Revisjonsrapport Ventetid BUP Sykehuset Østfold HF Internrevisjonen Helse Øst 20.september 2006

Transkript

1 Revisjonsrapport Ventetid BUP Sykehuset Østfold HF Internrevisjonen Helse Øst 20.september 2006 Side 1 av 9

2 Rapport nr Revisjonsdato: Virksomhet: Rapportmottaker Rapportavsender Oppdragsgiver Kopi Kontaktperson: Revisor: Sykehuset Østfold Psykisk Helse Poliklinikker Barn og Ungdom Administrerende direktør Ulf Ljungblad Leder internrevisjon Helse Øst Liv Todnem Styret i Helse Øst RHF v/styreleder Administrerende direktør Helse Øst RHF Bente Mikkelsen Avdelingssjef for Barne- og Ungdomspsykiatri Wolfram Løllke Leder internrevisjon Helse Øst Liv Todnem Innhold I Revisjonsrapport med svar fra helseforetaket 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier 2. Resultat av revisjonen 2.1 Mål og kommunikasjon 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen 2.3 Observasjoner 3. Møter og saksgang 3.1 Oversikt over deltakere 3.2 Saksgang og rapportbehandling II Vedlegg Spørsmålsliste besvart av helseforetaket Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 2 av 9

3 I. Revisjonsrapport 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang Internrevisjonen i Helse Øst er gjennom foretaksprotokoll fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2005 gitt ansvar for gjennomgående internrevisjon i Helse Øst RHF og helseforetaksgruppen. Revisjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, inngår i styrebehandlet revisjonsplan for internrevisjonen i Helse Øst (sak ). Revisjonen omfatter alle helseforetak i Helse Øst som har barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS og Diakonhjemmet Sykehus AS. Reduksjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge 1 har som et av målene på tilgjengelig tjeneste, vært et fokusområde for eier, styret og ledelse i Helse Øst RHF i 2005 og er det også for I årlig melding 2005 rapporteres det fra Helse Øst RHF at målet for 2005 ikke er nådd. Målet i 2005 var å redusere ventetiden til poliklinisk behandling med 20 % for barn og unge, i forhold til I tiltaksplan Psykisk Helse 2006, som ble vedtatt av styret i Helse Øst RHF, er mål for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, satt til 60 dager. Tiltaksplanen inngår som del av driftsavtalen mellom Helse Øst RHF og helseforetakene. Revisjonen gjennomføres samordnet på de ulike ledernivå i møte hvor administrerende direktør eller stedfortreder, divisjonsdirektør, avdelingsdirektør/senter/klinikksjef og leder poliklinikk deltar. 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier Hovedformålet med revisjonen er todelt og internrevisor skal på vegne av styret og administrerende direktør i Helse Øst RHF; se etter om mål om gjennomsnittlig ventetid 60 dager er oppfylt eller når oppfyllelse kan skje, og hvilke forutsetninger som legges til grunn, se etter om lederne i helseforetaket for denne del av virksomheten har etablert og gjennomfører tilfredsstillende internkontroll (Jfr. 4 a, g og h i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, som er hjemlet i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3-1.ledd). Veileder med revisjonsgrunnlaget (spørsmålsliste) er sendt ut til helseforetakene i forkant av besøket. Resultatet (konklusjonene) av revisjonen baseres på besvarelse av utsendt spørsmålsliste, intervju av lederne på de ulike nivå og verifisering mot relevant skriftlig dokumentasjon. Besvarelsen av spørsmålslisten er vedlegg til hovedrapporten. Internrevisjonen presenterer resultatet av revisjonen som konklusjoner i forhold til revisjonens angitte målsettinger. Helseforetaket bes svare på anbefalinger som gis i rapporten med angivelse av tiltak og fremdriftsplaner. Internrevisor ønsker gjennom denne rapporten å bidra til økt læring om internkontroll som en integrert del av kliniske og administrative prosesser i god virksomhetsstyring. 1 Ref. tiltaksplan Psykisk Helse 2006, vedtatt av styret i Helse Øst RHF Målsetting: Gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling skal reduseres til 60 dager for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Måltall fra NPR pr. 1. tertial 2006 for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp vises for: a) Ventetid ordinært avviklede= Gjennomsnittlig ventetid som de pasienter som nå er i behandling/ ferdigbehandlede hadde ventet før de ble fjernet fra ventelisten. b)ekstern ventetid = Gjennomsnittlig antall dager ventetid for de som fortsatt venter. Denne måles fra den første henvendelsen til spesialisthelsetjenesten også om den har skjedd ved et annet sykehus. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 3 av 9

4 Observasjoner under revisjonsutførelsen, som ligger utenfor revisjonens formål, blir dersom de er av vesentlig betydning for den praksis som utøves, videreført til administrerende direktør i Helse Øst RHF med anmodning om videre vurdering. Det utarbeides en oppsummeringsrapport for revisjonen samlet sett, som fremlegges for styret i Helse Øst RHF. Denne oppsummeringsrapporten vil også bli sendt til alle helseforetakene og de private ideelle sykehusene som har deltatt i revisjonen, i etterkant av behandling i styret i Helse Øst RHF. Tiltak som helseforetakene informerer om under revisjonen, som har gitt positiv effekt i forhold til økt tilgjengelighet vil bli inntatt i oppsummeringsrapporten. Hensikten er å kunne bidra til erfaringsutveksling, enten det er tiltak som har hatt direkte positiv effekt på reduksjon ventetid til igangsatt behandling, eller tiltak som indirekte har bidratt til økt motivering og innsats. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 4 av 9

5 2. Resultat av revisjonen Det generelle inntrykket fra revisjonen, av målstyring og internkontroll i relaterte prosesser ved Sykehuset Østfold er positivt. Alle deltakerne har vært godt forberedt. Måloppnåelse ventetid er en utfordring for noen av enhetene. Tertialrapport til styret inkluderer ikke avviksrapportering i forhold til mål i tiltaksplan. Det gjenstår noe arbeid med ajourhold og samordning av prosedyrene i elektronisk kvalitetshåndbok i poliklinikkene. 2.1 Mål og kommunikasjon Måloppnåelse Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Sarpsborg og Fredrikstad meddeler at de i 2006 ikke når målet om 60 dagers ventetid. For poliklinikkene Moss og Askim er måloppnåelse i 2006 noe usikkert, mens poliklinikken i Halden har en ventetid under måltall for gjennomsnittlig tid avviklet. Årsaken til at målet ikke nås oppgis å være mangel på ressurser, at ledige stillinger er vanskelig å besette med den ønskede kompetanse, samt at det av andre årsaker er vakanser. Poliklinikkene forventer en bedre ressursdekning til høsten. En annen utfordring i forhold til måloppnåelse opplyses å være økning i antall henvisninger selv om mål om dekningsgrad rapporteres oppnådd. Poliklinikk Gjennomsnittlig 1) tid avviklet (Måles RHF nivå) Ekstern 1) ventetid BUP Sarpsborg BUP Fredrikstad BUP Moss BUP Askim BUP Halden NPR tallene er ikke korrigert for feil/ugyldige registreringer : Det anbefales en konkretisering av tiltaksplan for den enkelte poliklinikk som viser ressursutvikling og forventninger i forhold til måloppnåelse/opprettholdelse av mål. Øvrige mål for poliklinikken anbefales inntatt tilsvarende. (Ledelsens gjenomgang) : Hver poliklinikk lager en tiltaksplan for måloppnåelse (redusert ventetid med mer) Kommunikasjon og oppfølging I følge tiltaksplanen for Psykisk Helse 2006, vedtatt i styremøte i Helse Øst RHF og del av driftsavtale med helseforetakene, skal oppfølging av målene inkluderes i tertialvis aktivitets- og økonomirapportering. Tiltaksplanen er videreformidlet til divisjon psykisk helsevern hvor det praktiske hovedansvaret for økt poliklinisk kapasitet, herunder å redusere ventetider er gitt avdelingssjef BUP. I det enkelte BUP er det ikke laget egne handlings- eller tiltaksplaner, men flere enheter har startet arbeidet med utforming av lokalt tilpassede planer. I orienteringssak til styret 29.5 redegjøres for Strategi og tiltaksplaner for Psykisk Helsevern i Helse Øst og handlingsplaner for SØ Den polikliniske kapasiteten planlegges styrket med 10 stillinger for å redusere ventetider. Tertialrapport fremlagt for styret for 1. tertial viser ventetider BUP, samlet for rett til nødvendig helsehjelp og rett til helsehjelp. Gjennomsnittlig ventetid for de som står på venteliste er 105 Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 5 av 9

6 dager. Det gis ingen spesifikk redegjørelse til styret med hensyn til manglende måloppnåelse i forhold til tiltaksplanen. Fortsette arbeidet med å operasjonalisere tiltaksplaner for de enkelte poliklinikker. Inkludere status måloppnåelse i forhold til tiltaksplanen i tertialrapporten på lik linje med øvrige mål, og beskrive ufordringer og tiltak når det gjelder måloppnåelse. Det utarbeides nå månedlig en aktivitetsrapport med faktisk aktivitet sett i forhold til plantall. Rapporten følges opp gjennom styringsdialog. Elektronisk ledelses- og informasjonssystem (LIS) er etablert og brukes aktivt. 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen Styringssystem og internkontroll Styringsdialogen som er dokumentert i en prosedyre viser sammenhengen i styringssystemet ned til avdelingssjefnivå og hvor lederavtale er det personlige dokumentet. For leder av poliklinikk foreligger stillingsbeskrivelse som presiserer ansvar og myndighet. Det er presisert at lover og forskrifter skal over holdes og at kvalitet vektlegges. Det som ikke omhandles er internkontroll hva den enkelte leders ansvar for internkontroll innbefatter både i forhold til de forskrifter som eksisterer men ikke minst i forhold til god virksomhetsstyring. For å sikre en enhetlig rolleforståelse på alle ledernivå i foretaket i forhold til internkontroll anbefales det at dette ansvaret beskrives og inngår som en del av avtaler og funksjonsbeskrivelser. Ansvaret for internkontroll innarbeides i funksjonsbeskrivelsen for ledere på alle nivå Henvisning og datakvalitet Prosedyrer og kvalitetssystem Arbeidet med å legge inn/oppdatere prosedyrer i det elektronisk kvalitetssystem i løpet av året er i gangsatt. Fremdriftsplan for å få til enhetlig system er oversendt divisjonsdirektør I mellomperioden benyttes eksisterende prosedyrer i det enkelte BUP som oppslagsverk. Spesifikt noteres det at alle poliklinikkene har et relativt høyt antall feilregistreringer/ugyldige data i NPR tallene for gjennomsnittlig ventetid avviklet og ekstern ventetid For å sikre forbedring i eksisterende rutiner anbefales det at man i prosessen med å ajourføre/skrive nye prosedyrer vurderer hva som er hensiktmessige kontroller for å sikre trygghet i forhold til å motvirke uønskede hendelser så tidlig som mulig. Det oppfordres til å søke samarbeid med enheter i de andre helseforetakene som allerede har utviklet prosedyrer for området i elektronisk kvalitetshåndbok. Etablere/forbedre prosedyre for å kvalitetssikre dataene som sendes NPR. Arbeidet med Elektronisk Kvalitetshåndbok (EK) videreføres og sluttføres innen utgangen av Det skal etableres et samarbeid med andre helseforetak som har utviklet EK for BUP. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 6 av 9

7 2.2.3 Kommunikasjonsprosess Gjennom eget system BUPdata, tas det jevnlig frem rapporter som viser status ventetider m.v. som benyttes i daglig/periodisk oppfølging i poliklinikkene. Administrerende direktør får gjennom månedlige rapporter og styringsdialoger rapporter om avvik med redegjørelse for de tiltak som følges opp. Styringsdataene i enhetene og de som benyttes i rapportering inn til NPR har samme kilde BUPdata, men brukes på noe forskjellig måte. NPR er det offisielle registeret og dataene som foretakene måles mot. Det anbefales gjennomgående enhetlig bruk av begreper og data (gjelder både RHF og helseforetakene) som er samsvarende med data fra nasjonale registre (NPR). Alle superbrukere av BUP-data skal kurses av Visma i forbindelse med ny versjon av BUP-data, med spesiell vekt på enhetlig bruk av begrepene og av data Lederoppfølging i poliklinikken Beskrivelsene av prosedyrene i den enkelte BUP enhet viser at den enkelte BUP leder utfører oppfølging både av faglig og administrative art. Spesielt fremhevet lederne den faglige oppfølgingen som gjøres både gjennom hvordan man organiserer virksomheten og hvordan man periodisk diskuterer behandlingsopplegg. Utgangspunktet for kravet om internkontroll er internkontrollforskriftene som helseforetakene er underlagt. Disse kravene er presisert av Helse- og Omsorgsdepartementet som ledd i god virksomhetsstyring ( ) og i foretaksprotokollen i 2005 SHdir. har utarbeidet veiledningen Holde orden i eget hus for internkontroll i sosial- og helsetjenesten for den ene forskriften. Denne veiledningen gir en struktur til bruk i arbeidet med forbedringer av prosessene, tilsvarende som også ISO 9001 gir. Utfordringene er å utvikle hensiktsmessig dokumentasjon for relevant del av eksisterende lederoppfølging slik at det fremgår hva som blir gjort og hvordan den enkelte leder ivaretar oppfølging som del av sitt internkontrollansvar. På hvert ledernivå anbefales det at man ser over møtestruktur og andre oppfølgingstiltak (foretakets egne beskrivelser i vedlegget) som leder praktiserer, og definerer hvilke deler av internkontrollansvaret man derigjennom dekker. Hensiktsmessig form på dokumentasjon/bekreftelse av utførte kontroller (for eksempel referat) legges inn som en del av de daglige og periodiske prosedyrer som er under utvikling og beskrivelse. Det etableres rutiner for internkontroll i henhold til veiledningen Holde orden i eget hus. Gjennomførte møter og utførte kontroller dokumenteres med referat. Vi regner med å ha alt dette på plass innen årets utgang. 2.3 Observasjoner Helse Øst På basis av revisjonen totalt sett noteres det to områder hvor det er markante forskjeller og disse er: Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder andel barn og unge som gis rett til nødvendig helsehjelp i forhold til ikke rett. Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder % andel av antall henvisninger som avvises. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 7 av 9

8 Observasjonen behøver ikke bety at noen gjør feil årsakene til ulikheten kan være sammensatte og komplekse. Men for å sikre enhetlig praktisering vil internrevisjonen anmode administrerende direktør i Helse Øst RHF å se nærmere på hvilke retningslinjer som legges til grunn for den praksis som utøves. I tillegg er følgende observasjoner notert: Feilregistreringer NPR data som skyldes ulike forhold og hvor poliklinikkene ikke har mulighet til å rette opp datagrunnlaget før neste kjøring bidrar til usikkerhet i målegrunnlaget. Kommunikasjon internt i HF og mellom HF og RHF av måltall for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Ikke entydig hvordan rapportering skal skje, i tertialrapport men inngår ikke i målekort. Det er heller ikke entydig i styringsdokumentasjonen hvilken indikator målet skal måles mot. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 8 av 9

9 3. Møte og saksgang 3.1 Omfang og deltakere Revisjon ventetid til behandlingsstart er gjennomført på ledernivå, fra administrerende direktør, divisjonsledelse, senterledelse og leder BUP. Det er 5 BUP er innen sykehuset Østfold. Aktive deltakere fra helseforetaket i revisjonsdelen av dialogmøte Psykisk Helse : Divisjonsdirektør Irene Dahl Andersen Avdelingssjef BUP Wolfram Løllke Leder BUP Sarpsborg Thorbjørn Haglo, Leder BUP Fredrikstad Cecilie Gangestad Leder BUP Moss Åshild Thunes, Leder BUP Askim Erik Lunder Leder BUP Halden Roger Sandeklev, Tilleggsmøte 6. juni 2006, aktive deltakere fra helseforetaket: Avdelingssjef BUP Wolfram Løllke Leder BUP Sarpsborg Thorbjørn Haglo, Leder BUP Fredrikstad Cecilie Gangestad Leder BUP Moss Åshild Thunes, Leder BUP Askim Erik Lunder Leder BUP Halden Roger Sandeklev, 3.2 Saksgang og rapportbehandling Deltakere/mottakere Dato Hovedmøte Se pkt Tilleggsmøte Se pkt Utkast versjon 1 -del 1 og 2 Koordinator; Avdelingssjef Verifisert del 1 og 2 mottatt Koordinator: Avdelingssjef Utkast versjon 2 - sendes Divisjonsdirektør Utkast versjon 2 -mottatt Divisjonsdirektør Utkast versjon 2 - sendes AD HF rapport godkjent AD HF rapport sendes HF AD HF Besvarelse fra HF Sendes leder internrevisjonen innen Fremlegges HF styret Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 9 av 9