Handlingsplan ifb ROS-analyse 1.tertial 2013 - Foretaksnivå KD =, MD = Medisinsk divisjon, KK =, PHV =Psykisk helsevern, BUK = Barne og, DST = Divisjon for service og teknikk, DDT = Divisjon for diagnostikk og teknologi, Stab = samlebegrep for stabsenhetene. Her inngår: HR, Økonomi, Kommunikasjon, Utviklingsenheten, Kvalitetsenheten og Sekretariatet. BDA=bildediagnostisk avdeling Målbeskrivelse Tiltak Måltall Ansvarlig Frist Kommentar/status måloppnåelse Minimum 80% av pasienter med mistanke om kreft starter behandling innen 20 virkedager fra mottatt henvisning Risiko: Forsinket behandling for kreftsykdom. Utvikling av kreftsykdom, med redusert mulighet for helbredelse < 20 virkedager HF Middels risiko Høy risiko: KD, Middels risiko: MD, DDT/BDA. Lav risiko: KK 1. Prosjekt kreftbehandling innen 20 dager ble påbegynt høsten 2012. Etablere gode og effektive pasientforløp for kreftpasienter (brystkreft, lungekreft og colorektalkreft) 2. Gastrokirurgisk-, bryst og endokrinkirurgiskog urologisk avdeling ved KD har gjort avtaler med BDA,, Divisjon for diagstikk og teknologi Planlegges våren 2013 ved avdelinger i MD som behandler kreftdiagnoser; de største pasientgruppene innenfor blodsykdommer, nevrologi, onkologi, fordøyelsessykdommer og lungesykdommer. Inntrykket er at ventetiden på bildeundersøkelser øker, hvilket tenderer til at færre pasienter blir behandlet innen 20 dager. Endoskopi er også en flaskehals. Det foreslås en statusgjennomgang i arbeidsgruppen 3. Sikre høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med kreft i tråd med nasjonale handlingsprogram for kreftbehandling: Utlysning av prosjektkoordinator ved gastrokirurgisk avdeling, 1 sept 13 ansettes professor i fordøyelsessykdommer og en overlege med PhD i fordøyelsessykdommer. 4. Videreutvikle standardiserte behanlingsforløp, identifisere og redusere flaskehalser i behandlingsforløpene til kreftpasienter.,, Avd for fordøyelsessykdommer utarbeider pasientflyt for utredning/diagnostikk for colorektalcancer våren 2013. Flaskehalser skal være identifisert innen 3. mai. 5. Svar på henvisning og dato for oppstart utredning/behandling i samme brev Fordøyelsesmedisin: alle søknader tas fortløpende og det tilstrebes at dato sendes i samme brev.
Gjennomsnittlig ventetid alle pasienter < 65 dager Risiko: Økt antall pasienter i ventekø, Økt antall pasienter uten mulighet for å delta i arbeidslivet, økt antall pasienter velger alternativt behandlingstilbud (fritt sykehusvalg) < 65 dager HF Middels risiko Høy risiko: KD, Middels risiko: MD, Lav risiko: PHV, BUK, KK, DDT 1. Etablere legelister for 4 måneder frem i tid, til enhver tid. 2. Prioritering av nyhenviste, reduksjon i kontroller. 3. SMS varsling av pasienter for å redusere antall uutnyttede timer (ortopeden). Rydder i ventelister ved å ringe pasienter med og uten rett, dersom de har stått på venteliste i mer enn 1 år. 4. Bruke nasjonale priorieringsveiledere for behandling av henvisninger til en riktig og hensiktsmessig vurdering. 5. Påse gode rutiner som sikrer pasient- og arbeidsflyt med høy kvalitet og effektivitet på behandling av henvisninger. Organisere behandling av søknader avdelingsvis, på en slik måte at frister overholdes. Benytte tilgjengelige oversikter over ventelister og ventetider samt LIS portalen og DIPS rapport 6813 som styringsverktøy og oppfølging av tiltak., MD oppretter rollebaserte legelister, basert på nødvendig kompetanse. KD har fokus på optimal utnyttelse av poliklinikkkapasitet. har prioritert rettighetspasienter for å unngå fristbrudd i tråd med overordnede føringer. Pga begrenset kapasiet øker da ventetiden for pasienter uten rett (180 dager i mars) 6. Prosjektpoliklinikk på urologi og ortopedi. 7. Omorganisere merkantil tjeneste, samordne inntakskontor med poliklinisk virksomhet for de fleste fagområder. 8. Overføring av ortopediske langventere til andre sykehus og private aktører. Redusere uventede dødsfall (som kan forebygges) med 50 % Det er behov for avklaring på hvordan målet skal operasjonaliseres slik at alle har samme forståelse og utgangspunkt ved risikovurdering neste tertial. 1. God kvalitet i all diagnostikk og behandling. Fokus på opplæring, sertifisering og undervisning. Læring av hendelser/fagdager/diskusjoner i kollegiet 50 % HF Middels risiko Høy risiko: KD?, Middels risiko: KK, Lav risiko: PHV, MD. PHV og MD har vurdert konsekvens til lav, og således scoret på grønt. Har imidlertid også tilsvarende tiltak som i pkt 1 og 2. BUK har ikke vurdert målet og venter er på avklaring
2. Gode, skriftlige prosedyrer og rutiner. Aktivt kvalitetsarbeid i alle avdelinger, fokus på kvalitetog pasientsikkerhet 3. Bedre kapasitet på PO og intensiv, bedre operasjonskapasitet. Lavere belegg på sengepostene. 4. Årsaksanalyser gjennomføres etter alvorlige hendelser i læringsøyemed, og tiltak iverksette med bakgrunn i årsaksanalysene. Vanskelig å måle på dette målet. Det er få uventede dødsfall på KK. Prevalens av sykehusinfeksjoner < 3 % Risiko: Økt andel pasienter med sykehusinfeksjoner, økt risiko for pasientskader pga påført infeksjon, forlenget sykehusopphold, økte kostnader grunnet infeksjonsbehandling. < 3 % HF Lav risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KK Lav risiko: BUK, KD, MD og DDT 1. Prosjekt for reduksjon av infeksjoner ved sectio: a) Preoperativ hårfjerning og helkroppsvask med klorhexidin b) Forbedrede rutiner for antibiotikaprofylakse ved både elektive og akutte inngrep c) Innskjerping av prooperativ håndhygiene, arbeidsantrekksregler og maksimalt tillatt antall personer på operasjonsstuen d) Suturmateriale Tall kan ikke tas ut av DIPS grunnet PLO meldinger. Trygg kirurgi er innført ved KK KD kontakter avd smittevern for å vurdere hvordan divisjonen kan bedre smittevernarbeidet, sette opp egne prevalensmål og følge opp dette i avdelingene. Andel korridorpasienter < 2 % Risiko: Behandlingsplass i korridor er til hinder for ivaretakelse av pasienters integritet, lovpålagt taushetsplikt og til hinder for god behandling og pleie. Det er risiko for spredning av smitte og alvorlig sikkerhetsmessig avvik ift brannforskriften og internkontrollforskriften. < 2 % HF Høy risiko, Vektlagt KD og MD ift andre divisjoner som sjelden har denne problemstillingen Høy risiko: MD og KD, Middels risiko: ingen, Lav risiko: BUK, PHV, KK, DDT 1. Kapasitetsutvidelse Ski og Nordbyhagen med 40 senger som fordeles mellom kirurgisk og medisinsk divisjon. KD og MD skal utarbeide plan for fordeling av sengene., 2. Samarbeid på tvers av avdelinger og divisjoner for optimal utnyttelse av ledig sengekapasitet. 3. Utbygging av Akuttmottaket, herunder ny ambulansehall og flere behandlingsplasser for pasienter. Øke antall plasser i Akuttmottaket fra 15 til 25., Høst 2013
4. Gjennomgang av pasientflyt og logistikk i Akuttmottaket. Hensikten er å planlegge/iverksette tiltak for å bedre pasientflyt i 2013 samt utnytte kapasiteten bedre innenfor eget areal, utstyr og personell. 5. Maksimal utnyttelse av alle senger internt på Nordbyhagen og uteområder, tilpasset behandlingsbehovet. 6. Sikre utskrivelser før kl 12.00 på formiddagen. 7. Fortette på rom der mulig, fremfor å legge pasienter på korridor. 8. Logistikksykepleier i akuttmottaket som er oppdatert på ledig kapasitet og informerer vaktlaget om status. 9. Utarbeide en pasientflyt for fagområder som konkretiserer behovet/ nivået for kompetanse, pleie, diagnostikk og behandling 10. Følge opp samhandlingsreformen 11. Daglige driftsmøter i MD hvor driftskoordinatorer fra avdelingene og Akuttmottaket er representert. Redusert gjennomsnittlig liggetid med > 5 % Risiko: Overbelegg og korridorsenger > 5 % HF Lav risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, DDT MIKS, Lav risiko: PHV, BUK, MD, KK og DDT Andel fristbrudd 0 % Risiko: Pasient risikerer utvikling av alvorlig sykdom. Flere pas innlegges som ø-hjelp (uforutsigbar drift), økt antall pas velger alternativt behandlingstilbud (fritt sykehusvalg) 0 % HF Middels risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, MD, PHV, BUK og KK, Lav risiko: Ingen 1. Etablering av legelister for 4 måneder frem i tid, til enhver tid., Medisink divisjon MD oppretter rollebaserte legelister basert på nødvendig kompetanse 2. Samarbeid med BDA 3. Gjennomføre tiltak/organisering som sikrer timelister for drift av poliklinikk uten fristbrudd. 4. Bruke nasjonale priorieringsveiledere for behandling av henvisninger til en riktig og hensiktsmessig vurdering. Styrke opplæring av leger i bruk av prioriteringsveiledere.,
5. Påse gode rutiner som sikrer pasient- og arbeidsflyt med høy kvalitet og effektivitet på behandling av henvisninger. Organisere behandling av søknader avdelingsvis, på en slik måte at frister overholdes. Benytte tilgjengelige oversikter over ventelister og ventetider samt LIS portalen og DIPS rapport 6813 som styringsverktøy og oppfølging av tiltak. 6. Sørge for tilstrekkelig kompetanse og bemanning i samsvar med behovet for poliklinisk behandling. Rekruttere overleger. 7. Henvise aktuelle kontrollpasienter til primærhelsetjenesten. Redusere antall kontroller og prioritere nyhenviste 8. Organisere ekstra poliklinkk på ortopedi og urologi., 9. Styrking av avdeling V-hab Psykisk helsevern V-hab har langvarige pasientforløp og lav turnover, påvirker måloppnåelse ventetid og fristbrudd. 10. DPS bruker rapport 6813 ukentlig. Psykisk helsevern Stor turnover i behandlergruppen kan i perioder medføre problemer med å tildele behandler på det tidspunktet henvisningen vurderes og frist fastsettes. 11. Videreføre og følge opp rutiner fra prosjektperiode 2012 og stabilisere praksis. Alle sekretærer på poliklinikken har oppfølging av ventelister innen respektive fagområder, og dialog med fagansvarlig overlege. I tillegg er 1 sekretær dedikert til å følge opp at det ikke blir tidsfristbrud. 12. Særlig fokus på time til rett tid for kontrollpasienter. 13. Ekstra poliklinikk i juni for å unngå fristbrudd innen gastroenterologi, men også andre diagnosegrupper dersom behov. Legelister er planlagt for 4 måneder frem i tid. Dersom pasienter går i fristbrudd vil de få ny time snarest slik at det ikke får medisinske konsekvenser for pasientene. 14. Systematisk jobbing for å unngå fristbrudd Klinikken hadde tilnærmet 0 % fristbrudd i mars. Redusere det totale sykefraværet med 1 % ift 2012 Risiko: Manglende kompetanse i drift. Økte ressurser til dekking av vakter. Økte utgifter til innleie av ekstra personell. Ned 1 % ift 2012 HF Middels risiko Høy risiko: BUK, Middels risiko: KD, PHV, KK, DST?, KK, Lav risiko: DDT, stab 1. Prosjekt "helsefremmende arbeidsmiljø BUK" er etablert i samarbeid med HR og BHT, der avdelinger med høyest fravær er spesielle innsatsområder i 2013. Økende fravær ved avdeling nyfødte (19,7) og avdeling barn og ungdom (14,4)
2. Generell fokus på tettere sykefraværsoppfølging og tilrettelegging/forebyggende tiltak, KD ønsker fokus på seksjoner med sykefravær over 10 % 3. Fokus på arbeidsbelastning, bemanning og reduksjon i bruk av overtid 4. Etablere handlingsplaner HMS- Pulsmåler 5. Systematisk oppfølging av sykefravær. Målrettet tilrettelegging i samarbeid med HR/BHT Psykisk helsevern, 6. Fra november 2012 er antall nattvakter økt fra en til to i tidsrommet kl 21-07 (økt forbruk på 2 årsverk) Divisjon for service og teknikk Høy arbeidsbelastning på renholdere - skyldes at avdelingens grunnbemanning er uendret siden høst 2008. Da pasientbelegge er betydelig høyere i dag oppstår misforhold mellom ressurser og arbeidsbelastning på sengeområdene, sett ift antall utreisevask som må ivaretas. 7. Oppfølging av AML brudd 8. Bygge kompetanse blant ledere på oppfølging av personell som er sykemeldte. 9. HR prosjekt: Gravid på jobb Andel ansatte som har hatt medarbeidersamtale i løpet av året 100 % Risiko: Manglende oppfølging av personalet - faglig utvikling og HMS forhold. Misfornøyde ansatte. Økt sykefravær. Ansatte som slutter. 100 % HF Lav risiko Redusere antall brudd på Aml kapittel 10 (arbeidstidsbestemmelser) 1. Organisering av turnusdekning mtp AML brudd. Kompetanse blant ledere på utarbeidelse av turnus og AML HF Middels risiko 2. Redusere overtid Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, BUK, KK, MD Lav risiko: DDT, PHV, Stab 3. Oppfølging av AML brudd i egen enhet, utarbeide tiltak for å redusere/hindre AML brudd i egen enhet
4. Erstatte overtid og innleie med faste stillinger på intensiv. Fokus på videreutdanning for alle yrkesgrupper, spesielt anestesi/intensiv og operasjon. 5. Bedre kapasitet på postoperativ, intensiv, operasjon og sengeområder. 6. Samarbeid med HR: Ressursstyringsprosjekt 7. Forbedre logistikk på innleie. Samarbeid på tvers av enheter og samarbeid med HR og tillitsvalgte. 8. Ikke planlegge AML brudd. Kun bruk i akutte tilfelle. 9. Aktivt sjekke for å unngå bytter hos ansatte som medfører AML brudd BUK har redusert AML brudd med ca 25% sammenlignet med 1.kvartal 12. AML brudd er halvert ved avdeling barn og ungdom, mens avdeling nyfødte har en økning fra 2012 bl.a grunnet sykefravær, vakanser og behandlingskrevende pasienter. Nedgang i AML brudd i januar 13 ift 2012, men så økning i både februar og mars ift 2012. I mars 126 brudd. Kan skyldes påskeferieavvikling. 10. Rekruttere tilkallingshjelp for å redusere ekstravakter på fast personale. 11. Spre ekstravakter mest mulig til ansatte. Antall doktorgrader 14 Risiko: Dårligere fagkompetanse, redusert kvalitet på helsetjenestene, svekket rennome/konkurranse 14 HF Lav risiko Planlagte dr.grader: MD 6, KK 2, PHV 2, DDT 1 (kanskje flere) Økonomisk resultat (budsjettavvik) 0 Risiko: Den vedtatte utvidelsen av sengekapasiteten i 2013 (50 senger) vil medføre høy risiko for ikke å nå målet om økonomisk balanse 0 HF Høy risiko Høy risiko: KD, KK, MD, DDT/BDA, Middels risiko: BUK, Lav risiko: DDT, DST, PHV, Stab 1. Styrke intensivkapasitet for å kunne benytte PO til postoperative pasienter, ikke til intensiv og MO pasienter. 2. Planlegge sommerferien med fordeling av de ansatte. Forutsigbar drift er en forutsetning for utgiftskontroll. Driften i 2013 har vært preget av mange korridorpasienter, intensivpasienter som har måttet legges på PO og som har redusert operasjonskapasiteten. Øhjelp har måttet prioriteres og elektiv kirurgi styrkes. Høy aktivitet Føden i sommerukene.
3. Fokus på kostnadskontroll: Varekostnader, ansettelser, lønnskostnader, innleie, innkjøpskontroll/stopp og redusert bruk av overtid.,, 4. Gjennomgang av drift i ortopedisk avdeling med støtte av HR og økonomi. 5. Systematisk budsjett og regnskapsoppfølging på avdelings og seksjonsnivå. Månedlige driftsmøter med oppfølging av budsjetttiltak i avdelinger ved controller. 6. Kompetanseheving av ledere på regnskapsoppfølging, budsjett og fakturahåndtering. Involvere ledere i budsjettprosessen: Ledere, ansatte, tillitsvalgte, verneombud. 7. Benytte rapporteringsverktøy for oppfølging av budsjett.