseprogrammet ved FHI Bakgrunn som bydelsoverlege, allmennlege og forsker i Norge - omtrent det samme i Botswana
Dagens tema Hva er Tuberkulose (TB) Forekomst av TB Utbrudd av tuberkulose ved danseinstitutt Rutineundersøkelser for TB Hva er allmennlegens (fastlegens) plass?
Hva er tuberkulose?
TB : infeksjonssykdom forårsaket av Mycobaterium Tuberculosis Kan oppstå hvor som helst, men vanligst i lunger Brain Larynx Bone Kidney Lymph node Pleura Lung Spine
Symptomer avspeiler lokalisasjon, men vanligst er lunge TB, og typisk er Fra Hong Kong dept. Health
Typisk bilde ved utvikling av lungetuberkulose.
Bare lungetuberkulose er (i praksis) smittsomt! Regnes som smitteutsatt hvis taleavstand til dir. mikroskopi positiv > 8 t mikroskopi neg, dyrk pos. > 40 t
Vanligste begrepsforvirring: Aktiv tuberkulose = sykdommen Kan angripe ulike organer. Bare lungetuberkulose er smittsomt Latent tuberkulose= infeksjonen Ikke syk, ikke smitteførende Ca 5-10% (avh av sårbarhet) får aktiv TB, flest første par år
Tilstander som øker risikoen for at latent TB progredierer til TB-sykdom Sårbarhetsfaktorer Økt risiko for sykdom RR/OR Alder < 5 år 2-5 AIDS 110-170 Hiv-infeksjon 50-110 Organtransplantasjon 20-74 Nyresvikt (hemodialyse) 10-25 Maligne lidelser 4-8 Behandling med biologiske 2-25 DMARDS Langvarig steroidbehandling 5 Diabetes (alle typer) 2-4 Undervektighet (BMI<20) 2-3 Rusmisbruk 3 Kilde: Vernon A. Semin Respir Crit Care Med 2013 og Landry J, Menzies D. Int J Tuberc Lung Dis 2008
1) Mantoux hudtest Diagnose av TB-smitte (kryssreagerer med BCG, mange falsk positive) 2) IGRA, blodprøve (Quantiferon, T Spot TB) (mer spesifikk). Kan ikke ekskludere sykdom!
Påvisning av TB bakterien Lokalt / regionalt Direkte mikroskopi (Ziehl-Nilsen) PCR direkte på klinisk prøvemateriale hurtigtester Dyrkning Nasjonalt (Referanselaboratoriet FHI) Identifikasjon (MIRU- VNTR) av alle stammer Resistensprøving av stammer Internasjonalt Ekstern kvalitetskontroll (WHO stammepanel) Stockholm supranasjonalt referanselaboratorium
Prinsipper ved behandling Spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin eller pediater har ansvar for igangsetting av tuberkulosebehandling og valg av behandlingsregime Standardbehandling ved følsom stamme (DOT): Initialfasen RHZE 2 mndr Oppfølgingsfasen RH 4 mndr MDR TB behandling: 2 år (DOT) Forebyggende behandling: RH 3 mndr
Forekomst av TB. Historisk, globalt og i Norge i dag.
Tuberkulosehistorien «at a glance» 1897: Første offentlige sanatorium 1900: TB behandling obligatorisk 1920s: Von Pirquets test 1882: Robert Koch oppdager basillen 1943: Skjermbilder 1889: Tuberkuloseplakat Start kontrollprogram 1947: BCG Tilgjengelig: 1920s-1947 Obligatorisk 1947-1996 (14- åringer) Friviliig 1996-2009 Risikogrupper 2009-1947: Streptomycin
Dødelighet av tuberkulose
WHOs anslag for 2013: 9 millioner som ble syke av TB 1,5 millioner som døde av TB
Insidensrater 2013. Antall tuberkulosetilfeller per 100 000 /år.
Andel HIV positive av nye TB tilfeller, 2013 TB tilfeller (insidens pr 100 000 )
Prosent av nye TB tilfeller med multiresistens i 2013.
Insidensrater i WHOs regioner 1990-2013
Insidensrate, WHOs Europaregion 1990-2013 ( inkluderer tidl Sovjet)
TB i WHOs europaregion (inkl tidl Sovjet og baltikum) Ca 1000 blir syke av tuberkulose hver dag Ca 100 TB relaterte dødsfall hver dag Finner bare halvparten av alle med MDR TB! Bare halvparten av disse får vellykket behandling!
Behandlingsresultat, MDR TB, europeisk region
Tuberkulosetilfeller meldt MSIS 1979-2014 etter fødested.
Tuberkulosetilfeller meldt MSIS 2014 etter fødested Utenlandsfødt Norskfødt med utenlandsfødte foreldre Norskfødt med norsfødte foreldre
Insidensrate etter fødested Fødested Antall TB tilfeller meldt MSIS i 2014 Innbyggere i Norge med dette fødestedet Insidensrate Norge 22 4 497 000 5 / 1 000 000 Europa utenfor Norge 29 368 800 8 / 100 000 Afrika 175 79 900 219 / 100 000 Asia 96 187 600 51 / 100 000 Amerika ( nord + sør) 2 21 000 10 / 100 000 Utlandsfødte totalt 302 669 000 45 / 100 000 Totalt 324 5 166 000 6/ 100 000
Antall søknader om beskyttelse første halvår 2014 og 2015. Største nasjonaliteter. (Kilde: UDI)
Tuberkulose meldt MSIS 2014 etter fødested og 10 års aldersgrupper
Oppholdstid i Norge før diagnose (der oppgitt), meldt MSIS i 2014 Under ett år i Norge 117(39%) Ett til fire år i Norge 71 (24%) 5 år eller mer i Norge 99 (33%) Totalt m kjent oppholdstid 302 (100%)
MDR-TB meldt MSIS 2005-2014 etter fødested 14 12 10 8 6 4 2 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Afrika Asia Andre europeiske land Tidligere Sovjet
Antall meldt med tuberkulosesykdom og forebyggende behandling i 2014 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Tuberkulose Forebyggende behandling Utenlandsfødte Norskfødte
Forebyggende behandling etter fødested, sammenlignet med behandling av tuberkuløs sykdom (totalt) for perioden 2001-2014.
Sentrale helseregistre 1. Dødsårsaksregisteret 2. Medisinsk fødselsregister 3. Hjerte- og karregisteret 4. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) 5. Nasjonalt vaksinasjonsregister 6. Resistensregistrene (NORM, RAVN) 7. Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) 8. Reseptbasert legemiddelregister 9. Register over svangerskapsavbrudd 10. Kreftregisteret 11. Genetisk masseundersøkelse av nyfødte 12. Norsk pasientregister 13. Informasjonssystem for pleie og omsorgssektoren (IPLOS) 14. Forsvarets helseregister Under etablering 1. Helsearkivregisteret 2. System for bivirkningsrapportering
Oppsummering De fleste tuberkulosesyke i Norge er ikke blitt smittet her. Synkende forekomst av TB i alle verdens regioner, men økende andel multiresistent TB. Fremdeles ca 1/3 av verdens befolkning som har latent tuberkulose dvs de er ikke syke og ikke smitteførende med har økt risiko for å få tuberkulosesykdom. Høyere risiko for aktivering blant de med nedsatt immunstatus
Utbrudd i Osloområdet 2009-2013
TB ved utdannelsesinstitusjon på Østlandet 2013 April 2013 ung mann lagt inn med lunge TB etter lang tid med symptomer - Kaverner og direkte mikroskopi pos (4+ AFB) - Familiemedlem også innlagt. Samme uke, 2 nye tilfeller fra klassen funnet. Deretter venn og en annen fra klassen. Utover høsten 2013; 3 andre fra institusjonen syke.
Oversikt, TB utbrudd, utdannelsesinstisjon 04.13 04.13 04.13 04.13 04.13 05.13 12.13 10.13 09.13 Gjennomsnittsalder 21 år. 8 av 9 vokst opp i Norge.
Andel (%) smittede funnet i smitteoppsporingen rundt indekskasus, etter eksponeringstid.
22 tuberkulosetilfeller 2009-2013, Østlandet, med samme MIRU VNTR
Hvorfor ble utbruddet så stort? Forsinket diagnose Trange lokaler, lite lufting, nær fysisk kontakt over lang tid Beijingstamme med økt virulens? Ikke pga vaksinasjonsstatus.
«Inverse care law» - Leter der det er lys
Rutineundersøkelse for tuberkulose
Grupper med plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter Tuberkuloseforskriften 3.1 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Familiegjenforente Arbeidstakere / studenter. Alle asylsøkere /flyktninger Personer som skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke som de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose. Andre som har vært utsatt for tuberkulosesmitte
Vanskelig! Nyankomne er en gruppe som er vanskelig å nå: Flytter/ blir flyttet mye Snakker ikke norsk Redde Andre ting å tenke på Kan ikke veien har ikke fødselsnr. Har ikke fastlege Mange involverte instanser mange overføringer der informasjon kan mistes
En forutsetning for oppslutning, er at det ikke straffer seg å bli diagnostisert
Smittefryktmonstre -beroliges de av et godt screeningprogram?
Screening for smittsom sykdom Anamnese Klinisk undersøkelse Rtg thorax latent infeksjon Mantoux IGRA ( Interferon-gamma Release Assay): Quantiferon TB, T Spot TB
Forts.
Fastlegen og TB
Fastleger og tuberkulose Tradisjonelt har det vært en særomsorg for TB, eks eneste sykdom som har egen forskrift. Rutineundersøkelser; ofte henvisning rett fra helsesøstre til spesialist - ikke innom fastlege. Like fullt avhengig av at fastlegene gjenkjenner TB Større andel av fastlegenes pasientlister har innvandrerbakgrunn.
Landgruppe 1: Gamle EU/ EØS + USA + Ca+ Au+ Nz Landgruppe 2: EU etter 2004 Landgruppe 3: Resten
Indikasjon for prøvetaking hos TB tilfeller meldt til MSIS i 2014 2014 Symptomer eller tegn 160 (49%) Rutineundersøkelse av innvandrer 105 (32%) Smitteoppsporing (miljøundersøkelse) 22 (7%) Annen indikasjon 16 (5%) Ikke besvart 10 (3%) Totalt 3 (1%)
Fastlegen bør Vite om kjent IGRA-positive på sin liste. Helst ta rede på IGRA status hos sine pasienter fra høyforekomstland Være oppmerksom på typiske symptomer på tuberkulose hos IGRA-positive Være oppmerksomhet på utvikling av risikofaktorer hos IGRA positive. Endret indikasjon for forebyggende behandling? Forsikre seg om at pasienten har forstått
På lenger sikt: IGRA-positive uten risikofaktorer følges opp av fastleger? Ja: Lav risiko for utvikling av tuberkulose Fastlegene er best på å vurdere helhetsbildet for friske «risikanter». Det vil øke fastlegenes kjennskap til TB og dermed redusere «doctor s delay». Nei: Vanskelig for allmennleger å ekskludere TB Fastlegene blir enda ett ledd. De har lite kjennskap til TB På sikt bør TB alminneliggjøres og undersøkelse for latent tuberkulose integreres i førstegangsundersøkelse for innvandrere.
Takk for meg! trude.arnesen@fhi.no Mer informasjon på www.fhi.no
Mantoux og IGRA tester: Måler immunologisk respons på tilsatte TB antigener
Tuberkuloseforskriften 2009 hjemlet i Smittevernloven (1994) tvangstiltak hjemlet der, ikke i forskrift hvem skal undersøkes: målrettet tuberkulosekontroll ( 3-1) tuberkulosekontrollprogrammer som en del av smittevernplaner Kommunene Helseforetakene Andre relevante virksomheter Metoder for undersøkelse fjernet fra forskrift FHI har ansvar for å anbefale metoder
Forekomst i verden, forts. Flest tilfeller i Asia ( Kina + India 40% av tilf.) Høyest insidensrate og dødelighet i Afrika Nyvinninger; Hiv / TB bedre koordinert hurtigtester for å påvise M. TB og R resistens Nye medikamenter og kortere regimer underveis 11 vaksiner under utprøving Største utfordring globalt; økende resistens Implementering /helsesystem
Samfunnsmedisinerens rolle Smittevern Tilrettelegge for samarbeide og gode diagnostiske forløp Bidra til god kommunikasjon Ha blikk for sårbare grupper Dempe frykt
Tuberkulose, organfordeling etter fødested meldt MSIS i 2013 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Norskfødt Utenlandsfødt TB i lunger TB i lymfeknuter Alle andre TB tilfeller
Dødsårsaksregisteret Opprettet 1925, elektronisk fra 1951 Landsomfattende register over alle dødsfall i Norge Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig, og databehandler fra 2014 (SSB frem til 2014) 100 % papirbasert innmelding av dødsfall Modernisering av Dødsårsaksregisteret og innføring av elektronisk innrapportering er et satsingsområde i Nasjonalt helseregisterprosjekt
Register over svangerskapsavbrudd Opprettet 1979 Anonymt Alle institusjoner som utfører svangerskapsavbrudd skal melde opplysninger om behandling av begjæring om svangerskapsavbrudd til abortregisteret Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler
Medisinsk fødselsregister Etablert i 1967 Alle fødeinstitusjoner i Norge melder fødsler til MFR Opplysning om navn og fødselsnummer til barnet og foreldrene, mors helse før og under svangerskapet, samt eventuelle komplikasjoner i svangerskapet eller ved fødselen. Folkehelseinstituttet (i Bergen) er databehandlingsansvarlig og databehandler Personidentifiserbart Elektronisk innrapporteringsløsning etablert for alle sykehus
Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) Opprettet 1975/1962 Smittsomme sykdommer meldes fra medisinsk-mikrobiologiske laboratorier og leger til MSIS Gruppe A, B og C. Personidentifiserbart (gruppe A sykdommer) Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler Avgjørende for å oppdage og oppklare utbrudd
Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) Opprettet 1995 Personidentifiserbart Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler Innhold: 1. Vaksinasjoner omfattet av barnevaksinasjonsprogrammet - Siden 2009 inngår også HPV-vaksinasjon i dette programmet. Helsepersonell har meldeplikt og vaksinasjoner skal registreres i SYSVAK uten samtykke. - Vaksinasjoner mot HPV-infeksjon (utenom barnevaksinasjonsprogrammet) Helsepersonell har meldeplikt så fremt ikke den vaksinerte reserverer seg 2. Vaksinasjoner mot alle andre sykdommer Helsepersonell har meldeplikt så fremt den vaksinerte har samtykket til slik registrering. Mine vaksiner på helsenorge.no
Resistensregistrene 1. Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) Opprettet 2003 Samler inn data om mikrobeisolaters resistens mot antibiotika Anonymt Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig Universitetssykehuset i Nord-Norge er databehandler 2. Resistensovervåking av virus i Norge (RAVN) Opprettet 2005 Overvåker forekomst av resistens hos influensavirus og nydiagnostiserte HIV-tilfeller. Skal videreutvikles til å inkludere resistens ved viral hepatitt og herpesinfeksjoner. Anonymt Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler
Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) Opprettet 2005 Registrering av forekomsten av noen utvalgte typer helsetjenesteassosierte infeksjoner og bruk av antibiotika i helseinstitusjoner Anonymt Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler Tall fra årets undersøkelse viser bl.a. at det er utstrakt bruk av antibiotika i sykehjem for å forebygge urinveisinfeksjoner
Reseptregisteret Opprettet 2004 Inneholder opplysninger om alle resepter som er utlevert fra apotek (ikke sykehus og sykehjem) Pseudonymt Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler Kobling til Medisinsk fødselsregister har bl.a. vist at ca 3 % av gravide får utlevert sterke smertestillende
Kreftregisteret (OUS,HSØ) Opprettet 1952 Insidensregister med underliggende kvalitetsregistre Personidentifiserbart Kreftregisteret under Oslo Universitetssykehus (Helse Sør-Øst) er databehandler og databehandlingsansvarlig Foreløpig åtte nasjonale kvalitetsregistre, planer om flere
Norsk pasientregister (NPR, HDIR) Opprettet 1997 som et avidentifisert register Stortinget vedtok i 2007 at NPR skulle bli personidentifiserbart Inneholder opplysninger fra spesialisthelsetjenesten Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig og databehandler Forskrift 2009 Forskning og helseovervåking ble formål i 2007
Opprettet 2006 Pleie- og omsorgsregisteret (IPLOS, HDIR) Inneholder informasjon om søkere og mottakere av kommunale pleie- og omsorgstjenester Pseudonymt Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig Statistisk sentralbyrå er databehandler
Smittevern og innvandrere Hans Blystad Avdeling for infeksjonsovervåking Smittevernkonferanse Bodø mars 2015
Nøkkeltall innvandrerbefolkningen i Norge 1:2 804 964 personer bosatt i Norge har enten innvandret selv (669 378) eller er født i Norge med to innvandrerforeldre (135 583). Innvandrere stod for 13 % av folkemengden i Norge per 1. januar 2015, mens norskfødte med innvandrerforeldre utgjorde 2,6 %. Til sammen utgjør disse gruppene 15,6 % av Norges befolkning. Det bor innvandrere i alle landets kommuner, flest i Oslo og Drammen, hvor innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre utgjør 31 og 26 prosent av befolkningen. (2014) Innvandrere har kommet til Norge på grunn av arbeid, gjennom familie, som flyktninger eller for å ta utdanning. Siden 2007 har arbeid har vært den viktigste innvandringsgrunnen, etterfulgt av familieinnvandring. Innvandrere fra Polen er fortsatt den klart største gruppen her i landet, med 91 000 personer (1.1.2015). Polakkene utgjør nå nesten 14 prosent av innvandrerne. Den nest største gruppen innvandrere er fortsatt svensker, med 36 900 bosatte, men like bak følger innvandrere fra Litauen. Totalt er det nå 35 900 innvandrere fra Litauen.
Nøkkeltall innvandrerbefolkningen i Norge 2:2 Ca.45 % av innvandrerne har bakgrunn fra Asia, Afrika, Latin-Amerika, Oseania unntatt Australia og New Zealand, og Europa utenom EU28/EØS. Vanligste land per 1.1.2015 er Somalia (27333 bosatte), Irak (21965), Pakistan (19219), Filippinene (19076) og Russland (16803), Iran (16608), Thailand (16555) og Eritrea (14741) Norskfødte med innvandrerforeldre utgjorde 19 prosent av alle barn født i Norge i 2014. Blant norskfødte med innvandrerforeldre er det per 1.1.2015 flest som har bakgrunn fra Pakistan (15973 bosatte), Somalia (10298), Irak (8695), Polen (8462) og Vietnam (8360) Innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre er i gjennomsnitt mye yngre enn befolkningen som helhet. Blant innvandrere er det mange unge voksne. Over halvparten av alle innvandrere i Norge er mellom 20 og 40 år. Kun 8 % er over 60 (2014).
Personer i mottak I januar 2015 bodde det 14153 personer i statlige mottak. Vanligste statsborgerskap på landsbasis var Eritrea (4008 personer), Syria (1747), Somalia (1612) og Etiopia (1080) I januar bodde det 1745 personer i Nordland fordelt på 13 mottak. Kilde: Utlendingsdirektoratet
Innvadring til Norge etter fraflyttningsområde 1990-2013 Kilde: Statistisk sentralbyrå
Sykdomstilfeller meldt MSIS 2013 hos innvandrere smittet før ankomst Norge Kilde : MSIS, Folkehelseinstituttet n= 1852
Tilfeller meldt MSIS 2013 hos innvandrere smittet før ankomst Norge etter fraflyttningsverdensdel Kilde : MSIS, Folkehelseinstituttet n= 1852
Hvorfor er mottak viktig i en smittevernberedskap? Mest sannsynlige innfallsport for sjeldne, alvorlige sykdommer som har betydning for smittevernet i kommunen Smittevernberedskap fordrer planlegging for ekstraordinære situasjoner Mange ansatte uten helsefaglige bakgrunn Ønske om mer vaksinasjon i mottak Implementering av IHR-forskriften
Generelt om smittefare i mottak De vanligste infeksjonene som oppdages ved screening (som latent tuberkulose, hivinfeksjon, hepatitt B, hepatitt C) medfører generelt ingen smittefare til ansatte eller andre beboere ved vanlig sosial omgang De som sier at de har en smittsom sykdom eller har vært i kontakt med noen med en smittsom sykdom men som ikke har noen symptomer eller plager medfører generelt ingen smitterisiko. Personer som er smittet, men er i inkubasjonstiden, er generelt ikke smittsom.
Informasjon til mottak om håndtering av alvorlig, smittsom sykdom November 2013 November 2014
Dersom beboeren sier han/hun kan være smittet med en smittsom sykdom eller har vært i kontakt med andre som har en slik sykdom Søk informasjon om sykdommen ved å søke opp sykdommen i Folkehelseinstituttets smittevernbok Kontakt smittevernlegen i kommunen for rådgiving og håndtering av situasjonen. Dersom man ikke får kontakt med fagpersonell innen kommunen kan man få rådgiving ved å ringe Folkehelseinstituttets Smittevernvakt
Dersom beboeren har symptomer som kan tyde på en smittsom sykdom Forsøk ved å samtale med beboeren hva slags sykdom Hold beboeren på eneværelse til situasjonen er avklart. Ved tuberkulosemistanke, bruk munnbind Søk informasjon om eventuell sykdom ved å søke opp sykdommen i Folkehelseinstituttets smittevernbok Kontakt smittevernlegen i kommunen for rådgiving og håndtering av situasjonen Dersom man ikke får kontakt med fagpersonell innen kommunen ringes Folkehelseinstituttets Smittevernvakt Ved akutt sykdom kontakt kommunens legevaktsentral, fortrinnsvis etter å ha konferert med smittevernlegen i kommunen eller Folkehelseinstituttet.
Forslag Etablere god kontakt mellom mottaket og smittevernpersonell i kommunen Ansatte ved mottak bør kjenne til kommunenes smittevernplan Import av sjeldne, alvorlige sykdommer hos personer i mottak bør omtales i smittevernplanen basert på en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS analyse) Varslingsrutiner etter IHR-forskriften bør inngå i smittevernplanen Plan for arbeidsinnvandrere bør inngå i smittevernplan