Iskemi og mukosa prolaps. Lars G Lyckander, Ahus

Transkript

1 Iskemi og mukosa prolaps Lars G Lyckander, Ahus

2 Gastrointestinal iskemi Iskemi betyr redusert blodgjennomstrømning og oksygentilførsel. Gir hypoksi med celleskade og celledød. Kan skyldes en rekke tilstander. Patologen må sammenholde funn med kliniske og radiologiske funn. Etiologi? >80 % ses hos pasienter >50 år. 2

3 Arteria mesenterica sup. og inf. Art. mes. sup: Tynntarm og høyre colon Art. mes. inf: Venstre colon Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2009 vol. 76:7;

4 Etiologi Arteriell okklusjon Tromboembolisk sykdom: Hjerte / atore arterier. Posttraumatisk Postoperativt / angiografi Venøs okklusjon Koagulasjonsforstyrrelser (Hypercoagulable states) Portal hypertensjon Pancreatitt Sjokk (low-flow states) Hjertesvikt Hypovolemi Sepsis Småkarsykdom Diabetes mellitus Vaskulitt (SLE, Polyarteritis nodosa, Thromboangiitis obliterans, Takayasu's arteritis, Behçet's syndrome) Stråleskade Amyloidose DIC TTP, sigdcelleanemi 4

5 Etiologi II Medikamenter Digitalis NSAIDs Østrogen (p-piller) Diuretika Danazol Katekolaminer Nevroleptika Infeksjoner Clostridium difficile, E. Coli 0157:H7 Cytomegalovirus. Mekaniske årsaker Adheranser Herniering Volvulus Prolaps, invaginasjon (masser / tumor etc) Andre Kokain, amfetamin Langdistanseløpere 5

6 Mekaniske årsaker Robbins and Cotran. Pathologic basis of disease. Elsevier 6

7 Mesenteriell iskemi Akutt Kronisk 7

8 Akutt mesenteriell iskemi Årsaker Tromboembolisme og hypoperfusjon viktigste årsak oftest eldre pasienter. Venetrombose i 5-15 % av tilfellene alle aldre. Vaskulitt sjelden, barn og voksne. Arteria / vena mesenterica sup. i >90% Arteria / vena mesenterica inf. i <10% 8

9 Akutt mesenteriell iskemi Klinikk: Abdominalsmerter. Oppkast og blodig avføring. Sepsis og sjokk. Blodprøver (senere i forløpet): leukocytose, acidose, amylase, laktat, D-dimer Mistanke og rask behandling er viktig. Mortalitet %. Radiologi: Angiografi gullstandard Røntgen, UL og CT/MR kan alle vise funn. 9

10 Akutt tynntarmsiskemi - snittuttak Reseksjonskanter Overgang normal iskemisk område Iskemi med makroskopisk dyp nekrose / perforasjon Tverrsnitt i krøs (med kar) Lymfeknuter (noen) 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19 Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP

20 Mesenteriell iskemi Akutt Kronisk 20

21 Kronisk iskemi i colon: Ca 75 % venstre colon Mest utsatt er vannskille -områdene særlig ved hypotensjon 21 Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2009 vol. 76:7;

22 Kronisk mesenteriell iskemi Gradvis utvikling av iskemi typisk hos eldre og multimorbide abdominal angina. Hovedårsaken er uttalt aterosklerose. Gradvis utvikling utvikling av kollateraler. 22

23 Kronisk mesenteriell iskemi Endoskopi: Oftest forandringer i venstre fleksur og rectosigmoideum overgang. Segmenter med erytem, ødem, ulcerasjon Kan ligne infeksjon (Clostridium, tbc, E. coli), NSAIDs skade Mb Crohn. Kronisk iskemi gir fibrose med strikturer. 23

24 24

25 Mildly active ischemic colitis with a large superficial ulcer in the watershed area of the splenic flexure. Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2009 vol. 76:7; Severely active ischemic colitis with extensive ulceration and submucosal hemorrhage distributed segmentally in the distal transverse colon and descending colon.

26 Mesenteriell iskemi biopsier Akutte forandringer: Epitel/kryptetap og pseudomembraner Kryptabscesser Erosjon og ulcerasjon Ødem og blødning i lamina propria Dilaterte kar Fibrin i kar og i lamina propria 26

27 27

28 Mesenteriell iskemi biopsier Kroniske forandringer: Kryptdistorsjoner, regenerasjon, begercelletap, Paneth celle metaplasi og endokrincelle hyperplasi. Noen har rikelig mononukleære betennelsesceller. Fibrose i lamina propria og dypere vegglag +/- adheranser. 28

29 29

30 30

31 Kasus 7 Kvinne 87, uspesifikk kolitt, biopsi fra descendens 31

32 32

33 Kasus 7 Colonslimhinne med pseudomembranøs colitt: 53 Mb Chrohn: 3 Fokal akutt betennelse: 3 Can ischemic colitis be differentiated from C difficile colitis in biopsy specimens? Dignan CR, Greenson JK. Am J Surg Pathol. Jun;21(6):

34 Iskemisk colitt mot pseudomembranøs colitt Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology. Lippincott. 34

35 Diagnose Klinikk Etiologi Funn i biopsier Behandling Akutt intestinal iskemi Akutt abd smerter. Blodig diarè. Arteriell, venøs eller småkarsykdom Epiteltap Fibrose i lamina propria Konservativt / støttende event kirurgisk Reaktive forandringer i epitelet Pseudomembranøs kolitt Akutt diarè Abd smerter. +/-Feber Antibiotikabruk Antibiotikabruk med oppvekst av Clostridium difficile Overfladiske eller dype nekroser med fibrinopurulent eksudat Seponere antibiotika og behandle med Metronidazol 35

36 Karforandringer 36

37 37 Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP

38 38

39 39

40 Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP 40

41 Hovedbudskap - Iskemi Iskemi har ulik etiologi, vanligst er aterosklerotisk sykdom med komplikasjoner. Hos unge personer kan for eksempel medikamenter som p-piller, koagulasjonsforstyrrelse eller systemsykdom ligge bak. Ved resektat bør status av reseksjonskanter, dypeste veggnekrose og undersøkelse av kar inngå i undersøkelsen. Klinisk og endoskopisk kan iskemi ligne pseudomembranøs kolitt og strikturer av ulike årsaker, for eksempel Mb Crohn. Biopsifunn må sammenholdes med øvrige funn Context, context, context 41

42 Mucosa prolaps syndrom Typer av polypper Epiteliale Adenom av ulike typer, Hyperplastisk polypp Hamartomatøse Juvenile polypp, Peutz-Jegher polypp Inflammatoriske Inflammatorisk polypp, benign lymfoid polypp Mekaniske Mucosa prolaps syndrom Andre / bløtdelspolypper Leio / lipo / nevrofibro Granulærcelletumor 42

43 Mucosa prolaps syndrom - entiteter Inflammatory cap polyp Inflammatory cloacogenic polyp Solitary rectal ulcer syndrome Colitis / proctitis cystica profunda Diverticular disease associated polyp 43

44 Mucosa prolaps - introduksjon Klinikk: ofte symptomer i årene (kan ses hos barn og gamle) Blødninger, slim, kløe, endret avføringsmønster, diarè, smerter og avføringsvansker (obstipasjon, trykking) Endoskopiske funn varierer: erytem, ulcerasjon(er), polypper / grove folder / tumor. 44

45 Mikroskopiske funn Tidlige funn: Erosjon, ulcerasjon og uspesifikk betennelse med fortykket kollagenbånd under epitelet. Overfladiske ulcerasjoner med vulkanlignende eksudat på overflaten. 45

46 Mikroskopiske funn Senere funn: Glatte muskelceller og fibroblaster i lamina propria perpendikulært på musc. mucosa. Kjertler med regenerativt preg, mucintap, forgrening og hyperplasi. Dype cystiske kjertler / pseudoinvasjon. 46

47 Kasus 8 Mann 25 år. Smerter ved defekasjon og treg mage. Følelse av oppfylning i endetarmen, av og til noe fersk blødning fra endetarmen. Ved skopi ses polypp i distale rectum som fjernes. Resektat av polypp, 2-delt. 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 Kasus 8 Inflammatorisk kloakkogen polypp 18 Mucosa prolaps 12 Solitary rectal ulcer 2 Juvenil polypp 1 HP med ulcerasjon (serrated?) 6 Serrated adenoma 3 Inflammatorisk polypp 4 UC med filiform polypp 6 54

55 Mucosa prolaps solitary rectal ulcer

56 Mucosa prolaps solitary rectal ulcer 56

57 Diverticular disease associated polyp Folder i mucosa ved divertikler Noen utvikler polypper med mucosa prolaps Odze and Goldblum. Surgical pathology of the GI tract, Liver, Biliary tract and Pancreas. Elsevier

58 Colitis cystica profunda Trekk av prolaps men det dominerende er dype dilaterte kjertler med benignt epitel Odze and Goldblum. Surgical pathology of the GI tract, Liver, Biliary tract and Pancreas. Elsevier

59 Differensialdiagnoser: IBD hos barn: inflammasjon, ulcerasjon, fibrose. Kollagenøs kolitt: fortykket kollagent bånd. Adenom: villøs og komplekse kjertelstrukturer med regenerativt epitel. Peutz-Jegher polypp: (ofte multiple, sjelden anale, mer flettverksmønstret muskulatur) Endometriose: kan ligne colitis cystica Inflammatoriske polypper (IBD): oppsplittet muskulatur ved prolaps 59

60 Hovedbudskap mucosa prolaps Mucosa prolaps omfatter ulike begrep som solitary rectal ulcer, inflammatorisk kloakogen polypp, colitis cystica profunda med flere. Fellestrekk er prolaps av mucosa med utvikling av fibrose, iskemi og typisk drag av glatt muskulatur mellom kjertlene. Kjertlene viser reaktive og regenerative forandringer og kan ligge relativt dypt i veggen. Mest utsatt er rectum og sigmoideum der også mucosa ved divertikler kan vise prolapsforandringer. 60