Rapport Lovisenberg Diakonale Sykehus Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre

Transkript

1 Rapport Lovisenberg Diakonale Sykehus Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 14/2009 Revisjonsperiode Januar 2009 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Lovisenberg Diakonale Sykehus Administrerende direktør Lovisenberg Diakonale Sykehus Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF Astrid Johnsen Liv Todnem Innhold 1. SAMMENDRAG METODE OG VURDERINGSKRITERIER NASJONALE RETNINGSLINJER OM FORSKRIVNING AV TNF- HEMMERE FAKTABESKRIVELSER AV RETNINGSLINJENE SITUASJONEN VED LOVISENBERG DIAKONALE SYKEHUS NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER BRUK AV REGIONALE INNKJØPSAVTALER FAKTABESKRIVELSER AV RETNINGSLINJENE SITUASJONEN VED LOVISENBERG DIAKONALE SYKEHUS NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER FAKTURERING REGIONALE OG LOKALE PROSEDYRER HVORDAN ER FORHOLDENE PÅ LOVISENBERG DIAKONALE SYKEHUS NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER MÅLGRUPPER OG SAKSGANG MÅLGRUPPER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING...11 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 11

3 1. Sammendrag Administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF har bedt konsernrevisjonen om å bistå med en revisjon på området legemidler innenfor gruppen TNF-hemmere. Behovet for denne revisjonen er kommet etter innspill fra de administrerende direktørene i foretaksgruppen med bakgrunn i endret finansieringsordning i 2006 og dermed økte kostnader innenfor området. Revisjonskomiteen har i møte 21. mai 2008 gitt tilslutning til at konsernrevisjonen(tidligere internrevisjonen) påtar seg dette oppdraget. De overordnede målsettingene for revisjonen vil være å se etter om det er etablert tilfredsstillende internkontroll innenfor området høykostlegemidlene TNF-hemmere. I tillegg er det en overordnet målsetting gjennom revisjonen, å bidra til læring og forbedring. Spesifikt vil dette omfatte kartlegginger og vurderinger av 3 delmål: Implementering og oppfølging av nasjonale retningslinjer med hensyn til rutiner for oppstart og oppfølging av pasientbehandling med TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi.. Etterlevelse av regionale innkjøpsavtaler for kjøp av legemidlene TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende midler med bakgrunn i anbefalinger for 1. og 2. valg utarbeidet av LIS' spesialistgruppe for biologiske legemidler 25. februar Faktureringsordninger og avtaler. Formålet med revisjonen ved Lovisenberg Diakonale Sykehus har vært å kartlegge hvorvidt det er iverksatt tiltak for å sikre at forskrivning, innkjøp og fakturering av høykostlegemidlene TNFhemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi (heretter også forkortet til TNF-hemmere), skjer i henhold til retningslinjer nasjonalt, regionalt og lokalt. Lovisenberg Diakonale Sykehus har selv gastroenterologisk spesialistkompetanse og forskriver legemidler til disse pasientene uavhengig av bostedsadresse. Lovisenberg Diakonale Sykehus er da mottaker hvor pasienten har blitt behandlet innenfor de 3 spesialistområdene, ved andre helseforetak eller hvor forskrivning er foretatt av avtalespesialist eller privat sykehus. Ca 85 % av kostnadene bokført som TNF hemmere er i denne kategorien. I tillegg sender sykehuset fakturaer på 0,54 mill kr i første halvår for gjestepasienter som blir behandlet med disse legemidlene Sammendrag observasjoner ved revisjonen Revisjonen viste at det i forhold til de 3 delmål som har blitt belyst er forbedringsmuligheter innenfor de deler som fremgår av tabellen nedenfor. Vi viser til beskrivelse av kategorisering i kapittel 2 samt mal for utarbeidelse av handlingsplan for forbedring. Delmål Spørsmål som er belyst Kategori anbefalinger 1 5. De lokale retningslinjene gir tilstrekkelig informasjon om hvordan kravene i nasjonale retningslinjene relatert til godkjenning og vedtaksfrist skal gjennomføres og Tiltak anbefales dokumenteres. 6.Det er etablert et fagmiljø for vurdering av behandlings respons og seponering Tiltak anbefales 7.Vurdering av behandlingseffekten er dokumentert på en hensiktsmessig måte. Tiltak anbefales 2 3. Anbefalingene praktiseres Tiltak vurderes 4. Etterlevelse av anbefalingene følges opp Tiltak vurderes 5. Avvik fra anbefalingene dokumenteres i journalen Tiltak anbefales Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 11

4 2 Metode og vurderingskriterier Revisjonen er gjennomført etter en kvalitativ og kvantitativ metode basert på innhenting av svar på konkretet spørsmål fra relevante målgrupper i sykehuset (sykehusledelsen, overleger, leder legemiddelkomité, farmasøytisk avdeling og økonomi), gjennomgang av tilhørende dokumentasjon, stikkprøvekontroll av et utvalg anonymiserte journaler og fakturaer med tilhørende kopi av resepter. I tillegg er det gjennomført samtaler med respondentene. Revisjonen er metodisk innrettet for å undersøke og vurdere om Lovisenberg Diakonale Sykehus i tilstrekkelig grad har en internkontroll som sikrer etterlevelse av retningslinjer og prosedyrer som er besluttet for området nasjonalt, regionalt eller lokalt nasjonale samt styring og kontroll med egen virksomhet innefor forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere. Vurderingskriterier hva ser vi etter? Krav om internkontroll er basert på de samme krav som er gitt til statlige virksomheter. Til grunn for definisjoner og beskrivelser av internkontrollens innhold, ligger anerkjent rammeverk for intern kontroll og helhetlig risikostyring. Helhetlig intern kontroll består av fire hovedelementer: Følge opp Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger Identifisere og vurdere risiko Internt miljø Figur 1 Ved kartlegging og vurdering av om Nasjonale retningslinjer og rutiner for oppstart og oppfølging av pasientbehandling med TNF-hemmere etterleves, Anbefalinger fra LIS spesialistgruppe og regionale innkjøpsavtaler etterleves Regionale og lokale avtaler for fakturering etterleves er det lagt vekt på følgende elementer i et internkontrollperspektiv: Internt miljø organisering, rolle, ansvar og myndighet Kjennetegnes ved at det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at de nasjonale retningslinjene implementeres og etterleves. Det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at anbefalinger fra LIS og regionale innkjøpsavtaler blir implementert og etterleves. Det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at regionale og lokale avtaler for fakturering er gjort kjent og etterleves. Ledelsen uttrykker forventninger om etterlevelse og kommuniserer sine holdninger. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 11

5 Mål og risikovurdering Kjennetegnes ved bevissthet om mål og risiko for å nå de mål som er satt. Mål om økonomisk balanse danner grunnlaget for den vurdering som har bidratt til at området revideres. Andre mål relatert til riktig prioritering, stimulere til økt priskonkurranse og unngå uheldig forbruksvridning og risiko i forhold til måloppnåelse vil bli drøftet i et regionalt perspektiv når revisjonene skal oppsummeres. Tiltak for å styring og kontroll Kjennetegnes ved at det iverksettes tiltak for å oppnå tilstrekkelig styring og kontroll med området, her: Oppfølging Nasjonale retningslinjer operasjonaliseres lokalt gjennom lokale retningslinjer eller prosedyrer som tydelig angir hvordan forskrivning og oppfølging skal foretas og dokumenteres, samt hvordan eventuelle avvik skal registreres/dokumenteres. Videre er det lagt til grunn at de lokale retningslinjene/prosedyrene skal være kommunisert til berørte parter samt være lett tilgjengelig ved behov. Anbefalingene fra spesialistgruppen er gjort tilgjengelig for de ansatte sammen med de regionale avtalene. Det er kommunisert hvordan anbefalingene skal brukes for å sikre etterlevelse, samt hvordan eventuelle avvik skal registreres/dokumenteres. Regionale og lokale avtaler for fakturering er gjort tilgjengelig for de ansatte. Prosedyrer for området er kommunisert til berørte parter og er ett tilgjengelig ved behov. Det registreres styringsdata relatert til forskrivning, nye og eventuelle endring i pågående behandling slik at det er mulig å budsjettere fremtidige kostnader. Kjennetegnes ved at det er iverksatt tiltak som sikrer oppfølging av implementering, etterlevelse og vurdering av effekt ved behandling av TNF-hemmere. Det er lagt opp løpende oppfølging av etterlevelse av anbefalingene fra LIS' spesialistgruppe. Det er lagt opp løpende oppfølging av etterlevelse av avtalene for fakturering. Hver av problemstillingene som er kartlagt og vurdert er tilordnet en av tre følgende kategorier i forhold til hvor god internkontrollen vurderes å være og hvor tiltak prioriteres: : Tiltak anbefales vurdert: Det er ikke identifisert vesentlige svakheter Det er identifisert visse svakheter i internkontrollen som kan svekke effektiv gjennomføring av aktiviteter/prosesser, og som innebærer moderat risiko for at fastsatte mål ikke oppnås som forutsatt. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 11

6 Tiltak anbefales: Det er identifisert svakheter i internkontrollen som vurderes vesentlig i forhold til effektiv gjennomføring av aktiviteter/prosesser, samtidig som de svekker muligheten for at fastsatte mål oppnås som forutsatt. På basis av de vurderingene som fremkommer for hver av de 3 delmålene i denne rapporten er det utarbeidet anbefalinger til tiltak som foretaket må besvare i form av en handlingsplan for tiltak. Dialog og samhandling i forbedringsarbeidet Funn og observasjoner fra revisjonen er verifisert i plenum med representanter fra de ulike målgruppene. Kategoriseringen av alvorlighetsgrad i funnene gjort i felleskap med foretakets representanter. For å skape varige forbedringer på området vil konsernrevisjonen understreke betydningen av at sykehuset fokuserer på relevante deler av internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. Sykehuset bes sette opp den handlingsplan som viser de tiltak man mener vil skape varige forbedringer i forhold til området, med angivelse av ansvarlig samt frist for gjennomføring. Spørsmål som er belyst Anbefaling Handlings plan Frist Ansvar Handlingsplan er mottatt Nasjonale retningslinjer om forskrivning av TNF- hemmere I kapittel 3 beskrives hovedhensikten med retningslinjene 3.1, hvordan Lovisenberg Diakonale Sykehus har innrettet seg i forhold til implementering som skal sikre etterlevelse 3.2 og kartlegging og vurdering av undersøkt problemstilling i Faktabeskrivelser av retningslinjene Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innenfor revmatologi, gastroenterologi og dermatologi IS 1478 ble utgitt juni Retningslinjene er utarbeidet av et utvalg bestående av spesialister fra ulike fagmiljøer innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Retningslinjene skal ivareta pasientperspektivet med hensyn til prioritering og likeverd i behandlingstilbudet. Riktig prioritering er en av HODs målsettinger til endringene i finansieringssystemet for behandling med biologisk betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 11

7 3.2 Situasjonen ved Lovisenberg Diakonale Sykehus Lovisenberg Diakonale Sykehus forskriver kun TNF-hemmere innenfor gastroenterologi. Totalt sett ble 20 pasienter behandlet med TNF-hemmere i Første halvår i 2008 er det behandlet 20 hvorav 4 er oppstart fra 1. april Kostnader til inneliggende pasienter utgjør ca 15 % av den totale årlige kostnaden til disse legemidlene i sykehuset. Det er kun gastroenterologene som kan forskrive disse legemidlene. Det er et lite miljø ved sykehuset og få endringer. Retningslinjene er kjent men de kom sent ut. De nasjonale retningslinjene finnes på internett. Kun få som har behov for disse og de er derfor ikke lagt ut på intranett (i EK). Det finnes utkast til lokale retningslinjer for område. Det fremkom ikke tydelig hvordan vedtak om oppstart behandling skulle dokumenteres. De gjennomførte testene av 4 journaler viste at vedtaket eller bestemmelsen om at en pasient skal behandles med TNF - hemmere ble dokumentert i 2 av journalene. Det var nå etablert et fagmiljø i foretaket i tråd med retningslinjene, min. 2 spesialister. Tidligere har det tidvis kun vært en spesialist men da har oppstart behandling vært besluttet i samråd med spesialist på Aker. Det ble ikke dokumentert skriftlig at denne tilslutning til behandlingsoppstart var gitt eller innhentet. Det er nå ukentlige seksjonsmøter og uformelle diskusjoner. Oppfølging og vurdering av behandlingseffekt som gjennomføres, men det er ønskelig å kunne foreta oftere oppfølging. Det har vært vanskelig å ha ressurser til egen poliklinisk undersøkelse, men pasientene har vært mottatt på dagmedisinsk enhet for infusjon. De lokale retningslinjene konkretiserte ikke hvordan behandlingseffekt skulle vurderes og dokumenteres. 3.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Konsernrevisjonen har stilt spørsmål til ansatte innen relevante målgrupper i foretaket relatert til i kunnskap, implementering, bruk og oppfølging av etterlevelse i relasjon til de nye retningslinjene i perioden fra april I tillegg er det foretatt stikkprøvekontroll av 4 anonymiserte journaler (som utgjør 100 % av nyoppstartede pasienter i perioden til oppstart revisjon). Testen viste at det ikke er dokumentert hvorvidt beslutning om oppstart av behandling er tatt i samråd med annen spesialist. Oversikt over spørsmålene som er belyst og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i, fremgår av tabellen under. Spørsmål som er belyst 1. Rett til å forskrive TNF-hemmere er klart definert og i henhold til retningslinjene. 2. De/n som har rett til å forskrive TNF-hemmere er kjent med de nasjonale tretningslinjene 3. De nasjonale retningslinjene er gjort kjent i sykehuset og finnes lett tilgjengelig. 4. Det er utarbeidet lokale retningslinjer for oppstart behandling i tråd med de nasjonale retningslinjene 5. De lokale retningslinjene gir tilstrekkelig informasjon om hvordan kravene i de nasjonale retningslinjene relatert til godkjenning og vedtaksfrist skal gjennomføres og dokumenteres. 6. Det er etablert et fagmiljø for vurdering av behandlingsrespons og seponering Anbefalinger Tiltak anbefales med hensyn til å etablere rutine for etterlevelse av dokumentasjonskravet i retningslinjene, samt vurdere om det skal beskrives i lokale retningslinjer Tiltak anbefales iverksatt med hensyn til å sikre at enhver beslutning om oppstart kan tas av et fagmiljø (dvs. minst 2 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 11

8 7. Vurdering av behandlingseffekten er dokumentert på en hensiktsmessig måte. Tabell 1 spesialister. Tiltak anbefales i forhold til å etablere rutine for oppfølging av behandling i forhold til retningslinjene. 4 Bruk av regionale innkjøpsavtaler I kapittel 4 beskrives intensjonen med inngåelse av regionale innkjøpsavtaler og anbefalinger fra LIS' spesialistgruppe 4.1, hvordan foretaket har innrettet seg i forhold til implementering og etterlevelse av de regionale innkjøpsavtalene og spesialistgruppens anbefalinger 4.2, og hvilke revisjonshandlinger som er gjennomført for å undersøke dette 4.3, og funn Faktabeskrivelser av retningslinjene Det er inngått regionale innkjøpsavtaler for kjøp av legemidlene TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende midler. Anbudskonkurransen ble gjennomført av LIS på oppdrag fra RHFene. LIS' spesialistgruppe har innstilt på 1. og 2. valg på bakgrunn av pris for de aktuelle indikasjonene innen fagområdene: Revmatologi, gastroenterologi og dermatologi, datert 25. februar Anbudskonkurransen er et virkemiddel for å øke priskonkurransen mellom de ulike leverandørene av biologisk betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Å stimulere til økt priskonkurranse var en av målsettingene for endret finansieringsordning. Mandat for inngåelse av innkjøpsavtalen er gitt av direktørene i RHFene 22. oktober 2007 og resultatet av avtaleinngåelsen er presentert på direktørmøte 27. mars Det er lagt til grunn fra direktørenes side at anbefalingene utarbeidet av LIS' spesialistgruppe skal gjelde som instruks i foretakene/sykehusene. Dersom det må avvikes fra anbefalingene som er lagt til grunn for avtalene, skal avviket begrunnes og dokumenteres. 4.2 Situasjonen ved Lovisenberg Diakonale Sykehus Ved Lovisenberg Diakonale Sykehus er anbefalingene fra spesialistgruppen kjent på avdelingen og gjort gjeldende for foretaket. Anbefalingene fra LIS' spesialistgruppe er mottatt på papir. For 2009 er informasjon også gitt av legemiddelindustrien. Det var en klar opplevelse av at direktørmøtets intensjon om at anbefalingene skulle gjelde som instruks er oppfattet og skal etterleves. Anbefalingene praktiseres, men man er åpen for å gjøre avvik etter klinisk vurdering i hvert enkelt tilfelle. Det opplyses at avvik ikke systematisk begrunnes og dokumenteres. 4.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Konsernrevisjonen har stilt spørsmål til ansatte innen relevante målgrupper i foretaket relatert til hvorvidt anbefalingene fra LIS' spesialistgruppe var implementert og ble etterlevd. I forbindelse med stikkprøvekontroll på 4 anonymiserte journaler (som utgjør ca 100 % av nyoppstartede pasienter i perioden fra til revisjonstidspunktet) har vi sjekket om anbefalingene er fulgt. Vi har funnet 2 avvik fra anbefalingene hvorav det ene er dokumentert. Oversikt over problemstillingene og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i med hensyn til tiltak for forbedring, fremgår av tabellen under. Spørsmål som er belyst Anbefalinger 1. Kjennskap til anbefalingene utarbeidet av LIS s spesialistgruppe. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 11

9 2. Anbefalingene er lett tilgjengelige i sykehuset s styringssystem 3. Anbefalingene praktiseres Tiltak vurderes med hensyn til å etablere rutine for å dokumentere avvik fra anbefalingene i journalen. 4. Etterlevelse av anbefalingene følges opp Tiltak vurderes i forhold til ledelsesmessig oppfølging. 5. Avvik fra anbefalingene dokumenteres i journalen* Tiltak anbefales i forhold til å etterleve krav om begrunnelse av eventuelle avvik fra anbefalingene. Tabell 2 5 Fakturering I kapittel 5 beskrives hovedpunktene i Avtale mellom RHF og Apotekforeningen, og justert avtale I brev til RHFene fra HØ: Endringer i ordningen med TNF hemmere, beskrives hvordan lik finansiering skal ivaretas for å hindre forbruksvridning 5.1. Å unngå uheldig forbruksvridning var det tredje målet ved endring i finansieringsordning. Hvordan foretaket har innrettet seg i forhold til etterlevelse og oppfølging av denne beskrives i Regionale og lokale prosedyrer Oppgjørsavtalen mellom Apotekforeningen på vegne av alle apotek i Norge og RHFene på vegne av alle HF (og private sykehus med driftsavtale) i Norge regulerer det økonomiske oppgjøret mellom helseforetak og apotek for de legemidler som omfattes av avtalen. Apoteket skal kontrollere at utlevert legemiddel omfattes av avtalen og at resepten er datert og påført legens ID nr, navn, helseforetak/privat sykehus eller privatpraktiserende legespesialist i henhold til oversikt vedlagt avtalen. Fakturavedlegget skal vise det enkelte ekspederte legemiddel herunder antall, pakningsstørrelse og pris. I tillegg skal faktura inneholde rekvirentens navn og ID nummer og pasientens bostedskommune. Apotekene må oppbevare reseptene, eventuelt reseptkopier i minst to år for å kunne gi nærmere opplysninger om grunnlaget for utlevering av aktuelt legemiddel. For å hindre uheldig forbruksvridning har de regionale helseforetakene blitt enige om en viderefaktureringsordning for gjestepasienter. 5.2 Hvordan er forholdene på Lovisenberg Diakonale Sykehus Lovisenberg Diakonale Sykehus fikk overført fra Helse Sør Øst kr. 16,6 mill. kr for Totalkostnad for sykehuset er 1. halvår 10,3 mill. kr, herav er kr 8,8 mill mottatte fakturaer. Forskrivere av legemidlene er andre helseforetak, private sykehus og avtalespesialister. Sykehuset opplyser at de finner mange feil på de mottatte fakturaene. Opptaksområde for sykehuset er ikke i overensstemmelse med postnummer som er lagt til grunn i apotekenes ekspedisjonssystem og fakturering av gjestepasienter ved andre helseforetak/sykehus. Oppgjørsavtalen mellom RHF et og Apotekerforeningen er kjent av økonomi- og Regnskapsenheten, og den er arkivert i sykehusarkivet. RHF et notat om regnskapsføring og rapportering er mottatt. Det var utarbeidet rutiner for inngående og utgående fakturaer og det gjennomføres en grundig kontroll av hver eneste faktura da det er avdekket en del feil i forhold til at det faktureres for pasienter som ikke tilhører sykehusets opptaksområde. Det var kjent hvordan Remicade for egne inneliggende pasienter eller fra andre HF skulle faktureres. Tilsvarende for de andre TNFhemmerne. Det foretas fakturering fra sykehuset til andre foretak/sykehus. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 11

10 5.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Konsernrevisjonen har stillet spørsmål til ansatte innen relevant målgruppe i foretaket. I tillegg ble det forsøkt innhentet grunnlag for stikkprøvekontroll fra 20 inngående fakturaene på de aktuelle legemidlene, art 4003 samt anonymiserte resepter som grunnlag for oppgjørskravet fra de respektive apotek. Spørsmål som er belyst 1. Kjennskap til oppgjørsavtalen mellom RHF og Apotekerforeningen 2. Avtalen er lett tilgjengelig og kjent Anbefalinger 3. Kjennskap til brev fra RHF et om kontoføring og rapportering 4. Skriftlige prosedyrer er utarbeidet for inngående og utgående fakturaer TNF-hemmere 5. Kunnskap om hvordan Remicade faktureres for inneliggende egne og for andres pasienter. 6. Lik praksis for de andre TNF-hemmerne 7. Prosedyrer for viderefakturering av kostnader til andre HF er tilfredsstillende Tabell 3 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 11

11 6 Målgrupper og saksgang 6.1 Målgrupper Helsefaglig ledelse v/administrerende direktør 2. Avdelingsoverlege og andre leger fra aktuelle avdelinger 3. Leder av legemiddelkomiteen 4. Økonomi/regnskap 5. Sykehusapoteket Navn deltakere/ representant Bjørn Holm Roar Trondstad Bjørn Holm Gaute Jørgensen Michela Wennerstrøm Anne Marit Bjerrgaard 6.2 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Deltaker/Mottaker Dato Varsel om revisjon Administrerende direktør Revisjonsdag Målgruppene Utsending av Administrerende direktør rapportutkast Svar på utkast med Dialog med administrerende direktør/fagdirektør handlingsplan Utsendelse av endelig revisjonsrapport Behandling sammen med oppsummeringsrapport Administrerende direktør Kopi til Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Orientering Styret Helse Sør-Øst RHF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 11