Kriminalomsorgen region nord

Transkript

1 Kriminalomsorgen region nord KVALIFIKASJONSGRUNNLAG Konkurranse med forhandling etter forskriftens del I og II (uprioritert tjeneste) for kjøp av Tilbud om bolig og omsorgstjenester med heldøgns bemanning til 1 person under prøveløslatelse fra forvaring For perioden med opsjon års forlengelse av avtalen Kriminalomsorgens ref.nr. i anbudsperioden er 2012/07232 Innleveringsfrist kl 12.00

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 OPPDRAGET GENERELT OM OPPDRAGET OPPDRAGSGIVER KONTRAKTSPERIODE SÆRLIGE OMSTENDIGHETER RUNDT OPPDRAGET/ FORBEHOLD OPPDRAGSGIVERS KONTAKTPERSON FREMDRIFTSPLAN FOR ANSKAFFELSESPROSESSEN REGLER FOR GJENNOMFØRING AV KONKURRANSEN LOV OG FORSKRIFT OM OFFENTLIGE ANSKAFFELSER ANSKAFFELSESPROSEDYRE KUNNGJØRING TILLEGGSOPPLYSNINGER RETTELSER, SUPPLERINGER ELLER ENDRING AV KVALIFIKASJONSGRUNNLAGET KVALIFIKASJONSKRAV KRAV KNYTTET TIL SKATTER OG AVGIFTER KRAV KNYTTET TIL LEVERANDØRENS ORGANISATORISKE OG JURIDISKE STILLING KRAV KNYTTET TIL LEVERANDØRENS ØKONOMISKE OG FINANSIELLE STILLING KRAV KNYTTET TIL LEVERANDØRENS TEKNISKE/FAGLIGE KVALIFIKASJONER HMS -EGENERKLÆRING LØNNS OG ARBEIDSVILKÅR PREKVALIFISERING/UTVELGESKRITERIER OPPDRAGSGIVERS BEHANDLING AV MOTTATTE FORESPØRSLER OM DELTAKELSE REGISTRERING/ÅPNING AV MOTTATTE FORESPØRSLER AVVISNING AV LEVERANDØRER AVLYSNING AV KONKURRANSEN OG TOTALFORKASTELSE DOKUMENTASJON - INNDELING AV FORESPØRSEL TILBAKEKALLELSE ELLER ENDRING AV FORESPØRSEL OM DELTAKELSE FRIST FOR INNLEVERING AV FORESPØRSEL OM DELTAKELSE KRAV TIL UTFORMING - INNLEVERING AV FORESPØRSEL OPPLYSNINGSPLIKT TAUSHETSPLIKT OMKOSTNINGER VEDLEGG... 8 Side -2-

3 1 OPPDRAGET 1.1 Generelt om oppdraget Kriminalomsorgen region nord, heretter kalt oppdragsgiver, innbyr til konkurranse med forhandling i forbindelse med anskaffelse av: Bolig og omsorgstjenester med heldøgns bemanning for 1 person under prøveløslatelse fra forvaring. Bruker er en mann i begynnelsen av 50 årene, som skal prøveløslates fra forvaring. Kriminalomsorgen ønsker å prekvalifisere leverandører som kan levere et boligtilbud og omsorgstjenester med heldøgns bemanning. Personalgruppen må inneha kompetanse på psykiske lidelser, rusproblematikk og målrettet miljøarbeid, og ha erfaring fra tilsvarende eller lignende oppdrag. Det er ønskelig at boligtilbudet ligger innenfor en reisetid på ca. 1 time til Oslo og boligtilbudet kan ligge i fylkene Oslo, Akershus, Buskerud, Vestfold eller Østfold. Bruker må kunne disponere eget bad, stue, soverom og kjøkken/kjøkkenkrok. Omsorg, tilsyn og opplegg skal skje i samarbeid med kriminalomsorg og kommune. Det skal legges til rette for behandling, aktivisering og utarbeidelse av individuell plan. Bruker har behov for bistand til å skape trygghet, struktur og innhold i hverdagen. Det er en viktig målsetting at bruker skal ha en så normal tilværelse som mulig. Nærmere krav til boligen og tjenestene vil bli stilt overfor de leverandører som blir invitert til å levere anbud Anskaffelsens formål/behov Formålet med anskaffelsen er å fremskaffe et egnet boligtilbud med nødvendig oppfølging. Tiltaket må som nevnt ha kvalifisert personell som har kompetanse og erfaring med tilsvarende eller lignende oppdrag Omfang Det er vanskelig å anslå den totale kostnaden rundt anskaffelsen, men det er i utgangspunktet forventet et behov for 1:1 bemanning på dag/kveld og bemannet med en hvilende nattevakt. Bemanningsfaktoren kan endres i avtaleperioden. 1.2 Oppdragsgiver For nærmere opplysninger om oppdragsgiver se Kontraktsperiode Kontrakt vil bli inngått for perioden med opsjon års forlengelse. Opsjonene innebærer en ensidig rett for oppdragsgiver til å forlenge avtalen på samme vilkår. Oppstart av kontraktsperiode kan forskyves. Side 1

4 1.4 Særlige omstendigheter rundt oppdraget/ forbehold Det er domstolen som skal beslutte om domfelte skal prøveløslates og som kan fastsette vilkår om at domfelte skal ta opphold i institusjon eller kommunal boenhet utover 1 år, jf. straffeloven 39 g første ledd tredje punktum. Dette innebærer at både innholdet i opplegget og oppstartstidspunktet er avhengig av fremdriften i straffesaken, og videre av rettens avgjørelse i saken. Dette medfører at det tas forbehold om eventuelle endringer, herunder at domstolen tar avgjørelser som endrer forutsetningen for brukeren både under og etter konkurransen og i kontraktsperioden. Konkurransen kan bli avlyst, og kontrakten oppsagt av saklige grunner. 1.5 Oppdragsgivers kontaktperson Oppdragsgivers kontaktperson er: Navn: e-post: Marit Oxås marit.oxaas@kriminalomsorg.no Eventuelle spørsmål skal rettes til kontaktpersonen per e-post og all kommunikasjon skal være på norsk. Det skal ikke være kontakt/kommunikasjon med andre personer hos oppdragsgiver hva gjelder kvalifiseringen til konkurransen enn nevnte kontaktperson. 1.6 Fremdriftsplan for anskaffelsesprosessen Aktiviteter Dato/uke Frist for å stille spørsmål til prekvalifisering Innleveringsfrist- forespørsel om deltagelse Konkurransegrunnlag sendes ut til kvalifiserte leverandører Frist for å stille spørsmål til konkurransegrunnlaget Frist for å levere tilbud kl 12 Forhandlinger Uke 24/25 Oppstart av kontrakt Det tas forbehold om eventuelle endringer i fremdriftsplanen. 2 REGLER FOR GJENNOMFØRING AV KONKURRANSEN 2.1 Lov og forskrift om offentlige anskaffelser Anskaffelsen gjennomføres i henhold til lov om offentlige anskaffelser av 16. juli 1999 (LOA) og forskrift om offentlige anskaffelser (FOA) av 7. april 2006 nr. 402 (FOA) del I og II, samt de bestemmelser som framgår av dette kvalifikasjonsgrunnlaget. Side 2

5 2.2 Anskaffelsesprosedyre Anskaffelsen gjennomføres som konkurranse med forhandling etter forskriftens del I og II. Alle interesserte leverandører kan sende inn en forespørsel om å delta i konkurransen. Oppdragsgiver vil av de mottatte forespørsler om deltakelse i konkurransen, invitere minimum 3 leverandører. Færre leverandører enn oppgitt kan inviteres i tilfeller hvor det ikke foreligger tilstrekkelig antall leverandører som oppfyller kvalifikasjonskravene FOA 8-6 (3). Konkurransegrunnlaget sendes til de leverandører som er kvalifiserte og som best oppfyller prekvalifiseringskravene/utvelgelseskriteriene i pkt 4. Det vil kun bli forhandlet med leverandører som har en reell mulighet til å få tildelt kontrakten, og en første reduksjon av tilbud kan skje før første forhandlingsrunde. Reduksjonen av tilbudene vil skje etter tildelingskriteriene i utsendte konkurransegrunnlag, jf. FOA Forhandlinger er planlagt gjennomført i uke 24/25 etter nærmere avtale, oppdragsgiver tar forbehold om at det kan bli endringer i tidspunkt. 2.3 Kunngjøring Konkurransen er kunngjort i DOFFIN. 2.4 Tilleggsopplysninger Dersom leverandøren finner at kvalifikasjonsgrunnlaget ikke gir tilstrekkelig veiledning, kan han pr e-post be om tilleggsopplysninger hos oppdragsgiver ved oppdragsgivers kontaktperson innen 6 dager før frist for innlevering av forespørsel om deltakelse. Dersom det oppdages feil i kvalifikasjonsgrunnlaget, bes det om at dette formidles pr e-post til oppdragsgivers kontaktperson. Skriftlig henvendelse om tilleggsopplysninger merkes: Forespørsel om deltakelse i konkurranse, ref saksnummer 2012/07232 som sendes til oppdragsgivers kontaktperson pr e-post. Alle opplysninger vil bli lagt ut på Rettelser, suppleringer eller endring av kvalifikasjonsgrunnlaget Innen innleveringsfristens utløp for forespørsel om deltakelse har oppdragsgiver rett til å foreta rettelser, suppleringer og endringer av kvalifikasjonsgrunnlaget som ikke er av vesentlig karakter. Rettelser, suppleringer eller endringer i kvalifikasjonsgrunnlaget skal umiddelbart sendes til alle som har meldt sin interesse. Opplysninger om rettelser, suppleringer og endringer kunngjøres på 3 KVALIFIKASJONSKRAV Oppdragsgiver stiller krav til leverandørene. Det stilles krav til skatter og avgifter, organisatoriske og juridiske stilling, økonomiske og finansielle stilling, tekniske/ faglige Side 3

6 kvalifikasjoner, HMS- egenerklæring og lønns- og arbeidsvilkår. Leverandørens kvalifikasjoner vil bli vurdert ut fra innlevert dokumentasjon. Det er kun leverandører som oppfyller kvalifikasjonskravene og som er prekvalifisert som vil få levere tilbud. For de underliggende punkter 3.1,3.2, 3.5 og 3.6 omfatter dokumentasjonsplikten også underleverandører. Nødvendig dokumentasjon er en egenerklæring fra tilbyder. Jfr. vedlegg 1. Dersom leverandøren støtter seg på ressurser hos andre foretak / underleverandører, skal det dokumenteres at leverandøren vil ha rådighet over de nødvendige ressurser. Dette kan dokumenteres ved for eksempel å fremlegge en forpliktelseserklæring om dette fra disse foretakene. 3.1 Krav knyttet til skatter og avgifter Krav Leverandøren skal ha ordnede forhold med hensyn til skatteog merverdiavgiftsinnbetaling Dokumentasjonskrav Skatteattest for skatt og merverdiavgift som ikke er eldre enn 6 måneder gamle. Attestene fås ved henvendelse til det lokale skatteoppkreverkontor eller til skattekontoret. ( 8-7). Bruk RF Norske leverandører som ikke er merverdiavgiftspliktige skal fremlegge bekreftelse fra skattemyndighetene om dette. ( 8-7). Bruk RF Utenlandske leverandører skal fremlegge attester fra tilsvarende myndigheter som de norske. 3.2 Krav knyttet til leverandørens organisatoriske og juridiske stilling Krav Leverandøren skal være et lovlig etablert foretak Dokumentasjonskrav Norske selskaper: Firmaattest Utenlandske selskaper: Godtgjørelse på at selskapet er registrert i bransjeregister eller foretaksregister som foreskrevet i lovgivningen i det land hvor leverandøren er etablert. 3.3 Krav knyttet til leverandørens økonomiske og finansielle stilling Krav Leverandøren skal ha økonomisk kapasitet til å gjennomføre oppdraget/kontrakten Leverandør skal være kredittverdig Dokumentasjonskrav Foretakets 2 siste årsregnskap inklusive noter, styrets, årsberetninger og revisjonsberetninger, samt nyere opplysninger som har relevans for foretakets regnskapstall. ( 8-4 (1)). Kredittvurdering, ikke eldre enn 6 måneder, som baserer seg på siste kjente regnskapstall. Kredittvurderingen skal være såkalt rating (inneholde kredittrating, delbedømmelse og historisk rating) og skal være utført av offentlig godkjent kredittvurderingsinstitusjon (for eksempel: Dun & Bradstreet, Creditinform, Side 4

7 Krav Dokumentasjonskrav Lindorf eller tilsvarende institusjoner). Dersom leverandøren av gyldige grunner ikke kan fremlegge den dokumentasjonen oppdragsgiver har anmodet om, kan han godtgjøre sin økonomiske og finansielle stilling med et annet dokument som oppdragsgiver kan akseptere. 3.4 Krav knyttet til leverandørens tekniske/faglige kvalifikasjoner Krav Det kreves at leverandøren har en organisasjon som har gjennomføringsevne og kompetanse til å utføre oppdraget. Dokumentasjonskrav Beskrivelse av hvordan leverandøren skal sikre tilgang på kvalifisert personell og bygge opp organisasjonen for å kunne utføre oppdraget. Det kreves at leverandøren har erfaring fra tilsvarende eller lignende oppdrag. Det kreves et godt og velfungerende kvalitetssikringssystem for tjenestene som skal leveres. Liste over de viktigste leveranser eller utførte tjenester, herunder opplysninger om verdi, varighet og navn på oppdragsgiver. Redegjørelse av leverandørens kvalitetssystem, eventuelt kopi av sertifikat utstedt av offentlig kvalitetskontrollinstitusjon. Det kreves kompetanse innen fagområdet psykiske lidelser, rusproblematikk og målrettet miljøarbeid. Beskrive og dokumentere kompetanse innen organisasjonen. Dersom leverandøren av gyldige grunner ikke kan fremlegge den dokumentasjonen oppdragsgiver har anmodet om, kan han godtgjøre sin tekniske/faglige kvalifikasjoner med et annet dokument som oppdragsgiver kan akseptere. Oppdragsgiver kan derfor i enkelte tilfeller åpne for dette. 3.5 HMS -egenerklæring Krav Krav til HMS Dokumentasjonskrav HMS- egenerklæring skal fylles ut ( 8-8) se vedlegg 2. Side 5

8 3.6 Lønns og arbeidsvilkår Krav Oppdragsgiver stiller krav til at leverandørens lønn- og arbeidsvilkår er i samsvar med allmenngyldige tariffavtaler eller landsomfattende tariffavtaler for det aktuelle området kontrakten omfatter. Dokumentasjonskrav Tilbyder skal legge ved egenerklæring som bekrefter at lønns- og arbeidsvilkår er i samsvar med allmenngyldige tariffavtaler eller landomfattende tariffavtaler, se vedlegg 3. I de tilfeller hvor man benytter underleverandører med produksjonssted i land utenfor EU/EØS, skal man forsikre seg om at internasjonale overensstemmelser for arbeidsmiljø og arbeidstakers rettigheter blir oppfylt. 4 PREKVALIFISERING/UTVELGESKRITERIER Oppdragsgiver vil velge ut minst 3 leverandører ut i fra de som vurderes som best kvalifisert. Dette vil bli foretatt etter en innkjøpsfaglig helhetsvurdering ut i fra kvalifikasjonskravene. 5 OPPDRAGSGIVERS BEHANDLING AV MOTTATTE FORESPØRSLER OM DELTAKELSE 5.1 Registrering/åpning av mottatte forespørsler Tidspunkt for mottakelse av forespørsel om deltakelse i konkurransen påføres forsendelsen etter hvert som de kommer inn. Oppdragsgiver vil etter åpning, som ikke er offentlig, skriftlig bekrefte at forespørselen er mottatt. 5.2 Avvisning av leverandører Oppdragsgiver har plikt til å avvise leverandører som ikke har sendt inn skatteattester og HMS -egenerklæring innen fristens utløp. Det samme gjelder for de leverandører som ikke oppfyller fastsatte og kunngjorte kvalifikasjonskrav. For øvrig gjelder bestemmelsene om avvisningsplikt og -rett i forskriften fullt ut. 5.3 Avlysning av konkurransen og totalforkastelse Oppdragsgiver kan avlyse konkurransen eller forkaste samtlige henvendelser om deltakelse i anbudskonkurransen dersom det foreligger saklig grunn. 5.4 Dokumentasjon - inndeling av forespørsel Forespørselen skal leveres i A4-format, innsatt i ringperm med inndeling i vedlegg som beskrevet nedenfor. Manglende innlevering av dokumentasjon kan medføre avvisning. Dokumentasjon Signert forespørselsbrev Informasjon om kontaktperson Egenerklæring om taushetsplikt, vedlegg 4 Kvalifikasjonskrav: Skatteattest, jfr. pkt. 3.1 Merverdiavgiftsattest, jfr. pkt. 3.1 Firmaattest, jfr. pkt. 3.2 Skilleark nr 1 2 Side 6

9 2 siste årsregnskap, jfr. pkt. 3.3 Kredittvurdering /rating, jfr. pkt. 3.3 Liste over tilsvarende og lignende oppdrag, jfr. pkt. 3.4 Bedriftens kompetanse, jfr. pkt. 3.4 Firmaets kvalitetssikring -/styringssystem, jfr. pkt. 3.4 Dokumentasjonsplikt underleverandører, jfr. pkt. 3.og vedlegg 1 HMS -egenerklæring, jfr. pkt 3.5 og vedlegg 2 Lønns- og arbeidsvilkår, jfr. pkt. 3.6 og vedlegg 3 Annen relevant informasjon/dokumentasjon Tilbakekallelse eller endring av forespørsel om deltakelse Innleverte forespørsler kan tilbakekalles eller endres inntil fristens utløp. Tilbakekallelse av søknad skal skje skriftlig. Endringer av forespørselen om deltakelse i anbudskonkurransen er å betrakte som en ny forespørsel. 5.6 Frist for innlevering av forespørsel om deltakelse Siste frist for å levere forespørsel om deltakelse i konkurransen er kl Forespørsel skal være oppdragsgiver i hende på innleveringsstedet før utløpet av fristen. For sent innkomne forespørsler vil bli avvist. 5.7 Krav til utforming - innlevering av forespørsel Forespørselen skal være skriftlig, undertegnet og datert av person(er) som har fullmakt til å forplikte leverandøren. Forespørselen skal avgis i lukket forsendelse og være merket Tilbud om bolig og omsorgstjenester med heldøgns bemanning til 1 person under prøveløslatelse fra forvaring. Forespørselen skal være på norsk og leveres i 1 papireksemplar. Forespørselen skal i tillegg leveres elektronisk på en minnepinne. Forespørselen skal leveres til, og være i hende ved: Kriminalomsorgen region nord, Havnegata 2, 7415 Trondheim Eller sendes pr. post: Kriminalomsorgen region nord, Postboks 2651 Sentrum, 7415 Trondheim Vær oppmerksom at ordinær post kan føre til at tilbudene kommer inn for sent, og at dette vil være leverandørens risiko. 5.8 Opplysningsplikt Oppdragsgiver vil gi skriftlig melding med en kort begrunnelse dersom: Forespørsel om deltakelse avvises eller forkastes Samtlige forespørsler om deltakelse forkastes eller konkurransen avlyses Side 7

10 5.9 Taushetsplikt Oppdragsgiver og dennes ansatte plikter å hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om tekniske innretninger og fremgangsmåter eller drifts- og forretningsforhold det vil være av konkurransemessig betydning å hemmeligholde, jf. forvaltningsloven 13. Leverandører plikter å behandle konfidensielt personopplysninger om brukeren. Det samme gjelder opplysninger om sikkerhetsmessige forhold rundt brukeren. Kriminalomsorgen ber om en bekreftelse fra leverandørene om dette allerede i prekvalifiseringen, jfr. vedlegg Omkostninger Omkostninger som tilbyder pådrar seg ved utarbeidelsen av prekvalifiseringen vil ikke bli refundert av oppdragsgiver. 6 VEDLEGG Vedlegg 1: Egenerklæring underleverandør Vedlegg 2: HMS -egenerklæring Vedlegg 3: Egenerklæring for lønns- og arbeidsvilkår Vedlegg 4: Erklæring om taushetsplikt Side 8

11 Vedlegg 1 Egenerklæring underleverandører Dokumentasjonsplikt i forhold til underleverandører. I hht. punkt 3 bekrefter tilbyder at underleverandører oppfyller følgende punkter: 1. à jour med innbetaling av skatter og avgifter ( 8-7) 2. à jour med innbetaling av merverdiavgift ( 8-7) 3. er registrert i faglig register, handelsregister eller foretaksregister som er foreskrevet i lovgivningen i den stat hvor de er etablert 4. oppfyller vilkårene knyttet til HMS erklæring 5. oppfyller krav til lønns- og arbeidsforhold Dato: Signatur/Firmaets stempel Side 1

12 Vedlegg 2 HMS -egenerklæring Denne bekreftelsen gjelder: Virksomhetens navn Adresse Land * Postnummer Organisasjonsnr/ Fødselsnr Poststed Jeg bekrefter med dette at denne virksomheten arbeider systematisk for å oppfylle kravene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og ved det tilfredsstiller kravene i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheten (internkontrollforskriften). 1 Jeg bekrefter at virksomheten er lovlig organisert i henhold til gjeldende skatte- og arbeidsmiljøregelverk når det gjelder ansattes faglige og sosiale rettigheter. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse, miljø og sikkerhet. Dato Daglig leder Jeg bekrefter med dette at det er iverksatt systematiske tiltak for å oppfylle ovennevnte krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Ingen ansatte Dato Representant for de ansatte * For utenlandske oppdragstakere gjelder følgende: Jeg bekrefter med dette at det ved utarbeidelse av tilbudet er tatt hensyn til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen som følger av forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl. res. 6. desember 1996 i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. 1 Fastsatt ved kgl.res. 6. desember 1996 nr i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. Side 1

13 Kriminalomsorgen Prekvalifisering Vedlegg 3 Egenerklæring for lønns- og arbeidsvilkår I forbindelse med leveranse til Kriminalomsorgen region nord. LØNNS- OG ARBEIDSVILKÅR I det tilfelle hvor vår bedrift blir valgt som leverandør, kan vi dokumentere at lønns- og arbeidsforhold er i samsvar med allmenngyldige tariffavtaler. Dersom området ikke er dekket av forskrift om allmenngjort tariffavtale, kan vi dokumentere at krav om lønns- og arbeidsvilkår er i henhold til gjeldende landsomfattende tariffavtale for den aktuelle bransje. Sted og dato Underskrift tilbyder VED PRODUKSJONSSTED UTENFOR EU/EØS I det tilfelle hvor vår bedrift blir valgt som leverandør, kan vi forsikre om at i de tilfeller produksjonen skjer utenfor EU/EØS-området oppfylles ILO s 8 kjernekonvensjoner, FNs barnekonvensjon og FNs menneskerettighetserklæring i leverandørens egen virksomhet og hos underleverandører. Der det er inkonsistens mellom nasjonal og internasjonal lovgivning, er det høyeste standard som gjelder. Dette gjelder også for eventuelle underleverandører og/eller samarbeidspartnere. Sted og dato Underskrift tilbyder Side 1

14 Vedlegg 4 Erklæring om taushetsplikt Vennligst fyll ut denne erklæring for å bli prekvalifisert og for å få muligheten til å bli invitert til å delta videre i konkurransen. Erklæringen vedlegges forespørselen. Firma v/:. Vi/jeg erklærer med dette at kriminalomsorgens opplysninger om bruker behandles konfidensielt. Dette omfatter både personopplysninger, og opplysninger om sikkerhetsmessige forhold rundt brukeren. Det vises til gjeldende regelverk på dette området. Vi/jeg garanterer at opplysningene blir oppbevart på en sikker plass slik at uvedkommende ikke får tilgang til opplysningene. Alt materiell vil bli makulert i etterkant. Sted og dato Underskrift Side 1