Akutte korsryggsmerter Tverrfaglige kliniske retningslinjer

Transkript

1 Akutte korsryggsmerter Tverrfaglige kliniske retningslinjer Utarbeidet av Nasjonalt ryggnettverk Formidlingsenheten Oslo, 2002

2 Deltakere i arbeidsgruppen: Even Lærum (leder) Reidar Dullerud Gitle Kirkesola Anne Marit Mengshoel Øystein P. Nygaard Jan Sture Skouen Lars-Christian Stig Erik L. Werner Professor dr.med./spesialist i allmennmedisin, leder Nasjonalt ryggnettverk Formidlingsenheten, Oslo Professor dr.med./avd.overlege/spesialist i radiologi, Radiologisk avdeling, Aker sykehus, Oslo Fysioterapeut/spesialist i manuell terapi, Kristiansand Dr. philos./professorstipendiat/fysioterapeut, Seksjon for helsefag, Universitetet i Oslo Dr.med./overlege/spesialist i nevrokirurgi, nevrokirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim Dr.med./overlege/spesialist i nevrologi, Nakkeog ryggpoliklinikken, Haukeland sykehus, Bergen Kiropraktor, Arendal Lege/spesialist i allmennmedisin, regional ryggkoordinator Nasjonalt ryggnettverk, Helseregion Sør, Eydehavn Retningslinjene kan refereres som: Nasjonalt ryggnettverk Formidlingsenheten. Akutte korsryggsmerter. Tverrfaglige, kliniske retningslinjer. Oslo, 2002: Nasjonalt ryggnettverk. Foto: Karin Beate Nøsterud, Mette Randem og Tor Lindseth

3 1. INNLEDNING 4 2. KORTVERSJON 5 3. DEFINISJONER 7 4. EPIDEMIOLOGI OG KOSTNADER 9 5. METODE DIAGNOSTIKK DIAGNOSTISK INNDELING ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØKELSE BILDEDIAGNOSTIKK Uspesifikke korsryggsmerter Nerverotaffeksjon Mulig underliggende alvorlig patologi "røde flagg" PROGNOSTISKE FAKTORER FOR LANGVARIGE PLAGER BEHANDLING OG TILTAK USPESIFIKKE KORSRYGGSMERTER Ikke-medikamentell behandling Medikamentell behandling Kirurgisk behandling NERVEROTAFFEKSJON Ikke-medikamentell behandling Medikamentell behandling Kirurgisk behandling ARBEIDSMEDISINSKE TILTAK Tiltak i samråd med arbeidstaker Tiltak på arbeidsplassen SAMARBEID MELLOM FØRSTE- OG ANNENLINJETJENESTEN. HENVISNING PASIENTKOMMUNIKASJON 37 VEDLEGG 1 39 VEDLEGG 2 40 LITTERATUR 42

4 1. INNLEDNING "Guidelines are systematically developed statements to assist practitioners decisions about appropriate health care for specific circumstances." [19] Formål og målgrupper Formålet med å utarbeide disse tverrfaglige kliniske retningslinjene for akutte (varighet < 3 måneder) korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon er å gi klinikeren et hjelpemiddel til å treffe best mulig kliniske beslutninger. Retningslinjene gir anbefalinger for diagnostikk og behandling i hovedsak på grunnlag av en sammenstilling av forskningsbasert kunnskap, men det gis også enkelte konsensusbaserte anbefalinger for spesielt viktige kliniske problemstillinger og der dokumentasjonsgrunnlaget er meget svakt/mangler. Retningslinjene bør i den kliniske beslutning integreres med klinisk erfaring, brukerens/pasientens erfaring og/eller preferanser. De må derfor ikke oppfattes som et "tvangstrøye-preget diktat", men som en beslutningsstøtte. De må heller ikke betraktes som et komplett handlingsprogram eller som en lærebok i rygglidelser. Det er lagt vekt på at retningslinjene skal være tverrfaglige. Begrunnelsen er at kunnskapsbasen er felles for behandlerprofesjonene enten det er leger, fysioterapeuter eller kiropraktorer, og at felles retningslinjer kan bidra til mer enhetlig og samordnet behandling fra de ulike profesjonene, til beste for den enkelte pasient. Mange pasienter forvirres i dag over et lite enhetlig informasjonstilbud med hensyn til utredning og behandling for sin rygglidelse. Forskjellene mellom de ulike behandlere kan virke større enn nødvendig på grunn av språklige og profesjonsmessige tradisjoner. Målgruppene for retningslinjene er i første rekke leger i primærhelsetjenesten, fysioterapeuter med og uten spesialisering i manuell terapi og kiropraktorer, samt andre aktører som behandler ryggpasienter. Retningslinjene har også relevans for aktørene i andrelinjetjenesten. Nasjonalt ryggnettverk og andre deltakere i arbeidet med retningslinjene Sosial- og helsedepartementet opprettet Nasjonalt ryggnettverk i 1999, og har finansiert ryggnettverkets aktiviteter siden starten. Nasjonalt ryggnettverk ble opprettet for å øke kompetansen til behandlerne og bedre behandlingstilbudet til pasientene. Et viktig virkemiddel for å oppnå dette er å utarbeide og implementere felles kliniske retningslinjer for alle aktørene innen ryggfeltet. Nasjonalt ryggnettverk skal også bidra til at kunnskapen gjøres kjent ute i befolkningen, blant annet ved den kunnskapsbaserte pasientbrosjyren "Verdt å vite om vond rygg. Hva fagfolk er enige om". Denne foreligger samtidig med retningslinjene. Nasjonalt ryggnettverk består av en formidlingsenhet og en forskningsenhet, og er knyttet til et statlig oppnevnt rådgivningsorgan Rådgivningsgruppen. Denne gruppen er bredt sammensatt og har en løpende faglig rådgiverfunksjon for Nasjonalt ryggnettverk. Rådgivningsgruppen har understreket betydningen av å utarbeide kliniske retningslinjer. Det var rimelig å begynne med akutte ryggsmerter da det her foreligger mest dokumentasjon med en rekke systematiske oversikter og retningslinjer fra andre land som man kan bygge på i Norge. Det ble også gitt råd om at en tverrfaglig arbeidsgruppe skulle utarbeide et forslag til retningslinjer som så skulle gjennomgås av en referansegruppe bestående av en rekke representanter fra relevante organisasjoner. En viktig forutsetning for at de foreliggende retningslinjer skal brukes optimalt er at de har bred faglig tilslutning. Det er viktig at de har blitt utarbeidet av fagpersoner med både forskningsmessig og klinisk bakgrunn, og som har tillit hos de respektive fagprofesjoner. Det er dessuten av betydning at brukernes meninger har blitt hørt under utarbeidingen, og at de dermed føler et medeierskap. 2

5 Rådgivningsgruppen for Nasjonalt ryggnettverk ved leder seniorrådgiver Arne-Birger Knapskog og Formidlingsenheten i Nasjonalt ryggnettverk ved leder professor dr.med. Even Lærum fikk i oppdrag å danne en tverrfaglig arbeidsgruppe for utarbeiding av retningslinjene. Arbeidsgruppen har hatt følgende sammensetning: Even Lærum (leder) Reidar Dullerud Gitle Kirkesola Anne Marit Mengshoel Øystein P. Nygaard Jan Sture Skouen Lars-Christian Stig Erik L. Werner Professor dr.med./spesialist i allmennmedisin, leder Nasjonalt ryggnettverk - Formidlingsenheten, Oslo Professor dr.med./avd.overlege/spesialist i radiologi, Aker sykehus, Oslo Fysioterapeut, spesialist i manuell terapi, Kristiansand Dr. philos./professorstipendiat/fysioterapeut, Seksjon for helsefag, Universitetet i Oslo Dr.med./overlege/spesialist i nevrokirurgi, Regionsykehuset i Trondheim Dr.med./overlege/spesialist i nevrologi, Nakke- og ryggpoliklinikken, Haukeland sykehus, Bergen Kiropraktor, Arendal Lege/spesialist i allmennmedisin, regional ryggkoordinator Nasjonalt ryggnettverk, Helseregion Sør, Eydehavn Referansegruppen har bestått av representanter fra følgende instanser og organisasjoner: Den norske lægeforening Norsk arbeidsmedisinsk forening Norsk forening for fysikalsk medisin og rehabilitering Norsk nevrologisk forening Norsk Radiologisk forening Norsk revmatologisk forening Norsk selskap for allmennmedisin Offentlige legers landsforening Kommunenes Sentralforbund Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet Norsk Ergoterapeutforbund Norsk Forening for Ryggforskning Norsk Fysioterapeutforbund Norsk Kiropraktorforening Stein Inge Fandrem, avd.overlege Jens Ivar Brox, dr. med., seksjonsoverlege Tom Amundsen, overlege Olaf Nicolai Pedersen, overlege Lars Grøvle, overlege Lars H. Os, lege Inger Noer, lege Arvid W. Holthe, direktør Gunnar Leivseth, professor dr.med. Rita Dønnem, ergoterapeut Vibeke Graver, dr.philos., fysioterapeut Hans Petter Faugli, fysioterapeut; Gro Jamtvedt, prosjektleder (fysioterapeut) Espen Johannessen, kiropraktor; Jacob Lothe, kiropraktor 3

6 Norsk Sykepleierforbund Næringslivets Hovedorganisasjon Rikstrygdeverket Ryggforeningen i Norge Statens helsetilsyn Statens institutt for folkehelse Universitetet i Bergen Universitetet i Oslo Universitetet i Tromsø Sigrid Askum, divisjonsdirektør (sykepleier); Irene Henriksen Aune, seniorrådgiver (sykepleier) Unni Abusdal, bedriftslege/rådgiver Herina Brandtzæg, overlege Henrik Sinding-Larsen, styreleder Grethe Hoddevik, seniorrådgiver (lege); Rutti Østensjø, rådgiver (fysioterapeut) Kåre Birger Hagen, dr.med.vet, forsker Anne Elisabeth Ljunggren, professor dr.philos. (fysioterapi) Oliver Grundnes, dr.med. (ortopedi) Rolf Salvesen, professor II (nevrologi) Arbeidsgruppen har også knyttet til seg eksterne rådgivere som har gitt råd om endringer før førsteutkastet ble sendt til referansegruppen. Rådgiverne har vært dr. philos. Hege R. Eriksen, Nasjonalt ryggnettverk Forskningsenheten, Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, Universitetet i Bergen; stipendiat Ansgar Espeland, Radiologisk seksjon, Universitetet i Bergen; overlege dr.med. Aage Indahl, Kysthospitalet i Stavern og overlege Finn Ø. Rasmussen, Nevrologisk avdeling, Ullevål universitetssykehus. I tillegg har leder Anna Stavdal og styremedlem Guro Rørtveit i Norsk selskap for allmennmedisin og leder Svein R. Steinert i fagutvalget i Alment praktiserende lægers forening gitt kommentarer til andreutkastet. I startfasen med planlegging av utarbeidingsstrategi for retningslinjene fikk vi også verdifulle råd av professor Gordon Waddell, Glasgow Hospital og epidemiolog Maurits van Tulder, Institute for Research in Extramural Medicine, Free University, Amsterdam. Når de foreliggende retningslinjene for akutte korsryggsmerter revideres i 2004, er det planlagt at disse skal suppleres med egne retningslinjer for kroniske ryggplager. Nasjonalt ryggnettverk ved Formidlingsenheten har finansiert og hatt sekretærfunksjon for utarbeiding av retningslinjene. I sistnevnte forbindelse vil arbeidsgruppen rette en varm takk til prosjektmedarbeider Ingunn Gihle for hennes grundige og effektive arbeid. 4

7 2. KORTVERSJON Diagnostiske overveielser Diagnostisk tredeling i beskrivende diagnosekategorier er grunnlag for videre tiltak: 1. Uspesifikke korsryggsmerter ( 80-90%) Smerteutbredelse korsrygg, nates og lår. Smerteintensitet varierer, ofte bedre i ro. Pasient i god allmenntilstand. 2. Nerverotaffeksjon ( 5-10%) Utstrålende smerter svarende til ett eller flere dermatom. Utstrålingen fra nerverøttene L5 og S1 vil ofte være distalt for kneet og mer intens enn selve ryggsmerten. L3- og L4-roten gir smerteutstråling henholdsvis på forside lår og innside legg/mediale fotrand. Nummenhet og parestesier i varierende grad. Lasègues prøve reproduserer smerteutstrålingen (25% av stenosetilfellene). Motoriske, sensoriske og/eller refleksforandringer svarende til en eller flere nerverøtter. Hosting/nysing reproduserer smerteutstrålingen (ikke ved stenose). Vertebrogen claudicatio/spinal stenose: Smerter (og evt. lette pareser) i et eller begge ben ved gange forårsaket av sentral og lateral spinal stenose. Smertene gir seg når man stopper opp. Nummenhet og tyngdefornemmelse i bena, affeksjon av en eller flere nerverøtter, bedring ved ryggfleksjon hos ca. 60% av pasientene. Alder oftest 60 år. NB! Cauda equina syndrom og/eller progredierende nevrologiske utfall. Sensibilitetstap/pareser i perineum, urinretensjon, svekket sphinctertonus, patologiske sacrale reflekser, progredierende pareser, paralyse. 3. Mulig alvorlig underliggende patologi (oftest brudd/skade, kreft eller inflammasjon) mistenkes ved såkalte "røde flagg" (1-5%) Alder under 20 eller over 55 år. Konstante smerter, evt. tiltagende over tid; hvilesmerter. Torakale smerter. Generell sykdomsfølelse og/eller vekttap. Skade, kreft, bruk av steroider eller immunosuppressiva, stoffmisbruk. Utbredte nevrologiske utfall. Deformitet i ryggsøylen. Høy SR, uttalt morgenstivhet med varighet over en time. Klinisk undersøkelse og utredning Inspeksjon (deformitet/scoliose) og ryggsøylens bevegelighet mht. lateralfleksjon; framoverog bakoverbøyning. Lasègues prøve (også krysset) og femoralis strekktest (L4) ved utstrålende smerte. Nevrologisk undersøkelse i underekstremitetene ved mistanke om nerverotaffeksjon (gå på tå (S1), hæl (L5) og sitte på huk (L4)). Følesans og reflekser. Blodprøver (evt. SR, CRP, ALP) ved mistanke om underliggende patologi. Bildediagnostikk med MR eller CT ved vedvarende og sterke smerter ut over 4-6 uker, evt. CT pluss konvensjonell røntgen, tidligere ved "røde flagg" og da primært MR. God klinisk kommunikasjon, "Den gode ryggsamtalen", bør være integrert i enhver konsultasjon. Utarbeidet på grunnlag av: Nasjonalt ryggnettverk - Formidlingsenheten. Akutte korsryggsmerter. Tverrfaglige kliniske retningslinjer. Oslo, 2002: Nasjonalt ryggnettverk. Kan bestilles hos Formidlingsenheten, tlf , eller lastes ned fra 5

8 Behandling og tiltak Overordnet mål for behandling er å oppnå tilstrekkelig smertelindring til at pasienten kan gjenoppta normal aktivitet, fordi aktivitet i seg selv er et viktig tiltak for tilhelning. 1. Uspesifikke korsryggsmerter Aktivitet: Gi råd om å være mest mulig i normal aktivitet og å fortsette i/gjenoppta jobb så raskt som mulig *** Sengeleie: Anbefales ikke som terapi, men kan i mer sjeldne tilfeller være nødvendig de første 2-3 dager som smertelindring *** Legemidler: Smertestillende medisin bør tas med jevne mellomrom og ikke ved behov *** Start med paracetamol evt. NSAIDs hvis paracetamol allerede er prøvd *** Hvis ikke tilfredsstillende effekt av paracetamol eller NSAID bruk deretter paracetamol/opoidblandingspreparater *** Vurder evt. tillegg av muskelrelaxantia, men for kort tid pga. avhengighetsfare *** Øvelser og trening: Henvisning til trening/fysisk aktivitet vurderes dersom pasientene ikke har gjenopptatt vanlige aktiviteter eller kommet tilbake i arbeid etter ca. 4-6 uker ** Manipulasjon: Kan vurderes for pasienter som trenger ekstra smertelindring eller som ikke tidlig (1-2 uker) greier å gjenoppta vanlige aktiviteter og jobb *** Annen behandling og tiltak: Det er ikke dokumentert grunnlag for å anbefale behandling med traksjon, termoterapi/elektroterapi/ultralyd, akupunktur, støttebelte/korsett eller massasje. (Massasje kan evt. forsøkes som supplement til annen behandling.) 2. Nerverotaffeksjon Aktivitet: Pasienten bør oppfordres til å være i variert aktivitet selv om det gjør noe vondt i ryggen/benet ** Sengeleie: Sengeleie/hvile kan være nødvendig som smertelindring ** Legemidler: Smertestillende medisin bør tas med jevne mellomrom og ikke ved behov *** Start med paracetamol eller kombinasjonspreparat med opoid *** NSAID har manglende dokumentert effekt ved nerverotsmerter ** Vurder evt. tillegg av muskelrelaxantia, men for kort tid pga. avhengighetsfare *** Øvelser og trening: Dersom pasienten går inn i en passiv tilstand, kan lett fysisk trening og øvelser benyttes * Kirurgi: Ved cauda equina/progredierende nevrologiske utfall *** og ved utilfredsstillende bedring av nerverotsmerter etter 6-12 uker, evt. før ved intolerable smerter ** Annen behandling og tiltak: Det er ikke dokumentert grunnlag for å anbefale behandling med traksjon eller manipulasjon. Både ved uspesifikke korsryggsmerter og nerverotaffeksjon er det viktig å avdramatisere tilstanden og fortelle om den gode prognose. Ved forlenget forløp kan psykososiale faktorer ("gule flagg") vurderes, med fokus på forhold som psykiske plager før ryggsmertene, sosiale belastninger, mistrivsel på jobb og manglende tro på bedring. For hver måned pasienten er sykmeldt reduseres sjansen for tilbakeføring til arbeid. Vurdering av gradert eller aktiv sykmelding. Henvisning Kirurgi som øyeblikkelig hjelp ved mistanke om cauda equina syndrom/progredierende pareser/paralyse Rask henvisning til annenlinjetjenesten ved "røde flagg" Tverrfaglig rehabiliteringsprogram ved eventuell ryggpoliklinikk hvis pasienten ikke er vesentlig bedre etter 8-12 uker, og særlig aktuelt hvis sykmeldt eller ved gjentatte sykmeldinger Gradering av anbefalinger *** Sterk, basert på meget god dokumentasjon og enighet i arbeidsgruppen om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe. ** Moderat, basert på minst én god studie og enighet om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe. * Svak, basert på manglende dokumentasjon og enighet om appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe. 6

9 3. DEFINISJONER Akutte korsryggsmerter: Defineres vanligvis som smerter med varighet opptil 3 måneder. En slik tidsfastsettelse er tilfeldig, men anvendes hyppig. I det daglige liv er korsryggsplager ofte kjennetegnet ved at de kommer og går med varierende antall tilbakefall og smerteintensitet. Perioder med forbedring/forverring glir over 1 i hverandre, i blant med episoder med akutt forverring. Cauda equina syndrom: Urinretensjon, sensibilitetstap i perineum, redusert sphinctertonus, patologiske sacrale reflekser. Skyldes stor lesjon (oftest prolaps) i nedre del av spinalkanalen som trykker på cauda equina. Gule flagg: Psykososiale risikofaktorer for langvarig forløp. Isjias: Definert i Tabers Medical Dictionary som "pain along the course of the sciatic nerve of different ethiology". Isjias er følgelig et uspesifikt begrep som betyr utstrålende smerter ned i legg og fot. Kjemonukleolyse: Kjemisk nedbrytning av kjerneinnholdet i mellomvirvelskivene. Korsryggsmerter: Smerter i området mellom 12. ribben og glutealfoldene med eller uten utstråling til underekstremitetene. Andre hyppig brukte kliniske termer for korsryggsmerter er bl.a. lumbago, dorsalgi, hekseskudd, akutt kink og myalgia dorsi. Manipulasjon: Manuelt raskt utført passiv strekk av strukturene rundt et ledd. Nerverotaffeksjon/radikulopati: Smerter lokalisert til nerverotens dermatom (nerverotsmerter) og/eller nevrologiske utfallsfenomener fra samme nerverot med føleforstyrrelser, nedsatt kraft i muskler innervert av samme nerverot, svekket dyp senerefleks. Nukleotomi: Mekanisk fjerning av kjerneinnholdet i mellomvirvelskivene. RCT: "Randomised controlled trial", randomisert kontrollert studie. Referert smerte: Smerte med annen lokalisasjon enn der den har sitt patoanatomiske opphav. Residiverende korsryggsmerter: Tilbakevendende episoder med akutte korsryggsmerter med smertefrie intervaller av minst 3 måneders varighet. 1 Mye tyder på at definisjoner av akutte og kroniske korsryggsmerter basert på en enkel episode er inadekvat [120]. Flere forfattere har tatt til orde for at et viktigere epidemiologisk (kanskje også klinisk) mål er antall smertedager i løpet av et år [21]. I studier fra Danmark er det vist at gruppen med færre enn 30 smertedager i løpet av siste 12 måneder skiller seg fra gruppen med antall smertedager over 30 når det gjelder kjønn, røyk/ikke-røyk, alder, hardt/lett arbeid og "locus of control" [67-69]. Kanskje vil en inndeling i persisterende og ikke-persisterende korsryggsmerter etter kriteriene over være mer meningsfull enn den nåværende inndelingen mellom akutt og kronisk. 7

10 Ryggskole: Strukturert utdanningsprogram (ofte med varierende innhold) bestående av gruppebasert undervisning om bl.a. anatomi, fysiologi (inklusiv smerter), sykdomsforløp og løfteteknikker, samt øvelser og trening. Hensikten er å øke pasientens funksjons- og mestringsevne. Røde flagg: Varselfaktorer i sykehistorie og ved kliniske funn vedrørende mulig alvorlig underliggende spinal patologi f.eks. fraktur, tumor eller infeksjon. Spinal stenose: Trang spinalkanal som kan gi opphav til ryggsmerter, oftest med nerverotaffeksjon eller vertebrogen claudicatio. Brukes ofte som klinisk begrep, selv om det egentlig er et patoanatomisk begrep. Tverrfaglig ryggpoliklinikk: Poliklinikk som gir grundig tverrfaglig utredning og behandling av pasienter med ryggsmerter. Teamet består av minst to legespesialiteter, fysioterapeut, sykepleier, eventuelt sosionom, psykolog og eventuelt kiropraktor. Det legges vekt på en kognitiv tilnærming i kommunikasjon med pasienten, strukturert opptrening, utredning i forhold til kirurgisk behandling og tilrettelegging i arbeidslivet. Uspesifikke korsryggsmerter: Smerter i korsryggen uten spesifikk påvisbar patoanatomisk årsak. Vertebrogen claudicatio: Smerter (og eventuelt lette pareser) ved gange i et eller begge ben forårsaket av sentral eller lateral spinal stenose. Smertene gir seg når man stopper opp. Bedring av smertene ved ryggfleksjon hos 60%. Ofte nummenhet og tyngdefornemmelse i bena, affeksjon av en eller flere nerverøtter. Alder oftest >60 år. 8

11 4. EPIDEMIOLOGI OG KOSTNADER Epidemiologi og forløp av rygglidelser I en rekke undersøkelser fra mange land er det funnet at 60-80% av befolkningen vil oppleve korsryggsmerter med eller uten utstråling en eller flere ganger i løpet av livet [125]. De siste to-tre dekader har det vært en betydelig økning i arbeidshindrende, trygdeutløsende rygglidelser i mange vestlige land. I Norge er det funnet at vel 50% av alle voksne har hatt korsryggrelaterte plager i løpet av det siste året, prevalens er rundt 15% og 2-3% har kroniske plager [11]. Ca % får residiv av akutte plager i løpet av ett til to år og mange har et varierende forløp med hensyn til grad av plager mellom episoder med akutt forverring. Det er små kjønnsforskjeller, men relativt flere menn opereres for skiveprolaps. Under 5% av alle med prolaps blir operert på grunn av radikulopati [77]. Årsaker og risikofaktorer Når det gjelder årsaker til rygglidelser, foreligger det lite eller ingen dokumentert kunnskap. En tvillingstudie har vist at arv muligens er en av de viktigste årsaksfaktorer som kan forklare 40% av variansen [5]. Andre risikofaktorer er knyttet til livsstil i form av blant annet røyking, betydelig overvekt og lite fysisk aktivitet. Mye løfting, vridning, ensformig arbeid, helkroppsvibrasjon, samt mistrivsel i jobbsituasjonen er andre risikofaktorer. For samtlige av disse faktorene er assosiasjonene varierende og ikke sterke [99]. Hos opptil 85% av pasientene kan det ikke påvises noen spesifikk årsak til sykdommen. Opptil 4% av dem som behandles i førstelinjetjenesten har kompresjonsfrakturer og rundt 1% neoplasmer [113]. Prevalensen av prolaps med rotaffeksjon er noen prosent. Patoanatomisk er degenerative forandringer (inklusiv skiveskade) de vanligste lesjoner assosiert med og antatt viktigste årsaker til ryggsmerter [8]. Mange pasienter har også stramme, ømme muskler uten at den eksakte betydning er klarlagt. Prognose Prognosen for en enkelt akuttepisode med uspesifikke korsryggsmerter er meget god. Rundt 90% blir betydelig bedre med eller uten behandling etter noen ukers forløp. En litteraturgjennomgang har imidlertid vist at 2 33% etter ett år har intermitterende eller persisterende smerter av minst moderat intensitet og at en av fem er betydelig hindret funksjonsmessig [120]. En studie fra Danmark har vist at 45% av pasientene fortsatt har korsryggplager etter ett år. Croft fant at bare 25% er blitt helt symptomfrie etter ett år [21], og Cherkin har vist at 71% er fornøyd med tilstanden i ryggen ett år etter akuttepisodens start [16]. Selv om disse tallene ikke uten videre underbygger den positive prognose, er det viktig i den akutte fasen å avdramatisere og berolige pasienten da det motsatte kan lede til smertefokusering og passivitet som kan forverre prognosen. I den helt akutte fasen kan det på grunnlag av litteraturen hevdes at betydelig bedring kan forventes innen kort tid. 2 To forhold kompliserer imidlertid utsagnet om den gode prognose; - Korsryggplager er for mange mennesker kjennetegnet ved at de kommer og går, og antallet tilbakefall/gjentatte episoder med smerter kan for mange være svært høyt. - Mange av pasientene har fortsatt plager ett år etter akuttepisodens start. Bare hvis man bruker sykmelding som effektmål holder påstanden om at 90% er bra etter noen uker. 9

12 Varigheten av den enkelte episode er vanligvis lenger for dem som har prolaps med rotaffeksjon. I Webers undersøkelse ble det funnet at 80% av pasientene på konservativ behandling ble bra i løpet av de første tre månedene og hadde markert reduksjon i smerteintensitet i løpet av de første fire ukene [131]. Psykososiale forhold representerer sterkere prognostiske faktorer enn medisinske funn når det gjelder å komme tilbake i arbeid [109]. Av særlig betydning er frykt for å oppleve sterk smerte, lang sykdomsvarighet, dårlig egenvurdering av prognose og sannsynlighet for å komme tilbake i jobben og egen tro på å kunne influere på helsetilstanden [109]. Muligheten for trygdeytelser spiller også inn [125]. Kostnader og konsekvenser Rygglidelser er det ikke-dødelige helseproblem som koster samfunnet vårt mest med hensyn til trygdeutgifter, korttidssykefravær, produksjonstap og bruk av helsetjenester [11]. De totale kostnadene er estimert til å være milliarder kroner årlig. Ca. 50% av dette beløpet er trygdeutgifter, mens bedriftenes utbetalinger utgjør ca %. I 1995 var mer enn mennesker uføretrygdet på grunn av rygglidelser, og hvert år uføretrygdes nye av samme årsaker. Rygglidelser er dermed en av de aller hyppigste enkeltårsaker til uføretrygding. Blant personer med sykefravær eller på rehabilitering/attføring i 1995 oppga 15-17% rygglidelser som årsak, det samme gjorde 13% av de uføretrygdede [11]. Ryggproblemer utgjør ca. 5% av alle konsultasjoner hos allmennpraktikere, og er en av de hyppigste årsaker for å oppsøke lege [54]. Bare ca. 10% av disse pasientene blir henvist videre til spesialist eller institusjon. Pasienter med utstrålende ryggsmerter har lengre sykefravær enn pasienter med smerter uten utstråling. Syv uker ut i sykdomsforløpet er 35% av pasienter med utstrålende smerter fremdeles sykmeldt, mens tallet er 16% for gruppen uten utstråling [11]. Etter ett år er 6,2% av ryggpasienter med utstrålende smerter fortsatt sykmeldt, mens 2,5% av pasienter uten utstråling har sykmelding [11]. Gjennom forbedret ryggomsorg kan det med stor sannsynlighet oppnås reduksjon i sykdomsvarighet [47, 56, 84], ventelisterelaterte utgifter og produksjonstap for den store pasientgruppen med rygglidelser. Dette vil kunne representere betydelige økonomiske besparelser. Det aller viktigste behandlingsmål må imidlertid være å hjelpe den enkelte ryggpasient til å få mindre plager og bedre funksjonsevne. 10

13 5. METODE Aktuelle undersøkelser, behandlingsformer og tiltak Følgende er vurdert: Diagnostikk inklusiv diagnostiske overveielser, anamnese, kliniske undersøkelser, og supplerende undersøkelser, her med hovedvekt på bildediagnostikk Prognostiske faktorer for langvarige plager Behandling og tiltak inklusiv ikke-medikamentell konservativ behandling, medikamentell behandling, kirurgi og arbeidsmedisinske tiltak Samarbeid mellom første- og annenlinjetjeneste; henvisning Pasientkommunikasjon Relevante effektmål For de ulike tiltak og behandlingsformer har følgende utfall (ett eller flere) blitt vurdert: Symptomlindring/smertereduksjon Bedring av funksjonsnivå Bedring i forhold relatert til livskvalitet Tilbakevending til arbeid Bivirkninger Sykdomsforløp Dokumentasjon Det finnes et svært høyt antall enkeltstudier vedrørende akutte korsryggsmerter. Den svenske rapporten Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning (SBU) [99] som er laget på grunnlag av ca enkeltstudier illustrerer dette. Det foreligger dessuten mange systematiske oversikter vedrørende undersøkelse, behandling og tiltak ved akutte korsryggsmerter, i tillegg til retningslinjer fra en rekke land som baserer seg på systematisk gjennomgang av dokumentasjon. I størst mulig utstrekning har vi basert anbefalingene i retningslinjene på systematiske oversikter og rapporter med systematisk litteraturgjennomgang. På områder der det ikke foreligger systematiske oversikter eller retningslinjer er det brukt enkeltartikler som grunnlag for anbefalinger. Der det er oppgitt hele retningslinjer som referanse (i behandlingskapitlet), betyr dette at det er selve anbefalingene i for eksempel de britiske retningslinjene som er grunnlag for våre anbefalinger. Søkestrategi, utvelgelse og vurdering av litteratur er redegjort for kapittelvis. Følgende har vært benyttet som kilder for dokumentasjon: Nasjonale og internasjonale retningslinjer: Low Back Pain Evidence Review [128] fra Storbritannia. Disse er valgt ut fordi de er tverrfaglige og har samme fokus som de foreliggende retningslinjene. De omhandler blant annet den diagnostiske tredelingen, råd i forhold til aktivitet og sengeleie, manipulasjon og medikamentell behandling, og retter seg særlig mot aktørene i primærhelsetjenesten. De er revidert i 1998, anses som grundige, bygger på systematiske oversikter laget etter søk i databasene Medline og Embase og ble opprinnelig mye basert på de amerikanske retningslinjene fra 1994 [6] som også anses som meget grundige og gode. De britiske retningslinjene er benyttet som utgangspunkt i utarbeidelsen av andre internasjonale retningslinjer, og oppfattes som klart relevante for norske forhold. 11

14 The European Guidelines for the Management of Acute Non-specific Low Back Pain in Primary Care [113]. Målsetningen for de europeiske retningslinjene er å gi anbefalinger for utvikling av nasjonale ret ningslinjer, og på denne måten bidra til bedre ryggomsorg i primærhelsetjenesten i de europeiske land. Delmål i denne prosessen er å bidra med anbefalinger om behandling, sikre at det blir benyttet en tilnærmingsmåte på bakgrunn av forskningsbasert kunnskap, gi anbefalinger som er tverrfaglig akseptable og oppfordre til tverrfaglig samarbeid. Hovedfokus er rettet mot primærhelsetjenesten. De europeiske retningslinjene er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe med eksperter fra 10 europeiske land, og publiseres i en første-utgave i januar Leder av arbeidsgruppen for de fore liggende retningslinjene deltok i den europeiske arbeidsgruppen. De europeiske retningslinjene er resultat av en systematisk evaluering av 15 internasjonale retningslinjer, i tillegg til vurdering av 31 systematiske oversikter. For hver anbefaling er det gjort en grundig gjennomgang av dokumentasjonen og anbefalinger fra andre retningslinjer med hensyn til konsistens. Occupational Health Guidelines for the Management of Low Back Pain at Work [126]. Disse er benyttet for arbeidsmedisinske tiltak, og anses som de mest omfattende, grundige, relevante og oppdaterte (mars 2000) innen dette feltet, sammen med den svenske SBU [99]. Det er gjort system atiske søk i Medline og Embase titler/abstracts er identifisert, i tillegg til 24 systematiske oversikter og 52 RCTs. Fra Norge har vi benyttet Rasmussens Kunnskapsbasert ryggomsorg for allmennleger [93], og Helsetilsynets Vondt i ryggen. Hva er det? Hva gjør vi? [100]. Rapporter med systematisk litteraturgjennomgang: Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning (SBU) [99]. Dette er en sammenstilling av 2000 studier der det er benyttet klare kriterier for søk, utvalg og vurdering av artikler. Rapporten er oppdatert (april 2000), og utarbeidet i samarbeid med internasjonale eksperter. Rapporten anses for å være spesielt relevant for norske forhold. Den har også, i motsetning til de britiske og europeiske retningslinjer, inkludert kirurgisk behandling. SMM-rapport nr.1/2001 Lumbalt skiveprolaps med rotaffeksjon. Behandlingsformer. [77] Denne er benyttet i sin helhet når det gjelder anbefalinger knyttet til konservativ og kirurgisk behandling av lumbalt skiveprolaps med rotaffeksjon. Rapporten er en metodevurdering basert på egen litteraturgranskning og internasjonale medisinske metodevurderinger gjennomført av en tverrfaglig norsk utredningsgruppe på ni medlemmer. SBU-rapporten var en viktig kilde til dokumentasjon for SMM-rapporten. Andre kilder Det er blitt gjort egne søk etter publikasjoner fram til 31. desember 2000 i Cochrane Library for å fange opp nye systematiske oversikter som ikke er tatt med i kildene nevnt over. 12

15 Enkeltstudier (publisert før 31. desember 2000): For enkelte temaer i kapittel 6, 7 og 8 i de foreliggende retningslinjene finnes det ikke systematiske oversikter, og vi har derfor gjort søk etter primærstudier. Dette gjelder: Kapittel 6.3 Bildediagnostikk For bildediagnostikk er det, ved siden av å ha blitt benyttet internasjonale retningslinjer og oversikter, gjort søk i henhold til tilsvarende søk i de første britiske retningslinjene fra 1996, som andre retningslinjer i stor grad har basert seg på. Dette resulterte i fire relevante artikler. Alle ble vurdert å være av god/meget god kvalitet ved å benytte kriterier angitt i SMM-rapporten [77]. Kapittel 7.1 Behandling av uspesifikke korsryggsmerter Under ikke-medikamentell behandling (trening/øvelser) av uspesifikke korsryggsmerter er det gjort tilleggssøk etter enkeltartikler (på grunn av dissens i arbeidsgruppen). Aktuelle studier er vurdert etter kriterier gitt i SMM-rapporten [77]. Etter gjennomgang av disse ble det konsensus i arbeidsgruppen. Kapittel 8 Pasientkommunikasjon Ved litteratursøk er det ikke funnet noen systematiske oversikter spesielt knyttet til ryggsmerter. Følgende er derfor vurdert: - 62 referanser fra relevant kapittel i SBU. (Et stort antall studier er gjennomført med kvalitativ metodikk.) - Anbefalinger gitt i de europeiske og i de britiske retningslinjene - Tre lærebøker [7, 18, 73] - Resultater fra egen forskning (Lærum E. "The good back-talk", under publisering) Gradering av nivået på dokumentasjon og styrken på anbefalingene Vår vurdering har i hovedsak fulgt anbefalingene fra Oxman et al. [92]. Med nivået på dokumentasjonen menes grad av sikkerhet for at den angitte effekt eller sammenheng er korrekt. Relevante og viktige spørsmål her er validitet, reliabilitet, størrelse på effekter og konsistens i assosiasjoner på tvers av studier. Styrken av anbefalingene er den grad av sikkerhet vi kan ha for at det å følge anbefalingen vil gjøre mer nytte enn skade. Graderingene av styrke baserer seg først og fremst på nivået av dokumentasjonen, men gjenspeiler også grad av enighet i vurderingen, appliserbarhet av dokumentasjonen og om samlet nytte oppveier forventede skadevirkninger og kostnader. Gradering av nivået på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene er gjengitt i tabell 1 [92]. Det er gitt eksplisitt begrunnelse når det ikke er overensstemmelse mellom dokumentasjon og styrke på anbefalingen, eller når anbefalingen er gitt på basis av konsensus/klinisk erfaring. Et eksempel er den sterke anbefalingen (***) om kirurgi som øyeblikkelig hjelp ved cauda equina syndrom til tross for at dokumentasjonen kun er en ikke-randomisert studie. Kirurgi anbefales likevel på grunnlag av klinisk erfaring og konsensus om at konsekvensene av å vente/ikke operere er svært negative for pasienten (kan få varige lammelser). 13

16 Nivået på dokumentasjonen ### Meget god En god systematisk oversikt med minst én studie med god design ## God Minst én god studie # Manglende Ingen gode studier Styrken på anbefalingene *** Sterk Basert på meget god dokumentasjon (nivå ###) og enighet i arbeidsgruppen om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe ** Moderat Basert på minst én god studie (nivå ##) og enighet om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe * Svak Basert på manglende dokumentasjon (nivå #) og enighet om appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe Tabell 1 Arbeidsmåte og prosess Etter råd fra framstående utenlandske rådgivere besluttet arbeidsgruppen generelt ikke å gå gjennom primærstudier, men å benytte systematiske, kvalitetsvurderte litteraturoversikter og rapporter samt nasjonale og internasjonale retningslinjer som grunnlagsmateriale ved utarbeidelsen av de norske retningslinjene. Spesielt vektlagt ble de britiske og europeiske retningslinjene, ved siden av den svenske litteratursammenstillingen. Arbeidsmåten er i tråd med norske anbefalinger gitt i Retningslinjer for retningslinjer [101] og Program for faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten [102]. Arbeidsgruppen delte seg i undergrupper på 2-3 personer. Undergruppene har gått grundig gjennom litteraturen innen definerte temaer som diagnostikk, behandling, psykososiale faktorer og arbeidsmedisinske tiltak. Utkastene fra undergruppene ble så satt sammen av hele arbeidsgruppen. For utarbeiding av anbefalinger og styrken på disse har vi tatt utgangspunkt i anbefalingene i de britiske retningslinjene. Vi vurderte disse retningslinjene til å være de grundigste og mest relevante for arbeidsgruppens oppgave. Etter hvert fikk vi også tilgang til de europeiske retningslinjene og vi sjekket om det var konsistens mellom disse og de britiske. Referansegruppen har hatt funksjon som høringsinstans og har vurdert retningslinjene etter en mal utarbeidet av Statens institutt for folkehelse [103]. Anbefalingene i retningslinjene reflekterer også grad av enighet under høringsrunde og tilbakemeldinger fra referansegruppen (se s. 2-3). Før høringsrunden i referansegruppen ble et første utkast vurdert av de eksterne rådgiverne (se s. 3). En gjennomgående kritisk tilbakemelding fra eksterne rådgivere og referansegruppe var at måten vi har søkt, selektert og vurdert litteraturen på var beskrevet for lite eksplisitt og transparent. Den samme kritikken gjaldt også hvordan vi kom fram til våre anbefalinger og styrken av disse. Dette er søkt rettet opp gjennom to revisjonsrunder med tilbakemeldinger fra både rådgivere og referansegruppe. Nasjonalt ryggnettverk har i en egen undersøkelse kartlagt primærlegers (i helseregion sør) syn på kliniske retningslinjer for akutte korsryggsmerter [10]. Resultatene er brukt under utarbeidelsen av de foreliggende retningslinjer. 14

17 6. DIAGNOSTIKK Ad metode For dette kapitlet har vi fulgt hovedanbefalingene i de britiske og europeiske retningslinjene med utgangspunkt i en inndeling i tre beskrivende diagnosekategorier, basert på bred tverrfaglig konsensus. Enkelte tilføyelser og nasjonale tilrettelegginger er gjort. Dette dreier seg blant annet om ryggsøylens bevegelighet og funksjonsbaserte beskrivelser. Diagnostiske overveielser Samtlige internasjonale retningslinjer kjent for arbeidsgruppen anbefaler diagnostisk utredning som grunnlag for klinisk vurdering og videre tiltak [113]. Den diagnostiske utredningen baserer seg på anamnesen, kliniske funn og eventuelle supplerende undersøkelser. Kliniske testers spesifisitet, sensitivitet og prediktiv verdi er imidlertid i liten grad dokumentert. De etiologiske forhold bak akutte korsryggsmerter er som oftest sammensatte, og hos opptil 85% av pasientene er det ikke mulig å gi en klart definert diagnose med forankring i en patoanatomisk lesjon [99]. Ofte assosieres diagnosen med skivelesjon og/eller degenerative forandringer. Man har de senere årene i økende grad snakket om en biopsykososial forståelsesmodell for uspesifikke korsryggsmerter [99, 123]. Denne innebærer en erkjennelse av at smerteopplevelsen påvirkes av et komplekst samspill av både biologiske, psykologiske og sosiale forhold. En helhetsvurdering av pasienten inkluderer alle disse tre aspekter. Det vil være naturlig og hensiktsmessig ved akutte korsryggsmerter å vektlegge de biologiske aspekter mest innledningsvis, mens man ved vedvarende plager må ta i betraktning også de psykiske og sosiale forhold som påvirker pasienten (se også kapittel 6.4 og 8). For enkelte pasienter (ofte basert på tidligere kjennskap/anamnese) vil det være relevant å vurdere psykososiale faktorer allerede initialt. Klassifikasjonsmessig er ryggrelaterte tilstander tatt med i internasjonal kjerneklassifikasjon i primærhelsetjenesten (ICPC) [88] på følgende måte: L02 ryggsymptomer/plager og L03 korsryggsymptomer/plager eksklusiv prolaps L86 (symptomer og plager) og L84 ryggsyndromer uten utstråling, L85 ervervet deformitet rygg/ skoliose/kyfose og L86 mellomvirvelskiveskade med smerteutstråling (sykdomsdiagnoser). 6.1 DIAGNOSTISK INNDELING I tråd med internasjonale retningslinjer [113, 128] og litteraturoversikter [99] er det hensiktsmessig å dele akutte korsryggsmerter inn i tre beskrivende diagnosekategorier: 1. Uspesifikke korsryggsmerter 2. Nerverotaffeksjon 3. Mulig alvorlig underliggende patologi indikert ved "røde flagg" 15

18 Viktigste kriterier ved USPESIFIKKE KORSRYGGSMERTER (80-90%) Smerteutbredelse korsrygg, nates og lår Smerteintensitet varierer, pasienten kan ofte finne en aktivitet eller stilling som lindrer smertene Pasient i god allmenntilstand Leger har tradisjonelt benyttet "lumbago" som samlebegrep på uspesifikke ryggsmerter. Kiropraktoren vil i tillegg beskrive tilstanden med betegnelser som "funksjonsbasert spinal lesjon" (FSL) eller "låsning" [87]. Viktigste kriterier ved NERVEROTAFFEKSJON (5-10%) Utstrålende smerter svarende til et eller flere dermatom. Utstrålingen fra nerverøttene L5 og S1 vil ofte være distalt for kneet og mer intens enn selve ryggsmerten. L3- og L4-roten gir smerteutstråling henholdsvis på forside lår og innside legg/mediale fotrand Nummenhet og parestesier i varierende grad Lasègues prøve reproduserer smerteutstrålingen (25% av stenosetilfellene) Motoriske, sensoriske og/eller refleksforandringer svarende til en eller flere nerverøtter Hosting/nysing reproduserer smerteutstrålingen (ikke ved stenose) Vertebrogen claudicatio/spinal stenose: Smerter (og evt. lette pareser) i et eller begge ben forårsaket av sentral eller lateral spinal stenose. Smertene gir seg ikke når man stopper opp. Bedring av smertene ved ryggfleksjon hos 60%. Ofte nummenhet og tyngdefornemmelse i bena, affeksjon av en eller flere nerverøtter. Alder oftest >60 år. NB! Vaskulær claudicatio opphører i hvile og ved stående stilling OBS: Cauda equina syndrom og/eller progredierende nevrologiske utfall: Sensibilitetstap/pareser i perineum, urinretensjon, svekket sphinctertonus, patologiske sacrale reflekser, progredierende pareser, paralyse. Kommentarer Utstrålende smerte til nates og underekstremiteter på en eller begge sider kan ha diagnostisk verdi, og kan inndeles i tre kategorier: - Referert smerte: diffus utstråling til nates og eventuelt lår; sjelden forbi kneet. Det foreligger da ikke rotaffeksjon. - Nerverotaffeksjon: (som følge av skiveprolaps eller lateral spinal stenose/recesstenose); utstråling som følger et eller flere dermatom. - Utstråling med claudicatio preg: nerverotaffeksjonen lindres ved framoverbøyning, og forårsakes av sentral (ofte begge ben) eller lateral spinal stenose (ofte ensidig). 16

19 Viktige indikasjoner på MULIG ALVORLIG UNDERLIGGENDE PATOLOGI "RØDE FLAGG" (1-5%) Alder under 20 eller over 55 år Konstante smerter, evt. tiltagende over tid; hvilesmerter Torakale smerter Generell sykdomsfølelse og/eller vekttap Traume, cancer, bruk av steroider eller immunosuppressiva, stoffmisbruk Utbredte nevrologiske utfall Deformitet i ryggsøylen Høy SR, uttalt morgenstivhet med varighet over en time Viktigste diagnoser er fraktur (traume), neoplasme og inflammatorisk rygglidelse (se vedlegg 1). Ved mistanke om nerverotaffeksjon, er det særlig viktig å tenke på cauda equina syndrom eller en progresjon av symptomene som tilsier øyeblikkelig hjelp-henvisning til nevrokirurgisk eller ortopedisk avdeling. 6.2 ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØKELSE Diagnostikken starter med en grundig anamnese. Anamnesen vil gi de fleste opplysninger som er nødvendig for diagnostikken [25, 53, 99, 111, 121, 128] og gir en begrunnet oppfatning av om det foreligger en uspesifikk korsryggsmerte, nerverotaffeksjon eller mulig alvorlig underliggende patologi. Den kliniske undersøkelsen har til hensikt å forsøke å avkrefte eller bekrefte en mistanke om nerverotaffeksjon eller mulig alvorlig underliggende patologi. Det er viktig å spørre pasienten presist om tegn på nerverotaffeksjon (se egen rubrikk). Svarene her vil avgjøre i hvilken grad den kliniske undersøkelsen skal fokusere på dette. Ved uspesifikke korsryggsmerter kan man ofte finne redusert bevegelighet og palpasjonsfunn med ømme muskler/muskelfester. Fravær av sistnevnte funn kan, særlig dersom en eller flere "røde flagg" er tilstede, være med å øke mistanken om underliggende patologi. "Røde flagg" er en opplisting av kriterier som er karakteristiske for slike mulige alvorlige tilstander. Den videre utredningen retter seg etter hva man mistenker, og eventuelle supplerende undersøkelser (blod, urin, bildediagnostikk) følger av dette. I det følgende er vurderingene på side 14 lagt til grunn for angivelse av nivå på dokumentasjon og styrke av anbefalinger. KLINISKE UNDERSØKELSER Anbefalt undersøkelse Diagnostiske egenskaper Ref. Bevegelighet: ** Lateralfleksjon: Flere studier (men ingen ## [2, 58, Ryggsøylens bevegelighet systematisk oversikter) på kroniske ryggsmerter 83, 113] i lateralfleksjon, ventral- har vist at redusert lateralfleksjon korrelerer fleksjon og ekstensjon. med funksjonsreduserende ryggsmerter, og at bedring av ryggsmertene gir økning i lateralfleksjonen. 17

20 Ventralfleksjon: Det er vist at ryggpasienter har # [75,80, større avstand fingertupp-gulv enn friske. Det er 104] også vist sammenheng mellom økt bevegelighet og bedring mht. smerter, og mellom økt bevegelighet og tilbakevending til arbeid. Nervestrekktester: *** Lasègues prøve/strakt benløft: Strekker på L5- ### [24,25, Utføres ved utstrålende smerte. og S1-nerverøttene. Prøven er positiv hvis de antatte 99,121, nerverotsmertene reproduseres ved <60 elevasjon. 128] I forhold til prolaps med nerverotaffeksjon er det angitt sensitivitet på 90% (0,88-1) og spesifisitet på 26% (0,11-0,44). Testen er sjelden positiv ved spinal stenose. Krysset Lasègues prøve: Strakt benløft på motsatt ben reproduserer de utstrålende smertene. Det er funnet en sensitivitet på 29% (0,23-0,44) og spesifisitet på 88% (0,86-0,95) i forhold til prolaps med nerverotaffeksjon. Femoralis strekk-test: (Omvendt Lasègues prøve/ knefleksjon i mageleie/nachlas) strekker på L3- og L4-nerverøttene og brukes ved isjias anterior. Nevrologisk undersøkelse: *** Muskelfunksjon: Smerter kan påvirke kraft- ### [99,113] I underekstremitetene ved prestasjoner og vanskeliggjøre vurderingen. mistanke om nerverotaffeksjon. Plantarfleksjon ankel (S1), dorsalfleksjon ankel Sterkere anbefaling enn doku- og tåstrekkere (L5), knestrekker (L3 og L4). mentasjon på grunn av klinisk betydning. Senereflekser: Kan være vanskelige å vurdere hvis # [90] pasienten spenner seg, men påvirkes ikke av smerter slik som kraftprestasjoner. L5-nerveroten formidler ingen senerefleks. Achillesrefleksen (S1) og patellarrefleksen (L3 og L4). Følesans: Kan undersøkes med lett berøring eller # [71] stikksans på føttene medialt (L4), over fotrygg (L5) og langs utside av fot (S1). Verdien med hensyn til nivådiagnostikk er begrenset, spesielt ved et langvarig forløp. 18