Samleskjema for artikler

Transkript

1 Samleskjema for artikler Metode Resultater Artikkel nr. Årstall Studiedesign Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Funn Konklusjon Relevans/overføringsverdi Saudi Arabia Retrospektiv kohort singel senter studie Cochrane Litteratur review Frankrike Kasuskontroll studie Studie av 3 års periode. 84 pas alle med EVD. 12 med infeksjon. 17 studier inkludert med totalt 2134 pasienter. Retrospektiv kontrollgruppe. 131 pas -161 EVD (1,23) Analyse av innsamlede data. Pas demografi, diagnose, samt generelle data om drens liggetid, håndtering av med mer CSF lekkasje. Evaluere effekten av enten profylaktisk systemisk eller impregnerte shunt systemer for forebygging av infeksjoner hos pasienter som gjennomgikk kirurgisk innleggelse av intrakranielle ventrikulære shunt. Litt vag på inklusjonskrite rier for populasjonene Oversiktelig tabell. Infeksjon definert. Påpeker infeksjons definisjonsproblemet. Pas relatert VRI 12,2 % - 5,7 % P lavere enn 0,05. EVD relatert VRI Kunne ikke analysere alle årsaker til mortalitet i forhold til systemisk på grunn av mangelfulle data. Ingen signifikante forskjeller funnet for dette outcome sett i forhold til bruk av AI-EVD sammenlignet med vanlige. Bruk av systemisk profylakse og AI-EVD assosiert med redusert shunt infeksjon. Ingen signifikante forskjeller mellom undergrupper som ble evaluert. Brudd på protokoll gjort rede for likeledes CSF lekkasje. Ønsker å påvirke praksis i fht innleggelse av dren. Stiller spørsmål i fht bruk av Ingen konklusjoner kan gjøres i forhold til administrering av profylaktisk for EVD. Evidensen foreslår at AI dren reduserer risikoen for shunt infeksjon, men ingen sterke anbefalinger kan gis på grunn av gjeldende tilgjengelige data. EVD kan ligge lenge ved riktig sykepleie, god hygiene, reduserte Kan overføres

2 Nederland Storbritannia Retrospektiv analyse etter tiltaksimplemente ring i tiden Review + effekt av tiltak(rct) prospektivt Systematisk oversikt 175 pas -216 EVD (1,23) Ca 130 EVD og 80 ELD pr år. Totalt 467 pas og 579 dren (EVD+ ELD) Fase 1: 41 pas. -27 males Fase 2: 54 pas. 32 males. Pas mean alder 53år. Dren inneliggende: Fase 1: 11,4 dager Fase 2: 10,2 dager Medline søk for tiden studier vurdert. Implementerin g av nye tiltak. -økt bevissthet i fht infeksjon - diagnostisk og terapeutisk algoritme. - profylakse. - nytt drenssystem (dvs. ny produsent) Påvirket prøvetaknings metode. -infeksjons overvåkning Bruk av protokoll basert på best evidence. + review i fht bruk av Vurdere risikofaktorer for utvikling av infeksjon+ effekt av bytte av dren profylaktisk. redusert fra 9,9 % - 4,6 % P lavere enn 0,05 Noe mangelfull på sykdomsdata og forskjeller i fht kjente risikofaktorer for infeksjon som for eksempel CSF lekkasje, lang drenstid osv. Noe mangelfullt i fht inklusjon kriterier og randomisering. Hva var best evidens protokoll basert på? - søkeord er nevnt og eliminering av funn redegjort for. Redusert infeksjoner ved ELD på grunn av bedret hygiene ved innleggelse. Infeksjonsrate hos pas med CSF lekkasje + lang drenstid endret seg lite til tross for intervensjoner. Redusert infeksjonsrate fra 27 % til 12 % etter protokoll i fase 2. Publiserte kriterier for diagnose og definisjon av ventrikulostomi relatert infeksjon varierer mye. Mye retrospektive studier med varierende infeksjonsdefinisjoner. Mye varierende bruk av og varierende manipuleringer og prøvetakning reduseres/ unngås Flere tiltak ble iverksatt samtidig og resultatet viser færre infeksjoner Bruk av profylaktisk reduserer infeksjonsfare men øker faren for infeksjon av hissige bakterier. En prospektiv RCT behøves for å vurdere effekt av profylaktisk drensskifte. Nåværende data indikerer at det ikke gir effekt. Usikkert hvilke tiltak som har mest effekt men viser verdien av en prosedyre/ protokoll samt økt fokus. Redusert infeksjonsrate etter innføring av protokoll for innleggelse og håndtering av EVD

3 Østerrike 2002 Deskriptiv artikkel for observasjoner og intervensjoner for EVD håndtering. Review + protokoll presentasjon 14 studier Pro+ Retrospektive Resulterer i protokoll for utprøvning. Fokus er infeksjonsrate og risikofaktorer studiepopulasjoner. sykepleie relatert og med fokus på postoperativ oppfølging av EVD Viser varierende praksis i fht drensliggetid, profylaktisk, stell av innstikksted og bandasjer. Case study 1 case EVD Mye generelt om ICP og EVD Kohort studie 130 pas hvorav 6 barn. Fra Totalt 186 dren. Daglige CSF prøver. 41 pos bact. Drensliggetid mean 7,1 dager. Pas diagnose redegjort for i tabell. Bakt funn/oppvekst i tabell i kombinasjon med behandling. Ingen signifikant korrelasjon i forbindelse med Mer forskning behøves. Anbefaler; EVD legges inn på operasjonsstuen, steril aseptisk teknikk ved innleggelse og stell, profylaktisk bruk av, oppretthold et lukket system for drenasje, prøvetakning og bandasje. Bakteriologiske prøver hver 48 time. EVD gir fare for meningitt. Steril teknikk ved håndtering Bandasjeskift når løs eller tilsølt Poseskift når ¾ full CSF celletelling har korrelasjon med positiv bact. Daglige prøver gir ikke økt risiko for kateterinfeksjon. Forutsetter at Mye selvsagt for fagpersonell med kjennskap til EVD

4 Storbritannia Tyskland Best practice nursing. Kohort studie på EVD og LD Kasusstudie Klinisk Guideline for EVD utviklet med konsensus i et fora med nevrointensiv sykepleiere og lærere Alle pas fra dokumentert Totalt 1333 pas. Nevrokirurgiske intensivpasienter. Pasienter med liggetid lengre enn 24 døgn inkludert. 139 påfølgende pasienter, 100 oppfylte krav for inklusjon Steril teknikk. Ikke profylaktisk eller drasjerte dren. Rutine bact prøver 3-4 X pr uke. Aseptisk teknikk etter protokoll. AI-EVD. Ønsket å se om godt resultat i RCT studie kunne oppnås i daglig praksis Generell håndtering av EVD. Singel dose gitt før innleggelse. Minocyclin/Rifampin impregnert kateter, Medtronic. Steril bandasje dekket innstikksted hele tiden. Bandasjeskift hver 96. time CSF prøve tatt på indikasjon. Kateterspiss ikke drenasjetid og CSF celletelling ble funnet. Infeksjoner opptrer hyppigere i LD enn EVD likevel ikke nok til å være signifikant Identifiserte hvilke bact oppvekster som forekom I tabell. Infeksjon forsøkt definert. Overrapportering av infeksjon er vanlig 4 positive CSF prøver, hvorav 3 sannsynligvis kontaminert prøver tas med aseptisk teknikk og av erfarent personell. Kan ikke påvise at lengre drensliggetid gir økt infeksjonsfare. Guidelines kvalitetssikrer håndtering av EVD. Aseptisk teknikk ved håndtering. Studiet indikerer at lav infeksjonsrate i RCT kan overføres til daglig praksis. Overføringsverdi i fht hensikt og mål for guidelinen Kan overføres

5 UpToDate Review 75 artikler på referanse listen sendt til dyrkning. 15* Ikke foretatt vurdering, da det kun er en henvisning til informasjon om bruk av Klorhexidinsprit Felleskatalogen New Zealand Retrospektiv review. 60 pas. Perioden juli mars Daglige CSF prøver. Infeksjon er definert Etisk komité klarert. Totalt 455 prøver. 56 pos bakteriologiske dyrkninger hvorav 40 også hadde kliniske infeksjonstegn. Identifiserte 9 EVD infeksjoner. Anbefaler: Steril teknikk ved innleggelse og bytte av dren. Bruk IV. Intraventrikulær bare hvis iv ikke gir effekt. Perioperativ profylakse med vancomycin Foreslår bruk av impregnerte shunter og dren for å forebygge infeksjon. Infeksjon diagnose er vanskelig/ utfordrende Pas temp ikke god nok indikator på infeksjon. Hyppige prøver av CSF øker antallet kontamineringer. Trenger flere studier

6 Randomisert kontrollert studie 308 pasienter med innlagt EVD i 3 eller flere dager ble delt i 2 grupper. Gruppe A: 209 pasienter, gruppe B: 99 pasienter. Gjennomsnittsald er henholdsvis 45 og 48 år. Gruppe A fikk Cefuroxime 1,5 g hver 8. time, kontinuerlig. Gruppe B fikk Cefuroxime 1,5 g hver 8. time, 3 doser el færre. Profylaktisk x 3/24t kontinuerlig versus preoperativ/ peroperativ, maks 3 doser. Infeksjonsraten i gruppe A (3,8 %) og gruppe B (4,0 %) var nesten identiske. Profylaktisk reduserte ikke signifikant forekomsten av ventrikulitt hos pasienter med innlagt EVD. Det vil være kostnadseffektivt for institusjonen Studien er relevant i forhold til hygieneprinsipper leger og sykepleiere brukte ved innleggelse, monitorering og vedlikehold av EVD. Hos oss benyttes profylaktisk hos pasienter med innlagt EVD Nederland Retrospektiv singelsenter studie. Risikoanalysestud ie Kohort Randomisert kontrollert multisenterstudie 228 pas i tiden januar april Populasjonenes mean alder var 56 +/- 15 år Forholdet mellom kjønnene var tilnærmet likt. 306 innrullert, 288 inkludert i endelig analyse 149 studiegruppe / 139 kontroll gruppe Database med demografi, typedren, frekvens av CSF prøver, CSF lekkasje, klare eksklusjonskri terier inndelt i fht underliggende diagnose AI-EVD versus standard EVD Definerer infeksjon/meningitt Minocyclin/Rifampin impregnert kateter, VentriClear. CSF prøve ved innleggelse, senest hver 72 t (48t i gjennomsnitt) og ved fjerning, steril teknikk. Kateterspiss sendt til dyrkning etter fjerning og bact tatt av tunnelert segment. Hvert senters protokoll for EVD ble fulgt Sammenheng mellom tidsaspekt for dren og hyppighet av CSF prøvetakning og infeksjon Risikoen for CSF infeksjon var signifikant lavere hos pasienter med AI-EVD enn standard EVD. Preliniær univariate analyse indikerte at tunneleringslengde av kateter ikke ga signifikant forskjell. Ingen kateterrelaterte komplikasjoner. AI-EVD synes å være sikre og effektive i å redusere risikoen for infeksjoner ved EVD Kan overføres

7 Tyskland Kasuskontroll 231 innrullert, 164 inkludert i endelig analyse 74 prospektiv studie gruppe/ 90 historisk kontroll gruppe Sølvimpregnert EVD versus standard EVD Innlagt sterilt på operasjonsstue. Hud preparering gjort rett før operasjon. Tunnelert dren 2g cefuroxim under operasjon + skylling med gentamicin. Innstikksted inspisert daglig. CSF prøver x 3/ uke. CSF dyrkning + analyse av protein glukose og celletelling. Kateterspiss sendt til dyrkning. Infeksjonstegn hos 33,7 % av kontrollgruppe, 18,9 % hos studiegruppen, statistisk signifikant forskjell. Risiko for positive funn i forhold til tiden kateteret lå inne var signifikant mindre i studiegruppen. CSF positiv for bakterier var ikke statistisk signifikant mellom gruppene. Studien indikerer at EVD impregnert med sølv kan redusere risikoen for EVD relatert infeksjon. Kan overføres land i Europa, deriblant Norge Guideline Systematisk review Rutine CSF analyser og etterforskning av infeksiøs CSF 22* Ikke foretatt vurdering, da det kun er en henvisning til opplysning om mengde spinalvæske Flere anbefalinger, viktigste i denne sammenheng: CSF analyseres umiddelbart (< 1t) etter prøvetaking. CSF protein kons må relateres til pas alder og prøvetakings. CSF gluc skal relateres til blod gluc. Bakteriell CNS infeksjon basert på antigen funn alene er ikke anbefalt Overførbar

8 som trengs til analysen 23* 2010 UpToDate Review Kasuskontroll studie. Prospektiv epidemiologisk studie. 32 artikler på referanselisten 172 nevrokirurgiske pas. 2 års periode, april 1979-juni menn, 48 kvinner. Alder 1-89 år. Mean alder i gruppen på 19 pas som utviklet EVD relatert infeksjon er pasienter uten infeksjon hadde mean alder på 40 Definert infeksjon og sett på sammenhengen mellom positive CSF bakt og laboratorie funn vanligvis assosiert ved ventrikulitt/ meningitt og identifisere risikofaktorer for utvikling av slik inf. Celletelling av hvite utføres umiddelbart, siden tellingen kan bli falskt lav utført senere enn 60 min etter prøvetagning. Alder, kjønn, rase, diagnose, og underliggende sykdommer ble registrert. CSF prøve tatt ved drensinnleggelse. Journal ført over manipulering med dren og innstikksted samt prøvetakning. Alle pasienter fulgt tom 14 dager etter dren sep. Dren innlagt både på operasjonsstuen og intensivavdelingen. Hodet barbert først. Oppsummerer bla: CSF er normalt acellulær. Forhøyet hvite i spinalvæske diagnostiserer ikke en infeksjon siden det kan forekomme i flere infeksiøse og ikkeinfeksiøse tilstander. Protein og glukosekonsentrasjon er de to hovedtestene av CSF på laboratoriet. Gram farging av CSF er en del av helhetsvurderingen av pasienter med mistenkt meningitt eller encefalitt. CSF pleocytose er mer signifikant assosiert med diagnose av ventrikulitt/ meningitt enn feber og leukocytose. Risikofaktorer for inf utvikling er; ICH, nevrokirurgiske inngrep, ICP over 20 mmhg. EVD i mer enn 4 dager, skylling av systemet Lukket drenssystem kan forebygge infeksjon, Dren bør ikke ligge inne lengre enn 4 dager før det seponeres og et nytt legges. Alle andre årsaker til infeksjon skal også sjekkes ut samt man skal ha positiv bakt av CSF for å konkludere med infeksjon.

9 25* 2010 Østerrike 26* 2008 Review Artikkel publisert av Centers for Disease Control and Prevention år. Gruppen på 3 pasienter med meningitt/ ventrikulitt var 41år. Utvelgelsesprosess ikke beskrevet Sett på definisjon av infeksjon, vurdert risikofaktorer og sett på typer av dren Omhandler nosokomiale infeksjoner og definerte kriterier for spesifikke typer nosokomial infeksjon for overvåkingsfo rmål for bruk i intensiv settinger Data og statistisk analyse redskaper redegjort for. Alder, kjønn og rase redegjort for i fht funn og resultater. Redegjort for søkeord Informerer om at ordet nosocomial infeksjon nå er erstattet med health care-associated infecsjon (HAI) og definerer HAI Kriterier for infeksjon, identifisert div risikofaktorer. Rutineskift av EVDkateteret kan være skadelig, hyppig prøvetaking kan være en annen risikofaktor. Stafylokokker står for opptil 8 % av infeksjonene. AI-dren og sølvimprgnerte dren er vurdert ift infeksjons forbyggende effekt, men de reiser spørsmål om resistens Intensiv pasienten er veldig utsatt for infeksjons komplikasjoner. korrekt diagnose og behandling er viktig for forbedret resultat. Har blant annet diagnose kriterier for CNS infeksjon, men det blir for omfattende å ramse opp her Mye selvsagt for fagpersonell med kjennskap til EVD Overførbart

10 Nederland Kohort studie Single senterstudie. 280 pasienter. Dren ventrikulært eller lumbalt i 24 timer eller mer. Studieperiode fra juli januar pasienter ekskludert. 1 pasient døde. M: F = 1: 1,3 Mean alder var 52,5 Prøver tas daglig av CSF til bakt og analyse. Dren innlegges sterilt på operasjonsstua Hår barberes. Dren sutureres fast for å forhindre dislokasjon. Lukket dressystem. Prøver tas fra egnet ventil. Profylaktisk engangsdose med AB. Infeksjon definert. Klare inklusjons/ eksklusjons kriterier. Detaljert info om pas og dren samlet inn til database. Redegjør også for bruk av kortikosteroid regime til enkelte pas. Patogene bakterier som ble funnet var Koagulase negative stafylokokker samt gule stafylokokker. 9,6 % av pasientene med EVD fikk bakteriologisk inf. 9,6 % av pasientene med infeksjon hadde feber. 68 % hadde 2 positive bakteriologiske oppvekster i CSF. Infeksjonsrisikoen økte raskt fra dag CSF lekkasje fra innstikksted var en alvorlig risikofaktor for infeksjon % av pasienter med EVD utvikler bakteriell meningitt under de nevnte forhold. Styrkeskjema Studie Styrker Svakheter Evt. GRADE/evidensnivå 1 Bra oversiktelig tabell. Påpeker at det er vanskelig med alle Retrospektiv singelsenterstudie. Liten populasjon. varierende definisjoner av infeksjon. 2 Grundig og godt gjennomført review som oppfyller alle krav. Kun en av studiene i metaanalysen omhandlet EVD. Høy 3 Oversiktlige tabeller Savner redegjørelse/ oversikt for selve protokollen. Middels 4 Oversiktlige tabeller for implementeringsperioden samt diagnostisk og terapeutisk algoritme, og oversikt over tiltak. Middels til lav

11 5 Redegjør for svakheter ved studier brukt i review. Ofte retrospektive studier eller observasjonsstudier med manglende enighet om definisjon av infeksjon 6 Bra oversikt over funn, studier og risikofaktorer. 23 studier vurdert. Eliminerte funn redegjort for. Noe uklar i fht bias og hvordan litteratur er innhentet som grunnlag for evidensbasert praksis til protokollen. Varierende studier og studiepopulasjoner som vanskelig lar seg helt sammenligne. Middels Middels til lav 7 Oversiktelig og lettfattelig over sykepleie og postoperative observasjoner oppfølging i forbindelse med EVD 8 Klart formuler problemstilling. Samlet litteratur inn etter review fra 1960, spenn på ca 25 år. Bra referanseliste. For gammel for at søkehistorie eller søkeord er redegjort for. Sier lite om inklusjonskriterier. Uklar i fht Bias. Stort sprik i populasjonen. Sier lite om populasjonens demografi. til middels 9 Pedagogisk, lettlest, klare tiltak, oversiktlig referanseliste. Mye gml. litteratur i referansene. Flere lærebøker på litteraturlisten. Ikke alle tiltak har henvisning til konsensus, best practice eller litteratur. Kun en case som illustrerer hvorledes dren skal håndteres. 10 Forskjellige grunndiagnoser redegjort for i tabell. Blander babyer og voksne som populasjon. Frafall i populasjonen ikke redegjort for heller ikke inklusjons eller eksklusjonskriterier. 11 Klinisk guideline for EVD publisert i engelsk sykepleietidsskrift. Mange kjente artikkelforfattere går igjen på referanselisten. 12 Redegjør for utvalg og eksklusjon. Oppgir ingen kjente bias. Etisk godkjenning søkt og vurdert. Oversiktlig referanseliste. 13 Gjort rede for ekskluderinger og indikasjon. Forfatterne påpeker selv at studiet kan ha flere mulige begrensninger Ingen har hatt finansielle fordeler. 14 Høygradig review artikkel. Ligger på 3. plass i kunnskapspyramiden til Nasjonalt nettverk for kunnskapsbaserte fagprosedyrer Angir foranliggende møtevirksomhet samt hvor møtedeltagere var fra men litt lite konkret om prosessen med innhenting av kunnskap om bestpractice eller evidens av funnene. Ingen statistiske analyser er benyttet Retrospektiv innsamling av data kan representere bias. Meget få referanser. Ingen opplysninger om studiet er forelagt en etisk komité eller lignende. Redegjør ikke for søkeord eller sorteringsprosess Middels Høy til middels

12 15 Ikke hensiktsmessig/ mulig å vurdere i forhold til styrke, svakhet og evidensnivå. 16 Antall prøver VS faktiske diagnostiserte infeksjoner redegjort for. Valide måleinstrumenter som lar seg sammenligne i retrospektivt fokus. Inklusjon og ekslusjonskriterier lite redegjort for. Vet lite om seleksjon av populasjon. Kontamineringsfare er nevnt og kliniske parametre er redegjort for i tabell. 17 Gruppe A og gruppe B (intervensjons- og kontrollgruppe?) var forskjellige mht antall pasienter. Deltagerne var vel vitende om hvem som fikk profylaktisk og hvem som kun fikk peroperativt. Retrospektivt innsamling av data kan representere bias. 18 Oversiktelige tabeller og layout. Kortfattet men likevel detaljert. Forsøker å lage en standard definisjon av infeksjon i EVD. Redegjør for at det ikke foreligger interessekonflikter. Redegjør for svakheter og metode i fht retrospektivt fokus. 19 Ingen signifikante forskjeller mellom de to studiegruppene i de kategoriene som er undersøkt. Gjort rede for inklusjon og eksklusjonskriterier og for alle ekskluderte pasienter. Informert samtykke fra alle innrullerte pasienter eller deres nærmeste pårørende. Randomisering ved automatisert system. Labpersonalet som undersøkte prøvene blindet for pasientens behandlingsstatus. Dataprogrammer/systemer og statistiske analyser benyttet er navngitt og gjort rede for. Logistic regression analysis benyttet for å undersøke om tilstedeværelse av andre faktorer kan ha influert på antall EVD infeksjoner. 20 Ryddig og oversiktlig artikkel. Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom studie- og kontrollgruppe. Metoden er godt beskrevet. Alle ekskluderinger er det gjort rede for. Dataprogrammer og statistiske analyser benyttet er navngitt og beskrevet. Resultatene analysert med statistiske analyser. Forfatterne diskuterer studiens begrensninger. Retrospektive studier. Datasamling kan påvirkes av utvalgs bias og manglende data Ikke navngitt datarandomiseringssystemet. Studiet er sponset av firmaet som har levert drenene. En av artikkelforfatterne er konsulent for firmaet og mottar godtgjørelse for dette. En annen av forfatterne er medoppfinner med patent på fremgangsmåten for impregnering av katetre med den aktuelle en. Forfatterne diskuterer ikke svakheter ved studiet Retrospektiv innsamling av data kan representere bias. Ingen opplysninger om studiet er forelagt en etisk komité eller lignende. Middels Middels Høy Middels

13 21 Angir metoden for litteratur innhenting, søkeord og utvelgingsprosess. Metode for vurdering av kvalitet og styrke på evidens er angitt. Beskrevet metode for formulering av anbefalingen 22 Ikke hensiktsmessig/ mulig å vurdere i forhold til styrke, svakhet og evidensnivå. Metode brukt for å analysere evidensen er ikke beskrevet Høy 23 Høygradig review artikkel. Ligger på 3. plass i kunnskapspyramiden til Nasjonalt nettverk for kunnskapsbaserte fagprosedyrer. 24 Oversiktelig og ryddig. Klart definert problemstilling. Definerer infeksjon, feber samt redegjør tydelig hvilke funn i CSF væsken som er betydningsfulle. Redegjør klart for inklusjonskriterier. Usikker på om noen ble ekskludert. Funn og fremgangsmåte godt redegjort for. Oversiktelige tabeller. Henvises hyppig til, også nyere litteratur. 25 Oversiktlig og konkret. Klar definisjon av nosocomial infeksjon Omfattende referanseliste 26 Oversiktlig og omfattende Klar definisjon av nosocomial infeksjon. 27 Oversiktelig. Klart definert problemstilling. Godkjent av etisk komité. Klar definisjon av infeksjon. Redegjør klart for inklusjons/eksklusjonskriterier. Redegjør for annen medisinsk behandling som kan påvirke resultatet. Funn og fremgangsmetode godt redegjort for. Bra tabell oversikter. Redegjør ikke for søkeord, sorteringsprosess eller hvordan vurderingen av artiklene er blitt foretatt. Singel senter studie. - Uklar redegjørelse for. Enkelte mottok og andre ikke? - Blander barn og voksne. - Noe tynt pasientgrunnlag til å komme med klare anbefalinger slik de gjør. - artikkelen er 27 år gml. Utvelgelsesprosess ikke beskrevet, metodedel mangler fullstendig. Ingen redegjørelser for hvordan artikkelen er laget. Artikkelen er hovedsakelig en oppramsing av forskjellige diagnosekriterier. Har ingen referanseliste Single senter studie. Mulige bias kommer ikke frem Høy til middels Middels til lav Middels