Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Sykehuset Innlandet HF

Transkript

1 Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Sykehuset Innlandet HF Internrevisjonen Helse Øst

2 Rapport nr Revisjonsperiode November desember 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset Innlandet HF Administrerende direktør Sykehuset Innlandet HF Administrerende direktør Helse Øst RHF Kontrollkomiteen Helse Øst RHF Internrevisjonen Helse Øst Styret i Helse Øst RHF v/styreleder Internrevisor Karl-Helge Storhaug, Helse Øst RHF Leder internrevisjon Liv Todnem, Helse Øst RHF Innhold 1. Innledning Bakgrunn, formål og målsetninger Metode og vurderingskriterier Resultatet av revisjonen Innholdet i Ledelsens gjennomgåelse Oppsummering og konklusjon Anbefalinger til helseforetaket Vedlegg Dialogmøte: Målbilde, utfordring/risiko og tiltak Innhentet informasjon Saksgang og rapportbehandling...13 Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 2 av 13

3 1. Innledning 1.1 Bakgrunn, formål og målsetninger Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering er nedfelt i styrebehandlet revisjonsplan for internrevisjonen i Helse Øst (sak ). Bakgrunnen for valg av dette temaet er eiers fokus på helhetlig risikostyring og internkontroll i foretaksprotokoll 2005 og 2006, og ledelsens gjennomgåelse er forutsatt å skulle være helseforetakets verktøy for å gjennomgå og følge opp sin virksomhet. Formålet med revisjonen er på vegne av styret og administrerende direktør i Helse Øst RHF å se etter om helseforetakene har etablert og gjennomfører tilfredsstillende internkontroll (god virksomhetsstyring) i tråd med de krav som foretaket er underlagt i lover og forskrifter, samt krav fra eier som fremgår av foretaksprotokollen av 10. februar 2006 pkt : Styret i Sykehuset Innlandet HF skal påse at internkontrollen er sikret i tilstrekkelig omfang og på en systematisk måte, tilpasset risiko og vesentlighet, med nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Risikofaktorer som kan medvirke til at målene ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse, skal beskrives og rapporteres til Helse Øst RHF i tråd med etablerte rutiner for rapportering fra helseforetaket til Helse Øst RHF. Helse Øst RHF har i den vedtatte Kvalitetsstrategien besluttet at ledelsesforankringen skal skje ved gjennomføring av Ledelsens gjennomgåelse, hvor referatene fremlegges på hvert ledernivå og hvor det foretas en total gjennomgåelse tertialvis for styret. Årlig melding skal gi den totale oppsummeringen fra referatene og vise tilstanden for internkontroll i helseforetaket som helhet. For å leve opp til eierkravet forventes det at ledelsen ved helseforetaket viser sitt styre at virksomhetens hovedmål er identifisert (målbilde), at vesentlige forhold som kan hindre måloppnåelse er identifisert (risikoer) og at korrigerende tiltak utarbeides, iverksettes og følges opp i organisasjonen. På bakgrunn av dette har målsetningen med revisjonen vært å undersøke om Ledelsens gjennomgåelse faktisk funger som det verktøy det er forutsatt å være, og om helseforetaket i referatene fra gjennomgangene gir styret et tilstrekkelig bilde av internkontrollen. 1.2 Metode og vurderingskriterier Revisjonen er gjennomført som en dokumentgjennomgang med tilhørende dialogmøte med ledelsen i helseforetaket for å få belyst hvordan Ledelsens gjennomgåelse benyttes for å dokumentere internkontroll/god virksomhetsstyring overfor styret. Hensikten med dialogmøte var også å gjøre internrevisjonen bedre kjent med hvordan ledergruppa håndterer problemstillinger som inngår i Ledelsens gjennomgåelse. Vurderingskriteriene bygger på grunnleggende krav om internkontroll for helseforetakene. I tillegg til den dokumentasjon som er fremlagt for styret i 2006, er det innhentet dokumentasjon i henhold til varselbrev i forkant av revisjonen, samt Årlig melding Referat fra Ledelsens gjennomgåelse 2. tertial var ikke ferdig på revisjonstidspunktet, men er oversendt i ettertid og drøftingene i rapporten er foretatt i forhold til styresak Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 3 av 13

4 2 Resultatet av revisjonen 2.1 Innholdet i Ledelsens gjennomgåelse Målbilde Foretaket er i foretaksmøte med eier presentert det overordnede styringsbudskap og konkrete krav for Driftsavtalen mellom Helse Øst RHF og helseforetaket har som formål å legge et grunnlag for god virksomhetsstyring og regulere partenes plikter og rettigheter slik at de helsepolitiske mål oppfylles. Myndighetskrav er direkte bindende for foretakene og krever ingen form for eier- eller styringsmessig bekreftelse. Til sammen danner dette helseforetakets totale målbilde som også omfatter strategisk fokus. Virksomheten i helseforetaket måles primært på kjernevirksomheten, både kvantitativt i form av indikatorer og tall fra regnskap, men også kvalitativt gjennom ulike former for undersøkelser mot ansatte og brukere. I tillegg utføres det tilsyn og revisjoner fra eksternt og internt hold. Ved hjelp av internt styringssystem, hvor ansvaret for de ulike deler av virksomheten konkretiseres og mål spesifiseres, skal virksomhetens ledelse identifisere hvor risikoen er størst for manglende måloppnåelse. Helseforetaket har fremlagt oversikt over organisasjonen og vist eksempel på mal for lederkontrakt for divisjonsdirektørene og stabsdirektørene. Kontrakten skal avklare gjensidige forventninger og fastlegge konkrete mål for det virksomhetsområdet direktøren er ansvarlig for. Referat fra Ledelsens gjennomgåelse 2. tertial 2006 gir status i forhold til kvalitetsindikatorer i vedlegg 1. I oppsummering i referatet beskrives status for to kvalitetsindikatorene og på problemer i forhold til dataleveranse. Videre er det i vedlegg til referatet gitt status på styringskrav fra Helse Øst RHF For øvrig inneholder referatet informasjon om tilsyn, revisjoner, interne avvik og meldepliktige hendelser, samt NPE saker, hvorav det i vedlegg fremkommer oversikt over antall saker innen de ulike kategoriene. Referatet omhandler imidlertid ikke forestående endringer i virksomheten som kan påvirke kvaliteten (for eksempel omorganiseringer, nye elektroniske løsninger m.v), slik det er bedt om i mal utsendt fra Helse Øst RHF for Ledelsens gjennomgåelse. I møte var medlemmene i ledergruppa etter vårt skjønn tydelig på oppfatning av eget målbilde og de mest utfordrende målene (vedlegg 3.1). Administrerende direktør oppsummerte møtet med en oversikt over de mest utfordrende overordnede målene for helseforetaket. Disse er imidlertid kun delvis identifisert i referatet fra Ledelsens gjenomgåelse for 2. tertial. I Årlig melding 2006 del 7 Intern kontroll og styrets arbeid, pkt. 7.1 Oppsummering etter ledelsens gjennomgåelse, beskriver foretaket prosessen og videre utvikling av Ledelsens gjennomgåelse. I tilknytning til møte ble vi gjort kjent med at det er utarbeidet ny mal for Ledelsens gjennomgåelse. Imidlertid ser vi ikke av den nye malen hvordan risikovurderingen skal ses opp mot målene til helseforetaket. Dette gjelder både mål for kjernevirksomheten og andre mål som virksomheten mener er viktig for indirekte å understøtte kjernevirksomheten. Risikoidentifikasjon I henhold til foretaksprotokollen pkt 4.2.1, 2. setning; Risikofaktorer som kan medvirke til at målene ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 4 av 13

5 sannsynligheten for manglende måloppnåelse, skal beskrives og rapporteres til Helse Øst RHF i tråd med etablerte rutiner for rapportering fra helseforetaket til Helse Øst RHF. Å identifisere dette er nødvendig for å ta beslutninger om det skal iverksettes tiltak som bidrar til å hindre nye uønskede hendelser. Hvis det er slik at noen områder fungerer tilfredsstillende, for eksempel at mål nås og det ikke er avdekket svakheter eller risikoforhold som skal følges opp av ledelsen, kan det fremgå som en konklusjon at internkontroll (systematiske tiltak i form av bedre prosedyre, økt opplæring, organisering rolle/ansvar, oppfølging m.v.) gjennomføres på det aktuelle område og at det bidrar til god kvalitet. I henhold til foretakets tilbakemelding til Helse Øst RHF om status for arbeidet med Kvalitetsstrategien er det under punktet Risikovurderinger sagt følgende: I administrerende direktørs ledergruppe har det vært fokus på risikoanalyse. Det ble gjennomført en større risikoanalyse på informasjonssikkerhet i forbindelse med ledelsens gjenomgåelse På neste ledelsens gjennomgåelse var det hovedfokus på risikoanalyse med sikte på generell skolering av ledergruppas medlemmer på dette teamet. Slik vi har forstått det, gjennomføres det ulike former for risikovurderinger på ulike nivå i organisasjonen og på overordnet nivå i forbindelse med budsjettprosessen. Referatene fra Ledelsens gjennomgåelse har frem til nå synliggjort denne prosessen for de nasjonale kvalitetsindikatorene. Dette er videre gitt en gradering ut fra foretakets vurdering av risikoens betydning (angitt med ansikt) I referatet gis det også opplysninger om hvor mange avvik som er registrert av ulike kategorier, fra internt avvikssystem eller fra revisjoner og tilsyn. Imidlertid fremgår det ikke om denne informasjon benyttes i risikovurderingen av om det er systemsvakhet som bidro til avviket og om det er risiko for gjentakelse slik at tiltak må iverksettes, eller om det er et enkelttilfelle som kun får konsekvenser for den som har forårsaket hendelsen. Vi er også informert om utviklingen av skjema til bruk ved Ledelsens gjennomgåelse, der det fremgår av skjemaet at det vil bli dokumentert risikovurdering i forhold til alle deler av virksomheten. I Årlig melding pkt. 7.2 Risikovurdering beskrives prosessen med gjennomføring av risikovurdering og fremtidig fokus. I tillegg fremheves risikovurdering utført i forbindelse med ledelsens gjennomgåelse på foretaksnivå. Denne vurderingen omhandler 5 fokusområder basert på risikovurdering i forbindelse med ledelsens gjennomgåelse Internrevisjonen har registrert at denne vurderingen ikke fremgår av referatet fra ledelsens gjennomgåelse. Videre fremgår det i Årlig Melding 2006, vedlegg 3 under sak 4, Krav til internkontroll,: OK, er fulgt opp. Imidlertid fremgår det ikke av rapporteringen tilstrekkelig informasjon i forhold til pkt i foretaksprotokollen om internkontrollen er sikret, dvs. gjennomføres i tilstrekkelig omfang og på en systematisk måte, tilpasset risiko og vesentlighet, med nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Det er også andre deler av rapporteringen til styret som gjenspeiler risikovurderinger. I sak Drifts- og Investeringsbudsjett for Sykehuset Innlandet pekes det på risiko ved iverksetting av tiltak. Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 5 av 13

6 Utarbeidelse av tiltak og oppfølging av disse Malen for Ledelsens gjennomgåelse er i hovedsak en mal for informasjonsinnhenting. I møtene skal informasjonen bearbeides og siste punktet i malen er ment å være hoveddelen av referatet, nemlig en oppsummering av mål med risiko for manglende måloppnåelse, tiltak og handlingsplaner for oppfølging. For helseforetaket fremgår det av referat fra Ledelsens gjennomgåelse 2. tertial at det skal foretas oppfølging av ulik art i forhold til kvalitetsindikatorene, men at det ikke konkret fremgår hvem som skal gjøre hva. Oppfølgingsmuligheten er derved ikke tilstede. Vi ser av ny mal som er presentert for styret at det skal fremkomme tiltak, ansvar og frist. Fra foretaksprotokollen, pkt vises til første linje hvor det står internkontroll er sikret i tilstrekkelig omfang. Tilstrekkeligheten av internkontroll i en virksomhet vurderes i forhold til hva virksomheten kan dokumentere og ha styring og kontroll med. Styringssystem er en beskrivelse av de elementer som inngår i dokumentert internkontroll, herunder også oppfølging av at det styringssystem som er etablert. Dvs at det fungerer i praksis og ikke bare er organisasjonskart, prosedyrer, planer m.v., men at arbeidet utføres tilfredsstillende på alle nivå og at virksomheten er innrettet på en slik måte at uønskede hendelser i størst mulig grad unngås. I Forskrift for internkontroll i helse- og sosialtjenesten 5, er det nedfelt at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Det er altså ingen fasit og utfordringen er å etablere hensiktsmessig dokumentasjon som gir tilstrekkelig informasjon. Ser man kun på referatene fra Ledelsens gjennomgåelse, representerer de en del av dokumentasjonen på etablering av internkontroll. Imidlertid, uten innhold på hva som faktisk er resultatet av gjennomgangen blir den ikke en bekreftelse på den utøvende del av internkontrollen. 2.2 Oppsummering og konklusjon Referatet fra Ledelsens gjennomgåelse 2. tertial 2006 viser at ledelsen har fokus på virksomhetskritiske forhold og at det er iverksatt tiltak for forbedringer. Slik det fremgår i statusrapporteringen benyttes verktøyet ledelsens gjennomgåelse på divisjonsnivå, og hovedsakelig på eller avdelinger, og at det i større grad begynner å bli en del av prosessene i virksomheten. I Årlig melding, pkt 7.1 om Internkontroll og styrets arbeid, beskrives arbeidet med Ledelsens gjennomgåelse og forbedringspotensialet i prosessen. Det er også fokusert spesielt på den risiko som kan oppstå ved iverksettelse av tiltak for å oppnå økonomisk balanse. Hvorvidt det betyr at det gir en risiko for at kvalitetsmål ikke nås er ikke satt i sammenheng med vurderingen i Ledelsens gjennomgåelse. Det synliggjøres ikke i samme prosess en samlet vurdering av internkontroll som kan gi svar på om den for hele eller deler av foretaket er sikret i tilstrekkelig omfang og på en systematisk måte, om den er tilpasset risiko og vesentlighet med nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Det fremgår ikke i referatene fra ledelsen gjennomgåelse at utfordring med å nå et kvalitetsmål skyldes iverksettelse av tiltak innenfor økonomi. Eierskap og fremdriftsplaner for de tiltakene som er iverksatt eller skal iverksettes i forhold til referatet fra Ledelsens gjennomgåelse 2. tertial fremgår ikke, og det er dermed vanskelig å se hvordan hver enhet skal bidra til forbedringer. Gjennom de forbedringer i prosessen som foretaket har lagt fram for styret blir det mulig i Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 6 av 13

7 Dette betyr ikke nødvendigvis at det ikke drives en strukturert og risikofokusert ledelse som ivaretar god internkontroll. Internrevisjonens poeng er at det ikke er mulig å ha en kvalifisert oppfatning av tilstanden når den ikke i tilstrekkelig grad dokumenteres. Helseforetaket er som sagt pålagt i internkontrollforskriftene og krav i foretaksprotokoll å dokumentere at det er foretatt en helhetlig risikovurdering, hvor risikoer og risikodempende tiltak er sett opp mot foretakets målbilde. Denne vurderingen (som også utgjør siste punkt i malen fra RHF) er hovedelementet i en overordnet virksomhetsrapportering som gir ledelse, styret og Helse Øst RHF mulighet til å se om deler av virksomheten ikke er underlagt tilstrekkelig styring og kontroll for å nå ønskede mål for helseforetaket. 2.3 Anbefalinger til helseforetaket I pkt. 2.2 Oppsummering pekes det på mangler i forhold til å avgi en helhetlig vurdering av internkontroll/god virksomhetsstyring i dagens praktisering av Ledelsens gjennomgåelse. Internrevisjonen gir anbefalinger som er ment å bidra til at Ledelsens gjennomgåelse i større grad blir brukt som et ledelses- og styringsverktøy på alle nivå for egen nytte og for å bidra til at styret får ledelsens helhetlige vurdering av tilstanden i virksomheten. Det er viktig for oss å få frem at ledelsens gjennomgåelse er et ledelses- og styringsverktøy praktisert i ledermøter, og at malen som er vedlagt Kvalitetsstrategien er en mal hovedsaklig for innsamling av info som skal drøftes i møte, og i utgangspunktet ikke en rapporteringsmal. Den skal derfor ikke begrense innholdet i gjennomgangen men bidra til struktur som må tilpasses det enkelte ledernivå. Internrevisjonen anbefaler at det utarbeides tiltaksplan i forhold til anbefalingene som viser hvordan foretaket vil arbeide videre for å sikre at internkontroll/god virksomhetsstyring utøves, følges opp og dokumenteres på tilstrekkelig slik at både ledelse og styret ivaretar sitt internkontrollansvar. 1. For å få Ledelsens gjennomgåelse til å fungere som en helhetlig og oppsummerende tilbakemelding/rapportering til styret på internkontroll/god virksomhetsstyring anbefaler internrevisjonen følgende: Helseforetaket bør bruke den etablerte mal som utgangspunkt for å innhente de grunnlagsdata som er nødvendig for vurderingen av virksomhetsstyringen. Eventuelle behov for å innta ytterligere elementer for å sikre helhetlig fokus må vurderes individuelt. Ledelsens gjennomgåelse må gis innhold som overensstemmer med de mål og utfordringer som har hovedfokus i virksomhetsstyringen, dvs der hvor det må settes inn ekstra krefter og innsats i form av tiltak som ikke er dekket i de normale driftsprosesser. 2. For å legge til rette for en systematisk gjennomgang, dokumentasjon og rapportering av risiko i helseforetaket, anbefaler internrevisjonen følgende: Et klart målbilde er avgjørende for god virksomhetsstyring. For å sikre oppfyllelse av krav til internkontroll og dokumentasjon av denne, bør helseforetaket kategorisere de mål som danner det overordnede målbilde for foretaket i dialogen som danner grunnlaget for referatet Ledelsen gjennomgåelse, og som viser prioritet i forhold til målbilde overfor styret. Tilsvarende må gjøres på hvert ledernivå i forkant og kommuniseres til foretaksledelsen. Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 7 av 13

8 En kvalitativt god risikovurdering på overordnet nivå er viktig for å kunne ta gode beslutninger i forhold til prioritering. Ledelsen bør iverksette systematisk innsamling av informasjon om de ulike former for risikovurderinger som foretas ute i virksomheten i dag, og synliggjøre hvordan disse vurderingene ses opp mot det overordnede målbilde til ledelsen. Ledelsen bør vurdere om det er nødvendig med ytterligere metodeopplæring og fasilitering av risikovurderingsprosesser i de deler av virksomheten der dette ikke er utført. Ledelsen bør også se nærmere på om det foreligger omforente kriterier som risiko vurderes ut fra, samt sørge for at det utarbeides og iverksettes tiltak der det er risiko for manglende måloppnåelse. Dette bør skje på en måte som gjør det mulig å benytte tiltaksplanene i Ledelsens gjennomgåelse. 3. For å legge til rette for en systematisk oppfølging av forbedringstiltak, anbefaler internrevisjonen: Ledelsen vurderer å legge inn i mal/prosedyre en utkvittering av tiltak utført i henhold til frist og evaluerer om det har bidratt til ønsket måloppfyllelse. Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 8 av 13

9 3. Vedlegg 3.1 Dialogmøte: Målbilde, utfordring/risiko og tiltak Her følger et kort utdrag av de noteringer vi gjorde under dialogmøte. Dette er ikke uttømmende for dialogen under møtet men er tatt med for å illustrere de drøftinger vi gjør i rapporten. Vi gjør også oppmerksom på at dialogen ikke ble gjennomført med alle deltakerne i ledergruppen og er således ikke ment å være utfyllende.(lgg betyr referat ledelsens gjennomgåelse fremlagt i styret for helseforetaket). Akuttmedisin og prehospitale tjenester Divisjonen skal omorganiseres fra akuttmedisin, anestesi m.m skal overføres til geografisk organisasjon. Oppfylle kompetansebehov i distriktet i henhold til krav slik at primæroppgavene kan løses Utfordring/risiko: Det formelle kompetansekravet er av relativt ny dato opplæringstilbudet er ikke utbygd Få til utvikling på tvers og intern utdanning Dempe kompetansekravet Fremgår i LGG 2. tertial: Nei Andre spørsmål og svar: Nås målene? Kommer dette opp i ledelsens gjennomgåelse? Brukes LGG i egen divisjon? Fanges alle vesentlige risiki opp i LGG, eller er det andre oppfølgingsverktøy i tillegg? Inneholder LGG rapporteringsfaktorer som ikke vurderes å ha nytte for styring av HFet? Ja, i forhold til definerte krav. Det er derimot ikke klart om overgangskravet kan oppfylles innen overgangsperioden utløper (2009). Ja (Vi antar at det er i ledelsens gjennomgåelse på divisjonsnivå) Ja. Brukt 2 ganger i 06 for systematisk gjennomgang av om lovkrav oppfylles og utfordringer møtes. Fanger ikke opp alt. Må utvikles til ikke bare å være en besvarelse av bestilling fra RHF klinikkenes risiki må fanges opp og behandles som del av LGG risikovurderinger et nyttig verktøy (nå som det er flere som forstår hva det er/hvordan det kan brukes). Divisjon Tynset Generelt uttrykt: LGG tar nå med seg flere vesentlige forhold enn den gjorde til å begynne med dette er bra. Har egen kvalitetskoordinator som gir god støtte for div. direktør. Utfordring/risiko: Sikre tilstrekkelige ressurser for å opprettholde kvalitet i pasientbehandlingen. Økonomistyring Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 9 av 13

10 Fremgår i LGG 2. tertial: Kirurgi Utfordring/ risiko: Fremgår av LGG 2. tertial: Indremedisin Utfordring/risiko: Fremgår av LGG 2. tertial: Rekruttering av spesialister (usikkerhet om videre drift gjør det enda vanskeligere). Opprettholde kvalitet i divisjonen. Rekrutterer legespesialister fra Sverige (system som innebærer at de har full vakt når de er på Tynset) arbeider med å integrere disse legene i fagnettverkene som er etablert for HFet Økonomistyring felles utfordring for HF Ja i handlingsplanen under relevante mål, men ikke i forhold til ressurssituasjonen. Behandle flest pasienter best mulig. Økonomisk balanse Fordeling av ressurser i geografisk organisasjon. Bortfall av lavpris-områder utdanning mv Sammenslåing av funksjoner (for eksempel felles intensivavdeling) Omlegging fra seng til dag uten at det blir dårligere pasientbehandling Hverdagssparing holdning til å ville gjøre ting effektivt Ja i handlingsplanen under relevante mål, men ikke i forhold til overordnet mål. Oppfylle mål korridorpasienter i forhold til kapasitet/økonomi/forholdet til pasient Målene er vanskelig oppnåelig (prioritering klinisk/adm). Unnskyldning for ikke å ha de vanskelige valgene for eksempel i forhold til utskrivninger Risiko for tap av personell til 1. linjen når kommunene går bedre økonomi. Påpeker risikoen som oppstår ved eventuell brann når korridorene fylles opp av senger. Løpende fokus på området, lære av andre sykehus. Sengekoordinator. Kort gjennomgang av status hvor det fremgår at vedtatt handlingsplan vil bli evaluert og prioritert. Psykisk helsevern Utfordring/risiko: Oppfylle lovkrav for pasientbehandling. Ivareta pasientrettigheter i forhold til ventetid m.v. Lite forutsigbar økonomi på lengre sikt (premissene har endret seg i forhold til de som var lagt til grunn da planene ble laget) Rekruttering og utdanning av psykologer og leger. Kan betale seg ut av problemet et tveegget sverd (løser problemet der og da, men utløser problematikk i forhold til kostnader og lønnsnivå for eksisterende personell) Innleie av personell (varierende kvalitet) Gruppe nedsatt Intern utdanning/opplæring Dobbel utdanning (forsker og spesialist) Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 10 av 13

11 Få divisjonen godkjent som opplæringsansvarlig ikke bare det enkelte sykehus Etablere dialog mot de psykologiske instituttene ved universitetene for å synliggjøre praksisordninger LGG: Gjennomføres vertikalt informasjon bringes opp fra avdelingene hvor LGG gjennomføres i møter info bringes opp til divisjonsledelse og videre inn i ledermøtet Divisjon Kongsvinger Som Tynset autonom enhet har alle funksjoner unntatt IT Mål Utfordring/risiko: Fremgår i LGG 2.tertial: Medisinsk service Utfordring/risiko: Fremgår av LGG 2.tertial: Habilitering/Rehabilitering Utfordring/risiko: Generelt LGG: Fremgår av LGG 2. tertial: Opprettholde et godt lokalsykehustilbud Tap av kompetanse Tap av motivasjon hos de som står oppe i omstillingene Omdømme (opprettholde dette) Prioritering av ressurser Tilgang på fagspesialister Samhandling på tvers utnyttelse av sykehuset samlede kompetanse Stor informasjonsmengde (skille ut hva som er vesentlig) Henter fagspesialister fra Sverige uketurnus Samhandlingsmøter på avd. nivå LGG info bringes opp fra avdelingene for videre behandling i strategisk ledergruppe, hvor områder prioriteres LGG omhandler enkeltting som vurderes som viktig Tiltaksplanene syr dette sammen og vinkler det opp mot målene Ja i relevante deler av handlingsplanen, men ikke i forhold til overordnet mål om opprettholdelse av godt lokalsykehustilbud Samordning av rutiner og prosedyrer få dette inn i EK Minimum av interne revisjoner Resultatmodulen er ikke etablert i EK Kvalitet og opprettholdelse av tjenestene Undervisning Kick-off (klargjøring av mål og utfordringer) Handlingsplan (som utsjekkes månedlig) Akkreditering (men har begrensede ressurser) Avviksregistrering (gjennom TQM) Status TQM, men ikke i forhold til øvrig. Mål for Individuell plan Samarbeid Kvalitet på samhandling med 1. linjen Kjennskap til interne rutiner hos egne ansatte Kapasitet, kompetanse og forståelse i forhold til IP ute 1. linjen Aktivt kommunikasjon Interne rutiner for initiering av arbeid mot 1. linjen Utforming av rutiner for innhenting av planer fra 1. linjen Har samarbeid med de fleste divisjonene Lederne har vært fornøyd med LGG Opplever ikke dobbelt arbeid virksomhetsoppfølging og LGG Ja Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 11 av 13

12 Intern service Utfordring/risiko God støttefunksjon Økonomisk balanse Egne handlingsplaner for kvalitetsarbeidet Brannvern tilsyn har generert oppfølgingstiltak IKT står overfor et skifte av system (DIPS) vern av data, driftsstabilitet Fremkommer i LGG 2. tertial: Ja informasjon i forbindelse med branntilsyn, men ikke i forhold risikovurdering av avvikene Endringer som har betydning for virksomheten. Jfr IKT fremgår ikke i LGG. Oppsummering fra administrerende direktør: Hva har vi lykkes med: Kvalitetssystemet blir bedre og bedre og oppleves å gi stadig større nytte (bl.a. bedre koordinert mot årssyklusen) Balansert målstyring virksomhetsrapporten gjenspeiler at det er en utvikling i retning av å gjøre dette bedre Roller tydelighet tydeliggjøring av roller og ansvar Klart å holde en god produktivitet til tross for tunge omstillingsprosesser (målt i samdatasammenheng kostnadsindeks på 0,92) Risiko Tre perspektiver kvalitet, ressurser og omdømme A Redusert omfang og redusert kvalitet som følge av redusert ressurstilfang (høyest) B Evne til å utvikle SI s verdier C Organisasjonskultur D Ikke klare balansekravet E Omdømme 3.2 Innhentet informasjon Fra RHF et Driftsavtale inngått mellom Sykehuset Innlandet HF og Helse Øst RHF 2006 Protokoll fra foretaksmøte i Sykehuset Innlandet HF10. februar.2006 Kvalitetsstrategi Status for arbeidet med kvalitetsstrategien og internkontrollen i bestillerdokumentet (Brev til Helse Øst RHF ). Fra HF et Organisasjonskart Oversikt over medlemmene i ledergruppa Lederkontrakt (eks) Kort status om bruk av Ledelsens gjennomgåelse som verktøy for god virksomhetsstyring Fra styresaker Sykehuset Innlandet HF Styresak Forslag til drifts- og investeringsbudsjett 2007 Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 12 av 13

13 Styresak Ledelsens gjennomgåelse Styresak Årlig melding 2006 I tillegg har vi lest en del andre styresaker og tidligere referater fra Ledelsens gjennomgåelse 3.3 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Mottaker/Info Dato Utsendelse av rapportutkast Administrerende direktør Torbjørn Almlid Kvalitetsrådgiver Geir Silseth Tilbakemelding fra HF på utkast (note) IR Endelig revisjonsrapport til besvarelse Administrerende direktør SI for styrebehandling Behandling i styret for SI HF styret ( ) Oversendelse styrebehandlet IR revisjonsrapport med svar fra HF et Fremleggelse for AD/KK Helse Øst Orientering om utsendt rapport RHF Fremleggelse for styret Helse Øst RHF Rapport med svar og protokoll fra styret i helseforetaket frem legges samlet som orienteringssak Note: Vi ber dere gjennomgå utkast til rapport og melde tilbake om administrerende direktør sier seg enig i fakta, vurderinger (herunder også formuleringer), konklusjoner og anbefalinger. Utformet av Internrevisjonen Helse Øst Side 13 av 13