Omstruktureringstiltak HSO

Transkript

1 Omstruktureringstiltak HSO RAPPORT 15. desember 2014

2 Oppdragsgiver: Rapportnr.: Rapportens tittel: Ansvarlig konsulent: Kvalitetssikret av: Halden kommune Omstruktureringstiltak Svein Lyngroth Bjørn Arthur Brox Dato: 15. desember

3 Innhold 1 INNLEDNING KILDER 7 2 SAMMENLIGNING MED ANDRE KOMMUNER (KOSTRA) INNLEDNING TJENESTER SOM INNGÅR I ANALYSEN ANALYSE AV UTGIFTENE PÅ KOMMUNENIVÅ PLEIE OG OMSORG Tjenestene som inngår i analysen Kostnadsanalyse av pleie- og omsorgstjenestene samlet sett Behov for pleie- og omsorgstjenester Prioritering av pleie- og omsorgstilbudet Strukturen i tilbudet styrkeforholdet mellom hjemmebaserte tjenester og institusjonsomsorg Produktivitet tjenesten samlet sett Dekningsgrad tjenestene samlet sett Institusjonstjenesten SAMHANDLING Tjenester som inngår i området helse i KOSTRA Behov for tjenester 17 3 HELSE TJENESTER SOM INNGÅR I OMRÅDET HELSE I KOSTRA KOMMUNENES BEHOV FOR HELSETJENESTER PRIORITERING ÅRSVERK KOMMUNEHELSETJENESTEN DRIFTSUTGIFTENE FORDELT PÅ ULIKE TJENESTEOMRÅDER HALDENS PRIORITERING AV TJENESTER INNEN PLEIE OG OMSORG Sammenligningsgrunnlaget Andelsmessig fordeling av netto driftsutgifter innen kommunens pleieog omsorgstjenester Behov for bistand Brukere og plasser Netto driftsutgifter pleie og omsorg Hjemmetjenester, i hovedsak til eldre Dekningsgrad heldøgns omsorg Personer med funksjonsnedsettelser 28 4 ANALYSE OG VURDERINGER OVERORDNET ORGANISERING ORGANISERING AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE DATASYSTEMER UTVIKLING I DEMOGRAFI INNEN PLEIE OG OMSORG 32 5 DRØFTING OG VURDERING RESSURSBRUK I FORHOLD TIL ANDRE KOMMUNER HVOR ER STORDRIFTSFORDELENE INNEN HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE? RESULTATENHETER I PLEIE OG OMSORG Størrelse på resultatenhetene GRUNNENHETER I PLEIE- OG OMSORGSTJENESTENE Optimal størrelse på grunnenhetene 36 3

4 4 5.5 TILDELING AV TJENESTER Økonomisk styring og tildeling av tjenester Saksbehandling Spesialisering eller generalisering av saksbehandlingen Antall saksbehandlere avsatt til formålet Styring av de krevende sakene i Halden kommune Tildeling av tjenester til brukere i bofellesskap / samlokaliserte boliger VURDERING AV KOMMUNENS SYKEHJEM Bemanning og pleiefaktor Enhetskostnader i sykehjem Kostnader til mat i sykehjem Dagtilbud HJEMMEBASERT OMSORG OMSORGSBOLIGER UTVIKLING I DEKNINGSGRADER SYKEHJEM OG OMSORGSBOLIGER MED HELDØGNS BEMANNING PSYKISK HELSEARBEID OG RUS PERSONER MED FUNKSJONSNEDSETTELSER ERGOTERAPI OG FYSIOTERAPI LEGETJENESTENE LEGEVAKT Bemanningsplan for sykepleiere og leger i legevakten VURDERING SYKEFRAVÆR VURDERING ØKONOMI OPPSUMMERENDE VURDERINGER OPPSUMMERING AV FORSLAG TIL ØKONOMISKE INNSPARINGER FRA ØKONOMIPLANEN Etablering og bygging av dagaktivitetstilbud og kommunal avlastning for funksjonshemmede i Karrestad eldresenter / Karrestad sykehjem Nedleggelse av Karrestad eldresenter styrking av hjemmesykepleien Etablering og bygging av nytt demenstilbud på Bergheim Reduksjon enhet sykehjem ANDRE FORSLAG FRA AGENDA KAUPANG SOM IKKE ER BERØRT AV ØKONOMIPLANEN Psykisk helse og rus Ergoterapi Legevakt Boliger til funksjonshemmede Egenandel/vederlag Samlede økonomiske effekter 98

5 Forord Agenda Kaupang har på oppdrag for Halden kommune gjennomført en evaluering av tjenestetilbudet innen helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Evalueringen er gjennomført med grunnlag i budsjett og regnskap, bemanningsplaner, turnusplaner, stillingsbeskrivelser, samtaler med ledere samt besøk ved de ulike avdelingene. Våre anbefalinger er gitt med grunnlag i den analysen som er gjort av det ovennevnte datamaterialet. Halden kommune er i en krevende økonomisk situasjon og har en drift av pleie- og omsorgstjenestene som bærer preg av en skjev disponering av økonomiske ressurser mellom ulike brukergrupper. I rapporten har vi først og fremst pekt på områder hvor vi mener det er et klart forbedringspotensial. Vi har også tillatt oss å komme med forslag til konkrete tiltak der vi mener dette er mulig. Dette gjelder spesielt områder hvor kommunen har mangelfull prioritering av tjenestene med hensyn til teorien om Laveste Effektive OmsorgsNivå. I samarbeidet med ledelsen og arbeidsgruppen har vi møtt dyktige og engasjerte ledere og medarbeidere. Vi føler oss derfor sikre på at man vil ta tak i de utfordringer som rapporten peker på, i videreutviklingen av kommunens helse- og omsorgstjenester. Rapporten er utarbeidet av Agenda Kaupang. Svein Lyngroth har vært ansvarlig prosjektleder, Hege Askestad prosjektmedarbeider og Bjørn Arthur Brox kvalitetssikrer. Vi ønsker lykke til med det videre arbeidet! Stabekk, 15. desember 2014 Agenda Kaupang AS 5

6 1 Innledning Agenda Kaupang bistår Halden med en gjennomgang av tjenestene med sikte på å utarbeide tiltak som kan gi innsparinger og bedre balanse i økonomien. Utgiftene i Halden er spesielt høye innenfor helse og omsorg sammenlignet med det som er vanlig i andre kommuner. Hovedtyngden av bistanden er derfor rettet mot disse tjenestene. Det har imidlertid også vært foretatt en gjennomgang av administrasjon, undervisning, SFO og barnehage. Denne delrapporten oppsummerer gjennomgangen av disse tjenestene. Mandatet I dialog med kommunen er det fastsatt mål for innsparinger for ulike deler av tjenestene. Mandat for tiltaksutvikling er at netto driftsutgifter reduseres med minimum 90 mill. kr. Av dette er det fordelt et krav innen pleie og omsorg på minimum 49 mill. kr (potensial på mill. kr), undervisning på 19 mill. kr, barnehage på 12 mill. kr, helse på 5 mill. kr, adm. på 3 mill. kr, SFO på 2 mill. kr. Formålet med rapporten er å legge frem forslag til tiltak som kan bidra til at målene for de ulike tjenestene nås. Halden kommune har lagt frem forslag til tiltak i budsjettet for 2014 og forslag til økonomiplan for Disse tiltakene utgjør en vesentlig del av de samlede innsparingene. Det har ikke vært vår oppgave å etterprøve disse tiltakene, men tiltakene er omhandlet i de ulike temaene som er gjennomgått i rapporten. Ressursgruppe Det har vært nedsatt en ressursgruppe som har fulgt arbeidet. Oppgaven til ressursgruppa har vært å kvalitetssikre beskrivelsen og analysen i rapporten og være med i drøftingen av utformingen av tiltak. Det har blitt holdt fem møter i ressursgruppa. På det siste møtet ble det drøftet et utkast til delrapport. Alle beskrivelser og momenter er kvalitetssikret av ansatte i kommunen. Agenda Kaupang er ansvarlig for anbefalingene i rapporten. 1.1 Kilder Denne rapporten er basert på følgende kilder: KOSTRA, tilrettelagt i databasen til Agenda Kaupang: Situasjonen i Halden er sammenlignet med følgende kommuner: Sarpsborg, Kongsvinger, Ringerike, Larvik, Lier, Gjøvik og KOSTRA-gruppe 13. Denne gruppen består av "store kommuner utenom de fire største byene", og omfatter i alt 45 kommuner. Utvalget av kommuner er ellers gjort i dialog med Halden kommune. Agenda Kaupangs egen database for pleie- og omsorgstjenestene: Utvalget av kommunene i denne analysedelen baserer seg på kommuner Agenda Kaupang har arbeidet med tidligere. Sammenligningstall fra Agenda Kaupang: Det er innhentet tall fra andre kommuner i form av pleiefaktor, kompetanseplaner mv. Skriftlig informasjon fra Halden: Regnskap 2013, Budsjett 2014, Økonomiplan Muntlig informasjon fra ansatte i kommunens helse- og omsorgstjenester og deltakerne i ressursgruppa: Det er foretatt intervju med sentrale ledere i kommunen. Deltakerne i ressursgruppa har også gitt nyttig, muntlig informasjon underveis på møtene som er avholdt. 7

7 2 Sammenligning med andre kommuner (KOSTRA) 2.1 Innledning Kommuner som inngår i analysen Dette kapitlet analyserer ressursbruken for pleie og omsorg i Halden kommune. En sentral kilde er informasjon om økonomi og tjenester som kommunen selv har rapportert inn til KOSTRA for Følgende kommuner er valgt ut som sammenligningskommuner: Sarpsborg Kongsvinger Ringerike Larvik Lier Gjøvik Gruppe 13 Kommunene er valgt ut i samråd med oppdragsgiver. Det er valgt kommuner med en demografisk sammensetning som ikke avviker for mye fra Haldens. Dessuten er det lagt vekt på å velge kommuner som enten oppdragsgiver eller konsulent fra før av har et visst kjennskap til. Videre er det foretatt en sammenligning med kommunegruppe 13. Rapporteringen i KOSTRA gir nyttig, men ikke så utfyllende informasjon som man kunne ønske. Det er derfor samlet inn ytterligere informasjon fra Halden som er brukt til å supplere resultatene fra KOSTRA. 2.2 Tjenester som inngår i analysen Aktivisering og servicetjenester overfor eldre og personer med funksjonsnedsettelser I henhold til KOSTRA er dette tjenester som gis til eldre, personer med funksjonsnedsettelser, personer med psykiske lidelser, utviklingshemmede mv. Følgende tjenester er omfattet av definisjonen: eldresentre og dagsenter for hjemmeboende, aktivitetssentre for utviklingshemmede m.m., transporttjenester, støttekontakt, matombringing, trygghetsalarm (kjøp, installering, vedlikehold og drift av alarmene), vaktmester, vask av tøy for hjemmeboende utført av institusjon eller privat foretak, ferietilbud og andre velferdstiltak for eldre personer med funksjonsnedsettelser, frivillighetssentraler, kommunale utgifter til frisør og fotpleie til eldre og personer med funksjonsnedsettelser. Kjernetjenester knyttet til pleie, omsorg, hjelp i hjemmet KOSTRA definerer disse tjenestene som kommunale pleie- og omsorgstjenester gitt til personer som bor i eget hjem (inkludert tjenester til beboere i boliger for eldre og personer med funksjonsnedsettelser med eller uten fast bemanning), som registreres i IPLOS med vedtak knyttet til antall timer pr. uke. Tjenestene er (jf. IPLOS registerkort og veileder) praktisk bistand, daglige gjøremål og opplæring i daglige gjøremål brukerstyrt personlig assistanse avlastning utenfor institusjon omsorgslønn pleie og omsorg utenfor institusjon (hjemmesykepleie og vedtak/beslutning om bistand som ledd i kommunens psykiske helsearbeid) inntekter av brukerbetaling for hjemmetjenester 8

8 Pleie, omsorg, hjelp og habilitering i institusjon Disse tjenestene er definert som direkte brukerrettede oppgaver i forbindelse med pleie og omsorg i institusjoner og boformer (jf. 7-2 i forskrift til lov om sosiale tjenester) med heldøgns pleie og omsorg (inkl. dag- og nattopphold samt korttidsopphold [f.eks. rehabilitering og avlastning] på slike institusjoner). Tjenestene omfatter også servicefunksjoner som kjøkken, kantine, vaskeri og rengjøring, aktivitør. Medisinske forbruksvarer, tekniske hjelpemidler samt administrasjon/ledelse av institusjonen inventar og utstyr. Inntekter av oppholdsbetaling. Utgifter til hjelp i og betjening av avlastningsboliger. Avlastningsopphold i avlastningsbolig eller på institusjon registreres under denne funksjonen. Institusjonslokaler Forvaltning, drift og vedlikehold av institusjoner og boformer med heldøgns pleie og omsorg (f.eks. vaktmester, energi, vedlikehold, kapitalkostnader). 2.3 Analyse av utgiftene på kommunenivå I analysen av KOSTRA-tallene vil vi først vise hvor store andeler av kommunens netto driftsutgifter som går til de ulike hovedtjenestene. Dette fremgår av figur 2.1. Tallene er korrigert for befolkningens sammensetning og behov innenfor hvert av de aktuelle områdene. Med korrigert innbygger menes her at det er foretatt korrigeringer for ulikheter i befolkningens sammensetning. I oversikten vil antallet relevante innbyggere variere ut fra hvem som utgjør målgruppen for tjenesten. Innenfor barnehage og undervisning er det f.eks. korrigert for antall barn i alderen 0-5 år, og antall barn/unge i alderen 6-15 år. For administrasjon, sosial, helse, pleie og omsorg er det foretatt korrigeringer ut fra det delkriteriesystemet som lå til grunn for kommunenes inntektssystem i For pleie og omsorg tas det bl.a. hensyn til antallet eldre over 67 år, antallet eldre 80 år og over og antallet psykisk utviklingshemmede. Figur 2.1 gir et godt bilde av hvordan kommunene prioriterer de ulike tjenestene i forhold til hverandre. 9

9 Figur 2-1 Netto driftsutgifter pr. korrigerte innbygger etter hovedformål Av figuren fremgår det at Haldens samlede netto driftsutgifter ligger på et høyt nivå i vår sammenligning. Sammenligningen viser at driftsutgifter innenfor de ulike formålene varierer mellom kommunene. Når det gjelder pleie og omsorg, har Halden det høyeste utgiftsnivået. Når det gjelder helse inkludert samhandling, ligger også Halden høyest av samtlige i sammenligningen. 2.4 Pleie og omsorg Tjenestene som inngår i analysen Aktivisering og servicetjenester overfor eldre og personer med funksjonsnedsettelser (234) Tjenester til eldre, personer med funksjonsnedsettelser, psykiske lidelser, utviklingshemming mv., eldresentre og dagsenter for hjemmeboende, aktivitetssentre for personer med utviklingshemming mv., aktivisering av barn med funksjonsnedsettelse utover aktivisering i forbindelse med grunnskoleundervisning, andre dagaktivitetstilbud, transporttjenester, støttekontakt, matombringing, velferdsteknologiske innretninger som trygghetsalarm (kjøp, installering, vedlikehold og drift av teknologien, men ikke utgifter som er knyttet til utrykninger, som føres på funksjon 254), vaktmester, vask av tøy for hjemmeboende utført av institusjon eller privat foretak, ferietilbud og andre velferdstiltak for eldre og personer med funksjonsnedsettelser, frivillighetssentraler, frisør og fotpleie til eldre og personer med funksjonsnedsettelser. Helse- og omsorgstjenester i institusjon (253) Helse- og omsorgstjenester i institusjon er direkte brukerrettede oppgaver i forbindelse med helse- og omsorgstjenester i institusjon, aldershjem og sykehjem, inneholder i tillegg også tilbud i "institusjon" med heldøgns helse- og omsorgstjenester for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for tjenester (barnebolig, herunder avlastningsbolig). Det er justert for inntekter fra egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester i institusjon, jf. forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester. 10

10 I tillegg til døgnopphold inkluderer dette også dag- og nattopphold samt tidsbegrenset opphold på slike institusjoner, f.eks. re-/habilitering og avlastning. Omfatter også servicefunksjoner som husøkonom, kjøkken, kantine/kiosk, vaskeri, aktivitør. Medisinske forbruksvarer, tekniske hjelpemidler, inventar og utstyr, administrasjon/ledelse av institusjonen (forutsetningen er at eventuelle ledere ved avdelinger/poster ikke har fullstendig lederansvar), inntekter av oppholdsbetaling, utgifter til hjelp i og betjening av avlastningsboliger, betalinger utskrivningsklare sykehuspasienter. Institusjonslokaler (261) Institusjonslokaler er forvaltning, leie, drift og vedlikehold av institusjoner og boformer med heldøgns pleie og omsorg (f.eks. vaktmester, energi, vedlikehold, kapitalkostnader). Helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende (254) Helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende er praktisk bistand, daglige gjøremål og opplæring i daglige gjøremål, brukerstyrt personlig assistent, avlastning utenfor institusjon, omsorgslønn, helsetjenester i hjemmet, herunder sykepleie (hjemmesykepleie) og psykisk helsetjeneste utenfor institusjon (hjemmesykepleie og vedtak/beslutning om bistand som ledd i kommunens psykiske helsearbeid). Inntekter fra egenandel for praktisk bistand og opplæring, jf. forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 2 hører også til funksjon Kostnadsanalyse av pleie- og omsorgstjenestene samlet sett Tjenester innenfor pleie- og omsorgssektoren gis i hovedsak til personer over 67 år og til personer med funksjonsnedsettelser. Våre drøftinger er knyttet til hva nøkkeltallene betyr for Halden, herunder om forskjellene kan indikere at kommunen har noe å hente på å forbedre, endre og effektivisere sin ressursbruk. Vi gjør oppmerksom på at alle tall i denne delen av analysen inkluderer personer med funksjonsnedsettelser. Dette har sin årsak i at KOSTRA ikke skiller mellom ulike typer brukere av tjenestene Behov for pleie- og omsorgstjenester I figur 2.2 viser vi det beregnede behovet for pleie- og omsorgstjenester i Halden og sammenligningskommunene, basert på Kommunal- og moderniseringsdepartementets (KMD) kriteriesett for rammetildeling til kommunene. Her inngår i alt åtte ulike kriterier, hvorav antall eldre (tre grupper, henholdsvis år, år og 90 år og over) og antall psykisk utviklingshemmede over 16 år er de fire kriteriene som er tillagt størst vekt. Disse fire kriteriene samt et vektet kriteriesett for pleie og omsorg totalt, vises derfor i figuren. 11

11 Figur 2-2 Kommunenes behov for pleie- og omsorgstjenester Vi ser at sammenligningskommunene har en befolkningssammensetning som medfører ulikheter i behov. Behovet for pleie- og omsorgstjenester i Halden er 109,6 % av gjennomsnittet for landet. Behovet i de andre kommunene spenner fra 88,1 % i Lier til 115,9 % i Kongsvinger. Gjennomsnittet for gruppe 13 ligger på 95 %. Kriteriesettet er et verktøy for KMDs rammetildeling av frie midler til kommunene, men er ikke nødvendigvis førende for hvordan kommunene prioriterer sine egne budsjetter Prioritering av pleie- og omsorgstilbudet Med grunnlag i det som ovenfor er beregnet å være befolkningens behov, kan vi forvente at Halden har høyere utgifter pr. innbygger til pleie- og omsorgstjenester enn landet og enkelte av sammenligningskommunene. Vi skal gå nærmere inn på detaljene nedenfor. Figur 2.3 viser både netto driftsutgifter pr. innbygger (mørk blå søyle) og netto driftsutgifter pr. innbygger korrigert for behov (lys blå søyle). Utgifter pr. justert innbygger (lys blå søyle) gir det beste utgangspunktet for sammenligning av driftsutgiftene, fordi hver innbygger som telles i denne beregningen, antas å ha det samme omsorgsbehovet. 12

12 Netto driftsutgifter til pleie og omsorg pr. innbygger og pr. innbygger justert for behov ut fra KMDs kriterier for PLO Netto utgifter justert for effekten av vertskommunetilskuddet Kroner pr. innbygger Halden 13 Sarpsb org 13 Netto driftsutgifter pr. innbygger i kroner, pleie- og omsorgtjenesten Netto driftsutgifter pr. innbygger justert for behov Kongsv inger 13 Ringeri ke 13 Larvik 13 Lier 13 Gjøvik 13 Grupp e Figur 2-3 Netto driftsutgifter pr. innbygger og pr. justert innbygger til pleie- og omsorgstjenester Figuren viser at dersom vi kun vurderer kostnadsnivået ut fra netto driftsutgifter pr. innbygger, ser det ut til at Halden har et høyt kostnadsnivå til pleie og omsorg. Når vi justerer for innbyggergrunnlaget, ser vi at bildet endrer seg noe, men tendensen er den samme Strukturen i tilbudet styrkeforholdet mellom hjemmebaserte tjenester og institusjonsomsorg Et av de spørsmålene som er mest diskutert innenfor pleie og omsorgssektoren, er fordelingen av ressursene mellom hjemmebaserte tjenester og institusjonstjenester. Dels er det spørsmål om hva som er den rimeligste løsningen for kommunen, men det er i like stor grad et spørsmål om hva som er best for brukerne. På dette området arbeider de fleste kommuner ut fra et prinsipp om at tjenesten bør gis på laveste effektive omsorgsnivå, og at brukeren bør bo i eget hjem så lenge som mulig. Vi skal i denne rapporten se om det er forskjeller i kostnader knyttet til vektleggingen kommunene har gjort av hjemmebaserte tjenester og institusjonsomsorg samt tilbud til aktivisering av eldre. 13

13 Figur 2-4 Netto driftsutgifter pr. justert innbygger pleie- og omsorgstjenestene Vi ser av figuren at sammenligningskommunene prioriterer institusjonsomsorg 1, aktivisering og hjemmebaserte tjenester noe ulikt. Halden har samlet sett utgifter til pleie og omsorg på kr pr. korrigerte innbygger. Dette er høyest blant sammenligningskommunene. Når det gjelder pleie, omsorg, hjelp og botilbud i institusjon, viser tabellen at Halden ligger høyt blant sammenligningskommunene. Vi gjør oppmerksom på at KOSTRA legger kostnader til barnebolig og avlastning inne i disse tallene. Dette kommer vi tilbake til senere i rapporten. Når det gjelder aktivisering av eldre og personer med funksjonsnedsettelser, ser vi at Halden er på et mellomnivå blant sammenligningskommunene. Spesielt høyt ligger imidlertid Halden når det gjelder pleie, omsorg og hjelp i hjemmet. Vi gjør oppmerksom på at tjenester til utviklingshemmede og psykisk helsearbeid er hjemlet under hjemmebaserte tjenester i KOSTRA. Dette kommer vi tilbake til senere i rapporten Produktivitet tjenesten samlet sett Strukturen i tjenestetilbudet sier noe om hvordan tjenestene er prioritert i forhold til hverandre. I dette avsnittet vil vi se nærmere på tilgjengelige data vedrørende ressursutnyttelsen innenfor hjemmebaserte tjenester og institusjonsomsorg samlet. 1 I Halden kommunes rapportering av institusjon i 2013 i KOSTRA er det flere feil. Dette er rettet opp i 2014-rapporteringen og er justert på korrekt måte i databasegjennomgangen senere i rapporten. 14

14 Figur 2-5 Kommunale driftsutgifter pr. bruker for hele pleie- og omsorgstjenesten Sammenligningen viser at driftsutgifter pr. bruker av pleie- og omsorgstjenestene var på et høyt nivå Dekningsgrad tjenestene samlet sett Erfaring viser at eldre 80 år og over mottar en stor del av ressursene innen omsorgstjenestene. I figur 2.7 viser vi hvordan dekningsgraden for innbyggere 80 år og over fordeler seg. Figur 2-6 Dekningsgrad for tjenestene samlet sett aldersgruppen 80 år og over 15

15 Halden har sammen med Ringerike og Gjøvik den største andelen av innbyggere 80 år og over som mottar pleie- og omsorgstjenester i denne sammenligningen. Det er spesielt brukere i bolig med heldøgns bemanning som trekker opp andelen her Institusjonstjenesten Brutto driftsutgifter pr. kommunal plass Institusjonstjenesten omfatter utgifter til pleie og omsorg i institusjoner, inklusive korttidsopphold. Sammenligningen inkluderer alle utgifter knyttet til drift av institusjonen, dvs. ressursinnsats til pleie og omsorg, renhold, kjøkken, vaktmestertjenester, drift av bygninger m.m Brutto driftsutgifter i institusjon pr. kommunal plass Kroner pr. plass Kongsvinger Halden 13 Sarpsborg Ringerike 13 Larvik 13 Lier 13 Gjøvik 13 Gruppe Drift Pleie Figur 2-7 Brutto driftsutgifter i institusjon pr. kommunal plass Figuren viser at det er forskjell mellom kommunene når det gjelder kostnadene til drift av plassene. De forskjellene som har størst betydning, er i hovedsak knyttet til pleiekostnader, og ikke til bygningsdrift. Vi ser likevel at utgifter til drift varierer mellom kommunene. Halden er på et mellomnivå når det gjelder brutto driftsutgift pr. institusjonsplass. 2.5 Samhandling Tjenester som inngår i området helse i KOSTRA Vi har definert følgende KOSTRA-funksjoner som samhandling: Medfinansiering somatiske tjenester (255) Utgifter til medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Medfinansieringen gjelder kun iht. helse- og omsorgstjenesteloven Utgifter til medfinansiering av spesialisthelsetjenesten skal føres under art 400. Utgifter til utskrivningsklare pasienter ( 11-4) skal ikke føres på denne funksjonen, men på funksjon

16 Akutthjelp helse- og omsorgstjenesten (256) Utgifter til tilbud om døgnopphold for personer med behov for akutthjelp. Som følge av samhandlingsreformen vil det fra 2016 bli en plikt å tilby døgnopphold til personer med behov for akutthjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Overføringene fra de regionale helseforetakene knyttet til døgnopphold for øyeblikkelig helsehjelp skal føres som inntekt på denne funksjonen Behov for tjenester Staten har utarbeidet egne kriterier for rammefinansiering av samhandlingsoppgaven. Vi har beregnet verdiene for de ulike kommunene, og fremstilt behovsberegningen i neste figur. Relativt behov pr. innnyggeri forhold til landsgjennomsnittet (100 %) Figur 2-8 Beregnet behov for tjenester ut fra KMDs delkostnadsnøkkel 140 % Medfinansiering 120 % 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Halden 13 Sarpsborg 13 Kongsvinger 13 Behov for samhandlingsmidler Ringerike 13 Larvik 13 Lier 13 Lier 13 Gj.snitt landet utenom Oslo år 96 % 99 % 88 % 89 % 95 % 106 % 106 % 101 % år 94 % 96 % 89 % 95 % 91 % 97 % 97 % 97 % år 108 % 104 % 119 % 113 % 112 % 103 % 103 % 102 % år 111 % 111 % 133 % 112 % 115 % 99 % 99 % 104 % år 123 % 109 % 116 % 125 % 118 % 82 % 82 % 103 % over 90 år 116 % 98 % 93 % 117 % 128 % 72 % 72 % 101 % Samhandling 107,6 % 104,1 % 111,9 % 109,3 % 108,9 % 96,3 % 96,3 % 101,5 % Behovsberegningen baseres på en ren aldersfordeling. Man har f.eks. ikke lagt vekt på at omsorgsbehovet kan komme tidligere dersom dødeligheten er stor, slik som ved tildeling av midler til omsorg. Fra figuren ser vi at dette innebærer at kommuner med høyere andel innbyggere over 67 år, har høyere behov. Det innebærer at Halden kommune har et beregnet behov over landsgjennomsnittet pr. innbygger (107,6 %). I neste figur har vi vist hvor mye kommunen bruker til finansiering av innleggelser i sykehusenes somatiske avdelinger. Overgangsordningene vises også i figuren. 17

17 Netto driftsutgifter til samhandlingstiltak pr. innbygger og pr. innbygger justert for behov ut fra KRDs kriterier for medfinansiering (samhandling) Vi har ikke trukket fra kompenasjon til kommuner med historsik høyt sykehusforbruk Kroner pr. innbygger Halden 13 Sarpsborg 13 Kongsvinge r 13 Ringerike 13 Larvik 13 Lier 13 Gjøvik 13 Gruppe Pr innbygger Pr innbygger justert for behov Figur 2-9 Netto driftsutgifter til kommunal medfinansiering av sykehusinnleggelser Figuren viser at Halden kommune bruker mindre enn gjennomsnittet på pasienter ved sykehusene. Dette er en trend som har vært over år, og tyder på at Halden kommune arbeider målstyrt for at bruk av sykehustjenester skal være lavest mulig. Som en del av samhandlingsreformen ble det i 2012 innført kommunal medfinansiering av utgifter til spesialisthelsetjenesten for de somatiske pasientene, i tillegg til at det ble innført betalingsplikt for kommunene for utskrivningsklare pasienter med somatiske sykdommer. Regjeringen har besluttet å avvikle kommunal medfinansiering fra og med

18 3 Helse 3.1 Tjenester som inngår i området helse i KOSTRA I henhold til KOSTRA blir følgende utgifter normalt sett rapportert under området kommunehelse: Funksjon 232: Forebygging, skole og helsestasjonstjeneste Her inngår all helsestasjonstjeneste, også helsestasjon for eldre og helsestasjon for innvandrere, og all skolehelsetjeneste. Dette innbefatter foreldreveiledningsgrupper, annen grupperettet helsestasjonstjeneste, jordmortjeneste og svangerskapskontroll. Funksjon 233: Forebyggende arbeid, helse og sosial Under denne funksjonen hører miljørettet helsevern, bedriftshelsetjeneste, smittevern og annet forebyggende arbeid etter kommunehelseloven, sosialt forebyggende arbeid som bevilgningsfunksjon/skjenkekontroll, forebyggende edruskapsarbeid, krisesentre og utekontakt. Funksjon 241: Diagnose, behandling og rehabilitering Her føres utgifter til leger med og uten driftsavtale og kommunalt ansatte leger, sykepleiere og annet personell på helsesenter/legekontor, legevakt, fysioterapi, ergoterapi, inklusiv fysioterapeuter og ergoterapeuter. Under 241 har Halden også ført utgifter til psykisk helseteam og ambulant team. Dette utgjør ca. 10 mill. kr 2. Psykisk helsearbeid har vært et satsningsområde for flere kommuner, gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse. Forebyggende psykisk helsearbeid og tjenestetilbudet som ytes til brukere med psykiske lidelser befinner seg mellom flere KOSTRAfunksjoner og lar seg ikke identifisere som en egen tjeneste gjennom KOSTRA. 3.2 Kommunenes behov for helsetjenester Halden kommunes behov for helsetjenester, slik som definert ovenfor, er 93,6 % av landsgjennomsnittet. Se neste figur. 2 Artene og er ført under helse. Disse kostnadene føres i flere kommuner under pleie og omsorg. 19

19 Relativt behov pr. innnyggeri forhold til landsgjennomsnittet (100 %) Beregnet behov for tjenester ut fra KMDs delkostnadsnøkkel Helse 180 % 160 % 140 % 120 % 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Halden 13 93,6 % 91,6 % Sarpsbo rg 13 Kongsvi nger 13 98,4 % 97,2 % Ringeri ke 13 Larvik 13 90,6 % Lier 13 95,2 % 93,2 % 92,9 % Gjøvik 13 Gruppe år (34,49 prosent) 97 % 98 % 91 % 92 % 96 % 104 % 94 % 102 % år (44,81 prosent) 98 % 99 % 99 % 101 % 98 % 100 % 99 % 99 % Basistillegg (5,68 prosent) 40 % 22 % 67 % 40 % 27 % 48 % 40 % 30 % Sone (4,78 prosent) 61 % 60 % 148 % 102 % 53 % 61 % 80 % 60 % Nabo (4,78 prosent) 111 % 72 % 104 % 153 % 82 % 72 % 93 % 70 % Dødlighet (5,46 prosent) 104 % 110 % 129 % 112 % 101 % 101 % 107 % 100 % Helse 93,6 % 91,6 % 98,4 % 97,2 % 90,6 % 95,2 % 93,2 % 92,9 % Figur 3-1 Kommunenes behov for helsetjenester Helsetjenestebehovet i Halden ligger dermed under gjennomsnittsbehovet. Befolkningskomponentene ligger like under landsgjennomsnittet for alle kommunene. 3.3 Prioritering Kommunenes prioritering av helsetjenester uttrykkes gjennom netto driftsutgifter pr. innbygger. Sammenligningskommunenes prioriteringer kan leses i etterfølgende figur. Netto driftsutgifter til helsetjenester pr. innbygger og pr. innbygger justert ut fra kriteriene for utgiftsbehov i inntektssystemet Kroner pr. innbygger Netto driftsutgifter pr. innbygger i kroner, kommunehelsetjenesten Netto driftsutgifter pr. innbygger justert for behov 0 Halden 13 Sarpsbor g 13 Kongsvin ger 13 Ringerik e 13 Larvik 13 Lier 13 Gjøvik 13 Gruppe Figur 3-2 Netto driftsutgifter pr. innbygger og justert ut fra utgiftsbehov 20

20 Sammenligningen forteller oss at Halden kommune har et netto utgiftsnivå til helsetjenester som både før og etter korreksjon for behov ligger over gjennomsnittet i gruppe 13. Alle sammenligningskommunene har lavere netto driftsutgifter enn Halden. Samtidig vil vi presisere at utgifter til ambulant psykisk helsearbeid er ført under 241. Kommunene kan velge å føre dette under helse eller pleie og omsorg. De fleste fører disse utgiftene under pleie og omsorg. Dette utgjør ca. 10 mill. kr. Dersom disse kostnadene trekkes ut, blir netto driftsutgifter pr. innbygger justert for behov ca. kr Det vil da kun være Larvik og Gjøvik som har høyere kostnader til formålet enn Halden. 3.4 Årsverk kommunehelsetjenesten I figuren nedenfor gjengir vi noen aktuelle tall for årsverksinnsatsen i kommunehelsetjenesten i Halden kommune sammenlignet med de andre kommunene. Antall årsverk leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter helsesøstre og jordmødre i forhold til befolkningens størrelse, helsetjenesten samlet Årsverk pr. aktuelle innbyggere Halden 13 Sarpsborg 13 Kongsvinger 13 Ringerike 13 Larvik 13 Lier 13 Gjøvik 13 Gruppe Legeårsverk pr innbyggere, kommunehelsetjenesten 10,5 10,7 9,0 8,0 9,9 7,4 10,6 9,6 Fysioterapiårsverk per innbyggere, kommunehelsetjenesten 7,4 7,3 9,4 9,5 8,7 8,2 12,9 8,7 Årsverk av ergoterapeuter pr innbyggere (khelse+plo) 2,2 2,4 3,0 2,3 1,9 1,9 3,9 3,3 Årsverk av helsesøstre pr innbyggere 0-5 år. Funksjon 232 6,0 6,2 6,0 5,8 5,6 3,6 5,3 5,8 Årsverk av jordmødre pr fødte. Funksjon 232 3,4 4,3 0,0 3,7 1,6 0,0 1,7 4,0 Figur 3-3 Årsverk pr innbyggere til ulike helsetjenester og jordmødre pr fødsler i 2013 Halden synes å ha en relativt god dekning av helsepersonell for alle kommunale helsetjenester. Legedekning i sykehjem er ført under pleie og omsorg (funksjon 253). Dersom vi bruker gjennomsnittet for gruppe 13 som målestokk, ser vi at Halden kommune har god dekning av legeårsverk litt under snittet dekning av fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten gjennomsnittlig nivå når det gjelder ergoterapeuter 3 over snittet dekning for helsesøsterårsverk moderat dekning av jordmor-årsverk Av figuren ser vi også at de kommunene som har lavere kostnader, også har lavere dekning - særlig av leger og fysioterapeuter. 3 Tallene avviker noe i forhold til opplysninger vi har fått fra Halden, som hadde 5 årsverk ergoterapi i

21 3.5 Driftsutgiftene fordelt på ulike tjenesteområder En nærmere analyse av hvordan de samlede driftsutgiftene til helsetjenestene fordeler seg på de tre tjenesteområdene som er nevnt innledningsvis, kan være nyttig. Det gir nærmere kunnskap om hvordan ressursene er fordelt og om kommunen har opplagte innsparingsmuligheter eller behov for styrking av noen av områdene. En slik oversikt er presentert i neste figur. Figur 3-4 Netto driftsutgifter pr. innbygger til ulike helsetjenester Helsetjenesteområdet diagnose, behandling og rehabilitering er det mest ressurskrevende av kommunenes helsetjeneste. Halden kommune har høyere driftsutgifter til dette området enn alle de øvrige kommunene. Forebyggende arbeid, helse og sosial er det minst ressurskrevende av de helsetjenestene som inngår i figuren ovenfor. Her har Halden et moderat nivå. Halden har de høyere utgifter til forebygging, skole og helsestasjonstjeneste enn det vi finner i de andre kommunene. 3.6 Haldens prioritering av tjenester innen pleie og omsorg Dataene i KOSTRA er ikke alene nok til å konkludere rundt Haldens prioriteringer av tjenester innen pleie og omsorg. For å gjøre et ytterligere dypdykk har Agenda Kaupang utviklet en database hvor vi manuelt innhenter informasjon for kommunene vi har oppdrag i. Den videre sammenligningen vil derfor være blant kommuner vi har gjort tilsvarende analyser i. I analysen nedenfor har vi tatt utgangspunkt i KOSTRA-funksjonene 234 Aktiviseringsog servicetjenester overfor eldre og personer med funksjonsnedsettelser, 254 Helseog omsorgstjenester til hjemmeboende, 253 Helse- og omsorgstjenester i institusjon og 261 Institusjonslokaler. Tjenester og budsjett knyttet til andre funksjoner er ikke tatt med i denne analysen. F.eks. gjelder dette tjenester til brukere i kategorien psykisk helse under 18 år. Disse kan eksempelvis være ført på helsestasjonene og har da KOSTRA-funksjon 232 og/eller

22 Kommunene som er valgt ut fra databasen er: Lørenskog Ringerike Askøy Nes (Akershus) Elverum Lier Sammenligningene omhandler antall brukere og kostnader pr. bruker for likartet tjeneste. Vi har tatt utgangspunkt i både brutto og netto driftsutgifter for kommunene i sammenligningene. Brutto driftsutgifter er de totale utgiftene, netto driftsutgifter er totale utgifter fratrukket inntekter knyttet til formålet Sammenligningsgrunnlaget I sammenligningen har vi gjennomført sammenstilling av tre brukergrupper: personer med funksjonsnedsettelser, psykisk helse og tjenestene til eldre. Når det gjelder antall brukere pr. innbygger totalt i kommunene, kan forskjellene som avdekkes skyldes flere forhold: Forskjell i antall innbyggere med eksempelvis funksjonshemming, og forskjell i behov for bistand Forskjell i tjenestetilbud til brukere med likartet behov Vi har i dette prosjektet ikke hatt mulighet til å vurdere betydningen av forskjellen i andel brukere og deres behov. Det betyr at forskjellen i antall brukere pr. innbygger kan skyldes begge forhold. For å få mest mulig ut av tallmaterialet har vi valgt å dele brukerne i to grupper, over og under 18 år, innenfor tjenester til personer med funksjonsnedsettelser og psykisk helse. Ressursene er koblet til de to gruppene brukere. Ikke alle kommunene som har vært med i sammenligningen, har hatt dette skillet, men vi har beregnet kostnadene på de to aldersgruppene Andelsmessig fordeling av netto driftsutgifter innen kommunens pleie- og omsorgstjenester Den andelsmessige fordelingen av kommunens netto utgifter til pleie og omsorg er basert på data innhentet direkte fra kommunen. Til personer med funksjonsnedsettelser over 18 år benytter Halden 25,6 % av rammen innen området, og for dem under 18 år utgjør andelen 2,6 %. Når det gjelder tjenester innen psykisk helse, er andelen 2 %, og alt benyttes til brukere over 18 år. Andelen som benyttes til hjemmebasert omsorg til eldre, utgjør 26,9 %. Andelen av ressursene benyttes til institusjonstjenester, i hovedsak for eldre utgjør 23,1 %, og andelen til brukere i bolig med heldøgns bemanning utgjør 17,3 % I neste figur ser vi hvordan ressursbruken benyttes innenfor kommunens pleie og omsorg. 23

23 Hvor stor andel av netto driftsutgifter til Pleie og omsorg går til ulike brukere? 100,0 % 90,0 % 80,0 % 70,0 % 60,0 % 50,0 % 40,0 % 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Andre brukere, i hovedsak eldre Andre tjenester - pleie, rehabilitering og omsorg 23,1 % 18,7 % 23,3 % 18,5 % 27,5 % 24,1 % 23,9 % Andre brukere, i hovedsak eldre Bolig med heldøgns pleie- og omsorg 17,3 % 1,3 % 8,9 % 8,8 % 0,0 % 0,2 % 14,3 % Andre brukere, i hovedsak eldre Institsjonstilbud 26,9 % 49,6 % 39,8 % 40,2 % 48,3 % 52,3 % 24,6 % Psykisk helsearbeid Voksne (over 18 år) 2,0 % 4,7 % 2,7 % 3,9 % 4,3 % 3,8 % 8,5 % Psykisk helsearbeid Barn under 18 år 0,0 % 0,6 % 0,0 % 0,0 % 0,1 % 0,2 % 0,0 % Funksjonshemmede Voksne år andre 25,6 % 20,5 % 19,4 % 16,9 % 16,0 % 16,3 % 18,8 % Funksjonshemmede Voksne år Vertskommunebrukere 2,5 % 0,0 % 3,4 % 11,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % Funksjonshemmede Barn under 18 år 2,6 % 4,6 % 2,4 % 0,7 % 3,9 % 3,1 % 9,9 % Figur 3-5 Andelsmessig fordeling av netto driftsutgifter innen pleie og omsorg Figuren viser at andelen varier mellom kommunene. Med unntak av Halden bruker alle kommunene den største andelen på i hovedsak eldre i institusjon. Andelsmessig bruker Halden en litt større andel enn de andre på hjemmebaserte tjenester, som pleie, rehabilitering og omsorg til i hovedsak eldre, samt på tilbud med heldøgns bemanning til eldre Behov for bistand På grunnlag av IPLOS har vi sett hvor stor andel av brukerne av pleie- omsorgstjenester som har stort behov for bistand. Vi har nedenfor laget en oversikt over brukere med behov for bistand etter alder, inndelt som på figurene ovenfor. Hvor omfattende er bistandsbehovet Prosent Andel av alle brukere som har omfattende bistandsbehov Andel av brukere (%) som har gjennomsnittlig bistandsbehov Andel av brukere (%) med noe/avgrenset bistandsbehov 0 Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 23,1 19, ,4 22,9 26,1 37,8 28,8 30,2 34,5 45,5 30,7 33,4 39,1 52,1 43,8 31,5 25,1 46,4 40,5 Figur 3-6 Behov for tjenester ut fra IPLOS kartlegging 24

24 Av figuren ser en at det er en viss forskjell i brukernes behov for hjelp fra kommune til kommune. I Halden er andelen med omfattende omsorgsbehov på 23,1%. Det er kun Lørenskog og Elverum som har registrert færre brukere med omfattende bistandsbehov enn Halden. De andre kommunene har registrert flere brukere med mer omfattende bistandsbehov enn Halden. Når det gjelder andel brukere med gjennomsnittlig bistandsbehov har Halden den nest høyeste andelen. Det er kun Nes som har en høyere andel her. Andel brukere med noe/avgrenset bistandsbehov er på et gjennomsnittlig nivå blant sammenligningskommunene. Gjennomgang av IPLOS data tyder på at Halden kommune ikke har flere brukere med omfattende behov enn det de andre kommunene i utvalget har Brukere og plasser I neste figur viser vi hvor mange brukere/plasser kommunen har innenfor de ulike tjenestene. Antall brukere/plasser er korrigert for behov. Antall brukere/plasser pr innbyggere totalt pr. innbygger justert for behov 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Andre brukere, i hovedsak eldre Andre tjenester - pleie, rehabilitering og omsorg 26,4 36,0 24,7 25,1 27,3 23,3 25,2 Andre brukere, i hovedsak eldre Sykehjem 7,8 8,4 5,9 6,6 8,1 0,0 4,7 Psykisk helsearbeid Voksne (over 18 år) 7,9 10,5 4,0 6,6 14,3 3,7 10,9 Psykisk helsearbeid Barn under 18 år 0,0 0,0 0,0 0,0 0,9 0,0 1,1 Funksjonshemmede Voksne år 4,9 3,3 3,9 5,7 3,3 11,5 4,0 Funksjonshemmede Barn under 18 år 2,2 0,6 1,4 1,5 1,0 2,3 6,0 Figur 3-7 Antall brukere/plasser pr. innbygger justert for behov. Figuren viser at andre brukere, i hovedsak eldre, er på et mellomnivå i Halden kommune. Når det gjelder eldre i sykehjem, ligger Halden i øvre del av midtsjiktet. Halden kommune har et gjennomsnittlig ressursnivå til psykisk helsearbeid til voksne. Ingen av kommunene har registrert tjenester til psykisk helsearbeid til brukere under 18 år under pleie- og omsorgstjenester. Når det gjelder antall brukere som er funksjonshemmede, har Halden kommune det tredje høyeste nivået på brukere både under og over 18 år Netto driftsutgifter pleie og omsorg I neste tabell viser vi netto driftsutgifter til pleie og omsorg. 25

25 Netto driftsutgifter til Pleie og Omsorg pr. innbygger korrigert for behov Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Andre brukere, i hovedsak eldre Andre tjenester - pleie, rehabilitering og omsorg Andre brukere, i hovedsak eldre Bolig med heldøgns pleie- og omsorg Andre brukere, i hovedsak eldre Institsjonstilbud Psykisk helsearbeid Voksne (over 18 år) Psykisk helsearbeid Barn under 18 år Funksjonshemmede Voksne år andre Funksjonshemmede Voksne år Vertskommunebrukere Funksjonshemmede Barn under 18 år Figur 3-8 Netto driftsutgifter pleie og omsorg pr. innbygger, korrigert for behov. Tabellen viser at Halden ligger på et høyt nivå når det gjelder netto driftsutgifter til både eldre og yngre brukere. Sammenlignet med de andre kommunene har Halden lave netto driftsutgifter til psykisk helsearbeid 4 og høye kostnader til personer med funksjonsnedsettelser. Dersom kostnadene ført under artene og som nå er ført under helse og som utgjør ca. 10 millioner kroner - føres under pleie og omsorg, øker andelen til psykisk helsearbeid fra kr 345 pr. innbygger til kr 776 pr. innbygger. Dersom en legger dette til grunn, har Halden kommune en relativt høy andel ressurser til denne brukergruppen. Når det gjelder utgifter til andre brukere, i hovedsak eldre, er dette tjenester til ambulante hjemmetjenester som hjemmesykepleie og praktisk bistand. Det er imidlertid også utgifter til omsorgslønn, personlig assistanse og brukerstyrt personlig assistanse (BPA) Hjemmetjenester, i hovedsak til eldre I neste tabell viser vi årsverk pr innbyggere korriget for behov knyttet til praktisk bistand og hjemmesykepleie. 4 Psykisk helsearbeid ført under artene og er ført under helse. Disse kostnadene føres under pleie og omsorg i flere kommuner. 26

26 Årsverk pr innbygger korrigert for behov 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Praktisk bistand Egen regi 0,3 0,4 0,4 0,3 0,5 0,4 0,4 Hjemmesykepleie Egen regi 2,6 2,3 3,8 4,7 4,2 3,5 2,3 Figur 3-9 Årsverk hjemmetjenesten Tabellen viser at Halden har prioritert både praktisk bistand og hjemmesykepleie noe lavere enn de andre kommunene, foruten Lørenskog. Det er samtidig viktig å presisere at Halden kommune har andre ambulante tjenester. Disse er i stor grad ført under tjenester til funksjonshemmede. Når det gjelder utgifter til andre brukere, i hovedsak eldre, er dette som nevnt tidligere tjenester til ambulante hjemmetjenester som hjemmesykepleie og praktisk bistand. Det er imidlertid også utgifter til omsorgslønn, personlig assistanse og BPA, og viser at denne andelen er høy Dekningsgrad heldøgns omsorg Dekningsgrad heldøgns pleie og omsorg omfatter tilbud i sykehjem og omsorgsbolig med heldøgns bemanning. Dette er hovedsakelig tilbud til de eldre innbyggerne i kommunen. Neste figur viser hvordan denne andelen fordeler seg mellom kommunene i utvalget. 27

27 Plasser pr innbygger 80 år og over 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 Lørenskog Halden Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Bolig med heldøgns pleie- og omsorg eldre 166,8 16,5 49,9 125,8 0,0 0,0 101,0 Sykehjem 123,2 202,2 119,1 193,4 175,6 173,8 130,9 Figur 3-10 Dekningsgrad heldøgns omsorg Figuren viser at Halden kommune har lav andel plasser til sykehjem med hensyn til antall innbyggere i kommunen 80 år og eldre. Samtidig viser figuren at kommunen har høy andel boliger med heldøgns pleie og omsorg til samme aldersgruppe. Samlet sett har Halden nest høyest dekningsgrad i sammenligningen Personer med funksjonsnedsettelser Vi starter sammenligningen med å vise hvordan netto driftsutgifter fordeler seg når vi justerer pr. innbygger og for andelen innbyggere i Halden kommune med registrert diagnose psykisk utviklingshemming (PU) over 16 år Netto driftsutgifter funksjonshemmede Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Pr. innbygger korrigert for behov Til barn og unge pr. innbygger 0-17 år Til voksne pr innbygger år Figur 3-11 Netto driftsutgifter til personer med funksjonsnedsettelser 28

28 Figuren viser følgende: Når vi justerer driftsutgiftene til personer med funksjonsnedsettelser pr. innbygger korrigert for behov, har Halden de høyeste kostnadene til brukergruppen. Når vi justerer driftsutgiftene pr. innbygger justert for andel PU-brukere over 16 år, har Halden enda høyere kostnader til brukergruppen. Kostnadene til funksjonshemmede over 18 år er høy, og kostnadene til funksjonshemmede under 18 år er moderate. Tjenester til personer med funksjonsnedsettelser under 18 år Netto driftsutgifter pr. innbygger I neste figur viser vi netto driftsutgifter til personer med funksjonsnedsettelser pr. innbygger under 18 år, fordelt på ulike typer tjenester. Netto driftsutgifter 5000 funksjonshemmede (inkl tilskudd ress.krev brukere) Til barn og unge pr. innbygger 0-17 år Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Støttekontakt Andre helse- og omsorgstjenester utført i hjemmet Omsorgslønn Avlastning - familier Ikke i egen regi Avlastning - familier Egen regi Avlastning - bolig Ikke i egen regi Avlastning - bolig Egen regi Barnebolig driftet av andre Barnebolig egen regi Figur 3-12 Netto driftsutgifter til personer med funksjonsnedsettelser pr. innbygger under 18 år Figuren viser følgende: Kostnader til tjenester varierer mellom kommunene Halden skiller seg ut ved at en kjøper de fleste tjenester til brukergruppen Utgiftene til brukergruppen er på et mellomnivå i sammenligningen. Lier har de høyeste kostnadene Tjenester til personer med funksjonsnedsettelser over 18 år Netto driftsutgifter pr. innbygger I neste figur ser vi netto driftsutgifter til personer med funksjonsnedsettelser pr. innbygger i alderen år. Vi presiserer at én bruker kan ha flere tilbud, f.eks. både avlastning og støttekontakt. 29

29 Netto driftsutgifter funksjonshemmede (inkl tilskudd ress.krev brukere) Til voksne pr innbygger år Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Trygghetsalarm Matombringing Kveldstilbud, eldre - og aktivitetssenter Andre dagtilbud Arbeids- og aktivitetstilbud Ikke i egen regi Arbeids- og aktivitetstilbud Egen regi Støttekontakt Brukerstyrt personlig assistanse Omsorgslønn Avlastning - familier Ikke i egen regi Avlastning - familier Egen regi Avlastning - bolig Ikke i egen regi Avlastning - bolig Egen regi Bofellesskap kjøp Bofellesskap egen regi Figur 3-13 Netto driftsutgifter til personer med funksjonsnedsettelser pr. innbygger år Figuren viser følgende: Halden har et høyt kostnadsnivå til brukergruppen De høyeste kostnadene til brukergruppen i forhold til andre kommuner er i bofellesskap i egenregi, avlastning ikke i egenregi, omsorgslønn BPA og arbeidsog aktivitetstilbud i egenregi Samlet sett har Halden de høyeste utgiftene pr. innbygger til personer med funksjonsnedsettelser pr. innbygger år. I hovedsak er dette utgifter til bofellesskap i egenregi. 30

30 4 Analyse og vurderinger 4.1 Overordnet organisering Øverste administrative leder i Halden kommune er rådmannen. Rådmannen har en egen stab, som inneholder funksjonene politisk sekretariat kommunikasjon og service juridisk Halden kommune har en organisasjon som er bygd opp av kommunalavdelinger. Kommunen har følgende kommunalavdelinger ut over stab og støttefunksjoner: Undervisning, oppvekst og kultur Helse og omsorg Teknisk Organiseringen av Halden kommune kan skisseres som vist i neste figur: Organisering Halden kommune Rådmann Stab Støttefunksjoner Teknisk Undervisning og oppvekst Helse og omsorg NAV Figur 4-1 Organisering Halden kommune 4.2 Organisering av helse- og omsorgstjenestene Kommunalavdelingene produserer tjenester til kommunens innbyggere. Helse og omsorg består av følgende deltjenester: Administrasjon helse og omsorg Omsorgsboliger Sykehjem Koordinerende fellestjenester Basistjenester Behandlende tjenester Samlokaliserte boliger Hjemmebaserte tjenester Organiseringen av helse og omsorg kan skisseres som vist i neste figur. 31

31 Organisering Helse og omsorg Kommunalsjef Stab./konsulenter Omsorgsboliger Sykehjem Koordinerende fellestjenester Basistjenester Samlokaliserte boliger Hjemmesykepleie og praktisk bistand Omsorgsboliger/ trygdeboliger Sykehjem (4 sykehjem)) Rehabilitering og aktivitet Rus/Psykiatri Behandlende tjenester 17 boliger Hjemmesykepleie (4 områder) Karrestad eldrebolig Ergo/fysio Dagtilbud FUH Korttidslager Bolig psykiatri Legevakt Miljøarbeidertjenesten Praktisk bistand Dagtilbud Rusteam Kommunelege/ helsekonator Psykiatriteam Kommunalt lege kontor Ambulant team Fengselshelsetjensten Aktivitetssenter psykiatri Figur 4-2 Organisering helse og omsorg, Halden kommune 4.3 Datasystemer Innen helse og omsorg benytter en fagsystemet Gerica til pasientadministrasjon og logistikk. Kommunen opplever at en har et potensial for å effektivisere bruken av databaserte systemer innen pleie og omsorg. Dette gjelder Gerica, og Visma inn mot administrative oppgaver. 4.4 Utvikling i demografi innen pleie og omsorg Halden kommune er i en situasjon hvor en har hatt en jevn vekst innen pleie- og omsorgstjenestene. I neste figur viser vi hvordan utviklingen i delsektorene grunnskole, helse, pleie og omsorg og befolkningen samlet har utviklet seg, og prognosene fremover. 32

32 Yngre og eldre eldre, behov for PLO 2014 = Halden år år 90+ år Behov Pleie og Omsorg Figur 4-3 Beregnet behov for tjenester i Halden fra I årene fremover er det spesielt antall yngre eldre i alderen år som ser ut til å vokse. Samtidig tyder prognosene på at antall innbyggere i aldersgruppen år vil falle noe frem til 2017, for deretter å stige markant fra Antall innbyggere i alderen 90 år og eldre har en reduksjon, før en forventer at antallet stiger etter

33 5 Drøfting og vurdering 5.1 Ressursbruk i forhold til andre kommuner Kostnadsgjennomgangen har vist at kommunens kostnader til pleie og omsorg - som omfatter pleie i hjemmet og i institusjon, bygningsdrift og aktivisering, eldre, funksjonshemmede og psykisk helse - har høye kostnader. Kommunen har spesielt høye kostnader til pleie og omsorg i hjemmet, og noe lavere kostnader i institusjon. Kostnader til yngre funksjonshemmede på et mellomnivå i sammenligningen. Derimot er kostnader til funksjonshemmede i alderen år høyt. Halden kommune har i KOSTRA registrert relativt lave kostnader til psykisk helse. Dette henger sammen med at kommunen har ført deler av disse kostnadene under helse. Når vi legger inn kostnadene ført under helse, er kostnadsnivået moderat. Kommunen har videre lave kostnader til institusjon og høye kostnader til brukere med heldøgns omsorg. Samlet sett har kommunen høye kostnader til hjemmebasert omsorg, men lave kostnader til ambulant hjemmesykepleie og praktisk bistand. Samtidig har kommunen høye kostnader til personlig assistanse og BPA. Når det gjelder utgifter til helse, viser kostnadsgjennomgangen at en også her har høye kostnader. Helsetjenestene er 11 mill. kr dyrere enn gjennomsnittet i gruppen. Halden har relativt høye kostnader til lege/behandling, noe lavere kostnader til forebyggende helse og flere årsverk til lege enn snittet for gruppen. Videre er annet helsepersonell på et relativt normalt nivå. 5.2 Hvor er stordriftsfordelene innen helse- og omsorgstjenestene? Optimal organisering av tjenestene innen helse og omsorg er nært knyttet til sammenhengen mellom utviklingen i kostnader og produksjon. Oversatt til den kommunale hverdagen, betyr det at en oppnår en stordriftsfordel dersom en kan øke antall elever i skolen, antall beboere på avdelingene ved sykehjem eller antall barn i barnehagen uten tilsvarende vekst i bemanningen. Med kostnadseffektiv struktur som mål, vil hensikten være å finne frem til hvilke ressurser som kan utnyttes bedre med en annen struktur. Mer konkret betyr dette hvilke ressurser som kan utnyttes bedre med en annen størrelse på grunnenheten. Innen pleie- og omsorgstjenestene gjør turnusordninger sitt til at det skal mange ansatte til for å kunne dekke helgene, og at samarbeid mellom arbeidslag innenfor en turnus kan føre til mindre behov for ansatte til stede spesielt på natt - men også andre tider av døgnet med mindre aktivitet. Dette gjør at det er nattevakt og i noen grad andre vakter utover normal arbeidstid - som i hovedsak kan utnyttes bedre med en struktur med større enheter. Gjennomgangen i Halden viser at det er stor variasjon i størrelse mellom de ulike turnusgruppene innen helse og omsorg. Turnus Innen enheter med døgnkontinuerlig bemanning varierer arbeidsoppgavene og arbeidsbelastningen gjennom døgnet, og dermed varierer også behovet for personer på jobb. Vanligvis er det flest personer på dagvaktene og færrest på nattvaktene i hjemmetjenesten og på sykehjem. I boliger til personer med funksjonsnedsettelser og innen psykisk helsearbeid kan dette bildet være noe annerledes, da brukerne vanligvis er på dagtilbud og ikke til stede i boligen. Senere i rapporten kommer vi tilbake til hvordan disse forholdene er i Halden kommune. Organisering av turnusarbeid omfatter en høy andel deltidsstillinger, og øker antallet ansatte som må til for at bemanningsplanen skal dekkes opp noe som igjen gir utfordringer for kontinuiteten i arbeidet. Dette har innvirkning på hvor stor grunn- 34

34 enheten bør være og på ledertettenheten. Turnusarbeid har roterende bemanning, som er et motsatt prinsipp til faste lag, som er dominerende i skiftarbeid. Det kan være et hinder for å etablere teamfølelse og godt samarbeid, og medfører ofte økt oppsplitting og fragmentering, ettersom vaktene bemannes med deltidsansatte som sjelden er på jobb. Samtidig gir større grunnenheter det mulig å sikre flere ansatte større stillinger i en turnusgruppe. Vi skal senere i rapporten gå konkret inn i hver deltjeneste for å vurdere hvordan dette er organisert i Halden kommune. Konsekvensen av at tjenestene er organisert med turnusarbeid, setter begrensninger på størrelsen av grunnenhetene, sett i et drifts- og bemanningsperspektiv. Vår gjennomgang viser at størrelsene på turnusgruppene varierer innen pleie- og omsorgstjenestene i Halden kommune. Kommunen forsøker å legge til rette for de ansattes ønsker, både med hensyn til stillingsstørrelse og gjennom turnusplanlegging. Samtidig har en i Halden kommune inngått en samarbeidsavtale med tillitsvalgte når det gjelder lengde på kortvakter. Nedre grense er satt til syv timer, og det er krav om at en ikke skal ha flere enn to kortvakter i en turnusperiode. Dette setter begrensninger på hvordan vaktlengdene kan tilpasses tid på døgnet med mer eller mindre arbeidsbelastning. Vår gjennomgang viser at Halden kommune også har flere vikarer som har arbeidet i samme stilling over tid. Dette utløser flere ansatte med 14-9-krav, som har krav på fast stilling. 5.3 Resultatenheter i pleie og omsorg En resultatenhet innenfor helse- og omsorgstjenestene, der leder har økonomi-, fagog personalansvar, utgjør ofte et tjenesteområde, eller består av delsektorer som hjemmetjeneste, sykehjem, personer med funksjonsnedsettelser og psykisk helse. I større kommuner kan tjenestene derimot være organisert ut fra geografiske soner, med samling av alle deltjenester, og/eller ut fra tjenesteområde. Halden kommune har organisert helse og omsorg i flere virksomheter. Det er ulik størrelse og organisering på disse enhetene Størrelse på resultatenhetene Innen pleie- og omsorgstjenestene i Norge er det stor variasjon i størrelsen på resultatenhetene. Resultatenhetens størrelse har konsekvenser for ledelsens mulighet til å drive tett økonomioppfølging, fagoppfølging og organisering av enhetene. Dette er igjen av betydning for hva en definerer som grunnenhet. Flere og flere kommuner bygger opp sin administrasjon med resultatenheter som tjenesteproduserende enheter, uavhengig av om de har en etatsmodell eller en såkalt tonivåmodell. Formålet er å ha organisatoriske enheter med klart definert ansvar og myndighet, stimulere ledere og medarbeidere til målrettet arbeid og at beslutninger fattes på rett nivå. RO-senteret gjennomførte i 2004 en sammenligning av ledertettheten i pleie- og omsorgstjenestene og skolesektoren 5. Undersøkelsen viste at innen pleie og omsorg har en leder i gjennomsnitt ansvar for 36,3 personer, som utfører 22 årsverk 6. Til sammenligning viser tallene innen skolesektoren en størrelse på 17,3 personer, som utfører 13,5 årsverk. En faktor som også spiller inn, er leders kontrollspenn. Dersom en leder har ansvar for et for høyt antall ansatte, kan de ansatte på utøvende nivå oppleve å være uten daglig 5 Ledertetthet i kommunenes pleie- og omsorgstjeneste sammenlignet med skolesektoren 6 Leder i denne sammenheng har ansvar for økonomi, fag og personale 35

35 leder. Dette vil vi komme nærmere tilbake til senere i rapporten, når vi gjennomgår deltjenestene i detalj. Dersom lederspennet er for stort for den aktuelle leder, vil det nesten alltid etablere seg subkulturer med uformelle ledere 7. Det betyr at et stort lederspenn kan tvinge frem et underliggende ledernivå som har ansvar for den daglige oppfølgingen av ansatte. Dette forsterkes dersom leder ikke er til stede i egen avdeling. Dersom leder ikke mestrer lederspennet, er det fare for at faglige og økonomiske avgjørelser tas av andre personer enn dem som har det formelle ansvaret. Dette er et forhold vi vil komme tilbake til senere i rapporten, da det har betydning for hvordan Halden styrer de største avdelingene i fremtiden. 5.4 Grunnenheter i pleie- og omsorgstjenestene Uavhengig av organisasjonsalternativene er det allmenn enighet om at den enkelte institusjon/enhet i hjemmetjenesten/omsorgsbolig har en definert totalressurs og en klart definert oppgave. Spørsmålet er om det er formålstjenlig å definere grunnenheten som en mindre enhet enn disse. Her er det en ulikhet hva gjelder omsorgsboliger, hjemmetjeneste og sykehjem. Det skyldes at et sykehjem ofte består av flere avdelinger med egne turnusgrupper, hjemmetjenesteområdet består av flere soner/- avdelinger, mens en omsorgsbolig oftest består av en turnusgruppe for hver grunnenhet. Halden har i dag valgt å organisere tjenestene inn i enheter. Hver enhet ledes av enhetsleder. Enhetene er delt inn i avdelinger, og som vi har vist varierer disse i størrelse. En resultatenhet kan bestå av mange ulike enheter på et lavere nivå enn resultatenhetsnivå. Dette gjelder eksempelvis avdelinger på sykehjem, boenheter innen tjenester til personer med funksjonsnedsettelser, soner innen hjemmebasert omsorg mv. Ut fra forholdene knyttet til drifts- og bemanningsperspektiv, er det hensiktsmessig å definere grunnenheter innen pleie og omsorg som avdelinger hvor det er egne turnusgrupper. En resultatenhet vil dermed bestå av flere grunnenheter. En grunnenhet, slik vi beskriver det her, vil igjen kunne bestå av flere arbeidslag Optimal størrelse på grunnenhetene Det har skjedd en utvikling i bygningsmessige forhold innen pleie- og omsorgstjenestene de senere årene. Tidligere var det i sykehjem vanlig å ha et langt større institusjonspreg. Det samme var tilfellet innenfor omsorgen til personer med funksjonsnedsettelser, før HVPU-reformen kom. I dag er flere og flere sykehjem og omsorgsboliger organisert med mindre bogrupper, noe som gir mer nærhet mellom beboere og pleiere. Men det fører også til en ny utfordring hva gjelder å se ulike bogrupper i sammenheng. Dersom små bogrupper isoleres og ikke har et organisatorisk og personalmessig samarbeid, skaper det utfordringer både for brukere og ansatte. Vår gjennomgang i Halden viser at størrelser på boliger/institusjon varierer, og at en ikke i stor nok grad har klart å få til en samdrift som gjør at de utnytter ressursene på tvers, slik at de unngår smådriftsulemper. Halden har utfordringer knyttet til grunnenhetene, noe innen boligene til eldre, og boliger til funksjonshemmede. Videre er det i boligene til funksjonshemmede utfordringer knyttet til ledelse av turnusgrupper hvor lederne ikke er til stede i boligene. 7 Grønhaug, Kjell, Odd H. Hellesøy og Geir Kaufmann (2001). Ledelse i teori og praksis. Oslo: Fagbokforlaget 36

36 Tilgjengelig forskning på området er begrenset, og det finnes relativt lite forskning knyttet til selve skjæringspunktet mellom stordriftsfordeler og dimensjonering av grunnenheter i kommunale tjenester innen pleie- og omsorgstjenestene. Mange ulike forhold spiller inn og danner rammebetingelsene for ivaretakelse av pleie og omsorg. Forskningsfunn har vist at grunnenheter der ansatte opplever bemanningen som for dårlig, skåret lavt på kvalitet. Betingelsene for god kvalitet ser ut til å henge sammen med tilgjengelig kompetanse, arbeidsmiljømessige forhold, vektlegging av en kompetanseutviklende kultur, bygningens alder og samarbeid med aktuelle faggrupper. Mye av forutsetningen for at en skal få til en god arbeidssituasjon og god kvalitet, ligger trolig i kombinasjonen av gruppeinndeling og organisasjonsmodell. I en organisasjonsmodell ligger det en annen måte å arbeide på, og en situasjon med oppgaveforskyvning. Den kostnadsmessige rammen er knyttet til en god utnyttelse av personalet og en turnusløsning som er tilpasset behovene i de fysiske rammene, brukerne og bemanningen. Vårt arbeid med turnusgrupper og størrelser på enheter i sykehjem, omsorgsboliger og hjemmebasert omsorg, viser at antall ansatte pr. bruker faller når størrelsen på grunnenhetene øker. Årsaken til dette er stordriftsfordeler og fordeling av ugunstig arbeidstid (helg og natt) på flere ansatte. Dersom en skal ta på alvor føringene om mindre bogrupper, er det viktig at det blir etablert et utvidet samarbeid mellom personalgrupper på tvers av mindre grunnenheter. Ved sykehjem er det de totale ressursene knyttet til natt og tilgang til sykepleiekompetanse på kveld, natt og helg, som fører til at mindre sykehjem og grunnenheter/bemanningsgrupper er dyrere å drifte enn større. Dette er gjeldende på tilsvarende måte for hjemmebasert omsorg og boliger til personer med funksjonsnedsettelser. Basert på det samme grunnlaget har vi gjennom ulike studier funnet at en grunnenhet oppnår stordriftsfordeler når den er over en størrelse på årsverk. Gjennomgangen har også vist at enheter og grupper på størrelser under 8-10 årsverk ofte har smådriftsulemper knyttet til turnusgruppene. Dette gjelder med hensyn til ansatte pr. årsverk og pleiefaktor, og med hensyn til bemanningen på natt og tilgangen på sykepleiekompetanse eller annen høgskolekompetanse på kveld, helg og natt. Det er knyttet flere valgmuligheter til større grupper. Når gruppen blir større enn dette, vil stordriftsfordelene forsterkes parallelt med økning i størrelsen. Denne effekten er lavere enn det den er under grensen på årsverk. Derimot er det i langt større grad driftsnøytralt når en gruppe kommer opp i et nivå på ca. 20 årsverk. Vår gjennomgang viser at størrelsen på turnusgruppene varierer. Gjennomgangen i Halden viser at man har ulike strukturer innenfor de ulike tjenestene. Når det gjelder sykehjemmene, har kommunen organisert dem som egen enhet med felles leder og assisterende leder. Ved hvert sykehjem er det avdelingsledere. Størrelsene på avdelingene varierer når det gjelder årsverk pr. leder. Den største avdelingen er på ca. 35 årsverk, mens den minste enheten er på ca. 15 årsverk. Ved sykehjemmene er det ledere fordelt på de ulike turnusgruppene med ansvar for økonomi, fag og personal. Samlokaliserte boliger har en boligstruktur som innebærer mange og små driftsenheter. Hovedvekten av boligene ligger på 2-3 brukere, og antall brukere i bolig 37

37 overstiger ikke 8 beboere. Samlokaliserte boliger består av en enhetsleder og 8 avdelingsledere. Størrelsen på avdelingene varierer. I 2014 ble det gjennomført en administrativ reorganisering hvor man reduserte antall avdelingsledere. Antall boliger som ble sammenslått, varierte med bakgrunn i antall årsverk. I gjennomsnitt har en avdelingsleder et lederspenn på 30 årsverk. Avdelingslederne har det daglige, faglige, personalmessige og økonomiske ansvaret for tjenester. Avdelingsleder har også ansvaret for vedtak for brukerne i enheten. Avdelingslederne er samlokalisert ved Søsterveien sammen med enhetsleder. Antall årsverk i boligene varierer fra ca. 5 til ca. 19. Årsverk i avdelingene varierer fra 16 til 31. Det er ikke stedlig ledelse i alle boligene, og ledelsen er lokalisert utenfor boligene. Ledelsen har ansvar for økonomi, fag og personal, men delegerer deler av ansvaret til stedlige ansatte i boligene. Hjemmetjenesten i Halden er delt inn i 5 avdelinger. 4 av avdelingene utgjør den ambulante hjemmetjeneste, og 1 avdeling utgjør hjemmehjelpstjenesten. Hver avdeling ledes av avdelingsleder med daglig ansvar for fag, økonomi og personal. I dag fungerer en av avdelingslederne som enhetsleder. Hjemmehjelptjenesten utgjør 11,84 årsverk. Enhet for hjemmetjenester utgjør 95 årsverk. Avdelingene for hjemmesykepleie varierer i størrelser, fra 19 til 25 årsverk. Avdeling sentrum har flest årsverk inkludert nattjenesten. Hjemmehjelptjenesten utgjør 11,84 årsverk. Når det gjelder omsorgsboliger, viser gjennomgangen at Halden har høy dekningsgrad her. Omsorgsboligene har en felles leder, og det er opprettet avdelinger. Omsorgsboliger ledes av en enhetsleder (konstituert). Enheten har 5 avdelinger, som ledes av avdelingsleder. Organisering av omsorgsboligene viser en struktur som er preget av smådriftulemper og krevende struktur. Brygga omsorgsbolig rommer 28 årsverk. Søsterveien har 24 årsverk. Bergheim bofellesskap 1-2 har 14 årsverk, Bergheim bofellesskap 3-4 har 14 årsverk, Bergheim bofellesskap 5-6 har 14 årsverk. Bergheim trygdeboliger har 9,64 årsverk - i tillegg til ressurspool på 7,1 årsverk (bruker 10,4), som benyttes på tvers av de ulike avdelingene Bergheim 1-6, inkludert trygdeboliger. Vaterland/Hagegata er den største avdelingen i enheten og har 36,3 årsverk i bruk pr. dato. Avdelingsleder har det daglige ansvaret for fag, personale og økonomi. Avdelingene i enheten varierer i størrelse. Når det gjelder boliger til psykisk helse og rus, er det stedlig ledelse med ansvar for økonom, fag og personale. Vår gjennomgang viser at ansvar for fag, personale og økonomi er lagt ut på avdelingsledere. Innenfor samlokaliserte boliger har man som nevnt valgt en organisering og lokalisering som innebærer at det ikke er stedlig leder til stede i de ulike boligene. Flere av lederne har iverksatt tiltak for å sikre kommunikasjon og tilstedetid i boligene ved å ha fast møtetid og tid avsatt i kalenderne hvor ansatte kan kontakte leder. Flere av lederne påpeker at samlokalisering av lederne oppleves som hensiktsmessig, da man får en nærhet til andre ledere og egen enhetsleder. Flere av informantene opplever at det er behov for stedlig ledelse utover det man klarer å ivareta pr. i dag. I forbindelse med omorganiseringen ble det påpekt behov for stedlig ledelse i boligene. Dette var en lederstruktur Halden tidligere hadde hatt og som medførte at det etablerte seg en ukultur og uformelle ledere i enkelte av boligene. Gjennomgående er det relativt normal størrelse på turnusgruppene innen sykehjemsdriften. Unntak fra dette er avdeling E ved Solheim senter, dette gjelder også noen av boligene i Samlokaliserte boliger, samt Bergheim. 38

38 5.5 Tildeling av tjenester Økonomisk styring og tildeling av tjenester En av de viktigste forutsetningene for god økonomisk styring av kommunale helse- og omsorgstjenester, er at kommunen har en tjenestestruktur som legger til rette for at tjenester kan tildeles og utføres på Beste Effektive Omsorgs Nivå (BEON). BEONprinsippet er det samme som Laveste Effektive Omsorgs Nivå (LEON). BEON/LEONprinsippet kan fremstilles som vist i neste figur. Omsorgstrappen BEON-prinsippet Beste Effektive OmsorgsNivå Sykehjem langtid, palliativ enhet Sykehjem langtid, ordinær plass Rehabilitering Sykehjem korttid, avlastning/opptrening Omsorgsbolig med heldøgns omsorg Brukerstyrt personlig assistanse Omsorgsboliger med hjemmetjenester/trygdeboliger Hjemmesykepleie, fysio-/ergoterapi og miljøarbeidstjenester Arbeid, aktivitetstilbud for funksjonshemmede Omsorgslønn Dagsenter for eldre Hjemmehjelp Ambulerende vaktmester/lager for hjelpemidler Trygghetsalarm Servicesenter/eldresenter Forebyggende tiltak Figur 5-1 BEON/LEON-prinsippet Tildeling av tjenester i tråd med BEON/LEON-prinsippet krever at tildelingsansvarlig har god oversikt over de ulike tiltakene i tjenestekjeden, og alltid sørger for at tiltak på lavere nivå i tjenestekjeden er prøvd ut før mer omfattende tiltak settes inn. Gjennomgangen vår viser at Halden er en kommune som ønsker å tilrettelegge med gode tjenester for kommunens innbygger. Ansatte strekker seg langt, og kommunen har fokus på å tilrettelegge med tjenester av høy kvalitet. Det er samtidig viktig at kommunen i fremtiden klarer å skille mellom ulike nivåer i tildeling og bestilling av helse- og omsorgstjenester. Tjenestene består av mange ulike deltjenester til flere svært ulike brukergrupper. Når en skal drøfte styring av tiltakskjeden og bestiller-utførermodeller, bør en skille mellom det som kalles "bestilling i stort" og "bestilling i smått". Med "bestilling i smått" mener vi kommunenes ansvar for å tildele enkelttjenester i henhold til lovfestede rettigheter. Med "bestilling i stort" mener vi kommunens ansvar for å bestille rett type og mengde tjenester med rett kvalitet, på et overordnet nivå. Denne delingen mellom systemnivå og individnivå kan vises i neste tabell: 39

39 Bestilling i stort (systemnivå) Bestilling i smått (individnivå) Forvaltning Overordnet planlegging og vurdering av kommunens samlede behov i forhold til ressurstilgang. Fastsettelse av kvalitetsstandarder, tildelingskriterier og budsjett. Behandling av søknader. Faglig og juridisk vurdering av hvilke tjenester den enkelte skal få. Tildeling av tjenester gjennom enkeltvedtak. Tjenesteproduksjon Utforme tjenesten slik at den imøtekommer de krav som er satt. Etablere nye tilbud, dersom det er etterspørsel/behov for det. Yte tjenesten til den enkelte bruker ut fra det vedtak som er fattet hos bestillerenheten. Når det gjelder den overordnede planleggingen og vurdering av kommunens samlede behov, gjelder dette antallet sykehjemsplasser, omsorgsboliger til eldre med og uten bemanning mv. I dette ligger en målstyrt politikk, som bør være tett knyttet opp mot BEON-prinsippet. Når det gjelder behandling av søknader, faglig og juridisk vurdering av hvilke tjenester den enkelte skal få, er det viktig at dette er knyttet til den overordnede strukturen. Videre er det behov for å sikre samsvar mellom de økonomiske rammene for helse- og omsorgstjenestene, kriteriene for tildeling av tjenester og standarden på tjenestene. Dette er et politisk ansvar, men det er administrasjonens oppgave å sørge for at avveininger mellom disse tre størrelsene tydeliggjøres og gjøres til gjenstand for politisk debatt. Dersom de økonomiske rammene strammes inn, må kriteriene for tildeling og standarden på tjenesten justeres deretter. Dette innebærer i klartekst at færre brukere kan tildeles tjenester og/eller at bistanden som ytes til den enkelte, må reduseres. Halden kommune er nå i en situasjon hvor kommunen får fallende antall eldre de neste årene. Samtidig har kommunen en anstrengt økonomi. Det er da viktig at kommunen klarer å prioritere tjenestene på en måte som samsvarer med utviklingen i befolkningens behov. Det er samtidig viktig at kommunen prioriterer og tar hånd om innbyggernes behov for helse- og omsorgstjenester, og at de ikke strekker seg så langt at man etablerer en praksis hvor man "tar over" flere av funksjonene som spesialisthelsetjenesten skal ha. Vår gjennomgang tyder på at Halden kommune har behov for en langt mer tydelig styring av tjenestene på et systemnivå, men også på et individnivå. Styringen av tjenestekjeden må ses i forhold til de økonomiske rammene. En av de viktigste utfordringene er vedtatte tjenester som binder økonomien. Konsekvensen av dette er at kommunen må være strengere med innvilgelse av tjenester på områder hvor en har fleksibilitet og handlingsrom i lov og forskrift Saksbehandling Saksbehandling av søknader om kommunale helse- og omsorgstjenester er et krevende fagfelt, hvor flere perspektiver skal vektlegges samtidig. Profesjonell saksbehandling av høy kvalitet er avgjørende for kommunen og dens mulighet til å styre sine utgifter. Kommunale helse- og omsorgstjenester er et knapphetsgode og skal forvaltes i henhold til gjeldende lover, forskrifter og kommunale standarder. Lav kvalitet og feil saksbehandling har konsekvenser for den enkelte bruker, men også for kommunen. Mål om økt kvalitet på kommunens saksbehandling og opprettelse av ett felles tildelingskontor, kan være hensiktsmessig og nødvendig for å sikre BEON og saksbehandling av høy kvalitet. Vår erfaring fra andre kommuner er at det blir stadig mer utfordrende og spesialiserte saksbehandlingsprosesser. Dette medfører at flere og flere kommuner spesialiserer 40

40 denne funksjonen. Dette har Halden til en viss grad gjort, men vår gjennomgang viser at mange av oppgavene som er knyttet til saksbehandling, ligger ute på andre enheter. Eksempel på dette er at det er hjemmetjenesten som fatter vedtakene, etter kartlegging fra kartleggingsteam. Halden kommune bør omgjøre denne praksisen og samle ressursene til saksbehandling og vedtak i et felles kontor. Dette har kommunen til en viss grad gjort i dag, men vår vurdering er at en bør gjøre denne rollen enda tydeligere. Koordinerende fellestjenester skal etter planen flytte til nye lokaler ved årsskiftet. Da er det en gyllen anledning til å etablere et nytt fokus, skifte navn som tydeliggjør rollen til enheten, og starte arbeidet med en ny praksis Spesialisering eller generalisering av saksbehandlingen Det er variabelt hvordan kommunene løser saksbehandlingen innenfor helse og omsorg. Halden kommune har en atypisk organisering av tildelingen knyttet til pleieog omsorgstjenester. Enheten saksbehandler de fleste tjenester, men dette gjøres delvis sammen med utfører. Eksempel på dette er hjemmebasert omsorg og samlokaliserte boliger. Når det gjelder kjøp av enkelttjenester, ligger dette til enheten. Det er dermed riktig å si at Halden har skilt saksbehandlingen ut i et felles kontor bestående av andre tjenester, men det er variabelt hvordan fullmaktene er lagt til kontoret når det gjelder vedtakene av tjenester. Dette er relativt uvanlig for en kommune på Haldens størrelse. For å bedre styringen av tiltakskjeden deltar nå kommunalsjef i møter hvor en vedtar tildeling av tjenester som har større økonomisk betydning. Vår erfaring er at større kommuner nesten utelukkende etablerer en form for bestillerkontor. Det gjøres i stor grad for å bidra til en profesjonalisering av sakshandlingen å sikre likhet i utmålingen av tjenester å bidra til helhetlig oversikt over tjenestetilbudet å bidra til at brukerens rettssikkerhet styrkes å redusere behovet for at ledere må bruke en del av sin arbeidstid til vedtaksrelatert arbeid, fremfor å utøve ledelse overfor sitt personale At kommunene etablerer bestillerkontor, henger også sammen med at de formelle kravene til saksbehandling og begrunnelse av enkeltvedtak innenfor helse- og omsorgstjenestene er betydelig innskjerpet de siste 10 årene. Halden har gjennomført flere av tiltakene nevnt over, men bør som nevnt prioritere å tydeliggjøre rollen som bestiller, samt samle saksbehandlingen og vedtakene om tjenester på ett sted Antall saksbehandlere avsatt til formålet Agenda Kaupang har den senere tiden arbeidet med flere kommuner med bestillerkontor. I dette arbeidet har vi kartlagt ressurser avsatt til saksbehandling og vedtak samt årsverk knyttet til de ulike bestillerkontorene. Oppgavene i de ulike kontorene varierer noe fra kommune til kommune. Tallene vises i neste figur. 41

41 Figur 5-2 Årsverk i ulike bestillerkontor Figuren viser hvordan bemanningen pr innbyggere varierer mellom kommunene. Snittet i sammenligningen er på like under 0,4. I Halden er det stipulert at det ved Koordinerende fellestjenester er avsatt 15 årsverk til formålet. I tillegg til dette er ressursene avsatt til saksbehandling og vedtak i tjenestene. Vår gjennomgang tyder dermed på at Halden kommune har tilstrekkelig med ressurser til formålet, men at det er viktig å se på hvilke oppgaver og total arbeidsmengde som er lagt til ansatte som er satt til å ivareta saksbehandlingen. I dette arbeidet er rett person på rett sted vel så viktig som antall ansatte. Kommunen bør ha en gjennomgang av hvem som gjør hva, slik at en sikrer best mulig saksbehandling og tildeling av tjenester. Vår erfaring er at kommuner som skal sikre god økonomisk styring av kommunale helse- og omsorgstjenester, har en tjenestestruktur som legger til rette for at tjenester kan tildeles og utføres i tråd med BEON-prinsippet. Da må en ha et system som ivaretar den helhetlige styringen og prioriteringen av tjenestene. Dette er ikke godt nok innarbeidet i Halden kommune i dag Styring av de krevende sakene i Halden kommune Agenda Kaupang har god erfaring med å etablere tildelingsutvalg for tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i kommuner som har store økonomiske utfordringer. I Halden kan det f.eks. opprettes to tildelingsutvalg (TDU), i regi av bestillerkontoret: Tildelingsutvalg for saker som omfatter institusjon, hjemmesykepleie og boform med heldøgn bemanning, og øvrige tjenester til i hovedsak eldre. 42

42 Tildelingsutvalg for saker som omfatter institusjon, hjemmesykepleie og boform med heldøgn bemanning, avlastning og BPA for brukere innenfor psykisk helse, rus og funksjonshemmede. Mål med tildelingsutvalget er å samordne og sikre tildeling av tjenester i henhold til BEON-prinsippet og sikre effektiv utnyttelse av kommunens samlede ressurser. Et tildelingsutvalg skal kun behandle saker som vurderes som kostnadskrevende og komplekse. Dette kan f.eks. være saker hvor man er usikker på hvilket nivå man bør legge seg på. F.eks. avklaring om pasienten bør ha tilbud i institusjon korttid/langtid, eventuelt om pasienten kan ivaretas i hjemmet med hjemmetjenester mv. Saker som omhandler langtidsplass i institusjon, BPA, omsorgslønn, avlastning og boform med heldøgns bemanning, er saker som ofte vil være aktuelle for vurdering i TDU. Et slikt tildelingsutvalg kan bestå av leder for bestillerkontoret leder for hjemmetjeneste/sykehjem/funksjonshemmede mv. etter behov/saker aktuell saksbehandler bestillerkontoret person med juridisk kompetanse innen helse- og omsorgstjenester Leder av bestillerkontoret bør ha delegert vedtaksmyndighet fra rådmannen og være ansvarlig for at søknader om helse- og omsorgstjenester behandles i tråd med BEONprinsippet, samt en effektiv utnyttelse av kommunens samlede ressurser innenfor helse og omsorg. Ledere fra utføreenhetene bør ha en rådgivende funksjon i TDU, og er medansvarlige for at søknader om helse- og omsorgstjenester behandles i tråd med BEON-prinsippet, samt å sikre en effektiv utnyttelse av kommunens samlede ressurser innenfor helse og omsorg. Saksbehandler har ansvar for å vurdere behov for behandling i TDU. Vedkommende har ansvar for å melde inn og forberede saken, samt legge frem saken for TDU. Saksbehandler har ansvar for fullført saksbehandling og følger opp saken etter vurdering i TDU Tildeling av tjenester til brukere i bofellesskap / samlokaliserte boliger For brukere i bofellesskap / samlokaliserte boliger er det vår erfaring at det bør skilles klart mellom tilsyn og direkte bistand. Den helhetlige situasjonen i boligen bør tas i betraktning når vedtakene utmåles. Det betyr at når en vedtar tjenester til personer med funksjonsnedsettelser eller andre brukere i omsorgsboliger, må en legge til grunn et helhetsperspektiv. Her er dagens boligstruktur en utfordring. Kommunen bør imidlertid arbeide målbevisst for å endre denne strukturen slik at en får en mer robust turnusgruppe og et bedre botilbud til brukerne. I neste figur illustreres forskjellen i behovsvurdering og tildeling av tjenester for brukere som bor alene, og brukere som bor i bofellesskap / samlokaliserte boliger. 43

43 Bruker, boform, behov, kartlegging, vedtak Behov Boform Vurderingsgrunnlag Vedtak/tjeneste Bor alene ADL vurdering Fysiske omgivelser Vedtak Bor i bofellesskap ADL vurdering Fysiske omgivelser Andre brukere Turnus (bistand/tilsyn) Vedtak Figur 5-3 Forskjellen i behovsvurdering og tildeling av tjenester. Illustrasjon Vi fremhever nødvendigheten av at forhold med de andre brukerne i boligen og turnus tas i betraktning ved utmåling av vedtak. Dette innebærer ikke en nedgradering av individuelle behov. Snarere er det en tydeliggjøring av bistanden den enkelte bruker har behov for og kan forventes å få, gitt den samlede situasjonen i boligen. En slik tilnærming sikrer bedre samsvar mellom vedtak og ytt bistand overfor den enkelte bruker. Vår gjennomgang kan tyde på at turnuser i hovedsak utarbeides i tråd med ovenstående, men at strukturen skaper utfordringer for denne måten å arbeide på. Vår vurdering er imidlertid at det er et handlingsrom for å gjøre ytterligere tilpasninger, slik at ressursbehovet i langt større grad justeres og ses mer i sammenheng med øvrige tilbud, f.eks. dagtilbud, bruk av kortvakter, mellomvakter mv. Vi kommer nærmere inn på dette senere i rapporten. 5.6 Vurdering av kommunens sykehjem Agenda Kaupangs hovedinntrykk når det gjelder spørsmålet om drift av sykehjem, er at kommunen har god kvalitet og profesjonalitet i sykehjemmene. De bygningsmessige forhold innenfor institusjonstjenesten er i stor grad funksjonelle når det gjelder plassering av pasientrom, arbeidsrom og fellesrom. Byggets utforming gir mulighet for stordriftsfordeler. Unntatt fra dette er Karrestad, som har noe ineffektiv bygningsmasse samt avdeling E på Solheim senter. Langtidsplassene i sykehjem er preget av en enveisstrøm som ender med døden, og disse pasientene har i gjennomsnitt, på nasjonalt nivå, ca. to års oppholdstid, men mange har opphold som strekker seg ut over dette. For korttidssengene har pasientstrømmen en helt annen dynamikk. Korttidssengene kan sammenlignes med et veikryss, hvor pasientstrømmene går i ulike retninger, men hovedstrømmen ut fra korttidsplassene går til vanlige boliger med hjemmebaserte tjenester. Mange kommuner sliter med å ha reelle korttidsplasser, da plassene fylles opp av pasienter som er i påvente av en langtidsplass. Halden kommune er nå i en situasjon hvor en har relativt god flyt på korttidsplassene og noe nedgang på søknader om opphold i sykehjem. 44

44 I neste figur viser vi gjennomstrømmingen av korttidspasienter i Halden kommune. Tabell 5-1 Bruk av korttidsplasser Snitt liggedøgn pr opphold Snitt liggedøgn pr bruker Tabellen viser at det er en relativt god gjennomstrømming av korttidspasientene i Halden kommune. Snitt liggedøgn pr. opphold var i 2013 på 20,6 døgn, og snitt liggedøgn pr. bruker var i snitt 20 døgn. I 2014 er tallene relativt like, med 19,8 døgn i snitt liggetid pr. opphold og 22,2 døgn i snitt liggetid pr. bruker. Lengden på ordinært korttids- og rehabiliteringsopphold trekker opp snittet. Halden kommune har over tid jobbet for organisering av korttidsplasser, og opplever nå at dette gir effekt. Øyeblikkelig hjelp døgn i intermediæravdeling trekker ned snittet når det gjelder beleggsprosent. Samtidig er det viktig å presisere at Halden kommune har høyt belegg på øyeblikkelig hjelp-sengene. Disse kalles KAD-senger i Halden og er et tiltak i samhandlingsreformen som kommunen får fullfinansiert. Varigheten av et korttidsopphold varierer, men en norm på 14 dager er vanlig. Dette er noe av årsaken til at det ikke er ventetid for sykehjemsinnleggelser i mange norske kommuner. Dersom Halden kommune reduserer den gjennomsnittlige liggetiden i korttid noe, vil det gi effekter i form av høyere gjennomstrøm for pasientene. Hadde sykehjemmene kun hatt langtidsplasser, ville så godt som alle sykehjem i Norge hatt lange køer. Utfordringen for sykehjemsdriften blir dermed å la den fungere som et veikryss, og ikke som en enveiskjørt endestasjon. Vår vurdering er at Halden i stor grad har klart å få denne flyten til å fungere, men kan jobbe enda mer i overgangen fra sykehjem til hjemmetjeneste. I denne sammenhengen er det trolig også et aspekt av forventninger hos kommunens innbyggere. Samtidig er det behov for å være bevisst hva som er kommunens kontra sykehusets oppgaver. Dette gjelder bl.a. hvilke pasienter som får tilbud hvor. God og tilstrekkelig kapasitet på korttid er avgjørende for nødvendig sirkulasjon og sikre tjenester på lavest mulig omsorgsnivå. Kommunens kartlegginger viser at Halden kommune har en andel på 35 % korttidsplasser. Vår erfaring er at denne andelen bør være minimum %. Det å ha mange plasser avsatt til korttid bidrar til å bedre flyten i tjenestetrappen Bemanning og pleiefaktor Agenda Kaupang har foretatt beregninger av pleiefaktor ved sykehjemmet i Halden kommune. I neste tabell viser vi pleiefaktoren ved sykehjemmet, fordelt på de ulike avdelingene. Antall dager totalt Bruk av korttidsplasser Periode Brukere antall Antall opphold Tjeneste18 korttidsopphold utredning/behandling Tjeneste19 Korttidsopphold- Rehab Tjensete 20 Korttidsopphold- ordinært Tjeneste 35 Øhj Intermediær opphold Tjeneste 37 Lindrende korttidsopphold Total , Tjenste 18 korttidsopphold utredning/behandling Tjeneste19 Korttidsopphold- Rehab Tjensete 20 Korttidsopphold- ordinært Tjeneste 35 Øhj Intermediær Tjenste 37 Lindrende korttidsopphold Total pr. oktober ,8 22,

45 Tabell 5-2 Pleiefaktor institusjonsplasser Halden Sykehjem Avdeling Plasser Leder Årsverk dag og kveld Årsverk natt Sum årsverk Årsverk sykepleiere Andel sykepleiere/ vernepleiere Pleiefaktor Korttid ,13 1,93 17,06 7,53 0,44 0,90 Iddebo Solheim senter Karrestad Halden sykehjem Sum totalt Langtid ,44 1,93 15,37 5,16 0,34 0,77 Sum ,57 3,86 32,43 12,69 0,39 0,83 E - skjermet 6 9,24 0,54 9,78 2,77 0,28 1,63 B, C, D, E ,30 3,40 31,70 13,68 0,43 0,79 Sum ,54 3,94 41,48 0,90 0,36 0,90 Sykehjem ,87 13,87 5,32 0,38 0,92 Eldresenter ,72 3,6 15,32 5,96 0,39 0,55 Sum ,72 5,47 29,19 11,28 0,39 0,68 Avd. 2, KAD ,89 3,6 24,49 14,33 0,59 1,17 Avd ,65 5,35 19,00 12,5 0,66 0,95 Avd ,60 1,80 22,40 12,9 0,58 0,93 Rehabl ,07 1,98 19,05 9,94 0,52 0,95 Sum ,21 12,73 84,94 49,67 0,6 1,00 213,0 10,0 162,0 26,0 188,0 74,5 0,43 0,88 Når vi beregner pleiefaktor, tar vi utgangspunkt i den planlagte bemanningen og antall plasser avsatt til formålet. Samtidig legger vi inn antall årsverk totalt pr. avdeling, inkludert natt. I flere av sykehjemmene er årsverkene på natt knyttet til enkelte av avdelingene. Vi har i samarbeid med ledelsen i kommunens sykehjem satt opp tabellen over, som viser hvordan årsverk og kompetanse varierer mellom de ulike avdelingene. Vi har også summert årsverk og bemanning for hvert sykehjem. I tabellen drar eldresenteret ved Karrestad ned snittet. Eldresenteret er ikke et sykehjem, men står i oversikten, da det driftes sammen med sykehjemmet på samme sted. Avdeling E ved Solheim senter og avdeling 2 KAD på Halden sykehjem drar opp snittet. Av tabellen fremgår det at pleiefaktoren samlet for alle sykehjemmene er 0,88. Pleiefaktoren varierer mellom de ulike sykehjemmene og mellom avdelingene på sykehjemmene. Agenda Kaupangs sammenligningsgrunnlag fra andre kommuner viser at pleiefaktor ved somatiske langtidsplasser normalt ligger mellom 0,78 og 0,85, og at pleiefaktor for demensplasser og korttidsplasser normalt ligger mellom 0,85 og 0,95 8. Vi vil imidlertid presisere at pleiefaktoren varier etter type spesialenheter som er i sykehjemmene. Halden kommune har flere spesialavdelinger i sykehjemmene. Det kan stilles spørsmål ved en sammenligning av pleiefaktor når en bygger på rapport fra Det har skjedd en utvikling på området etter dette. Det gjelder imidlertid innen spesialfunksjoner i sykehjem, som enkelte kommuner har. Kommunen opplever selv at en har marginal bemanning og en har gjennomført flere analyser og endret rutiner og samhandling. I og med at kommunen også har etablert tilbud med spesialenheter som demens, KAD, rehabilitering og lindrende, har en ikke funnet andre kommuner med lavere bemanning på spesialenheter. Dette underbygger vår erfaring, men spørsmålet er om en bør ha denne typen spesialenheter. Vi kjenner flere kommuner som ikke har det, og som likevel får flyten i kommunens sykehjem til å fungere. Det som har mye å si for pleiefaktoren, er størrelsen på avdelingene og antall årsverk i turnusen. Avdelinger under 12 sengeplasser er små og kostbare, og pleiefaktoren i disse avdelingene er høyere grunnet behovet for et minimum antall personer til stede på de ulike vaktene. Dette har vi omtalt i tidligere kapitler, og gjelder kun avdeling E ved Solheim senter. Når det gjelder driftsoptimalitet, er det kun Karrestad og avdeling 8 Sintef Kvalitet og bemanning i sykehjem 46

46 E ved Solheim senter som er relativt tungdrevet. De andre er mer eller mindre i en utforming som gir fra en viss grad til stor grad av stordriftsfordeler. Samtidig vil vi presisere at Halden kommune samlet sett har relativt lave kostnader til sykehjemsdrift. Dette er nok i større grad knyttet til antall sykehjemsplasser enn til kostnad pr. plass. Kostnad pr. plass er knyttet til antallet spesialenheter, men også bemanningen på den enkelte avdeling. Vi har konkret erfaring fra flere kommuner som har lavere bemanning pr. sykehjemsplass enn Halden. Dersom Halden legger seg på et gjennomsnittlig nivå på bemanning i sykehjem, vil en kunne argumentere for lavere kostnader. Dersom Halden kommune legger seg på en gjennomsnittlig pleiefaktor på 0,84, vil en kunne redusere bemanningen med ca. 10 årsverk. Dette betinger imidlertid at en vurderer mengde og type spesialiserte enheter i sykehjem. Samtidig betinger det at en prioriterer drift i de mest driftsøkonomiske enhetene, eller bygger nytt sykehjem som er driftsoptimalt. Kompetanse i sykehjemmene Når det gjelder andel sykepleiere, er vår erfaring at en andel på % er vanlig. Halden kommune har gjennomgående en langt høyere bemanning av sykepleiere enn dette. Snittet på andel sykepleiere er i Halden på 43 %. Det å ha tilstrekkelig antall sykepleiere er viktig, og god kompetanse kan medføre at det samlet er et redusert behov for antall årsverk. Oversikten i forrige tabell viser at andel sykepleiere i turnus sett under ett varierer mellom avdelingene og sykehjemmene, men samlet sett er andelen høy. Tilstrekkelig kompetanse og organiseringen av denne, er en viktig faktor for å sikre effektive tjenester av høy kvalitet. Det er i møte med den enkelte pasient at opplevelser rundt kvalitet oppstår. Hvordan man møter pasienten, hvordan man ivaretar ressursene og bistår pasienten er helt avgjørende for hvordan møtet og kvaliteten oppleves. Pasienter ved sykehjemmet er forskjellige. De har forskjellige behov, men behovet for å bli sett og møtt som et helt menneske er felles. Vår gjennomgang tyder på at sykehjemmene i Halden har god kvalitet, høy profesjonalitet, en bevisst drifting av ulike type avdelinger på en god måte. Avdelingene er organisert på en praktisk måte med hensyn til de fysiske utformingene i sykehjemmene, og knyttet opp til avdelingsledernes ansvar for økonomi, fag og personale. Samtidig har Halden kommune relativt få sykehjemsplasser, men en relativt høy grad av spesialitet. Med hensyn til spesialiteten i de ulike avdelingene har ikke Halden kommune spesielt høy bemanning pr. beboer. Spørsmålet er imidlertid om en bør ha slike spesialiteter eller om kommunen har råd til å ha det Enhetskostnader i sykehjem Agenda Kaupang har gjennomført oppdrag for Ringerike kommune vedrørende enhetskostnader bl.a. i sykehjem. I dette prosjektet har vi sammenlignet enhetskostnader med andre kommuner og med det private markedet basert på regnskap Vi har gjort en forenklet selvkostberegning på kommunenivå (ikke pr. sykehjem). Konkurranseutsetting av eksisterende kommunale sykehjem kan være et tiltak for å redusere utgiftene. For å sammenligne egne kostnader med private tilbud må vi ta med både pleiekostnaden, bygningsdriften og andel av administrative kostnader. Vi forutsetter at private låner kommunens sykehjem. De betaler ikke kapitalhusleie (renter og avskrivninger), men dekker FDV-utgifter i henhold til vanlig praksis i leiemarkedet (renhold, strøm, vaktmester, indre vedlikehold). Kommunen dekker kapitalkostnader og ytre vedlikehold. 47

47 Pleiekostnader utgjør 177 mill. kr. Kostnadene er hentet fra kommuneregnskapet funksjon 253, pleie i institusjon (uten avlastningsplasser for funksjonshemmede). Fellesutgifter er tatt med (kjøkken m.m.), men ikke myndighetsoppgaver (tildelingskontporet) Vi sammenligner plasser korrigert for pleietyngde (etter metoden i Oslo kommune). Det er 185 plasser i sykehjem i Halden. Korreksjon for pleietyngde antas å utgjøre 7 %, altså er det 198 korrigerte plasser. Pleiekostnad pr. plass blir kr , se figuren under. Tabell 5-3 Pleiekostnad pr. plass Sykehjem Sykehjem Sum Korrigerte Kostnad per Kostnad per Tjeneste direkte indirekte sykehjem Plasser plasser plass korr. Plass Sykehjem Vi har ikke analysert eiendomsdriften og administrative kostnader. Basert på tall fra andre kommuner anslår vi disse kostnadene til kr for bygningsdrift og kr for andel administrasjon (økonomi, personal, IKT, sak/arkiv osv.). Kostnader til strategisk ledelse er ikke med i disse tallene. Samlede kostnader pr. plass blir etter dette kr Det er ca. kr mer enn prisene i det private markedet i Vi har undersøkt enhetskostnader i private sykehjem i Austevoll, Askøy, Stavanger og Oslo kommuner. Prisene ligger rundt kr for en standardisert plass, og lavere enn dette i Oslo. I prisene for private plasser ligger både administrasjon og bygningsdrift. Vi understreker at beregningen for Halden er gjort etter en forenklet metode. Vi har ikke gjort en reell undersøkelse av utgiftene til bygningsdrift og administrasjon. Vi har ikke gjort en detaljert gjennomgang av regnskap og pleietyngde. Kommunen må gjøre en mer detaljert undersøkelse før man trekker endelige konklusjoner. Figuren under viser kostnader pr. vektet plass for et utvalg kommuner vi har undersøkt Kostnad per vektet plass på sykehjem Halden kommune Ringerike komm Askøy komm Oslo komm Stavanger komm Aleris Austevoll Attendo Kleppesø Oslo private Bråset IKS FDV Adm Pleie Figur 5-4 Kostnader pr. vektet plass i sykehjem i

48 Enhetskostnadene i Halden er ca. kr høyere enn i kommunale sykehjem i Ringerike, Askøy og Stavanger. Sykehjem i Oslo kommune drives kr billigere. Vår undersøkelse viste videre at plasser i sykehjem drevet av ideelle organisasjoner koster omtrent det samme som kommunale plasser. Bråset sykehjem IKS har lave kostnader til å være et offentlig sykehjem (med offentlig tariffavtale). Bråset er et stort sykehjem, med 200 plasser. Store og rasjonelt bygde sykehjem kan drives mer effektivt enn små. Det viser tallene for Bråset og Oslo kommune, som også har store sykehjem. Ringerike har små og tungdrevne sykehjem. Gjennomsnittsstørrelsen er 29 plasser. Austevoll (46 plasser) er mer relevant å sammenligne med enn Oslo. Pleiekostnadene ved Austevoll sykehjem (Aleris) er kr lavere pr. plass enn i Ringerike. Vårt kjennskap til de aktuelle sykehjemmene med de laveste pleiefaktorene er at de har en faktor som ligger rundt 0,8. Det er da ikke sykehjem med spesialplasser. Kommunene som har valgt å konkurranseutsette sykehjemmene til private aktører, sparer kostnader. Dette henger bl.a. sammen med reduserte kostnader til pensjon i de private sykehjemmene. Private sykehjemsplasser er stort sett billigere enn kommunale eller ideelle plasser. Halden kommune har trolig et sparepotensial opp mot 5-10 % ved å privatisere et eller flere av sykehjemmene sine. Innkjøp av tjenester fra private firma krever imidlertid høy bestillerkompetanse. Kommunen må gjøre juridisk bindende, langsiktige avtaler med private firma. Anbud i sykehjem varer vanligvis i 4-6 år. Dette er aktuelt for sykehjemsdriften og eiendomstjenester. På den andre siden kan en konkurranseutsetting gå raskt. I Austevoll tok det omtrent ett år fra arbeidet med anbudspapirer kom i gang og til det private firmaet Aleris tok over driften. Det politiske vedtaket om å starte opp konkurranseutsetting ble fattet i kommunestyret i desember 2011 ved behandlingen av kommunebudsjettet for Aleris startet opp 3. juni Det er viktig å ha tilstrekkelig bemanning og kompetanse i bestillerenheten ved konkurranseutsetting av sykehjem. Enheten må kunne ta ansvaret for vedtakene, uten å måtte støtte seg for mye på utførers vurderinger. Dette krever erfarne saksbehandlere med tid til å besøke brukerne. Bemanningen i dagens vedtakskontor må gjennomgås. Kommunen trenger også god kompetanse innen økonomi og jus. Konkurranseutsetting av pleie- og omsorgstjenester er et strategisk spørsmål. Kommunen bør ta stilling til om tjenester primært skal produseres i egen regi eller kjøpes inn fra private/andre. Dette har lite å gjøre med kommunestørrelse, men mye med politikk. Samtidig er det trolig mulig å redusere kostnader ved drift av sykehjem dersom kommunen gjennomfører dette Kostnader til mat i sykehjem Generelt er drift av kjøkken- og vaskeritjenester preget av klare stordriftsfordeler. Store enheter kan produsere hver porsjon langt billigere enn små enheter. Med kostøre menes utgifter til varm- og tørrmat samt drikke pr. beboer på institusjon pr. døgn. Basert på våre erfaringer ligger ofte kostøret fra kr 85 pr. person til kr 115 pr. person, avhengig av produksjonsform, effektivitet og hva som bestilles. Vår kjennskap til kommuner som har lave kostnader på mat og kostøre i sykehjem, er at kommunene har klart å få stordriftsfordeler i produksjonen. Lier kommune er et eksempel på en kommune som har arbeidet målbevisst med å effektivisere kjøkkendriften, bl.a. gjennom delvis konkurranseutsetting. Lier har omtrent innbyggere og bruker 6,5 mill. kr på kjøkkendriften. Det er i dag store 49

49 variasjoner i hva en porsjon varmmat koster i norske sykehjem i dag. Kostnaden varierer fra kr 50 pr. porsjon til over kr 115 pr. porsjon Dagtilbud Vår gjennomgang viser at det er viktig at Halden kommune har en strategisk tilnærming til bruken av de ulike tiltakene/tjenestene for å kunne ivareta prinsippene i BEON. Dagsenter er et av flere tiltak kommunen må ha et bevisst forhold til. Flere kommuner har valgt å organisere dagtilbud sammen med hjemmebasert omsorg. I Halden kommune er dagtilbudene til eldre organisert sammen med institusjonstilbudene. Halden kommune har begrenset tilgang til dagtilbud, og har organisert dette under institusjonstjenestene. Dagtilbudet er lokalisert ved Solheim senter. Antallet plasser i dagtilbud i Halden kommune tilsvarer det vi finner i kommuner med innbyggere. Nivået i Halden er dermed svært lavt når det gjelder dette tilbudet. Halden kommune bør dermed etablere dagtilbud i størrelsesorden 120 plasser. Dette bør bemannes med ca. 8 årsverk fordelt på 3-4 tjenestesteder. Dagtilbud skal gi brukerne mulighet for varierte og tilpassede aktiviteter med formål om å opprettholde/bedre funksjonsnivå. Dette innebærer bl.a. sosial stimulering for hjemmeboende som av ulike årsaker ikke har mulighet til å få sitt sosiale behov dekket i andre sammenhenger. Videre er det viktig at dagtilbud bidrar til avlastning for pårørende hvor bruker er avhengig av kontinuerlig tilsyn fra ektefelle eller annen omsorgsperson. Ansatte ved dagtilbudet spiller ellers en viktig rolle i vurdering av tilstand og funksjonsnivå fysisk og mentalt med tanke på å kartlegge framtidige omsorgsbehov hos brukerne. Det er viktig med en god dialog mellom ansatte i hjemmetjenesten og ansatte ved dagtilbudene. Dette gjelder både for transport, bistand til å komme seg på dagtilbud, observasjon av pasientene, medisinering og annen nødvendig bistand. Pga. slike forhold er det flere kommuner som velger å organisere dagtilbudene sammen med hjemmebasert omsorg til eldre. Personer med demens er en av de største brukergruppene i omsorgstjenesten, og en antar at antallet vil bli fordoblet fram til Undersøkelser viser at kun 9,3 % av hjemmeboende med demens har et dagtilbud. Meningsfull aktivitet kan bidra til gode dager for den som har demens, og være en viktig avlastning for pårørende. Sammen med styrket kompetanse, etablering av pårørendeskoler og bygging av tilpassede boliger skal dagtilbud gi et løft for demensomsorgen. Regjeringen vil lovfeste kommunenes plikt til å tilby dagaktivitetstilbud, når tilbudet er bygget videre ut. Tilskuddsordningen for å etablere og drifte dagtilbud til eldre/demente administreres av Helsedirektoratet, og søknadene behandles fortløpende. Dagtilbud er også viktig for andre brukergrupper. Det å ha et godt dagtilbud, med tilstrekkelig kapasitet og tilgjengelighet, er tiltak som avlaster og utsetter behov for andre, tradisjonelle pleie- og omsorgstjenester. Halden benytter lite ressurser til dette formålet. Anbefalingen er å satse på og videreutvikle kommunens dagsentertilbud. Differensiering og tilgjengelighet er viktige suksessfaktorer. I tillegg må dagsentrene oppleves som et godt sted å være. Halden kommune bør øke antallet plasser i dagtilbud betydelig. Dette er et rimelig tiltak og må ses sammen med den helhetlige endringen vi foreslår for kommunen i denne utredningen. Halden kommune bør også vurdere å organisere dagtilbudene sammen med hjemmebasert omsorg. 50

50 5.7 Hjemmebasert omsorg Mye tyder på at den kommunale hjemmetjenestens rolle og funksjon blir stadig viktigere. Dette henger bl.a. sammen med føringene som er fremmet i samhandlingsreformen. I dette ligger det en antakelse om at BEON-prinsippet er det førende prinsippet, og løsningen på fremtidens utfordringer er i eldretjenesten. For å ha en god hjemmebasert omsorg må kommunene ha tjenester med tilstrekkelig bemanning og kompetanse til døgnets ulike tider. Hjemmetjenesten i Halden er bemannet alle dager, døgnet rundt. Som vi har vist tidligere i rapporten, kan en utsette behov for institusjonsopphold ved å kunne tilby hjemmetjenester. Forutsetningen er at man har nødvendig kompetanse og tilgjengelighet i hjemmetjenesten - og at dette oppleves som tilstrekkelig både for bruker og for pårørende. Erfaringer fra andre kommuner, og fra vår gjennomgang i Halden, viser at mye handler om trygghet. Å trygge den enkelte i at man får den hjelpen man trenger, når man trenger den, og følge dette opp i praksis, er helt avgjørende for å sikre prinsippene i BEON. Brukerne og bemanning Det avgjørende spørsmålet i hjemmebasert omsorg, ut over rutiner og arbeidsmåte, er hvilke ressurser som er avsatt til hjemmebasert omsorg. Å beregne en korrekt andel ressurser til dette formålet er krevende, da arbeidsmåte, brukere og behov kan variere fra kommune til kommune. I de innledende kapitlene har vi vist at Halden kommune bruker relativt mye ressurser på tjenester til eldre. Dette innebærer ambulante tjenester til eldre i form av hjemmesykepleie og praktisk bistand, men også BPAtjenester. Det gjør at andelen til eldre utenom sykehjem i stor grad er knyttet til omsorgsbolig med bemanning, BPA og personlig assistanse. Agenda Kaupang har bistått flere kommuner med dimensjonering av helse- og omsorgstjenestene. I den anledning har vi samlet inn data fra kommunene for å kunne sammenligne dimensjonering og prioritering. Vi har i sammenligningen med andre kommuner vist at Halden kommune har en lav andel ressurser til hjemmesykepleie og til praktisk bistand. Vi viser på nytt figuren som er presentert tidligere i rapporten. Årsverk pr innbygger korrigert for behov 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Praktisk bistand Egen regi 0,3 0,4 0,4 0,3 0,5 0,4 0,4 Hjemmesykepleie Egen regi 2,6 2,3 3,8 4,7 4,2 3,5 2,3 Figur 5-5 Oversikt over årsverk i hjemmebasert omsorg, justert for behov 51

51 Tabellen viser at Halden har lavere andel årsverk avsatt til hjemmesykepleie enn gjennomsnittet, når vi har justert pr. relevant innbygger. Når det gjelder praktisk bistand, er andelen her også noe lavere enn gjennomsnittet. Ansatte i tjenesten opplever at det stadig kommer flere brukere raskere ut fra sykehus samt at brukerne har varierte bistandsbehov. Mange av dem som mottar hjemmetjenester, kan ha store forventninger til hvilken bistand som vil bli gitt av kommunen. Økte og endrede behov medfører krav til kapasitet og kompetanse i hjemmetjenesten. Halden kommune strekker seg over et stort geografisk område. Det er viktig at man finner hensiktsmessige, praktiske løsninger i det daglige som kan redusere behovet for antall besøk og kjøretid. Hjemmetjenesten er delt inn i 5 avdelinger, og inndelingen er basert på geografi. Geografien og distanse beskrives av lederne som noe krevende og medfører at noen avdelinger har høy grad av indirekte tid. Avdelingene forsker å samarbeide på tvers. Det er klare avgrensninger på adresse, men brukerne kan flyttes mellom avdelingene. Hjemmetjenesten er lokalisert i lokaler ved Vaterland/Hagegata. Samlokaliseringen beskrives som positiv, men lokalene er ikke dimensjonert for så mange mennesker og funksjoner. Samlokaliseringen har medført at det er blitt noe tettere samarbeid mellom avdelingene, og det er stor grad av samhandling mellom avdelingsledere. Vår gjennomgang tyder på at Halden kommune har prioritert den ambulante hjemmetjenesten noe lavere enn kommuner vi sammenligner med. Avdelingene har en størrelse som vurderes å være robust med mulighet for stordriftsfordeler, og de skal kunne være mulig å lede. Gjennomgangen vår har vist at samlet fravær for enheten ligger høyt, på ca %, og at dette har vedvart over tid. Flere av avdelingene har faste oppdrag som overstiger det man kan håndtere innenfor fast grunnbemanning. Dette innebærer innleie og ressursbruk utover budsjett. Enheten uttaler at det er vanskelig å rekruttere sykepleiere i helgestillinger og småstillinger. Enheten benytter vikarbyrå for å dekke opp behov for sykepleie ved fravær og i vakante stillinger. Vår gjennomgang tyder på at kompetansesammensettingen i hjemmetjenesten er relativt normal når det gjelder antall sykepleiere i forhold til årsverk totalt. Vakthavende sykepleiere har ansvar for å sjekke e-meldinger (sykehus og fastleger), og gjør dette ca. 4 ganger pr vakt. Vakthavende sykepleier har vakttelefon og er tilgjengelig for brukere, ansatte, samarbeidsparter, legevakt. En forsøker å ha mindre direkte tid hos vakthavende til faste oppdrag for å kunne ivareta dette. Avdelingene har egne arbeidslister for sykepleierne i tillegg til vakthavende sykepleier. Vedkommende har ansvar for utrykking ved trygghetsalarmer i tillegg til vakttelefon og kontakt med pårørende, lege og andre samarbeidsparter. Hjemmesykepleie og hjemmehjelp er delt i ulike avdelinger. Kommunen har tidligere vurdert å samlokalisere tjenestene. Uavhengig av organisering er det avgjørende at det er etablert et godt samarbeid mellom tjenestene. Dette for både å sikre informasjon om brukerne og effektiv ressursutnyttelse. Vår gjennomgang viser at det er forbedringspunkter knyttet til kommunikasjon mellom hjemmehjelpstjenesten og hjemmesykepleien. Flere kommuner velger å organisere hjemmesykepleie og hjemmehjelp sammen. Slik kan ressursene utnyttes bedre. Det er f.eks. flere kommuner som også benytter hjemmehjelperne til å ivareta enkle oppgaver innen stell og pleie, som ikke medfører krav om hjelpepleie eller sykepleiekompetanse. Kommunen må i det videre arbeidet med tilpasning og videreutvikling av tjenester, vurdere hvorvidt man ved hjelp av f.eks. 52

52 kompetansetiltak kan øke muligheten for en mer fleksibel bruk av medarbeiderne i hjemmehjelpstjenesten, og dermed sikre en mer robust kommunal hjemmetjeneste. Vår gjennomgang i Halden tyder på at flere av lederne innen hjemmetjenesten har stor tro på å innføre hverdagsrehabilitering som arbeidsmetode. Vi kommenterer mer rundt dette senere i rapporten. Vår gjennomgang viser at dersom kommunene skal klare å snu bruken av tiltakskjeden/- omsorgstrappen, må hjemmetjenesten prioriteres. Tilstrekkelig kompetanse og ressurser, samt hensiktsmessig organisering, er avgjørende for å kunne la brukeren bo hjemme lengst mulig. For å øke bemanningen i hjemmetjenesten opp mot snittet for sammenligningskommunene bør kommunen tilføre hjemmetjenesten årsverk. Her må det presiseres at deler av ressursene kan overføres fra ambulerende team. Gjennom å tilføre hjemmetjenesten disse årsverkene vil kommunen øke andel årsverk pr innbygger til 3,2, og vil da nærme seg snittet for kommunene i vår sammenligning. Dette tiltaket må sees i sammenheng med redusert volum på omsorgsboliger med bemanning. Gjennomgangen vår har vist at kommunen har få årsverk avsatt til å ivareta behov for helse- og omsorgstjenester på natt. Vår vurdering er videre at kommunen bør øke beredskap på natt, og at dette må ses i sammenheng med en eventuelt ny organisering/bemanning i omsorgsboligene. Når det gjelder organisering, anbefaler vi at kommunen ser på muligheten av å organisere hjemmetjenesten i to større distrikter (i stedet for dagens 5). Dette vil kunne øke stordriftsfordelene og øke utnyttelsen av kompetanse og ressurser. Vår anbefaling er at det opprettes to team på natt, ett i hvert distrikt, og at dette samkjøres med organisering av omsorgsboligene til eldre. Gerica Halden kommune benytter Gerica som fagsystem. Håndholdte terminaler benyttes i hjemmetjenesten. Dette gjør at man har tilgang til nødvendig informasjon samtidig som man kan sikre nødvendig dokumentasjon ute i tjenesten. Dette reduserer reisetid til og fra kontoret, og det sikrer den ansatte tilgang til nødvendig informasjon og mulighet for løpende dokumentasjon. Organisering Ansatte i avdelingen starter opp kl Da er det felles rapport og klargjøring av dagen (nøkler, utstyr mv.). Avdelingslederne forteller at de ser behov for å effektivisere oppstarten og arbeidet på morgenen. Avdelingslederne starter kl og bruker tiden frem til på å klargjøre, slik at ansatte kan dra ut etter endt rapport. Ifølge flere av lederne er det stort press i tjenesten frem til kl Alle i hjemmetjenesten har felles lunsj kl Det er lagt inn felles rapport kl , og ansatte er ute i tjenesten igjen fra kl Sykepleierne deltar i rapport med kveldsvakt kl Av erfaring er det få oppdrag i tidsrommene kl og kl Rutiner for rapport: I tillegg kort rapport på kveld 53

53 Arbeidslister Vår gjennomgang viser at hjemmetjenesten benytter mye tid på å utarbeide arbeidslister. Flytting og planlegging av oppdrag gjøres manuelt ute i avdelingene, av en person i hver avdeling. Arbeidet går på omgang, og det er pekt ut dedikerte medarbeidere som jobber med dette i hver avdeling. Innenfor hjemmehjelpstjenesten er det avdelingsleder som utarbeider og endrer listene. Vi har fått opplyst at enkelte bruker opptil tre timer daglig på denne jobben. For å forenkle dette arbeidet mest mulig er det viktig at datasystemene er tilrettelagt og tilpasset arbeidsoppgavene. Informasjonen må være oppdatert og tilgjengelig. Videre er det viktig å standardisere dette arbeidet. Ansatte som skal utføre oppgavene, bør ha forståelse for helhetlig prioritering og logistikk. Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering kjennetegnes ved at det er en innsats som ytes i innbyggerens eget hjem eller nærmiljø. Hensikten er at innbyggeren skal utvikle, gjenvinne, beholde eller forebygge reduksjon i sitt funksjonsnivå. Hverdagsrehabilitering er tidsavgrenset, målrettet og systematisk lagt opp med trening til mestring av hverdagsaktiviteter i egne omgivelser. I fremtidens kommuner vil det bli en utvikling med flere eldre og relativt færre med helsefaglig utdannelse. Samhandlingsreformen og økt fokus på arbeid i tråd med BEON-prinsippet, medfører endrede krav til kommunene. Parallelt med dette er konsekvensene av samhandlingsreformen i kommunene et større press på hjemmebasert omsorg. En satsing på hverdagsrehabilitering er ett av tiltakene kommunen bør vurdere å iverksette for å være bedre rustet til å håndtere endringene i fremtiden. Gjennomgangen i Halden viser at lederne i hjemmetjenesten ønsker å satse på denne måten å jobbe på. Hverdagsrehabilitering skiller seg fra ordinære pleie- og omsorgstjenester ved at pleie, praktisk hjelp og bistand ikke gis før brukerne har fått en vurdering av sitt rehabiliteringspotensial 9. Dette innebærer et fokusskifte fra sen innsats til tidlig intervensjon fra reaktiv behandling til proaktiv oppsporing fra pleie til forebygging fra informasjon til motivasjon og brukerstyring fra passivisering til aktivisering fra hjemmehjelp til hjemmetrening Fokusskiftet og holdningsendringer må også foregå utenfor helse- og omsorgstjenesten. Det må forankres hos politikere, kommuneledelsen og ansatte. Videre må det forstås av innbyggere, brukere og pårørende. Ressursbruken i pleie- og omsorgssektoren er i stor grad rettet mot tiltak som kompenserer for funksjonstap og pleie av alvorlig syke. Det er fortsatt sentralt å ta vare på og verdsette den omsorgen som vedlikeholder funksjonsnivå, lindrer smerte og står for grunnleggende stell og pleie. Hverdagsrehabilitering medfører en dreining fra kompenserende tiltak til aktivisering og egenmestring i hverdagen. Hverdagsrehabiliteringen skal bidra til å bevare og 9 Ness N E, Laberg T, Haneborg M, Granbo R, Færevaag L, Butli H. Prosjektgruppen Hverdagsrehabilitering i Norge (2012): Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Rapport til HOD 54

54 vedlikeholde brukerens funksjonsnivå og helse, og dermed utsette mer omfattende pleiebehov. En faglig omlegging til mer aktiv hjelp gir omsorgstjenestene flere verktøy å arbeide med. For kommunene kan hverdagsrehabilitering bli viktig for utviklingen av nye, forebyggende tjenester. Erfaringer viser at tidlig tverrfaglig kartlegging av rehabiliteringspotensialet hos brukeren, og tilsvarende tidlig og intensiv opptrening, øker mestringsevnen og reduserer behovet for hjelp fra det offentlige. Hverdagsrehabilitering innebærer at de ansatte må arbeide tverrfaglig sammen med brukeren på nye måter. En undersøkelse om rehabilitering i kommunene viser at både brukerne som mottar rehabiliteringstilbud i hjemmet, og ansatte som er involvert i rehabilitering i hjemmet, er svært tilfredse med denne arbeidsformen 10. Innføring av hverdagsrehabilitering vil ikke nødvendigvis medføre kostnadsreduksjoner for kommunen, men (som beskrevet over) i hovedsak handle om kvalitetsforbedring. På sikt kan man som kommune se effekter i form av færre brukere, mindre/færre behov og utsatt behov for tjenester høyere i kommunens omsorgskjede. Arbeid med og organisering av hverdagsrehabilitering i norske kommuner varierer fra kommune til kommune. Hvilke behov og muligheter den enkelte kommune har, avhenger bl.a. av kommunestørrelse og kommunenes øvrige helse- og omsorgstjenester. Erfaringer fra arbeid med hverdagsrehabilitering fra Sverige og Danmark viser at dette også er tilfellet der. Dette kan gjøre det vanskelig å vurdere effekt eller sammenligne resultatene, og finne den modellen som best ivaretar eller er overførbar til den enkelte kommune. Trygghetsalarmer Kommunen har en strategi som innebærer at de som ønsker det, får trygghetsalarm. Trygghetsalarm er et viktig tilbud for at brukere kan bo lengst mulig i eget hjem. Sentral for alarmene er legevakten, som igjen tar kontakt med vakthavende sykepleier når det er behov for bistand. Dagens trygghetsalarmer har sine begrensinger og utfordringer. Flere aktører og kommuner jobber med å videreutvikle dette til å omhandle flere funksjoner med større rekkevidde. Alarmene skal også over på digitale linjer. Arbeidet med morgendagens trygghetsalarm har startet. Spørsmålet er hvordan dagens trygghetsalarm kan videreutvikles til en trygghetspakke som gjør at brukerne kan oppleve økt trygghet i hverdagen, og som gjør at flere ønsker og kan bo i eget hjem lengst mulig. Nøkkelsystemer Halden kommune har ikke innført en ordning med nøkkelboks hos brukerne. Dette har de ikke ønsket, av ulike grunner. Vår gjennomgang tyder på at kommunene bør vurdere alternative systemer som sikrer en mer effektiv og sikker håndtering av system for nøkler. Det er stort antall nøkler som skal håndteres. Dagens ordning kan oppleves som et sikkerhetsmessig problem dersom det blir nøkler på avveie. Tilsvarende problemstilling gjelder for omsorgsboligene med bemanning. Flere kommuner, både i Norge og Sverige, har og erfaring med ulike ordninger som innebærer digitale nøkler i hjemmetjenesten. Erfaring tilsier at dette både øker sikkerheten og reduserer tid til kjøring og administrering. Erfaringstall tilsier at 6-11 % av arbeidstiden går med til å administrere nøkler i tjenesten. Dette er tid man burde benyttet til å utføre tjenester. Vår anbefaling er at kommunen bør se på og vurdere nye nøkkelløsninger i sin videreutvikling for økt sikkerhet 11 og økt ATA-tid. 10 Helsedirektoratet (2012): Undersøkelse om rehabilitering i kommunene erfaringer med tilbud gitt i pasientens hjem/vante miljø. Rambøll

55 5.8 Omsorgsboliger Halden kommune har høy dekningsgrad når det gjelder omsorgsboliger med bemanning hele døgnet. Vår analyse har vist at Halden har en dekningsgrad på 16,9 % når det gjelder omsorgsboliger til eldre. Andelen vil på kort sikt øke som en følge av demografisk utvikling dersom en ikke endrer antallet boliger. En kan rangere omsorgsboliger i fire nivåer. Det høyeste nivået (nivå 4) er å bemanne omsorgsboliger med tilsvarende eller høyere bemanning enn i sykehjem. Nivå 3 er å ha fleksibel bemanning etter behov, og nivå 2 er kun å ha fast tilsyn og lav bemanning. Det laveste nivået av omsorgsboliger (nivå 1) er kun å ha boligene, uten fast bemanningsbase. Vår vurdering er at kommunens omsorgsboliger i dag er på nivå 3. Vi skal imidlertid argumentere for at en bør forsøke å endre strukturen på omsorgsboligene og i større grad organisere omsorgsboliger slik at boliger med bemanning samles og boliger hvor en kan ha ambulante tjenester, prioriteres til dette. Grunnbemanningen i boligene er gjennomgående noe lavere enn i sykehjem, men kommunen må ofte inn og tilpasse bemanningen, ettersom behovene hos beboerne endrer seg og økes. Dette har medført at man i perioder har bemanning som overstiger sykehjem (nivå 4). Gjennomgangen viser at kommunen har høyt volum på omsorgsboliger, og høye kostnader knyttet til dette formålet. Kostnader er i hovedsak knyttet til bemanning. Vår gjennomgang viser at noen av omsorgsboligene, f.eks. Bergheim bofellesskap, har høye enhetskostnader. Dette som følge av at enhetene er forholdsvis små, og at man av ulike årsaker har måttet leie inn utover grunnturnus. Halden kommune har ikke klart å organisere brukere med sammenfallende behov på samme sted. Det betyr at det er variabelt hvilke typer behov som er hos brukerne i de ulike omsorgsboligene. Kommunen har planlagt å erstatte Bergheim bofellesskap med et nytt senter for demens. Dette vil etter planen kunne romme boenheter og tjenester tilknyttet brukergruppen demens. Dette kan være et klokt grep, men antallet plasser og type plasser bør ses sammen med det samlede behovet for plasser med heldøgns omsorg, inkludert sykehjemsdekningen i Halden kommune. Dersom Halden kommune skal få en fremtidsrettet organisering av omsorgsboligene, er det viktig med en differensiering av omsorgsboligene. Dvs. at brukere med demensproblematikk, eller somatiske behov får tilbud i dedikerte omsorgsboliger. Ved Bergheim har en til en viss grad klart å samle tilbudet til mennesker med demens. Kommunen bør ha et tak på omfanget av tjenester som gis i de ulike boligene. Når behovet for tjenester blir høyt, og en bor i en omsorgsbolig hvor en i stor grad skal kunne klare seg med noe tilsyn og bistand, bør det være et krav om flytting til alternativt sted. I neste figur viser vi hvordan eierstrukturen er i de ulike omsorgsboligene i Halden kommune. Halden Boligbyggelag er her forkortet "Habo". 56

56 Tabell 5-4 Omsorgsboligene totalt Oversikt over omsorgsboliger med bemanning Bolig Eierforhold Antall Med innskudd Uten innskud Byggeår Bergheim trygdeboliger Pensjonskassa Karrestad trygdeboliger kommunal eiednom /87 Brygga 2. etasje kommunal eiednom Brygga 3+4 etasje kommunal eiednom Søsterveien borettslag Habo Vaterland Habo Hagegata Habo Konglelundveien 6 Habo Bergheim 1-3 Habo Bergheim 4-6 Habo/legat Tabellen viser antallet boliger, fordelt på bolig, eierform og hvem som styrer og er ansvarlig for kjøp og salg, samt tomgangsleie. Halden kommune bruker som nevnt et betydelig beløp på denne typen omsorgstilbud, og samlet sett har kommunen en høy dekningsgrad til heldøgns pleie og omsorg. Deler av svaret på Haldens kommunes økonomiske handlingsrom ligger i endring i dekningsgrad for heldøgnsbemannede tilbud til eldre. Vi har tidligere vist at kommunen har relativt få plasser i sykehjem. Men kombinasjonen av antall sykehjemsplasser og plasser med heldøgns omsorg til eldre utgjør et samlet høyt nivå. Dette bør endres, og en bør tilpasse nivået etter fremtidig behov. Fremtidig behov er imidlertid avhengig av riktig dimensjonert hjemmetjeneste, tilstrekkelig tilgang på dagtilbud og en stram styring av tjenestene i henhold til BEONprinsippet. Morgendagens eldre vil trolig ønske å kunne bo lengst mulig i eget hjem, noe som er i tråd med føringene i samhandlingsreformen. Agenda Kaupang har utarbeidet et forslag til endring av strukturen i omsorgsboligene hvor det er tilknyttet bemanning. Halden kommune bør som nevnt endre volumet på disse plassene og omgjøre bruken, samt prioritere hvor det er hvilken type bemanning videre. Tabellen på neste side forutsetter også at det bygges ny bolig/institusjon i tråd med det som er foreslått i økonomiplanen. Antallet plasser må midlertid tilpasses behov og økonomisk handlingsrom. 57

57 Tabell 5-5 Strukturen i omsorgsboligene hvor det er tilknyttet bemanning Bolig Eierforhold Antall Med innskudd Uten Årsverk Byggeår innskud 2014 Nivå 2014 Vurderinger Bergheim trygdeboliger Karrestad trygdeboliger Brygga 3+4 etasje Pensjonskassa ,34 3 Opprinnelig ment for de som kunne ivarta egen helse. Er blitt et heldøgnomsogstilbud. Huset er i behov av omfattende vedlikehold. Tilbudet bør avvikels i sin opprinnelige form, evntuelt avvikles som helhet. kommunal eiednom kommunal eiednom /8 7 20,2 3 Skal etter kommunens egne planer avvikles. Arbeider med nedtrapping og skal iløpet av 2016 være tømt Et forholdvis nytt bygg. Høy husleie, sentralt beliggende. Har delt brukergruppen. 3 og 4 etg som i hovedsak er eldre med behov for ambulante tjenester. Personalet i 2. etg server beboerne på natt, trygghetsalarmer og i samarbeid med ambulante tjenester. Handlingsrom: avvikle leiligeter i 2. etg til formålet og gjøre om til ordninære omsorgsboliger. Endre statutter. opprettholde 2.etg men overføre enheten til Samlikaliserte boliger. Brygga 2. etasje kommunal eiednom ,9 4 Bolig for mennesker med omfattende behov. Ikke tilpasset for stor personalbase. Kan brukerne evntuelt bli ivaretatt i annen bolig? Kan boligene benyttes til annet formål? Endre Statutter? Om boligen opprettholdes - bør den overføres samlokalsiert boliger? Søsterveien borettslag Habo Forholdsvis stort boligkompleks, hvor 3 etg (6 leiligheter) benyttes til annen brukergruppe. Vurdere om en bør avvikle Søsterveien som omsorgsboligformål. Dersom kommunen skal opprettholde boligene må en tilrettelegge med ambulante tjenester. Dette vil innebære en styring av brukerne som får tilbud her. Vaterland Habo ,2 4 Forholdsvis stort boligkompleks, hvor 22 leiligheter i Vaterland er kommunale, og hvor det er tilrettelagt for fellesfunksjoner - stue, kjøkken. De øvrige bolgene er omsorgsboliger med innskudd. Årsverkene er samlet for Vaterland og Hagegata. Dersom kommunen har behov for å ha omsorgsboliger med fast bemanning bør kommunen tilrettelegge for dette her i tilknyttning til leiligheter med fellesfunskjoner. Hagegata Habo Se vaterland Furutoppen (Bergheim 1-3) Furutoppen (Bergheim 4-6) 3 Forholdsvis stort bokompleks. Varierende brukere, men hovedvekten er eldre. Har etablert fast bemanning, med heldøgns bemanning. Kommunen bør vurdere å endre statutter, endre brukersammensetning og benytte Hagegata primært til eldre som er i behov en bolig, sentrumsnært. Behov for trygghet og lett tilgang til servistilbud. Behov for tjenester bør proimært bli ivaretatt av den ambulante hjemmetjenesten Habo ,8 3 Kommunen har selv uttalt at boligen skal avvikles for formålet. Planen er i løpet av 2016, hvor man skal kunne tilrettelegge med nytt tilbud til brukergruppen i eget demenssenter. Habo/legat ,5 3 Kommunen har selv uttalt at boligen skal avvikles for formålet. Planen er i løpet av 2016, hvor man skal kunne tilrettelegge med nytt tilbud til brukergruppen i eget demenssenter. Tyska/Hollende Planer Ligger inne planer i kommunens økonomiplan om å bygge nytt omsorgsboligkompleks. Ikke avklart dimensjonering og nivå. Med utgangspunkt i dagens omsorgsboliger vil vi anbefale kommunen å redusere antallet hvor det er heldøgns bemanning. En netto reduksjon av antall plasser i omsorgsbolig med heldøgns bemanning er en snuoperasjon som vil kreve tid og mye arbeid. Samtidig vil det gi en stor økonomisk effekt når en har gjennomført endringene. I endringsprosessen ligger det inne en forutsetning om bygg av nytt tiltak, økning i hjemmetjenesten og dagtilbud. Vårt forslag er at en reduserer antall plasser med heldøgns bemanning fra dagens ca. 260 ned mot 150 frem mot Det er i dag oppgitt å være heldøgns bemanning ved 281 plasser, hvorav ca. 264 tilhører brukergruppen eldre. En langt større andel av denne brukergruppen bør serves av ambulante tjenester i kombinasjon av nettverk, høyere grad av egenmestring mv. Kommunen bør også tydeliggjøre ved hvilke omsorgsboliger det kan være mer stasjonær bemanning, og ved hvilke omsorgsboliger det i hovedsak skal ytes ambulante tjenester. 58

58 Ser man bort fra økning i hjemmetjenesten, dagsenter og tilbud i nytt demenssenter, vil et redusert volum og en reduksjon i antall årsverk knyttet til heldøgns bemanning i omsorgsbolig - og omlegging til praksis som innebærer et mer differensiert tjenestetilbud - innebære et potensial for å redusere kostnadene innenfor omsorgsboliger betydelig. Dagens struktur fremmer ikke i stor nok grad brukernes og nettverkets mulighet og egenansvar for egenomsorgen. Det er avgjørende at pasienter og brukere oppfordres til å sette egne mål for helse og helseatferd, og ikke bare er passive mottakere av andres råd og anbefalinger. For personer med kroniske lidelser og nedsatt funksjonsevne er det spesielt viktig å få støtte til mestring og egenomsorg - og til å kunne klare seg selv i egen bolig og til å leve et aktivt liv. Målet for den enkelte pasient og bruker vil som regel være å opprettholde eller bedre funksjonsnivå og livskvalitet, ikke helbredelse. Behandleren vil ha en rolle som partner og pedagog, og den tradisjonelle konsultasjonsmodellen er ofte uegnet. For at mennesker med kroniske lidelser skal kunne ta en mer aktiv rolle i egen behandling og omsorg, må det satses betydelig på pasient- og brukeropplæring. Egnede verktøy tilpasset ulike pasient- og brukergrupper må videreutvikles. I praksis er dette hverdagsrehabilitering, og innebærer en annerledes måte å jobbe på enn det som har vært tilfellet i hjemmebasert omsorg, herunder omsorgsboliger med bemanning, ambulante hjemmetjenester og dagtilbud for brukergruppen. Endringsprosessen som vi foreslår, må foregå over flere år og innebærer som nevnt at en kombinerer ulike tiltak. Samtidig forutsetter det en klar styring av og mål for hvilke nivå for bistand ulike brukere skal ha i de ulike boligene. Nivå 1: Uten tjenester, kun enkel praktisk bistand Nivå 2: Ambulant hjemmesykepleie og praktisk bistand Nivå 3: Fast bemanning, nivå under sykehjem Nivå 4: Bemanning tilsvarende sykehjem eller høyere Halden kommune har planlagt bygging av nytt tilbud for å effektivisere dagens boliger. Vår vurdering er at nivået på nybygg bør reduseres i volum i forhold til forslag i budsjettet, og at en bør vurdere om det er omsorgsbolig eller sykehjem en skal bygge (med tanke på at en avvikler både Karrestad eldresenter og sykehjemsplasser ved Halden sykehjem, at antallet sykehjemsplasser er lavt og at det i fremtiden blir flere som må klare seg lengre hjemme). Det er en mulighet for at de som da trenger heldøgns omsorg, blir sykere. I så fall kan det argumenteres for at kommunen bør bygge sykehjem, spesielt med tanke på at kommunen har mange omsorgsboliger med bemanning allerede. Kommunen har i sin økonomiplan lagt inn bygging av omsorgsboliger ved Tyska/- Hollenderen. Vår vurdering er at dette må ses i sammenheng med kommunens øvrige tjenestetilbud, hvor kommunen må ha en tydelig strategi når det gjelder målgruppe, omsorgsnivå og eierform. Eierform Det foreligger forslag om at de nye boligene ved demenssenteret skal eies av brukere. Dersom kommunen skal få en god styring på disse boligene, er det viktig at kommunen har mulighet for styring og flytting av beboere ved behov. Vi har pekt på at kommunen her har en samlet dekningsgrad som klart overstiger kommunene i vår sammenligning, og kommuner vi kjenner til. Kommunen må redusere sine kostnader, og vår vurdering er at kommunen bør se på muligheten av å redusere kapasiteten på omsorgsboliger. Dette må ses i sammenheng med eierstrukturen på boligene. 59

59 Styring og eierform Halden kommune har i dag organisert omsorgsboligene for seg selv. Med tanke på det høye volumet av plasser er dette et naturlig grep. Samtidig er det et tett samarbeid med hjemmebasert omsorg. Dersom kommunen velger å organisere hjemmebasert omsorg sammen med omsorgsboliger, vil en kunne trekke ut synergier. Det betinger i så fall at en deler opp hjemmetjeneste og omsorgsboliger i distrikter. Vår erfaring er at dette er en vanlig måte å organisere disse tjenestene på. 5.9 Utvikling i dekningsgrader sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns bemanning Dekningsgrader I Halden kommune var det innbyggere 80 år og eldre pr. 1. januar Kommunen er i en situasjon med fall i antall eldre innbyggere de neste årene. Fra og med 2020 vil imidlertid antallet igjen stige. Når antallet eldre faller, er det naturlig å anta at behovet for sykehjemsplasser og kommunale pleie- og omsorgstjenester faller tilsvarende. I neste figur viser vi hvordan befolkningsutviklingen 80 år og eldre påvirker dekningsgraden i kommunen. Utvikling i dekningsgrad sykehjem og bolig med heldøgns bemanning 35,00 % 30,00 % 25,00 % Prosent 20,00 % 15,00 % Utvikling dekningsgrad samlet 10,00 % Utvkling dekningsgrad sykehjem 5,00 % Utvikling i dekningsgrad omsorgsbolig med bemanning 0,00 % Dekningsgrad sykehjem 12,52 12,78 12,86 12,94 13,12 13,12 12,95 12,81 12,68 12,60 12,17 11,55 10,88 10,05 9,38 8,95 8,59 8,30 8,06 7,96 7,72 7,56 7,36 7,22 7,08 6,91 6,79 Dekningsgrad omsorgbolig med bemanning 16,94 17,30 17,41 17,52 17,77 17,77 17,53 17,35 17,17 17,05 16,48 15,64 14,72 13,60 12,70 12,12 11,62 11,24 10,92 10,78 10,46 10,24 9,96 9,77 9,58 9,35 9,19 Sum dekningsgrad 29,46 30,08 30,28 30,46 30,89 30,89 30,48 30,16 29,84 29,65 28,65 27,19 25,60 23,65 22,09 21,06 20,21 19,54 18,98 18,74 18,18 17,80 17,32 16,99 16,65 16,25 15,98 Figur 5-6 Utvikling i dekningsgrader for innbyggere 80 år og over basert på SSB MMMM framskriving Ifølge SSB og framskriving av antall innbyggere i Halden kommune, vil kommunen få et fallende antall innbyggere 80 år og eldre i kommunen de neste årene. Prognosene tilsier et fall i antallet eldre frem til og med Figuren viser at utviklingen i dekningsgrad vil utvikle seg i samme takt som reduksjonen i antall eldre. Med dagens nivå på antall institusjonsplasser og omsorgsboliger med heldøgns bemanning vil dekningsgraden for heldøgns omsorg, som nå er 28,2 %, øke til 30,2 % i Dette er da en relativt sett høyere dekningsgrad enn i dag, og vil være høyere enn snittet i landet. Samtidig er det viktig å peke på at behovet for plasser øker etter Flere av kommunene som vi sammenligner med i KOSTRA, har omsorgsboliger med heldøgns bemanning. Denne bemanningen varierer stort mellom kommunene. Enkelte kommuner har tilnærmet sykehjemsbemanning i omsorgsboligene, mens andre 60

60 kommuner har svært lite bemanning i omsorgsboliger, som rapporteres å være med «heldøgns bemanning», og på den måten være et viktig tiltak i kommunens tiltakskjede. I Halden er det variabel bemanning mellom de ulike omsorgsboligene, men kommunen har gjennomgående høy bemanning i tiltaket til denne brukergruppen. Dersom en velger dette nedtaket av antall plasser, vil framskrivingen av plasser være slik det fremgår av figuren. Utvikling i dekningsgrad sykehjem og bolig med heldøgns bemanning 35,00 % 30,00 % 25,00 % 20,00 % Prosent 15,00 % Utvikling dekningsgrad samlet 10,00 % 5,00 % Utvikling i dekningsgrad omsorgsbolig med bemanning Utvkling dekningsgrad sykehjem 0,00 % Dekningsgrad sykehjem 12,52 12,78 12,20 10,95 11,04 11,04 10,89 10,78 10,66 10,59 10,24 9,72 9,15 8,45 7,89 7,53 7,22 6,98 6,78 6,70 6,50 6,36 6,19 6,07 5,95 5,81 5,71 Dekningsgrad omsorgbolig med bemanning 16,94 15,73 14,51 12,61 11,10 10,77 10,62 10,51 10,40 10,34 9,99 9,48 8,92 8,24 7,70 7,34 7,05 6,81 6,62 6,53 6,34 6,20 6,04 5,92 5,81 5,67 5,57 Sum dekningsgrad 29,46 28,51 26,72 23,56 22,14 21,80 21,51 21,29 21,07 20,93 20,22 19,19 18,07 16,69 15,59 14,87 14,27 13,79 13,40 13,23 12,83 12,56 12,23 11,99 11,76 11,47 11,28 Figur 5-7 Utvikling i dekningsgrader for innbyggere 80 år og over basert på SSB MMMM framskriving, med nedtak av plasser Figuren viser hvordan nedtak av plasser påvirker dekningsgraden. I framskrivingen er det lagt inn nedtak med ca. 43 årsverk i bemannede omsorgsboliger og 25 årsverk i sykehjem. Dette tilsvarer 21 plasser i sykehjem og 100 plasser i omsorgsbolig med bemanning. Vi gjør imidlertid oppmerksom at flere omsorgsboliger vil ha ansatte som arbeider ambulant. Samtidig er det viktig å presisere at bemanningen er variabel i de ulike omsorgsboligene. I oversikten er det også lagt inn ny bolig/sykehjem i form av nytt demenssenter. Disse er stipulert inn som omsorgsbolig med bemanning. Kommunene kan velge å etablere disse boligene som institusjonsplasser. I tidsrommet bør kommunen enten bygge nytt sykehjem, bygge enda en ny omsorgsbolig eller ta i bruk eksisterende boligmasse på alternativ måte, hvor en kan tilby bemanning med omfattende bistand til eldre brukere. 61

61 5.10 Psykisk helsearbeid og rus Psykisk helsearbeid og rus er organiserte basistjenester og inneholder tjenestene psykiatriteam, oppfølgingstjenesten rus, rusteam og ambulerende team, aktivitetssenteret på Bergheim og Konglundveien boliger. Halden kommune har ført deler av psykisk helsearbeid under KOSTRA art 241, Diagnose, behandling og rehabilitering. Det er enkelte kommuner som gjør dette, og det er tillatt etter KOSTRA-reglementet. Når vi justerer regnskapene for denne føringen, blir helseutgiftene til diagnose, behandling og rehabilitering fremdeles noe høye, men med en lavere andel enn om en ikke justerer. Samtidig blir kostnadene til psykisk syke over 18 år høyere når en overfører disse midlene til pleie og omsorg. Fra å ha en noe lav kostnad innen psykisk helse, får kommunen høye utgifter til formålet. Vi har foretatt en sammenligning av antall boliger med fast døgnbemanning til brukere under kategorien psykisk helsearbeid. I samme tabell har vi lagt inn antall registrerte brukere. Vi gjør oppmerksom på at tallene består både av brukere innen psykiske helsearbeid og rus. Tallene fremkommer i neste figur. Brukere/plasser pr innbyggere år fordelt pr. type tjeneste. Psykisk helsearbeid år 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Halden 13 Lørensko g 13 Ringerik e 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Boliger med personalbase - psykisk syke 0,8 1,2 2,5 0,8 0,6 0,0 2,3 Forebyggende/psykososialt tilbud 0,5 0,9 0,4 0,4 1,0 0,6 0,2 Lier 13 Figur 5-8 Brukere/plasser psykisk helsearbeid og rus. Pr innbyggere år Figuren viser at Halden kommune er på et mellomnivå når det gjelder antall brukere som både får tilbud i bolig med personalbase og som er registrert under forebyggende/- ambulant arbeid. Samtidig vil vi minne om at det er flere brukere som får tilbud som satellittbrukere. Sistnevnte kalles Konglundveien og er et botilbud for mennesker med kroniske psykiske lidelser. Boligen har tilbud til 7 beboere og ligger på et område med 22 boenheter, fordelt på 4 hus. I denne sammenheng er det av interesse å vurdere bemanningen på ulike områder innenfor psykisk helse og rus. Antall årsverk fordelt på ulike tjenestetyper innen psykisk helse og rus er vist i neste figur. 62

62 Årsverk.Psykisk helsearbeid år per innbygger år Årsverk psykisk helsearbeid og rus pr. innbygger år 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Lier 13 Kveldstilbud, eldre - og aktivitetssenter 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Arbeids- og aktivitetstilbud, samt dagtilbud 0,2 0,0 0,2 0,1 0,2 0,2 0,0 Forebyggende/psykososialt tilbud 0,5 0,9 0,4 0,4 1,0 0,6 0,2 Boliger med personalbase - psykisk syke 0,8 0,8 0,6 0,7 0,0 1,2 0,4 Figur 5-9 Antall årsverk pr. tjenestetype innen psykisk helse og rus Figuren viser at Halden har et høyt antall årsverk som server brukerne som bor i bolig med heldøgns bemanning. Vi vil presisere at det også er brukere utenfor boligen som serves. Dette er ikke avgjørende for beregningen av årsverk. Når det gjelder antall årsverk som medgår til arbeids- og aktivitetstilbud, er dette relativt sammenfallende med de øvrige kommunene. Nivået på forebyggende psykososialt arbeid og arbeid knyttet til rus er på et mellomnivå i sammenligningen. Et spørsmål som er viktig i den forbindelse, er ressurser som benyttes til brukere under kategorien rus, som er ført under sosialtjenester i KOSTRA. Neste figur viser hvordan kommunen fordeler kostnadene til formålet. Netto driftsutgifter til sosialtjenester pr. korrigerte innbygger Kroner pr. korrigerte innbygger Halden 13 Lørenskog 13 Ringerike 13 Askøy 13 Nes 13 Elverum 13 Tilbud til pers. med rusproblemer Lier 13 Gj.snitt landet utenom Oslo 13 Figur 5-10 Netto driftsutgifter til sosialtjenester pr. korrigerte innbygger 63

63 Figuren viser at Halden har et tilsvarende nivå som Nes. De andre kommunene i oversikten har høyere kostnader til rus registrert under sosialtjenestene i KOSTRA. Dette viser på at Halden kommune har overført mer av oppgavene fra sosialtjenestene til kommunen enn det vi ser i flere av de andre kommunene. Samlet sett er det dermed nærliggende å anta at Halden har et nivå på psykisk helse og rus som ligger på snittet i sammenligningen av de ulike kommunene. Halden kommune har et botilbud for psykisk syke og et for brukere med rusproblemer. Boligen for psykisk syke har base til personalet og fellesrom. Totalt er det 10,09 årsverk som server brukerne i boligen, samt fem brukere utenfor boligen. Bemanningen i ukedagene er 4 ansatte, som server totalt 12 brukere. I helgen er det 2 ansatte på 12 beboere. På kveld er det 2 ansatte på 12 beboere, mens det på natt er 1 våken nattevakt som server boligens 7 brukere. Bemanningen på dagtid i ukedagene er dermed dobbelt så høy som i helgene og på kveld. Dette kan indikere at det er noe høyere ressurser her enn det en strengt tatt må ha for å få bemanningen til å gå opp i forhold til brukernes behov. Ved Bergheim er det et eget aktivitetssenter for personer med psykiske lidelser. Her er det 3 årsverk fordelt på 3 ansatte. I snitt er det 20 brukere ved dagtilbudet. Psykiatriteamet består av 6 årsverk 12, som arbeider med støttesamtaler og arbeider ut mot brukere i deres eget hjem. Det er også samtaler i psykiatriteamets lokaler. Kommunen har også et eget rusteam 13. Rusteamet arbeider ambulant ut mot mennesker som ønsker å komme seg bort fra rusmisbruk. Det er avsatt 4,5 årsverk til formålet. (Det må dobbeltsjekkes om noen ressurser ført under bolig skal føres under forebyggende tjenester, hvor det i dag ikke er ført årsverk.) Videre har kommunen et ambulerende team 14 som gir tjenester til unge mennesker som sliter med rus og psykiske lidelser, og har store hjelpebehov. Ambulant rusteam har budsjettert 9,24 årsverk. Rusteamet har ansatte som jobber på dag, kveld og helg. Det er høyere bemanning på ukedag enn helg og kveld. Det er problematisk å sammenligne tall innen denne brukergruppen med andre kommuner, da en bruker kan variere mye når det gjelder behov. Våre tall tyder likevel på at Halden kommune prioriterer arbeidet til psykisk helse og rus noe høyere enn hva vi finner i andre kommuner. Samtidig har en redusert bemanningen med ca. 10 årsverk innen disse tjenestene de fire siste årene. Dagens organisering er spesialisert i ulike grupperinger. Dette medfører at tjenestene er splittet opp i ulike områder. Det er viktig at de ulike deltjenestene har et tett samarbeid internt fremover. Erfaringer fra andre kommuner tilsier at det er et økende behov for psykisk helsetjeneste i kommunene. Det tilsvarende gjelder innenfor rus. Flere kommuner opplever at utskrivningspraksis fra 2.-linjetjenesten har tilpasset seg samhandlingsreformen, uten at utskrivingspraksisen er iverksatt, eller at det kommunale tjenesteapparatet er i stand til å ivareta endringene som slik utskrivningspraksis medfører. Samhandlingsreformen har få konkrete føringer for psykisk helsearbeid. De ferskeste signalene fra regjeringen kan tyde på at det blir innført ordningen for utskrivningsklare pasienter. Det er imidlertid uvisst når dette vil tre i kraft og i hvordan dette vil organiseres. Uansett hvordan utviklingen blir, er det viktig at psykisk helse og rus samordnes slik at en klarer å utnytte ressursene på tvers. Videre er det viktig at kommunen får til et internt samarbeid mellom hjemmebasert omsorg til eldre og psykisk helsearbeid og rus. 12 Ført under 241 i KOSTRA 13 Ført under 243 i KOSTRA 14 Ført under 241 i KOSTRA 64

64 5.11 Personer med funksjonsnedsettelser Vår innledende sammenligning har vist at kommunen har høye kostnader til brukergruppen over 18 år, når vi ser kostnadene i forhold til antall innbyggere år. Dersom vi justerer kostnadene i forhold til brukere med psykisk utviklingshemming, har vi vist at kostnadene til funksjonshemmede er høye. Antall innbyggere med psykisk utviklingshemming er imidlertid en usikker størrelse, da dette kan henge sammen med måten en har innrapportert brukere på, antall innbyggere med grunnlag for diagnose og tjenester som leveres til brukergruppen. Det er også innenfor dette området problematisk å sammenligne tall med andre kommuner, da brukernes behov for bistand og tilsyn varierer stort. Samtidig har vi erfaring for at kommunene prioriterer tjenester til brukergruppen på ulike måter. Her kan nevnes tilbud om dag-/aktiviseringstilbud, størrelse på boliger, satellittbrukere mv. Når vi ser på kostnadsnivået mellom aldersgruppene, ser vi at kommunen i 2013 hadde høye kostnader til brukere år og relativt sett lavere kostnader til brukere i alderen 0-18 år. Dette tyder på at kommunen har høye kostnader pr. bruker i boligene. I tillegg kjøper kommunen tilbud i form av avlastning, i tillegg til forholdsvis høye kostnader til aktivisering/dagtilbud og BPA. Agenda Kaupang har sammenlignet brukere og plasser for aldersgruppen 0-18 år. Disse tallene viser at Halden kommune har en høy andel brukere som har tilbud om avlastning, kommunen har en høy andel brukere hvor det gis omsorgslønn, gjennomsnittlig andel som har BPA og moderat andel brukere som har støttekontakt. Når det gjelder de voksne funksjonshemmede brukere i alderen år, viser tallene at Halden kommune har et høyt antall brukere som bor i bolig med bemanning. Samtidig har Ringerike og Askøy et høyere nivå. Vi har imidlertid tidligere vist at kostnadsnivået til denne gruppen er høyest i Halden. Dette tyder på at utfordringsbildet i Halden er knyttet til volum på tjenester og kostnader pr. tjeneste. Dette underbygges ved at Halden kommune har høye kostnader pr. bruker kombinert med høyt antall brukere i boliger. Motsetningen til Halden er Nes kommune, som har et svært lavt antall brukere, og høy bemanning pr. bruker. Halden har både høyt antall brukere og relativt høyt kostnadsnivå pr. bruker. I neste figur viser vi hvordan de ulike kommunene i sammenligningen prioriterer årsverk pr. bruker i bolig. 65

65 4,00 Årsverk pr bruker/plass, funksjonshemmede år 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Boliger med bemanning - funksjonshemmede Halden 13 Ringerike 13 Alta 13 Tønsberg 13 Nes 13 Askøy 13 Lørenskog 13 2,50 1,86 2,34 1,49 3,80 1,94 2,06 Figur 5-11 Årsverk funksjonshemmede år pr. bruker/plass Tabellen viser at Halden kommune har høy bemanning i bofellesskapene. Tall fra vår database viser at andel årsverk pr. bruker i bolig varierer. Som tidligere nevnt er det komplisert å sammenligne brukere. Dette skyldes at brukerne har ulike behov, både objektive og tillærte, det er ulik kompetanse hos ansatte mv. Andel årsverk pr. bruker i våre sammenligningstall varierer mye og har et spenn fra ca. 1 årsverk pr. bruker til 4,2 årsverk pr. bruker. I tabellen over varierer bemanningsfaktoren fra ca. 1,5 årsverk pr. bruker til 3,8 årsverk pr. bruker. Halden er den kommunen med den nest høyeste andelen årsverk pr. bruker i sammenligningen. De kommunene som har den høyeste andelen årsverk pr. bruker, har langt lavere antall boliger. Vi har utarbeidet et plott-kart som viser årsverk pr. plass og antall plasser/brukere i omsorgsbolig pr. relevante innbygger. Tallene fremkommer i neste figur. 5,0 Funksjonshemmede år 4,5 4,0 Halden y = -1,506ln(x) + 4,1486 R² = 0,4539 3,5 Årsverk pr plass 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Plass pr 1000 innbyggere år Figur 5-12 Årsverk pr. plass og antall plasser/brukere i omsorgsbolig pr. relevante innbygger 66

66 Figuren over viser sammenheng mellom andel plasser og andel årsverk. Kommuner med lav andel boliger for formålet har gjennomgående noe høyere bemanning pr. bruker enn det vi ser i kommuner med høy andel plasser. Dette kan henge sammen med at de brukerne som får et slikt tilbud, er de som har høyest omsorgsnivå og behov for tjenester. For de kommunene som har høyt volum, dvs. mange plasser avsatt til dette formålet, vil det oftest være en økt forekomst av variasjon i brukergruppen - og behov for tjenester vil variere, fra lette behov til svært omfattende behov. Figuren viser at antall årsverk er høyt i forhold til antall plasser til formålet i Halden kommune. Dette henger sammen med at kommunen har høy andel brukere som bor i bolig. Dersom Halden nærmer seg snittet for kommunene med tilsvarende antall boliger, utgjør dette ca. 40 årsverk. Med et kostnadsestimat på ca. kr pr. årsverk utgjør dette 22 mill. kr på årsbasis. Boligstrukturen i Halden kommunes tjenester til funksjonshemmede må bære en del av skylden for den høye kostnaden pr. bruker. Bemanning i boliger til funksjonshemmede handler både om fysisk utforming av boligene, sammensetting av brukerne i boligene og tilgang på dagtilbud for brukergruppen. Samtidig har det innen tjenestene til utviklingshemmede vært en holdning om at høy bemanning gir god kvalitet. Men et slikt resonnement er ikke uten videre riktig. Mange ansatte pr. bruker kan trekke oppmerksomheten vekk fra brukerne og over på samhandlingen mellom personalet. Dessuten kan mange brukere bli provosert av en vedvarende og tett kontakt med personalet. Parallelt med dette har organisering og boligenes fysiske utforming mye å si for behovet for bemanning på ulike tider av døgnet. Brukernes mulighet for å delta på dagtilbud er også et viktig forhold. Dette problemet er ikke minst til stede om man "fotfølges" av et personale hele dagen, og problemet kan bli enda større om man i tillegg ledsages av to ansatte. Noen brukere er imidlertid i behov av bistand i form av 1:1- eller 2:1-bemanning i deler av døgnet, for å kunne ivareta dagliglivets gjøremål og redusere uønsket atferd. Slike behov stiller også ekstra krav til kompetanse. Dette kan skyldes flere og ulike forhold. En årsak ligger i den enkeltes bistandsbehov og lovverket som regulerer tjenestene. Et annet forhold som spillere inn, er størrelse og antall driftsenheter (jf. grunnenheter og optimale driftsstørrelser). Vi har tidligere vist at Haldens boligstruktur for denne brukergruppen består av mange små driftsenheter. I tabellen under viser vi boligstrukturen innenfor samlokaliserte tjenester: Tabell 5-6 Oversikt boliger Størrelse på boligene Antall 1 beboer beboere 2 4 beboere beboere beboere 2 Flere enn 8 beboere 0 Sum Halden har ingen boliger med flere enn 8 brukere, hovedvekten består av bofellesskap for inntil 4 personer. 15 I tallene har vi splittet opp en avdeling som består av to boliger. 67

67 De bygningsmessige strukturene setter mye av rammene for driften. Hovedvekten av boligene innenfor samlokaliserte boliger har brukere som beskrives å ha omfattende behov for tilsyn og bistand, døgnet rundt. Vår gjennomgang viser at det er iverksatt flere og ulike tiltak for å redusere bemanningen i boligene, men at det er krevende å få til med dagens struktur. Samtidig har kommunen satt seg i en spesielt krevende situasjon i og med at brukerne eier boligene sine selv, i form av borettslag, og at hovedvekten av disse boligene er forholdsvis små. Det å la brukerne eie sine egne leiligheter kan i utgangspunktet høres ut som en god idé. Løsningen kan imidlertid medføre en del utfordringer ikke bare for brukerne, men også for kommunen. Når en bruker flytter eller dør, vil det være press på salg av boligen. Årsaken til dette er verdien av boligen. Når en bolig selges, har kommunen mindre kontroll på hvem som vil flytte inn, enn om kommunen eier boligen og leier ut. Salg av bolig kan medføre at de som kjøper boligen og flytter inn, har en alder og et funksjonsnivå som ikke nødvendigvis matcher de øvrige beboerne i komplekset. Bosetting av brukere med til dels ulike behov og funksjonsnivå samt alderssammensetning, har stor betydning for dem som bor i boligene, men gir også utfordringer for kommunen, som skal tilrettelegge med ressurser, kompetanse og tjenester. Hvilke brukere som bor i samme bolig, fremstår i dag som tilfeldig.. Dette gir utfordringer med hensyn til bemanning og organisering. Bieffekten av dette er høye kostnader og fare for at kvaliteten ikke blir tilsvarende høy. Kommunen har også svært begrensede muligheter for å flytte brukere slik at en får et bedre bomiljø, ettersom behov for tjenester endrer seg. Alderssammensetningen i de enkelte boligene varierer mye, og henger trolig sammen med eierstrukturen i boligene. Vi har også fått opplyst at Halden har mange brukere i samlokaliserte boliger med behov for oppfølging og bistand knyttet til psykiske helseutfordringer. Dette skiller seg i omfang fra det vi ser i andre kommuner. Vår vurdering er at kommunen, i samråd med brukere/pårørende og foreninger for denne brukergruppen, bør se på hvordan man samlet sett kan videreutvikle botilbudet. Dette vil være et viktig, men kanskje langsiktig, arbeid. Vår gjennomgang viser som nevnt at det er mange og ulike utfordringer knyttet til dagens kostnadskrevende boligstruktur: mange og små boenheter, få ansatte på jobb på deler av døgnet/uken, varierende kompetanse, en ikke-optimal bruker- og alderssammensetning i boligene. Demografisk utvikling tilsier at vi i fremtiden vil bli færre yrkesaktive. Det kan innebære at rekruttering i fremtiden blir mer krevende. Det betyr at man må sikre strukturer som gjør at man kan benytte personale og kompetanse på en hensiktsmessig måte. Det å ha mange små boenheter, hvor man ikke klarer å samkjøre personalressursene, vurderes som lite hensiktsmessig. Det er viktig å ha en bolig- og tjenestestruktur som gjør at man ivaretar brukernes behov for privatliv, individuell tilrettelegging og bistand. Tilstrekkelig kompetent personale er en viktig betingelse for å kunne sikre dette. Vår gjennomgang har som nevnt vist at Halden ligger noe høyt når det gjelder andel plasser i bolig til formålet. Dette har ulike årsaker og er knyttet til bl.a. brukernes behov for tjenester, pårørendes rolle, kommunens øvrige tjenestetilbud og kommunens tildelingspraksis. I tillegg er hovedvekten av boligene forholdsvis små, og hovedvekten av boligene vurderes å være lite kostnadseffektive. Dette skyldes i hovedsak at turnusgruppene er små, og at man i svært begrenset omfang klarer å sikre driftsoptimale enheter. 68

68 I tabellen under har vi foretatt en vurdering knyttet til smådriftsulemper og driftssituasjonen i samlokaliserte boliger. Tabell 5-7 Oversikt boliger og brukere samlokaliserte boliger Bolig Sum årsverk boliger Antall brukere inkludert satellitbrukere Tabellen viser at hovedvekten av boligene er små, og kommunen har mange boliger hvor det ytes heldøgns omsorg. Antall årsverk varierer mellom boligene, og kan ikke alene begrunnes i brukernes behov. Boligstrukturen og tjenestetilbudet er også av betydning, herunder bruk av dagtilbud. Bemanning på ulike tider av døgnet Alder brukere Årsverk pr bruker Smådrifts ulemper? 1 20, ,0 Ja 2 12, ,1 Nei 3 11, ,9 Ja 4 6, ,6 Ja 5 31, ,8 Nei 6 9, ,3 Ja 7 12, ,0 Ja 8 8, ,4 Ja 9 6, ,2 Ja 10 6, ,6 Ja 11 18, ,6 Ja 12 7, ,1 Nei 13 13, ,3 Ja 14 7, ,6 Ja 15 8, ,2 Ja 16 6, ,7 Ja 17 5, ,1 Ja Miljøarbeid ,1 Nei Sum årsverk 210,58 94 boliger, inkl miljø Ledere/adm 7 Arbeidet med tjenestene i Halden kommune har bestått i fysisk kartlegging og befaring ved alle boenhetene i kommunen. Vi har også hatt befaring ved dagtilbud og andre steder der kommunen yter tjenester. Et forhold som flere kommuner har sett i sammenheng, er botilbud og dagtilbud. Oversikt over brukere på ulike tider av døgnet i forhold til antall ansatte, vises i neste tabell. I neste tabell presenterer vi en sammenfattet oversikt over brukere og ansatte, på ulike dager og til ulike tider på døgnet, slik bemanningsplanen forelå ved vår gjennomgang. Kommunen har som en del av prosjektet med nedbemanning gjort justeringer i turnus, tilsvarende 16,67 årsverk. Hovedvekten av dette er tatt gjennom å redusere på møtetid, kontortid og tid til primærkontaktarbeid. I tillegg er det redusert noe på bemanningen på kveld, samt innført mellomvakter for å redusere behovet for dag- og kveldsvakter. Ny turnus skal godkjennes av hovedtillitsvalgt, og skal etter planen starte opp fra 1. januar

69 Tabell 5-8 Oversikt over gjeldende bemanningsplan Oversikt, minus sikring Ma. Ti On. To. Fr. Lø. Sø. bruker dag bolig ,5 71,5 71,5 brukere dag- satellitt brukere dag, miljøarbeidertjeneste brukere dagtilbud ,5 0 0 Brukere dag, bolig, miljøarbeidertjenesten og dagtilbud ,5 87,5 Ansatte bolig, dagtid 21, ,5 49,5 49,5 Ansatte dag, miljøarbeidertjenesten 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 3 3 Ansatte på dagtilbud fra bolig Ansatte dagtilbud ,5 24,5 23,5 0 0 Ansatte dag, bolig, miljøarbeidertjenesten og dagtilbud 60, ,5 66, ,5 52,5 Brukere kveld, bolig Brukere kveld, satellitt Brukere kveld, miljøarbeidertjeneste Brukere kveld, bolig, satellitt og miljøarbeidertjeneste Ansatt kveld, bolig , ,5 52,5 52,5 Ansatt kveld, Miljøarbeidertjeneste (gjennomsnitt i ukedager 3-6) 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 3 3 Ansatte kveld, bolig og miljøarbeidertjeneste 61,5 60, , ,5 55,5 Brukere, natt bolig Brukere natt, satellitt Brukere natt, miljøarbeidertjenesten 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 Natt, brukere-bolig, satellitt og miljøarbeidertjeneste 76,3 76,3 76,3 76,3 76,3 76,3 76,3 Ansatte natt, våken- bolig Ansatt natt, våken- miljøarbeidertjeneste 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 Ansatte natt, hvilende- bolig Ansatt på natt, totalt 22,3 22,3 22,3 22,3 22,3 22,3 22,3 Tabellen viser at det er mange beboere hjemme på dagtid, og at det er mange ansatte i boligen på dagtid. Kommunen har en lav grad av satellitter som får bistand fra personalet i bolig, og en høy andel nattevaktressurser. Vi har konvertert gjeldende bemanningsplan til årsverk. Ut fra bemanningsplan bruker kommunen ca. 193 årsverk totalt i boligene, Enheten har i tillegg ca. 8 årsverk til administrasjon. Gjennomgangen vår viser at det er en differanse mellom antall ansatte oppgitt i turnusene og årsverkene som er budsjettert til formålet. Noe av dette kan skyldes flere forhold. En årsak er at modellen ikke klarer å fange opp alle ulike vakter. Ettersom kommunen har så mange og ulike turnuser, vil små differanser i hver turnus gjøre at avviket samlet sett blir stort. En annen årsak kan være at kommunen bruker lengre vakter (flere timer pr. vakt) enn det vi ser er vanlig i andre turnusgrupper. Bruk av kortvakter, mellomvakter og tilpassing av turnus skal gjøres i samarbeid med ansatte og følge gjeldende lovverk. Vår gjennomgang i Halden kan tyde på at kommunen har gjort avtaler som gjør at den i noe mindre grad enn andre kommuner kan utnytte handlingsrommet som ligger i utarbeidelse av turnus. Ettersom Halden i tillegg har mange små turnusgrupper spredd over kommunen, innebærer dette høy grad av smådriftsulemper og gjør arbeidet med å utarbeide kostnadseffektive turnuser krevende. Vår gjennomgang viser at samlokaliserte boliger benytter ca. 40 årsverk på natt. Antall nattevakter varierer. Videre viser gjennomgangen at kommunen har mange brukere med omfattende behov for tilsyn og bistand på natt, og at dette gjør at andel ressurser på natt er høy. I tillegg viser gjennomgangen vår at andel ressurser benyttet på natt 70

70 også henger nøye sammen med boligstrukturen. Boligene ligger spredd, og mange boliger har ikke nødvendigvis de fasiliteter som gjør at man kan utnytte ressurser på natt. Vår vurdering er at antall årsverk på natt dermed ikke bare kan forklares ut fra brukernes behov, men også som en konsekvens av boligstrukturen innenfor tjenesten. Kommunen har selv gjort et stykke arbeid med å gjennomgå sine turnuser for å redusere kostnadene. Dagens boligstruktur setter rammer for driften. I et lengre tidsperspektiv bør kommunen se på muligheten av å tilpasse denne. Dette kommer vi tilbake til senere. I et kortere tidsperspektiv er kommunen avhengig av å få til et langt større samarbeid mellom dagtilbud og boligene, dersom den skal kunne levere kostnadseffektive tjenester innenfor denne tjenesten. Løsningen for en bedre ressursutnyttelse av boligene er ikke kun å tyne bemanningen i hver enkelt bolig. Det i større grad å se boligene, og bemanningen i boligene, sammen, samt se personalet i bolig sammen med bemanning og organisering av dagtilbudene, er også viktig. Gjennomgangen vil innebære en vurdering av om det er flere brukere som bør få et dagtilbud utenfor boligen. I tillegg må man også vurdere hvorvidt personalet fra boligen skal følge over på dagtilbudet, eller om man gjør endringer i turnus som reduserer antall personer på dagtid. Dette kan f.eks. bety at nattevaktene jobber noe lengre vakter og bistår i morgenstellet. I tillegg bør man se på muligheten for å tilpasse bemanningen mer til den man finner i helgene. Vår gjennomgang har også vist at kommunen har gjort avtaler om bruk av kortvakter og mellomvakter i turnus som gjør det krevende å kunne tilpasse bemanning mer ut fra behov, og variasjoner i behov på ulike tider av døgnet. Vi har fått opplyst at enheten vurderer muligheten for økt samarbeid på tvers av boligene, uten at dette vil innebære noen kostnadsreduksjon. Vår vurdering er at økt samarbeid på tvers kan være lurt for å sikre riktig bruk av kompetanse og ressurser på tvers. Brukere med ulike behov som følge av høy alder Vår gjennomgang viser at Halden kommune har mange brukere med høy alder. Disse brukerne beskrives å endre sine behov som følge av både alder og endret funksjonsnivå. Endringen i behov kan ha betydning for andelen brukere som deltar på dagtilbud utenfor boligen. Mange av kommunens beboere innenfor samlokaliserte boliger er over 50 år. Mye tyder på at personer med f.eks. Downs syndrom har en biologisk klokke som tikker raskere enn for befolkningen generelt, noe som gir utfordringer med hensyn til når en bør begynne å planlegge alderdommen, og tilrettelegging av tjenester. Kommunen har mange brukere som ikke kan nyttiggjøre seg dagens dag- og aktivitetstilbud fullt ut. Mange av dem er hjemme i egen bolig med personale. Vår vurdering er at det er viktig at kommunen tilrettelegger med et dagtilbud også for denne brukergruppen. Det vil kunne gi en kvalitetsmessig heving av den enkeltes hverdag, samtidig som kommunen kan redusere behovet for bemanning på dag. Samlokalisering og etablering av eget botilbud for dem som ikke lengre klarer å nyttiggjøre seg målrettet miljøarbeid, som følge av endret funksjonsnivå og høy alder i tilknytning til f.eks. dagtilbud, kan være et godt tiltak for denne brukergruppen. Videre er det viktig at kommunen også ser på hvordan man tenker at denne brukergruppen skal ivaretas når botilbud ikke lengre kan ivareta behovene for somatisk pleie og tilsyn. 71

71 Dagtilbud Gjennomgangen viser at Halden har høyere kostnader til dette formålet enn kommunene i vår sammenligning. Kommunen har startet et arbeid med å vurdere fremtidig organisering og lokalisering av dagtilbud. I dette ligger det føringer om å organisere dagtilbud og avlastning mer i sammenheng. Dette er kloke føringer og vil kunne medføre en bedre ressursutnyttelse enn hva tilfellet er i dag. Samtidig bør kommunen vurdere å etablere et tettere samarbeid mellom boligene og dagtilbudene. Tabellen viser fordelingen av ansatte og brukere på dagtilbud i dag. Tabell 5-9 Fordeling av ansatte og brukere på dagtilbud Ma. Ti. On. To. Fr. Dagbrukere ,5 Dagansatte til stede i ved dagtilbudet ,5 24,5 23,5 Ansatte fra bolig som er med bruker på dagtilbud Kommunen har planer om å samorganisere dagtilbud til funksjonshemmede og avlastningstilbudet til funksjonshemmede. Dette er et klokt tiltak, men bør ses i sammenheng med organisering og bemanning i dagtilbudene. I dag har Halden kommune følgende dagtilbud til brukergruppen, og bemanning tilknyttet disse: Tabell 5-10 Oversikt over dagtilbud og bemanning I dag Dagtilbud Plasser Årsverk ASAK 18 5,75 Katoplast 9 1,82 Gavemakeriet 11 3 Avdeling nybygg 19 4,5 Braveien 12 7,26 Nordbrøden gård 10 4,1 Sum 79 26,43 Tabellen viser at Halden kommune har ulike typer dagtilbud spredt på flere enheter. Andre kommuner vi kjenner til, har en større samling av tilbud. Eksempler på dette er Askøy og Ringerike, som har dagtilbudene samlet på henholdsvis et stort og et lite sted. Dersom kommunen sentrerer dagtilbudene til færre steder og lar bemanningen fra boligene følge med brukerne over, vil en kunne effektivisere driften. Det vil være naturlig å videreføre driften ved Katoplast og Nordbrøden gård, samtidig som en kan bygge opp et robust og differensiert tilbud ved Karrestad. Dette forutsetter imidlertid at en i større grad enn i dag tar i bruk VTA/ASVO-plasser. Dette er vanlig i andre kommuner vi kjenner til. Vi har tidligere også pekt på behov for å utvikle et dag- og aktivitetstilbud for brukere i høy alder. Vår gjennomgang har vist at dette er en brukergruppe som pr. i dag mangler et slikt tilbud, med den følge at mange brukere er hjemme i egen bolig på dagtid med personalressurser. Resultatet av å samle dagtilbudene til færre steder vil være et netto nedtak av ressurser når en ser boligene og dagtilbudene mer i sammenheng. Dette vil medføre større turnusgrupper i boligene og ansatte som kan følge med over på dagtilbudet. 72

72 Miljøarbeidertjenesten Halden har nylig etablert en ambulerende miljøarbeidertjeneste. Her er også ordninger med kommunal BPA organisert. Avdelingen yter i tillegg avlasting til en bruker. Erfaring fra andre kommuner tilsier at dette er et viktig tiltak for å kunne ha et differensiert tilbud til denne brukergruppen. Spørsmålet er imidlertid hvor og hvordan dette tilbudet bør være organisert. En robust ambulant miljøarbeidertjeneste kan medføre at flere kan bo i egen leilighet med noe tilsyn og bistand. Enkelte kommuner har valgt å organisere denne typen tilbud i regi av bofellesskap eller andre eksisterende turnusgrupper. Gjennomgangen vår viser at miljøarbeidertjenesten har knyttet ca. 7,7 årsverk opp mot brukere med MS, ALS og spesielle behov som krever tilrettelegging. Samtidig har enheten ca. 5 årsverk knyttet opp mot brukere med hovedvekt av psykisk utviklingshemmede og brukere med rusrelaterte behov. Kommunen har dermed tre ambulerende tjenester: en til eldre, en til rus og psykisk helse, og en i regi av ambulerende team. Organisering av ambulerende tjenester er mest kostnadseffektivt når en ser vaktbelastningen på kveld, helg og natt i sammenheng. Det er viktig at kommunen benytter og organiserer ambulerende miljøarbeidertjeneste på en slik måte at man jobber for å opprettholde boevne i egen leilighet, og dermed forebygger behov for mer omfattende tjenester, f.eks. boform med heldøgns omsorg. Miljøarbeidertjenesten er i dag organisert i en egen turnusgruppe. Det er samlet 17 årsverk avsatt til formålet, men en benytter kun om lag 13 årsverk. Neste tabell viser brukere og bemanning fordelt på ulike tider av døgnet. Tabell 5-11 Brukere og ansatte i miljøarbeidertjenesten Miljøarbeidertjenesten Ma. Ti On. To. Fr. Lø. Sø. Dag: brukere som får tjenester dag Dag ansatte 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 3 3 Kveld : bruker som mottar bistand kveld Kveld ansatte 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 3 3 Natt brukere 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 Natt ansatte våken 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 Det er flere kommuner som arbeider ambulant med brukere som bor i eget hjem. Halden har som nevnt valgt å organisere dette i en egen turnusgruppe. En alternativ måte å organisere dette på kan være å legge ansvaret og oppgavene til turnusgrupper i regi av boligene. Da vil en bidra til større turnusgrupper i boligene, flere store stillinger og en mer robust turnusgruppe. Vår gjennomgang viser at miljøarbeidertjenesten må ta ansvar for mer krevende brukere enn det vår vurdering og erfaring tilsier at den burde. Fra 2015 er det planlagt at tjenesten skal organisere et tiltak som innebærer 2:1-bemanning rundt en beboer i egen leilighet. Dette er et tilbud som kommunen i dag kjøper. Dette er et kostnadskrevende tiltak, som også innebærer behov for særlig kompetanse. Vår vurdering er at kommunen bør søke å finne alternative måter å organisere dette tiltaket på. Å etablere en egen turnusgruppe i eget tiltak er noe kommunen bør søke å unngå. Et av kriteriene for å lykkes med en ambulerende miljøarbeidertjeneste er at denne ses i sammenheng med en større turnusgruppe, og at det tydelig fremkommer hvilke tjenester og brukergrupper denne tjenesten skal ivareta. Gjennomgangen i Halden viser at denne tjenesten ivaretar mange og ulike brukergrupper. Hovedvekten av ressursene er bundet opp mot brukere med omfattende behov. Vurderingen er at intensjonen og formålet med en slik tjeneste dermed blir vanskelig å nå. Gjennom- 73

73 gangen viser samtidig at man klarer å finne gode, smidige løsninger som gjør at man samlet sett benytter ressursene man har til rådighet, uten at disse nødvendigvis er optimale. Vår vurdering er at flere av brukerne som i dag hører inn under denne tjenesten, med fordel kan og bør ivaretas av ordinære hjemmetjenester. Noen av brukerne kan muligens også legges til ambulante tjenester innen psykisk helse. De øvrige brukerne bør i hovedsak kunne ivaretas som satellitter, ut fra bemanning i bolig, eventuelt som en ambulant miljøarbeidertjeneste som ligger organisert under en større turnusgruppe. Ordning med kommunal BPA kommer vi nærmere inn på senere i rapporten. Tjenestene til funksjonshemmede er i dag fordelt på flere enheter. Boligene er i hovedsak lokalisert i felles enhet, dagtilbud og støttekontakt er organisert på flere ulike enheter. Vår erfaring er at det kan være hensiktsmessig å se disse tjenestene mer i sammenheng. Avlastning Halden kommune har høye kostnader til avlasting for brukergruppen. Kommunen kjøper i stor grad slik avlastning. Kommunens kostnadsnivå ligger høyt, og kommunen bør vurdere tilrettelegging for avlastning i egen regi, og avslutte avtalen om kjøp. Avlastning er et viktig tiltak i kommunens tiltakskjede. Skal kommunen sikre tjenester i henhold til BEON-prinsippet, er differensiering i kommunens avlastningstilbud viktig. Differensiering sikrer at avlastningstilbudet favner ulike målgrupper. I tillegg må kommunen se på muligheten for i langt større grad å benytte privat avlastning i familier (oppdragsavtaler), som av erfaring er en kostnadseffektiv og kvalitativ god måte å organisere avlastning på. Vi har sammenstilt antall brukere og kostnadene til formålet i neste tabell. Tabell 5-12 Oversikt brukere og kostnader Avlastning I dag Brukere Pr. bruker sum år Pr. bruker sum døgn Avlastning over 18 år Avlastning under 18 år Sum Tabellen viser at Halden kommune har høye kostnader til avlastning når det gjelder brukere over 18 år (20 brukere). Dette er med på å øke det samlede kostnadsnivået til brukergruppen. Ved å legge bemanningen med en andel på 0,8, som er snittet av bemanning i boliger, vil kostnadene kunne reduseres med 5 mill. kr pr. år. Samtidig vil vi bemerke at avlastning er for brukere som bor i eget hjem eller i foreldrenes hjem. Det vil si at avlastningen for eldre brukere bør være lavere enn i dag. Med tanke på at Halden i dag kjøper avlastning fra private, så er det vår vurdering at kommunen kan spare betydelige ressurser ved å organisere dette i egenregi. Dette er også et forslag kommunen selv arbeider for å gjennomføre. Vår gjennomgang viser at Halden kommune har et kostnadsnivå som ligger ca. 20 mill. kr over sammenlignbare kommuner til dette formålet. Dette er kostnader som kommunen kan hente ut ved å organisere tjenestene i egenregi, være streng med innvilgelse og tilpasse ytelsene til behovet hos brukerne. Det tar imidlertid flere år å snu dagens praksis til å bli likere det som praktiseres i andre kommuner. 74

74 Brukerstyrt personlig assistanse Kommunen har også høye utgifter til BPA til denne brukergruppen. Vår erfaring er at dette varierer mellom kommunene, men at man i hovedsak har holdt tilbake slike tiltak overfor denne brukergruppen. Med det nye lovforslaget som etter planen skal tre i kraft fra 1. januar 2015, er det viktig at kommunen utarbeider en strategi for hvordan man vil ivareta BPA. Dialog og saksbehandling vil være helt avgjørende for hvordan dette vil slå ut for kommunene fremover. Tiltaket må også sees i sammenheng med kommunes boligstrategi for denne brukergruppen. Når kommunen kjøper tjenester, er det helt avgjørende at den følger opp rollen som bestiller (dvs. følger opp pris og kvalitet). Vår erfaring er at flere kommuner har, etter en reforhandling og gjennomgang av tilbudet som kjøpes, klart å redusere kostnadene. Vår vurdering er at kjøp av tjenester også må gjennomgås med tanke på å redusere kommunens samlede kostnader innenfor denne tjenesten. Vi har tidligere vist til hvordan enheten er organisert, og påpekt utfordringer knyttet til behov for stedlig ledelse, samt de bygningsmessige strukturene. De kommunale ordningene med personlig assistent, herunder BPA, bør organiseres inn under de tjenestene som i dag ivaretar disse brukergruppene. Vår erfaring er at flere kommuner ser på muligheten for i langt større grad organisere og administrere arbeidet knyttet til disse ordningene. Dette omhandler økonomiske sider ved ordningen, men også mulighet til å ha nødvendig innsikt i og kontroll med disse tjenestene Ergoterapi og fysioterapi Kommunens helsetjeneste skal fremme folkehelsen og forebygge, diagnostisere og behandle sykdom og skader. Den skal også fremme medisinsk habilitering og rehabilitering. For å løse disse oppgavene er kommunen også pålagt å sørge for fysioterapitjeneste. Den kommunale fysioterapitjenesten består av forebyggende virksomhet og av behandling, habilitering og rehabilitering i og utenfor institusjon. Deler av fysioterapitjenesten utøves på helsestasjon, i skole, i barnehage, på sykehjem, i ulike omsorgsboliger samt til pasienter som har behov for opptrening i forbindelse med overføring fra sykehus til eget hjem. Kommunen kan organisere fysioterapitjenesten ved enten å ansette fysioterapeuter i kommunale stillinger, eller ved å inngå avtaler om driftstilskudd (driftsavtale) med fysioterapeuter som driver privat virksomhet. Halden kommune har et noe lavere nivå enn gjennomsnittet i utvalget når det gjelder dekning og fysioterapeuter i kommunale stillinger. Totalt er det i Halden 7,5 kommunale fysioterapeuter og 14,75 private fysioterapeuter. Fysioterapeuter i kommunene har et nært samarbeid med andre faggrupper i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Nært samarbeid med de øvrige helse- og omsorgstjenestene er enklere å koordinere med kommunalt ansatte fysioterapeuter. Samtidig er det ofte ulike oppgaver mellom kommunale fysioterapeuter og fysioterapeuter som arbeider på institutt. Sistnevnte gruppe prioriterer oftere pasienter som ikke har andre pleie- og omsorgstjenester. De kommunalt ansatte fysioterapeutene arbeider oftere tettere på de øvrige kommunale pleie- og omsorgstjenestene. Når det gjelder ergoterapeuter, har Halden 5 årsverk ansatt. Ergoterapeutene bistår mennesker som har problemer med å utføre daglige gjøremål pga. sykdom, skade eller annen funksjonshemming. Ergoterapeutene er, på lik linje med fysioterapeuter, viktige i arbeidet med å avklare hjelpemidler, trening og tilrettelegging av hjelpemidler. Halden kommune synes å ha relativt god dekning av helsepersonell for de kommunale helsetjenestene. Dette har vi vist i den innledende kostnadssammenligningen. 75

75 5.13 Legetjenestene Når det gjelder legeårsverk, har Halden kommune god dekning. Kommunelegekontoret i Halden består av 3 fastlønnede fastleger som betjener til sammen rundt listepasienter, en pålagt turnuslege samt 2,2 årsverk helsesekretærer. I tillegg til fastlegefunksjonen har legene kommunale oppgaver (helsestasjonslegearbeid) på til sammen rundt 0,5 årsverk fordelt på de 3 legene. Totalt er det listelengder på = pasienter (pr ). Turnuslege betjener listepasienter til de 3 fastlegene i tillegg til ½ dags legearbeid på institusjon og en ½ dags legearbeid på helsestasjon. Helsesekretærene betjener pasientene, bistår legene, tar blodprøver og betjener telefon. I tillegg til kommunelegekontoret er det 23 privatpraktiserende fastleger fordelt på 14 legekontorer. Gjennomsnitt listelengde blant fastlegene er pasienter (varierer fra 527 til [pr. sep. 14]). Det er pr ledige fastlegeplasser, fordelt på 3 leger i Halden. Fastlønnede leger, fengselslegen og helsestasjonslegene i Halden kommune Legetjenesten er organisert i ett område. Dette er gjort for å legge til rette for at legetjenesten skal driftes med et mest mulig helhetlig perspektiv, og for å få en mest mulig fleksibel utnyttelse av knappe ressurser som kan justeres etter behov. Dvs. at institusjonslegene, fengselslegene mv. kan vikariere for hverandre om nødvendig. Halden opplever positive endringer i tjenesten. Kommunen har gått fra mange små tilsynsstillinger til å bygge opp et legeteam med fulltidsansatte leger. Det er opprettet en telefonisk bakvaktsordning, som betjenes av de 3 heltidsansatte institusjonslegene. Dette er en bakvaktsordning for de kommunale akutt døgnplassene (KAD) og korttidsplassene ved 2. avdeling på Halden sykehjem. Bakvaktsordningen gjelder på hverdager kl , og helg kl Bakvakt har telefonvisitt eller tilstedevisitt på lørdag og/eller søndag. Det er tre heltidsansatte institusjonsleger, hvor en er overlege med det faglige ansvaret for institusjonslegetjenesten. Ut over dette er det tilsynslegestillinger, institusjon, som betjenes av privatpraktiserende og kommunalt ansatte fastleger Legevakt Legevakten i Halden yter øyeblikkelig hjelp-tjenester til alle som oppholder seg i Aremark og Halden, og det overordnede målet er å sikre et trygt, bærekraftig og oversiktlig medisinsk nødhjelpstilbud. Legevakten for Aremark og Halden er en interkommunal legevakt som eies og driftes av Halden kommune. Aremark betaler et vederlag på 5,5 % av netto driftsutgifter. Regnskap for 2013 viste netto driftsutgifter på kr , med en vederlagsbetaling fra Aremark kommune på kr Legevakten leier lokaler av SØF. Legevakten og sykehjemmet, med bl.a. KAD-tilbudet (kommunale akutt døgnplasser, også kalt intermediær), er lokalisert i hver ende av to bygninger som er forbundet med hverandre. I tillegg til DPS, er det også laboratorieog røntgentjenester (dagtid) i bygningen. Legevaktene er fordelt som følger: Av 26 fastleger (inkludert 3 fastlønnet) er det 11 fastleger som går legevakt. 7 fastleger er fritatt pga. alder og/eller helsemessige årsaker, de resterende fastlegene har vikarer Av de 5 øvrige, kommunalt ansatte legene er det 4 leger som tar legevakter. I tillegg går turnuslegen legevakter 5 eksterne, faste vikarer 76

76 Legevaktlegene er selvstendig næringsdrivende frem til kl , fra kl til får de beredskapslønn fra kommunen i henhold til avtale SFS2305 for vaktklasse 2 (fra kr 577/time til kr 761/time). Andre tilleggsfunksjoner ved legevakten: Legevakten er ansvarlig for å motta og besvare trygghetsalarmer, og formidle behov for hjelp til hjemmebaserte tjenester. Urinprøvetaking av LAR-klienter (Legemiddelassistert rehabilitering) i samarbeid med relevante interne/eksterne behandlingstjenester Legevakten i Aremark og Halden er en av fem legevaktdistrikter i et interkommunalt overgrepsmottak. Overgrepsmottaket i Østfold tilbyr tjenester innen undersøkelse, behandling og oppfølging til kvinner og menn over 14 år som har vært utsatt for seksuelle overgrep eller vold i nære relasjoner. Fredrikstad kommune er virksomhetens vertskommune. Årsverk og kompetanse Neste tabell viser summen av ansatte som jobber i legevakten. Det er en avdelingsleder og 9,44 årsverk sykepleiere fordelt på 18 sykepleiere. Det er 1 sykepleier på dagtid i tillegg til avdelingsleder i legevakten. Tabell 5-13 Oversikt årsverk og kompetanse Kompetanse Daglig leder legevakt (avdelingssykepleier) Legevaktsoverlege Fast ansatt legevaktslege dagtid Fast ansatt legevaktslege natt Sykepleiere - turnus Leder overgrepsmottak Renhold Teknisk ansvarlig (IKT, vaktmester mv) Halden legevakt 1 Kommuneoverlege er legevaktssjef Daglegeberedskap er fordelt på fastlegene Ingen fast ansatte legevaktsleger. 1 lege har vakt på natt 18 sykepleiere fordelt på 9,44 årsverk Avdelingsleder er styremedlem interkommunalt samarbeid Kjøper tjeneste fra SØF Leier lokale inkl vaktmestertjenester fra SØF. Ingen IKT ansvarlig KØH/KAD personale Ikke samlokalisert/organisert med KAD avd. Sum fast ansatte årsverk 10,44 I neste tabell har vi sammenlignet bemanningen i Halden legevakt med andre legevakter vi har arbeidet med. Tabellen viser som følger: Tabell 5-14 Andel årsverk pr. innbyggere Arendal Drammen Ringerike Kristiansand Tønsberg Tromsø Kongsberg Nes Halden Sum årsverk 15,6 33,90 15,49 21,93 16,45 14,33 9,80 4,80 9,1 Antall innbyggere Andel årsverk pr innbyggere 1,69 3,64 2,49 2,00 2,67 2,04 3,23 2,38 2,91 Tabellen viser at legevakten i Drammen har høyest andel årsverk, deretter Kongsberg og så Halden. I neste tabell viser vi oversikt over antall innbyggere i legevaktens opptaksområde, samt regnskapet for Dette har vi igjen sammenlignet med et uvalg interkommunale legevakter. Tallene er manuelt innhentet av Agenda Kaupang, og er rangert etter pris pr. innbygger. Tabellen viser som følger: 77

77 Tabell 5-15 Kostnad pr. innbygger Legevakt Innbyggere pr for hele opptaksområdet Legevakt regnskap 2013 Kostnad pr. innbygger for legevakt, for regnskapsåret 2013 Kongsberg Halden Elverum Nes (Akershus) Ringerike Drammen Tromsø Tønsberg Arendal Kristiansand Tabellen viser hvordan kostnader til legevaktene fordeler seg pr. innbygger, basert på regnskap for Tabellen viser at legevakten i Halden er en av de dyreste. Det er kun legevakten på Kongsberg som har høyere kostnadsnivå pr. innbygger enn Haldens. Dette henger sammen med størrelsen på opptaksområdet og bemanningen i legevakten. Samtidig har Halden nærhet til andre store byer, og en kan se for seg et tettere samarbeid mellom ulike legevakter - eksempelvis i Fredrikstad og Sarpsborg. Dersom en forutsetter at disse tre kommunene sammen ville få en effektiv legevakt, og at en legger kostnaden på snittet av utvalget legevakter, utgjør det ca. kr 280 pr. innbygger. Dersom vi ganger det opp med antall innbyggere i Halden kommunes opptaksområde (31 234), vil kostnadsbesparelsen årlig utgjøre ca. 2 mill. kr. Neste tabell viser antall vakter i legevakt fordelt på fastleger, turnusleger og vikarer. Tabell 5-16 Fordeling av vakter Legevakt Antall fastleger i opptaksområdet Fastleger som deltar i vaktplanen Antall fastleger som har tatt vakter Turnusleger som har tatt vakter i legevakten Vikarer som har tatt vakter Totalt antall leger som har tatt vakter ved legevakten i 2013 Arendal Tønsberg Kristiansand Drammen Ringerike Tromsø Kongsberg Nes Halden Bemanningsplan for sykepleiere og leger i legevakten Legevakten for Aremark og Halden er åpen hele døgnet, bemannet med fast ansatte sykepleiere. Det er 1 sykepleier på dagtid, i tillegg til avdelingsleder i 100 % stilling. Fra kl er legevakten bemannet med 1 lege og 2 sykepleiere frem til kl neste dag. I helger og høytider er det 1 lege og 2 sykepleiere hele døgnet. 78

78 Tabell 5-17 Arbeidsplan sykepleiere og leger Arbeidsplan for den enkelte turnus Legevakt Hverdag Antall til stede pr. vakt Helg/helligdag* Egen sommerturnus Aremark og Halden Dag Kveld Natt Dag Kveld Natt Dag Kveld Natt Leger til stede Leger bakvakt Syk pleiere Totalt Innbyggere Andelen leger i legevakt, fordelt på ulike tider av døgnet, har vi i neste figur sammenlignet med et utvalg andre legevakter. Figuren viser som følger: 4,50 Leger til stede pr innbyggere i nedslagsfeltet 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Hverdag Dag Hverdag Kveld Hverdag Natt Helg/helligdag* Dag Helg/helligdag* Kveld Helg/helligdag* Natt Arendal 1,08 2,17 1,08 2,17 1,08 1,08 Kristiansand 0,91 2,73 0,91 1,82 2,73 0,91 Tønsberg 0,00 1,07 1,07 1,07 1,07 1,07 Drammen 1,55 3,09 0,77 3,87 3,87 1,55 Ringerike 0,00 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 Halden 0,00 1,42 1,42 1,42 1,42 1,42 Figur 5-13 Andelen leger i legevakt, fordelt på ulike tider av døgnet. Tabellen viser at det kun er Arendal, Kristiansand og Drammen av legevaktene som har daglegevakt. Når det gjelder bemanningen og tilstedeværelsen av lege, ser vi at antall leger i legevakt er gjennomgående lavt for Halden legevakt. Dette henger sammen med at Halden legevakt ikke har egen bakvakt. Vi har også sett på antall sykepleiere i vakt i Halden legevakt. Neste figur viser hvordan denne andelen fordeler seg mellom legevaktene. 79

79 Sykepleiere til stede pr innbyggere i nedslagsfeltet 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Hverdag Dag Hverdag Kveld Hverdag Natt Helg/helligdag* Dag Helg/helligdag* Kveld Helg/helligdag* Natt Arendal 2,17 3,25 2,17 3,25 3,25 1,08 Kristiansand 1,82 4,55 1,82 4,55 4,55 2,73 Tønsberg 2,15 1,07 1,07 4,29 4,29 3,22 Drammen 3,09 5,41 2,32 5,41 4,64 2,32 Ringerike 3,25 6,50 3,25 5,69 5,69 3,25 Halden 1,42 2,84 2,84 2,84 2,84 2,84 Figur 5-14 Andelen sykepleiere i legevakt, fordelt på ulike tider av døgnet. Tabellen viser at Halden legevakt har lavt antall sykepleiere til stede på hverdag dag, hverdag kveld, dag i helg. Bemanningen er relativt sett høyere på natt Vurdering sykefravær Sykefraværet innen sektoren varierer mellom de ulike tjenestestedene. Vår erfaring er at oversikt over sykefraværet er avgjørende styringsinformasjon. Oppfølging av sykefravær er en viktig del av leders ansvarsområder. Tilgang på gode styringsdata er en forutsetning for at leder skal kunne ha nødvendig oversikt. Det er gjennomgående god kontroll og oppfølging av sykefravær i kommunen. Fraværet innen deler av hjemmetjenesten og samlokaliserte boliger er noe høyt. Det mangler oversikt over fravær i den enkelte enhet/bolig til funksjonshemmede. Lederne opplyser at det bare er mulig å hente ut sykefraværsstatistikk pr. avdeling Vurdering økonomi Vår erfaring er at dersom kommunen skal lykkes med å ha kontroll over økonomien innen pleie- og omsorgstjenestene, må det være et nært forhold mellom budsjettkontroll og forvaltning av drift som medfører økonomiske forhold. Det betyr at dersom kommunen skal ha god økonomisk styring med pleie- og omsorgstjenestene, bør budsjetteringen foregå med involvering fra lederne som har et budsjettmessig oppfølgingsansvar. Budsjettposter må også ta hensyn til utviklingen innenfor hver deltjeneste, og justeres i forhold til faktisk forbruk året før. Samtidig må budsjettet periodiseres på avdelingsnivå, og settes opp på en måte som gjør det enkelt for avdelingsledere å ta ut rapporter og følge med på eget forbruk fortløpende. Vår vurdering er at lederne som har ansvar for styring og bruk av ressurser i det daglige, må ha ansvar og oversikt over sentrale budsjettposter. Det betyr at de som har ansvar for innleie av vakter, også har ansvaret for kostnaden knyttet til dette. Lederne opplyser at de ikke har mulighet til å hente ut økonomirapporter pr. bolig/enhet, bare samlet for avdelingen når det gjelder boligene til funksjonshemmede. 80

80 Utgifter til fastlønn, vikarer, ekstrahjelp og overtid I neste tabell viser vi hvordan utgifter til fastlønn, vikarer, ekstrahjelp og overtid fordeler seg mellom kommunene Lier, Ringerike og Halden. Tabell 5-18 Utgifter til fastlønn, vikarer, ekstrahjelp og overtid Lier kommune Ringerike kommune Halden kommune Andel av Andel av Andel av Tekst 2013 tot. Lønn 2013 tot. Lønn 2013 tot. Lønn FASTLØNN (INKL. AVTALEFESTEDE TILLEGG) ,7 % ,4 % ,4 % VIKARER ,6 % ,8 % ,2 % EKSTRAHJELP ,6 % ,9 % ,8 % OVERTID ,7 % ,4 % ,2 % ANNEN LØNN OG TREKKPLIKTIGE GODTGJØRELS ,3 % ,2 % ,7 % alsum Tabellen viser at det er en viss variasjon mellom kommunene, og at det ikke er noen av kategoriene fastlønn, vikarer, ekstrahjelp eller overtid som er spesielt høye i Halden kommune Oppsummerende vurderinger I evalueringen av Halden kommunes helse- og omsorgstjeneste har vi pekt på ulike aspekter som er viktige for å optimalisere driften innen sektoren, og som bør tas hensyn til i videreutvikling av kommunens helse- og omsorgstjenester. I gjennomgangen har vi vist at Halden kommune har høye kostnader til pleie og omsorg, som omfatter pleie i hjemmet og i institusjon, bygningsdrift og aktivisering, eldre, funksjonshemmede og psykisk helse sett i sammenheng. Kostnader til yngre funksjonshemmede er på et mellomnivå i sammenligningen. Derimot er kostnader til funksjonshemmede i alderen år på et høyt nivå. Halden kommune har kostnader til psykisk helse på et mellomnivå. Kommunen har lave kostnader til institusjon og høye kostnader til brukere med heldøgns omsorg. Samlet sett har kommunen høye kostnader til hjemmebasert omsorg, men lave kostnader til ambulant hjemmesykepleie og praktisk bistand. Samtidig har kommunen høye kostnader til personlig assistanse og BPA. Når det gjelder utgifter til helse, viser kostnadsgjennomgangen at en også her har høye kostnader. Helsetjenestene er 11 mill. kr dyrere enn gjennomsnittet i gruppen. Dette henger bl.a. sammen med føringen av psykisk helse under denne arten i KOSTRA. Halden har relativt høye kostnader til lege/behandling, noe lavere kostnader til forebyggende helse og flere årsverk til lege enn snittet for gruppen. Videre er det et relativt normalt nivå av annet helsepersonell. I det følgende gjengir vi en kortfattet oppsummering av de viktigste forholdene. Saksbehandling og tildeling av tjenester Tildeling av tjenester i tråd med BEON-prinsippet krever at tildelingsansvarlig har god oversikt over de ulike tiltakene i tjenestekjeden. Halden kommune har spredt dette ansvaret på ulike tjenesteområder. Organisering av tildelingsfunksjonen i Halden kommune har ikke fungert godt nok, og kommunen må stramme opp og styre denne funksjonen fremover. Dette må skje umiddelbart. Enheten er helt avgjørende for å snu situasjonen i Halden kommune og styring av tiltakskjeden. De fleste kommuner på Haldens størrelse har valgt å la ansvaret for saksbehandling og tildeling av tjenester ligge til et felles bestillerkontor. Halden 81

81 kommune bør samle ressursene til dette formålet og bemanne kontoret med kompetente personer som mestrer denne typen arbeid. Som et supplement til etablering av nytt bestillerkontor bør kommunen etablere et tildelingsutvalg for de kompliserte sakene, som krever større økonomiske ressurser. Det bør være et team for eldre knyttet til sykehjem, omsorgsboliger mv. og et team for funksjonshemmede og psykisk helsearbeid. Halden kommune har i dag avsatt et antall årsverk til saksbehandling og vedtak som ligger over det vi finner i andre kommuner. Kommunen bør tilpasse nivået på ansatte med kompetansen hos ansatte som skal jobbe i tildelingskontoret. Denne endringen bør foregå i takt med omlegging av tildelingsfuksjonen. I arbeidet med å etablere nye rutiner knyttet til vedtak og bestilling av tjenester er det viktig med riktig kompetanse til ansatte som har ansvar for arbeidet. Eksempelvis er juridisk kompetanse viktig. Videre må en ha en tydeliggjøring av ansvar og arbeidsoppgaver. Kommunen bør innføre styringsparametere som tjenestene må følge fortløpende. Eksempel på dette er bruk av sykehjemsplasser, boliger til funksjonshemmede, vedtakstimer i hjemmetjenesten, antall BPA, avlastning, klagesaker mv. Halden kommune har flere brukere enn andre kommuner på et for høyt nivå i omsorgstrappen. Kommunen må styre bistanden til enkeltbrukerne på en stram måte og tildele tjenester i samsvar med BEON-prinsippet. Samtidig må kommunen vurdere ulike tjenestetyper opp mot hverandre. Dette gjelder eksempelvis omfang og bruk av avlastning, omsorgslønn, personlig assistent, hvor også det økonomiske perspektivet legges til grunn for vurdering. Sykehjem Halden kommune har registrert relativt lave kostnader til sykehjemstjenester. Dette skyldes moderate enhetskostnader og noe lav dekningsgrad. Det betyr at Halden kommune har noe lav andel sykehjemsplasser i forhold til flere sammenlignbare kommuner. Dette må imidlertid ses i sammenheng med andelen plasser med heldøgns bemanning, som er høy. Kommunen benytter sykehjemmene på en hensiktsmessig måte i tiltakskjeden, og det er god sirkulasjon og bruk av korttidsplassene. Sykehjemmene fremstår i stor grad som veldrevne og effektive. Halden kommune har imidlertid noe høye enhetskostnader. Dette henger sammen med bemanning og graden av spesialisering. Halden kommune har mulighet for å effektivisere driften i sykehjemmene noe mer enn det som er lagt inn i budsjett for Dette henger imidlertid sammen med graden av spesialisering på de ulike avdelingene. Halden kommune bør vurdere å legge ned driften ved avdeling E på Solheim senter og heller bruke lokalene til trygghetsplasser eller dagtilbud. Ved å konkurranseutsette ett eller flere av sykehjemmene ville kommunen kunne redusere kostnader med ca. kr pr. plass. Det er mest hensiktsmessig å konkurranseutsette langtidsplasser i sykehjem. Dersom kommunen reduserer antall omsorgsboliger, omgjør bruken på Karrestad mv. og det bygges nye sykehjemsplasser, vil det medføre noe økte inntekter i form av vederlagsbetaling. 82

82 Hjemmebasert omsorg Halden kommune ligger i det øvre sjiktet når det gjelder netto driftsutgifter til tjenester for hjemmeboende med behov for pleie og omsorg. Nivået må ses i sammenheng med kommunens tildeling og ordninger med BPA for denne brukergruppen. Andel årsverk i hjemmetjenesten er lavere i Halden enn det vi finner i sammenligningskommunene, når vi holder bemanning til heldøgns omsorg utenom årsverksberegningen. Andel årsverk innen praktisk bistand og andel årsverk avsatt til hjemmesykepleie ligger i det lavere sjiktet. Kommunen bør vurdere å organisere hjemmetjenesten sammen med omsorgsboliger med bemanning. Dette kan være i to distrikter. Kommunen bør prioritere å ha nattevaktressurser i hvert distrikt - med utstrakt samarbeid på tvers. Dette vil innebære en omprioritering av ressurser fra omsorgsboliger. Skal kommunen lykkes med å redusere kostnader innenfor pleie- og omsorgstjenesten, må ambulante hjemmetjenester styrkes til fordel for fast bemanning i omsorgsboliger. Flere av omsorgsboligene som i dag har fast bemanning, bør håndteres av den ambulante tjenesten. Det innebærer en streng tildeling av omsorgsboliger for å sikre at brukere som kan nyttiggjøre seg av tilbudet, får plass. Kommunen bør vurdere muligheten for å tilpasse turnus og arbeidsmåter slik at oppdrag og ressurstilgang er mer i overenstemmelse. - Dette gjelder spesielt organisering av arbeid med arbeidslister, samt hvordan tilpasse bemanning og arbeidsmetoder - Raskere logistikk og arbeidsflyt på morgenen - håndtering av stort behov for tjenester på morgen og formiddag - Tilpasse bemanning på deler av dagen når behovet gjennomgående er lavere. Herunder bruk av kortvakter og mellomvakter i turnus, eventuelt benytte bemanningen inn på dagsenter for å ivareta oppgaver som her ellers skulle vært håndtert på andre tider av dagen. Ansvar for kommunens dag og aktivitetssenter bør tillegges hjemmetjenesten. Hjemmetjenesten bør ha ansvar for ordninger med BPA for sin målgruppe. Kommunen bør vurdere å innføre nytt nøkkelsystem i hjemmetjenesten. Erfaringstall tilsier at 6-11 % av arbeidstiden går med til å administrere nøkler i tjenesten. Dette er tid som burde vært benyttet ute i tjenestene. Hjemmetjenesten bør ha en full gjennomgang av turnus, og organisering av denne. Gjennomgang av turnus kan foretas ved hjelp av KMDs turnussystem for å beregne kostnader knyttet til ulike turnuser. Omsorgsboliger Gjennomgangen viser at Halden har høyt volum på omsorgsboliger med heldøgns bemanning, og samlet sett et høyt kostnadsnivå til formålet. Halden kommune har spredt bemanningen på ulike boliger og har i liten grad en differensiering av hvilke brukere som bor hvor. Dette medfører en høy kostnad pr. bruker som får bistand. 83

83 Kommunen har en krevende eierstruktur, hvor kommunen kun eier deler av boligmassen. Eierstrukturen bør tilpasses etter hvilket formål og type bolig en skal ha i kommunen. For å få best mulig kvalitet til lavest mulig kostnad bør kommunen differensiere omsorgsboligene i tre kategorier: - Nivå 1: Uten tjenester, kun enkel praktisk bistand - Nivå 2: Ambulant hjemmesykepleie og praktisk bistand - Nivå 3: Fast bemanning, nivå under sykehjem Kommunen må avgrense hvilken type bemanning en prioriterer å gi hvor. Det vil i praksis si at brukerne med de største behovene enten må bo i omsorgsbolig med nivå 3 eller på sykehjem. Kommunen må målstyre hvor en har fast bemanning, og hvor bemanningen er ambulant. Den største andelen omsorgsboliger bør være på nivå 1 og 2, hvor det gis ambulant bistand. I enkelte tilfeller bør en tilpasse bemanningen dersom behovene til bruker tilsier dette. - Kommunens statutter for omsorgsboliger bør revideres og endres Kommunen har i budsjettet for anbefalt å legge ned Karrestad trygdeboliger, Bergheim trygdeboliger samt Halden sykehjem 3. et. Dette har kommunen planer for å erstatte med nye boliger/institusjonsplasser i nytt demenssenter. Antallet plasser i nytt tilbud må ses sammen med det øvrige tjenestetilbudet i kommunen. Vår vurdering er at Bergheim bofellesskap for mennesker med demens er lite kostnadseffektivt for heldøgns omsorg for denne brukergruppen. Dette skyldes i hovedsak at boligene er forholdsvis små, noe som gir ineffektiv drift. - Ved ytterligere nedtak av omsorgsboliger enn foreliggende budsjettforslag, bør man se på muligheten av å avvike Bergheim trygdeboliger. Boliger i Søsterveien som i dag benyttes til annet formål, bør på sikt avvikles. Kommunen kan redusere antall omsorgsboliger hvor det er heldøgns bemanning. Samtidig må kommunen styre bruken av omsorgsboligene i tråd med LEONprinsippet. - Antall omsorgsboliger med fast bemanning kan reduseres - Kommunen må tilstrebe seg en omsorgsboligprofil som innebærer en differensiering av tilbudet - Boliger hvor det er tilrettelagt med fellesfunksjoner, bør tilrettelegges med heldøgns bemanning, herunder fast bemanning. Dette er mulig å tilrettelegge for ved Vaterland (22 leiligheter) - Bygging av nytt demenssenter må sees i sammenheng med kommunens behov for institusjonsplasser for denne målgruppen. Foreslåtte tiltak innbefatter en betydelig reduksjon som tar tid, og vil være krevende. Dette lar seg kun gjennomføre dersom en samtidig øker ressursene til - den ambulante hjemmetjenesten - dagsenter, antall plasser og differensiert dagtilbud - nytt demenssenter, i form av flere årsverk 84

84 Omsorgsboligene bør ha en full gjennomgang av turnus, og organisering av denne. Gjennomgang av turnus kan foretas ved hjelp av KMDs turnussystem for å beregne kostnader knyttet til ulike turnuser. Dagsenter/dagtilbud for eldre Dagtilbud er et viktig tilbud for at brukere skal kunne bo i eget hjem så lenge som mulig. Dagtilbud bør benyttes aktivt som et ledd i å tildele tjenester på beste effektive omsorgsnivå, og gjøre det mulig å bo lengst mulig i eget hjem. Tilbudet bør bidra til å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne. Dagtilbud tildeles for en tidsbegrenset periode og kan ha ulike målsettinger. Halden kommune har i dag kun ett tilbud, lokalisert ved Solheim senter, og dermed svært begrenset tilgjengelighet for de eldre brukerne i kommunen. Dagtilbudene bør ha tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter, med formål om å opprettholde/bedre funksjonsnivå. Tilbudene bør videre dekke sosial stimulering for hjemmeboende som av ulike årsaker ikke har mulighet til å få sitt sosiale behov dekket i andre sammenhenger. Dagtilbudene kan ofte fungere som avlastning for pårørende, hvor bruker er avhengig av kontinuerlig tilsyn fra ektefelle eller annen omsorgsperson. I dagtilbudene er det naturlig med et samarbeid med hjemmebasert omsorg om bl.a. vurdering av tilstand og funksjonsnivå fysisk og mentalt med tanke på å kartlegge framtidige omsorgsbehov. Det er naturlig å differensiere mellom dagtilbud til eldre med somatiske/- begynnende demens og til demente som er hjemmeboende. Kommunen bør utvide tilgjengeligheten på antall plasser og tilpasse bemanningen. Kommunen bør minimum ha dagtilbud til 120 eldre. Bemanning til dette formålet bør utgjøre ca. 8 årsverk. Funksjonshemmede Vår gjennomgang har vist at Halden kommune har relativ lave kostnader til brukere under 18 år og høye kostnader til brukere over 18 år, når vi justerer for antall innbyggere i relevant aldersgruppe. Kostnadene til brukere over 18 år er knyttet til avlastning i bolig, antall boliger til brukergruppen, bemanningen pr. bruker, tilgangen på dagtilbud og manglende grad av samkjøring mellom ulike tiltak. Vår gjennomgang har vist at bemanningen i boligene er på ca. 2,5 årsverk pr. bruker. Dette er et nivå ca. 0,5 årsverk over det vi finner i sammenlignbare kommuner. Brukers behov, sammensetning av brukere i bolig, boligstruktur og bruk av dagsenter er faktorer som påvirker bemanningsbehovet. Vår gjennomgang viser at Halden benytter i underkant av 40 årsverk mer til dette formålet, enn hva man ser er tendensen i andre kommuner med samme volum. - Andel ansatte i bolig på dagtid er høy - Andel årsverk på natt er høy (40 årsverk) - Andel ansatte på kveld i ukedager er høyere enn det man ser på kveld i helg 85

85 - Hovedårsaken til kommunens høye andel årsverk kan ikke alene forklares ut fra brukernes behov Antall funksjonshemmede brukere som bor i bolig i Halden, er svært høyt. Videre har kommunen en boligstruktur som består av mange små boenheter. Hovedvekten av boligene er tilrettelagt for 4 eller færre brukere. Boligene eies i hovedsak av brukerne. - Boligstrukturen medfører at hovedvekten av boligene har smådriftsulemper - Bolig- og eierstrukturen medfører at beboersammensetningen ikke blir optimal. Gjennomgangen viser at det er et stort sprik i beboernes bistandsbehov, funksjonsnivå og alder - Kommunen har høyt volum på brukere i bolig med bemanning, samtidig som det er mange eldre beboere i bolig. Forventet levealder for denne brukergruppen er lavere enn normert, og det vil som følge av dette kunne forventes at kommunen i løpet av en tiårsperiode vil få et endret behov for boliger - Kommunen bør redusere andel plasser som følge av endringer i brukergruppen. Samtidig bør kommunen se på muligheten for å avvikle drift i boliger som vurderes som ikke egnet for formålet, og hvor det er vanskelig å få og opprettholde kvalitet og kostnadseffektiv drift Kommunen jobber med å utarbeide nye turnuser i anledning eget nedbemanningsprosjekt. Dette innebærer en reduksjon på ca. 16,67 årsverk. For å kunne redusere kostnadene ytterligere vil det være behov for å øke andel brukere med dagtilbud utenfor boligen, og samtidig redusere bemanning på dagtid i bolig. Det innebærer et økt samarbeid mellom dagtilbud og bolig. Bemanning på helg (kveld) er gjennomgående noe lavere enn det vi ser er tilfellet på kveld i uken. Dersom kommunen søker å justere bemanningen i uken ned mot nivået i helg, vil dette innebære mulighet for å redusere flere årsverk i turnus. Kommunen bør søke å reforhandle avtaler med fagforeninger som er gjort på bruk av kortvakter og mellomvakter. Dette vil kunne redusere antall årsverk i turnus noe da man i økt grad kan tilpasse bemanning i forhold til behov. Kommunen har en høy andel brukere uten dagtilbud utenfor boligen, noe som medfører en høy andel personal i bolig på dagtid. - Vurderingen må være om kommunen kan øke andel brukere med dagtilbud utenfor bolig, samtidig som man benytter personalet inn i dagtilbudet, eventuelt tilpasser turnus for å redusere andel ansatte på dagtid - Kommunen har en høy andel brukere over 50 år. Kommunen bør se på muligheten for å tilpasse et dag- og aktivitetstilbud også for denne brukergruppen Kommunen bør vurdere om man skal etablere et eget botilbud for brukere med høy alder. Boligene bør eies av kommunen, og leies ut til beboere i målgruppen. - Kommunen vil ha ledig boligmasse ved Bergheim. Vurderingen må være om kommunen i dialog med brukere/pårørende kan avvikle noen av de små boligene og tilrettelegge for større mer driftsoptimale bofellesskap på Bergheim, eventuelt om man skal bygge noe nytt Kommunen bør vurdere å avvikle Søsterveien som bolig med heldøgn bemanning. Dette må skje i dialog med dem som pr. i dag eier leiligheter her. Kommunen må i samråd med brukerne etablere eller skaffe til veie et like godt eller bedre tilbud. 86

86 Kommunen har selv vedtatt å benytte Karrestad til dag- og aktivitetstilbud, samt til avlastning. Dette vurderes som klokt og omtales nærmere under tema dag- og arbeidstilbud. - Kommunen bør vurdere om det også kan være ønskelig og mulig å etablere et botilbud her som erstatter botilbudet man i dag har spredd ut på ulike boenheter Ambulerende miljøarbeidertjeneste yter i hovedsak tjenester til ulike brukere med omfattende behov for bistand og tilsyn. - Kommunen bør vurdere å avvikle tjenesten slik den er organisert i dag. - Ansvar for de ulike brukerne bør i langt større grad legges til de tjenestene som har ansvar for målgruppen. Det vil bl.a. si å overføre ressurser og ansvar for brukere som ligger inn under målgruppen til hjemmebasert omsorg til eldre - Ambulerende miljøarbeidertjeneste bør legges til en større turnusgruppe, eventuelt må behov for ambulerende tjenester i langt større grad ivaretas av personal i tilknytning til boliger. Andelen satelittbrukere som serves av ansatte fra bolig, er i dag lav - Fra 2015 er det planlagt at miljøarbeidertjenesten skal organisere et tiltak som innebærer 2:1-bemanning rundt en beboer i egen leilighet. Dette er et kostnadskrevende tiltak, som også innebærer behov for særlig kompetanse. Vår vurdering er at kommunen bør søke å finne alternative måter å organisere dette tiltaket på. Å etablere en egen turnusgruppe i eget tiltak er en ordning kommunen bør søke å unngå I et mer langsiktig perspektiv bør kommunen gjennom dialog med brukere, foresatte, lag og organisasjoner, utarbeide en strategi for hvordan tjenestestrukturen, herunder boligstruktur, til denne målgruppen bør se ut i fremtiden. - Demografisk utvikling tilsier at rekruttering av kompetent personale vil bli mer krevende i fremtiden - Dagens boligstruktur innebærer at kommunen har utfordringer knyttet til rekruttering og kompetanse. Samtidig er kostnadene uforholdsmessig høye. Små turnusgrupper gjør det også vanskeligere med kontinuitet, fleksibilitet og stabilitet for brukerne - Kommunen bør eie en andel av boligene til dette formålet. Boligene må tilrettelegges på en slik måte at de ivaretar Husbankens formkrav og statlige føringer, samtidig som de sikrer at en har driftsoptimale grunnenheter - I et mer langsiktig perspektiv, med endret boligstruktur, bør kommunene samtidig se på hvordan man effektivt kan organisere ambulante tjenester til denne brukergruppen Kommunen kjøper i hovedsak avlastning for brukere i denne målgruppen. - Dette innebærer en høy kostnad pr. tiltak, totalt 30,5 mill. kr pr. år - Dette utgjør ca. 20 mill. kr mer enn for sammenlignbare kommuner - Ved å organisere tiltakene selv, være streng med tildelingspraksis og tilpasse ytelsen til behovene, vil kommunen kunne redusere sine kostnader til dette formålet vesentlig Kommunen har høye utgifter til BPA for denne brukergruppen. Det er viktig at kommunen utarbeider en strategi for hvordan man skal ivareta den nye 87

87 rettighetsfestingen av ordningen, herunder sikrer nødvendig dialog og saksbehandling av høy kvalitet. - Kommunen må følge opp rollen som bestiller for tjenester den kjøper av andre, herunder oppfølging av kvalitet og kostnader - Kommunen bør vurdere om det kan være hensiktsmessig å ivareta organisering og administrering av ordninger med BPA i egen regi Tjenester til funksjonshemmede er fordelt på flere enheter. Vår erfaring er at det kan være hensiktsmessig å organisere disse tjenestene mer i sammenheng. - Bolig, dag- og aktivitetssenter, støttekontakt og avlastning Tjenestene til funksjonshemmede bør ha en full gjennomgang av turnus, og organisering av denne. Gjennomgang av turnus kan foretas ved hjelp av KMDs turnussystem for å beregne kostnader knyttet til ulike turnuser. Psykisk helsearbeid og rus Halden kommune har kostnader til psykisk helse og rus som ligger på et mellomnivå blant sammenligningskommunene. Halden kommune har overført de fleste ressursene fra NAV når det gjelder rusarbeid til kommunen. Halden kommune har flere deltjenester til brukergruppen psykisk helse og rus. Dette er en noe større deling enn det som er vanlig i andre kommuner. Dersom kommunen organiserer tjenestene mer i sammenheng, vil en oppnå større og mer robuste grunnenheter. Bemanningen i boligen til psykisk syke fremstår som noe høy på dagtid i ukedagene. Her er et mulig å redusere bemanningen og ledelse i kommunens bolig til psykisk syke noe. Ergoterapi og fysioterapi Ergoterapi og fysioterapi er viktige stillingstyper og bidrar til at kommunen mestrer å arbeide i tråd med LEON-prinsippet. Halden kommune har et noe lavere nivå enn gjennomsnittet i utvalget når det gjelder dekning og fysioterapeuter i kommunale stillinger. Totalt er det i Halden 7,5 kommunale fysioterapeuter og 14,75 private fysioterapeuter. Fysioterapeuter i kommunene har et nært samarbeid med andre faggrupper i kommunen og spesialisthelsetjeneste. Når det gjelder ergoterapeuter, har Halden 5 årsverk til dette formålet. Dette er et noe lavere nivå enn det vi finner i andre kommuner. Halden kommune synes å ha relativt god dekning av helsepersonell for de kommunale helsetjenestene. Andelen kommunalt ansatte fysioterapeuter bør styrkes til fordel for private avtalefysioterapeuter. Som en del av snuprosessen bør kommunen også vurdere å styrke antall ergoterapeuter i kommunen. Legetjenester og legevakt Når det gjelder legeårsverk, har Halden kommune god dekning. 88

88 Halden kommune har et noe utypisk kommunelegekontor, bestående av 3 fastlønnede fastleger som betjener til sammen rundt listepasienter, en pålagt turnuslege samt 2,2 årsverk helsesekretærer. I tillegg til kommunelegekontoret er det 23 privatpraktiserende fastleger fordelt på 14 legekontorer. Gjennomsnitt listelengde blant fastlegene er Legevakten i Halden yter øyeblikkelig hjelp-tjenester til alle som oppholder seg i Aremark og Halden. Legevakten for Aremark og Halden er en interkommunal legevakt som eies og driftes av Halden kommune. Dersom Halden og Aremark slår sammen legevaktene med en eller to nabokommuner, vil en kunne redusere kostnadene til legevaktsarbeid med ca. 2 mill. kr pr. år. Frivillighet Frivillig arbeid er et viktig tiltak for å engasjere lokalbefolkningen og en viktig ressurs for kommunene. Halden har en egen frivillighetssentral. I forbindelse med etablering av nye dagtilbud bør kommunen satse på samarbeid med frivillige. Det frivillige arbeidet bør omhandle personer som har effekt av å delta i meningsfylt arbeid og som bistår andre mennesker med sitt nærvær og kompetanse. Sykefravær Vår erfaring er at sykefraværet innenfor tjenester hvor det er turnus, varierer fra kommune til kommune. Sykefraværet i Halden er variabelt mellom ulike tjenester. Flere enheter/avdelinger har utfordringer knyttet til høyt sykefravær. Halden kommune bør forenkle måten en tar ut rapporter om sykefraværet på. Ledelse, økonomi, fag og personale Lederne i førstelinjen bør ha ansvar for økonomi, fag og personale. Vår erfaring er at dersom kommunen skal lykkes med å ha kontroll over økonomien innen pleie- og omsorgstjenestene, må det være et nært forhold mellom budsjettkontroll og forvaltning av drift som medfører økonomiske forhold. Budsjettering må foregå med involvering fra ledere som har et budsjettmessig oppfølgingsansvar. Budsjettposter må ta hensyn til utviklingen innenfor hver deltjeneste, og justeres i forhold til faktisk forbruk året før. Samtidig må budsjettet periodiseres på avdelingsnivå, og settes opp på en måte som gjør det enkelt for avdelingsledere å ta ut rapporter og følge med på eget forbruk fortløpende. Vår vurdering er at lederne som har ansvar for styring og bruk av ressurser i det daglige, må ha ansvar og oversikt over sentrale budsjettposter. Det betyr at de som har ansvar for innleie av vakter, også har ansvaret for kostnaden knyttet til dette. 89

89 Struktur og organisering Halden kommune har i dag en struktur som deler opp tjenester som naturlig hører sammen. Dette er tjenester hvor brukerne er sammenfallende. Kommunen bør etablere en struktur og organisering som ser brukergruppene mer i sammenheng. Halden kommune bør utarbeide en ny eierstruktur for boliger hvor det ytes heldøgns omsorg Halden kommune bør eksempelvis samorganisere følgende tjenester: - Tjenestene til funksjonshemmede, botilbud, dagtilbud og avlastning - Hjemmebasert omsorg, dagtilbud til eldre og omsorgsboliger - Ergoterapi, fysioterapi, legetjenester mv Oppsummering av forslag til økonomiske innsparinger fra økonomiplanen Etablering og bygging av dagaktivitetstilbud og kommunal avlastning for funksjonshemmede i Karrestad eldresenter / Karrestad sykehjem I økonomiplanen er det foreslått å lokalisere dagaktivitetstilbudet og kommunal avlastning for funksjonshemmede ved Karrestad eldresenter/sykehjem. Dagens infrastruktur og bygningsmasse oppleves ikke å være tilstrekkelig for dagens aktiviteter. Det er vurdert at bygningskroppen på Karrestad er stort nok til både å huse de aktiviteter som dagsenteret er i behov av, og som i dag er lokalisert til BRA veien og Asak skole. Samtidig er det nært nok til Båstadlund dagsenter til å kunne få en rasjonell samdrift. Bygningskroppen vurderes å være stor nok til å kunne ivareta en viss volumøkning i et fremtidsperspektiv. Utearealene ved Karrestad eldresenter er planlagt oppgradert og endret, slik at de passer til brukernes behov når de er på dagtilbud. Det er planlagt at en kan se lokalene sammen med deler av Båstadlundtomten, da disse ligger nærme hverandre. I tidligere Karrestad sykehjem er det planlagt for drift av avlastning for funksjonshemmede i kommunal regi. Målgruppen er funksjons-/utviklingshemmede barn og unge som kommunen i dag kjøper tjenester til privat. Det er ikke lagt inn reduksjoner i selve tjenestene i planen. Det er pekt på at samlokaliseringen med dagsenteret burde gi samdriftsmuligheter og muligheter til å utvikle et spennende samlet tilbud. Det vurderes at tiltaket kan gi innsparinger og tilførsel av kompetanse som vurderes som viktig for den kommunale driften. En har sett at tiltaket kan være en samhandling og et samarbeid mellom dagtilbud og avlastning. Lokalene kan få en større bruksutnyttelse, og kan benyttes både på kveldstid og i helger. Det er lagt til grunn en vurdering om at en oppgradering av arealene på Karrestad vil ha en kostnadsramme på ca. 14 mill. kr. Økonomisk effekt økonomiplanen Økonomisk effekt År Kr

90 Vurdering Agenda Kaupang Agenda kaupang vurderer det som klokt å endre dagtilbudene for funksjonshemmede og samle dem på færre steder. Flere av dagens lokaler til formålet fungerer ikke etter hensikten. Agenda Kaupang mener imidlertid at kommunen må redusere mer enn det som er foreslått i økonomiplanen. Dette henger sammen med bemanningen i boligen og det totale ressursbehovet til brukerne. Forslagene fra kommunen er for høye når det gjelder investeringer og for lave når det gjelder effekt av bemanningsendringer ved sammenslåing. Det bør være mulig å hente mer ut av bemanningen, det vil si redusere i fast bemanning og la bemanning fra boligene følge med over. Agenda Kaupangs vurdering er at dagens tilbud til denne brukergruppen innebærer høy grad av differensiering og flere ulike tilbud. Kvaliteten er høy, og kostnadene til formålet ligger også høyt. Halden kommune ivaretar kommunale arbeidstilbud som andre kommuner har gjennom ordninger med VTA 16 og ASVO. Kommunen har ikke økonomi til å videreføre dagens standard, og bør derfor i langt større grad også se på alternative løsninger til organisering og samlokalisering. Kommunen bør videreføre tilbudet ved Katoplast, men avvikle Gavemakeriet, og flytte utsalgsstedet for produkter til Karrestad. Huset som Gavemakeriet i dag holder til i, bør vurderes solgt. Kommunen bør videre vurdere å reforhandle alle avtaler om dagog aktivitetstilbud som kommunen i dag ikke har i egen regi. Kommunen har mange brukere og ansatte i boligene på dagtid. Det er ca. 27 ansatte pr. dag i ulike kommunale dag- og aktivitetstilbud. I tillegg følger i gjennomsnitt 11 ansatte fra bolig over på dagtilbud. Det bør være en netto effekt i reduksjon av ansatte på dagtid. Bemanningen i boligene varierer mellom 22 og 32 ansatte på dagtid. I og med at kommunen har en spesielt krevende struktur, må den finne måter å organisere dag- og aktivitetstilbud, herunder arbeidstilbud, på en kostnadseffektiv måte. Kommunen bør samle hovedvekten av disse tilbudene ved Karrestad. Totalt bør en samlokalisere, og dermed redusere, antall årsverk. Videre må man få til et enda tettere samarbeid mellom dagtilbud og bolig, hvor ansatte fra dagtilbud bistår i bolig på morgenen - nattevaktene vil da i større grad måtte delta på morgenen ansatte i boligen følger over på dagtilbud det blir sambruk av ansatte i kommunal avlastning og dag-/aktivitetstilbud kombinasjon av tiltakene over Forslaget innebærer at flere må ut fra boligene på dagtid, og en bør lage et tilbud for de eldste, slik at de også har tilbud om et dagaktivitetstilbud utenfor boligene. Dette kan gi et potensial for å redusere årsverkene som er fast på dagtilbud, med ca. 15 årsverk. Tiltaket vil medføre en stor omlegging. Økonomisk effekt dagtilbud År Kr Kommunen har i dag ikke et eget avlastningstilbud, og kjøper i hovedsak dette. Vår gjennomgang har vist at kommunen bruker mer til dette formålet enn andre sammenlignbare kommuner. 16 VTA, varig tilrettelagt arbeid i regi av NAV. 91

91 Kommunen har selv foreslått tiltak for å redusere kostnadene her. Vår vurdering er at kommunen i hovedsak må ivareta avlastning i egen regi. Å se dette i sammenheng med dag- og aktivitetstilbud kan være klokt. Det er også avgjørende at kommunen har en praksis som innebærer at de som kan nyttiggjøre seg av avlastning i private hjem (oppdragsavtaler), får dette tilbudet. Dette er et rimeligere tilbud enn avlastning i bolig, og er et viktig tiltak for å sikre avlastning for ulike brukergrupper. Agenda Kaupang vurderer at kommunen i hovedsak må effektuere avlastning i egen regi. Pr. i dag har kommunen utgifter til kjøp av dette for ca. 36 mill. kr. Vår gjennomgang har vist at kostnadene ikke alene kan skyldes brukernes behov, men at de også er knyttet opp mot høy enhetspris. Tabellen under viser potensial ved å avvikle kjøp av avlastning. Økonomisk effekt avlastning År Kr Vurderingen er at når kommunen etablerer avlastning i egen regi, vil kostnadene reduseres. Over tid vil flere av dem som i dag er på avlasting, kunne være i behov av bolig, og nivået reduseres fortløpende år for år. Vår gjennomgang viser at nivået på tildelte tjenester og kostnadsnivå for de under 18 år, er lavere. Samlet framskrivning av behov for denne brukergruppen vil innebære et lavere kostnadsnivå enn det som er praksis i dag Nedleggelse av Karrestad eldresenter styrking av hjemmesykepleien I økonomiplanen er det foreslått tiltak knyttet til Karrestad eldresenter og styrking av hjemmetjenesten. Tiltaket innebærer bygging av demensboliger ved Bergheim og omsorgsboliger ved Tyska/Hollenderen, med full virkning fra Det betyr at de gjenstående 30 plassene ved Karrestad avvikles. Kommunen har vist at dette er fullt mulig og har redusert et betydelig antall plasser siste året. Bygningene er av eldre dato og sikrer ikke en effektiv ressursutnyttelse. Det vurderes at den nåværende tjenesten kan ytes mer rasjonelt i andre bygg. Nedleggelse av disse plassene tenkes gjennomført samtidig med noe styrking av de hjemmebaserte tjenestene, slik at de i større grad kan gi tilbud til personer med et høyere bistandsbehov. Nedbyggingen av tiltaket er beskrevet i økonomiplanen å skje i takt med at alternative plasser opprettes. Halden kommune har en høy dekningsgrad innenfor boliger med heldøgns bemanning. I Halden kommune bor 12,1 % av innbyggerne 80 år og eldre i en bolig med heldøgns bemanning, mot et snitt på 3,5 % i sammenlignbare kommuner. Behovet for plasser og kapasitet totalt sett vurderes derfor ivaretatt gjennom eksisterende omsorgsboliger, boliger på Tyska/Hollenderen, demensboliger Bergheim og gjennom en styrking av de hjemmebaserte tjenestene. Karrestad eldresenter har i 2014 et budsjett på 14,5 mill. kr. Det vurderes at de hjemmebaserte tjenestene vil kreve en styrking for å dekke opp for det økte behovet. Økonomisk effekt økonomiplanen Økonomisk effekt År Kr

92 Vurdering Agenda Kaupang Agenda kaupang vurderer det som klokt å endre bruken av eldresenter og omsorgsboliger med heldøgns bemanning. Vi har vist til en relativt høy dekningsgrad innen området, og behovet for å styrke hjemmebasert omsorg. Agenda Kaupang mener imidlertid at kommunen må redusere mer enn det som er foreslått i økonomiplanen når det gjelder boliger til eldre med heldøgns bemanning. Dette henger sammen med bemanningen i boligen og det totale ressursbehovet til brukerne. Forslaget fra Agenda Kaupang er at plassene ved Karrestad fases ut frem mot Det vil gi følgende kostnadsreduksjoner. Økonomisk effekt reduksjon Karrestad eldresenter År Kr Ved Bergheim vil det også være behov for å redusere aktiviteten. Reduksjonene er lagt inn i 2016 og 2017 og vil gi følgende effekt. Økonomisk effekt reduksjon Bergheim År Kr Agenda Kaupang har foreslått at det legges inn en omdisponering av omsorgsboligene og en endret bemanning, grunnet endret tildelingspraksis. Det vil si at kommunen vrir mer over på ambulante tjenester. I budsjettet for 2015 er det lagt inn reduksjon i bemanningen i omsorgsboligene med ca. 9 mill. kr. Effekten av disse endringene er lagt inn i neste tabell. Økonomisk effekt reduksjon omsorgsboliger År Kr For å klare omstillingene med heldøgns bemanning til ambulante tjenester må kommunen bemanne opp ambulante tjenester. Samtidig må kommunen øke andelen ansatte som arbeider i dagtilbud, samt skaffe lokaler til dette formålet. Denne endringsprosessen krever investeringer og økte lønnskostnader. Det forutsettes at en kan benytte kommunale lokaler, eksempelvis ved Solheim senter avdeling E. Kostnader ved økning i dagtilbud År Kr Et annet forhold som er helt sentralt for å kunne tilpasse tjenestekjeden på en fremtidsrettet måte, er bemanning av ambulante hjemmetjenester. Det er behov for å styrke bemanningen, og det er lagt inn en økt kostnad til dette formålet. Kostnad ved økning av hjemmetjenesten År Kr

93 Etablering og bygging av nytt demenstilbud på Bergheim I økonomiplanen beskrives det bygging av plasser spesielt tilrettelagt for demente på Bergheim. Bomassen for denne gruppen gir en relativt sett høy kostnad pr. plass - i tillegg til at byggenes utforming ikke gir grunnlag for en optimal drift, sett opp imot faglige behov. En av de store kostnadsdriverne i demensomsorgen er det tradisjonelle «beredskaps og tilsyns»-behovet. Med dette menes at beboerne i ulike, tradisjonelle demenstilbud ofte må ilegges begrensninger i sin bevegelsesfrihet. Dette for å unngå at beboerne forlater bygget og utsetter seg for fare, at de går inn på andres rom mv. Etablering av et nytt demenssenter må videre utvikles slik at det kan etableres et robust dagsentertilbud/avlastningstilbud. Ved realisering av et slikt senter, vil kommunens vesentligste del av demensomsorgen være knyttet opp mot Solheim senter samt det nye senteret begge på Bergheim-området. Tiltaket planlegges for plassering på Bergheim, hvor det er store arealer knyttet til tidligere Bergheim alders- og sykehjem. Tomten vil kunne danne et godt grunnlag for å lage moderne bygg, med gode utearealer. For å finansiere driften av disse plassene foreslås nedlagt drift av Karrestad sykehjem, 15 plasser demens Avd. Halden sykehjem, 27 plasser demens Bergheim omsorgsboliger, 46 plasser demens Totalt utgjør dette 88 plasser og gir et økonomisk driftsfundament for å drifte et nytt tiltak. Arealene ombrukes til annet formål, som beskrives i annet notat i denne saken. Et nybygg innebærer en større investering. En foreløpig beregning viser at byggekostnaden for ca. 90 demensplasser vil være omkring 152 mill. kr. Husbanken har gode tilskudds- og kompensasjonsordninger for investeringer i denne typen bygg som gjør at kommunens nettokostnad for investeringen kan bli omkring 84 mill. kr. Det er brukt tilsvarende prosjekt i andre kommuner som grunnlag for anslaget på investeringen. Økonomisk effekt økonomiplanen Økonomisk effekt År Kr Effektuttaket er beregnet ut fra dagens kostnad for drift av de nevnte tiltakene, hvor disse har en kostnad pr. seng mellom kr og Det er målsettingen ved opprettelse av et nybygg at dette kan driftes innen en ramme på i underkant av kr pr. seng, gitt at bygget har en utforming og en kvalitet som gir en rasjonell og effektiv ressursutnyttelse. Vurdering Agenda Kaupang Agenda kaupang vurderer det som mulig og i tråd med foreslåtte anbefalinger, å samle alle korttidsplassene på et sykehjem, endre driften av Karrestad sykehjem og omgjøre driften ved Bergheim omsorgsboliger. Forslaget fra Agenda Kaupang er at en i tråd med økonomiplanen reduserer driften ved 3. etasje på Halden sykehjem. Lokalene vil da kunne omdisponeres. Dette gjøres i samsvar med etablering av nye plasser i nytt bygg. Reduksjonen gir følgende effekter: 94

94 Økonomisk effekt 3. etasje Halden sykehjem År Kr Agenda Kaupang har videre foreslått å redusere driften ved avdeling E på Solheim senter. Dette er en avdeling med lav driftseffektivitet, og reduksjon i driften gjøres for å finstille lokaler til trygghetsplasser eller dagtilbud. Reduksjonene av avdelingen medfører følgende effekter. Økonomisk effekt avdeling E, Solheim senter År Kr For å få på plass en helhetlig struktur som bidrar til å endre dagens tjenestetrapp til eldre innbyggere i Halden kommune, bør kommunen etablere et nytt bygg. Antall plasser vil henge sammen med rammene kommunen har for drift og behovet for antall plasser. Det er naturlig at kommunen reduserer dekningsgraden og etablerer en enhet med god drift. Enheten kan etableres som omsorgsboliger eller sykehjem. Det er stipulert inn ca. 90 plasser. Nytt demenstilbud vil kunne bygges som en kombinasjon av institusjon og omsorgsboliger. Kostnad nytt demenstilbud År Kr Reduksjon enhet sykehjem Gjennomføring I økonomiplanen foreslås det også en reduksjon på 4 mill. kr innenfor enhet sykehjem. Kommunalavdelingen registrerer i prosessen som er gjennomført våren 2014 knyttet til konkurranseutsetting, at det er kostnadsforskjeller pr. seng innad i Halden kommune, mot andre kommuner og mot private driftere. Dette må innebære at andre drifter sine tiltak på en annen måte enn Halden kommune. Kommunene organiserer sykehjemsdriften sin svært ulikt. Det er derfor ikke åpenbart hvorfor kommunene har ulik kostnad pr. plass. Det antas at det er tre hovedgrunner til ulikhetene: Pleiefaktor det vil si hvor stor ressursinnsats pr. seng ønsker kommunen å legge opp til Type plass - formålet med plassen er av stor betydning for ressursinnsatsen/- pleiefaktoren Effektivitetsforhold det vil si hvor effektivt er arbeidsstedet organisert Det er antatt i økonomiplanen at alle tre faktorer spiller inn og er av betydning når man skal se på hvorfor Halden kommune har den kostnadsbasen den har innenfor enheten. Det kan antas at resultatet av et reduksjonstiltak som nevnt ovenfor kan påvirke utførelsen av tjenesten. Det kan ikke utelukkes at kommunen vil måtte ta i bruk dobbeltrom i noe større grad enn nå for å sikre driftsoptimaliserende effekter. Tiltaket vil ikke kreve større investeringer. 95

95 Økonomisk effekt økonomiplanen Økonomisk effekt År Kr Vurdering Agenda Kaupang Agenda kaupang vurderer det som fullt mulig å gjennomføre foreslåtte kutt innen sykehjemsdriften. Dersom kommunen skal videreføre drift av de spesialavdelinger den har i dag, bør en ligge på ny bemanningsnorm. Kommunen kan imidlertid redusere bemanningen noe videre, men dette forutsetter endring av spesialfunksjonene, som palliative plasser mv. Kommunen har imidlertid en mulighet til ytterligere kostnadsreduksjoner. Dette betinger imidlertid konkurranseutsetting av et sykehjem. For eksempel kan kommunen konkurranseutsette driften ved Iddebo sykehjem. Økonomisk effekt konkurranseutsetting av Iddebo År Kr Andre forslag fra Agenda Kaupang som ikke er berørt av økonomiplanen Agenda Kaupang har også vurdert forhold som ikke er berørt i økonomiplanen Psykisk helse og rus Halden kommune har tjenester til psykisk helse og rus som ligger på relativt sammenfallende nivå med kommunene vi har sammenlignet med. Samtidig er det mulig å justere bemanningen noe. Det er mulig å redusere kostnadene med 0,5 årsverk til administrasjon i bolig og 0,5 årsverk i ambulante tjenester. Dette vil kunne gi følgende effekter. Økonomisk effekt psykisk helse og rus År Kr Det forutsettes at tjenestene ses i sammenheng og at tjenestene til psykisk helse og rus samarbeider Ergoterapi I gjennomgangen har vi vist at hjemmebasert omsorg i kombinasjon med rehabiliterende arbeid er viktig. Halden kommune har noe lav andel ergoterapeuter og kan med fordel øke denne andelen noe. For å snu arbeidet til eldre til mer å være rettet mot hjemmebasert omsorg, anbefaler vi å øke ressurser til ergoterapi. Kostnad ved økning av ergoterapi År Kr Legevakt Halden kommune har i dag en legevakt som er noe dyr. Ved å samarbeide om felles legevakt med nabokommunene er det et potensial for å redusere kostnadene noe. Følgende økonomiske effekt er mulig ved å samarbeide med andre, større nabokommuner om legevakt. 96

96 Økonomisk effekt legevakt År Kr Estimatene for kostnadsreduksjoner baserer seg på at Halden og Aremark i dag er en liten legevakt. Ved ny legevaktforskrift er det forventet et strengere krav til kompetanse hos legene. Det vil da være enklere og mer kostnadseffektivt å ha legevakt sammen med en eller to større nabokommuner Boliger til funksjonshemmede Antall årsverk i boligene til funksjonshemmede er høyt i forhold til antall plasser til formålet i Halden kommune. Dette henger sammen med at kommunen har høy andel brukere som bor i bolig. Dersom Halden nærmer seg snittet for kommunene med tilsvarende antall boliger, utgjør dette ca. 40 årsverk. Kommunen må arbeide målstyrt for å redusere antall plasser til dette formålet. Videre må man søke å etablere boenheter som er av en slik størrelse at det innebærer stordriftsfordeler. I første omgang bør kommunen vurdere å legge ned Søsterveien. Arbeidet må iverksettes, og forventes å kunne effektueres fra Videre må kommunen se på alternative måter å samle flere funksjonshemmede brukere i større boliger på. Dette må være en pågående prosess i forbindelse med at brukere dør og at en systematisk arbeider med brukergruppen for å styrke kvalitet og tilbud i utvalgte boliger. Det vil innebære å arbeide for å redusere og avvikle de minste boligene benyttet til dette formålet. Flere og flere utviklingshemmede lever lengre, og de utvikler tilsvarende demensproblematikk som andre. Når nytt demenssenter står klart, har kommunen ledig boligmasse ved Bergheim. Vurderingen må være om dette kan erstatte noen av boligene som kommunen pr. i dag yter tjenester i og som vurderes som lite driftseffektive. Økonomisk effekt boliger til funksjonshemmede År Kr Estimatene som er stipulert inn i 2015, er kostnadskuttene som er lagt inn i kommunens budsjett for Det er lagt inn et estimat på 20 mill. kr på årsbasis fra og med Boligstrukturen i Halden kommunes tjenester til funksjonshemmede må bære en del av skylden for den høye kostnaden pr. bruker. I løpet av årene fremover må kommunen arbeide aktivt for å endre boligstrukturen og etablere mer robuste boenheter, som er langt mer kostnadseffektive enn dagens. Videre må kommunen aktivt arbeide for at flere brukere serves av ambulante tjenester med eller uten tilknytning til turnuser i eksisterende boliger Egenandel/vederlag Vår gjennomgang har vist at kommunen ligger noe lavere enn gruppe 13 og flere av sammenligningskommunene når det gjelder egenandeler innen pleie- og omsorgstjenestene. Kommunen har tilgang til å kreve egenbetaling for en rekke tjenester i henhold til gjeldende lov og forskrifter. Sats for egenandel er regulert av lovverket, men man ser likevel en variasjon mellom kommunene. Det er viktig at kommunen krever betaling for de tjenestene hvor dette er mulig. Det er videre viktig at kommunen sikrer at betaling og endringer gjennom året 97

97 fanges opp, slik at man sikres riktig inntektsgrunnlag (abonnementsordninger, etterberegninger mv.) Agenda Kaupang har foreslått å bygge ut nytt demenssenter med 60 plasser i institusjon. Dette vil kunne medføre en økning i vederlag for kommunen. Vår erfaring er at dette i gjennomsnitt utgjør ca. kr pr. plass pr. år. Økonomisk effekt egenandel/vederlag År Kr Samlede økonomiske effekter Avslutningsvis har vi oppsummert økonomiske effekter i en egen tabell, hvor vi har lagt inn forslagene til kutt og sett dem sammen med forslagene til økninger. I oversikten er kuttene fra kommunen lagt sammen med forslagene til kutt fra Agenda Kaupang. Det er ikke lagt inn justeringer for lønns- og prisvekst. Tabellen viser som følger. SUM År Kr Kr Kr Totale besparelser i kostnadsoverslaget er ca. 61 mill. kr i 2018 og ca. 73 mill. kr i