Fototerapi - 60 års jubileum i Det vi vil unngå! Gulsott hos nyfødte er det fali? Er fototerapi farlig - - følges retningslinjene?

Transkript

1 Gulsott hos nyfødte er det fali? Er fototerapi farlig - - følges retningslinjene? Thor Willy Ruud Hansen Professor emeritus Institutt for Klinisk Medisin Universitetet i Oslo Anbefalinger for hva man burde gjøre med gulsott hos nyfødte fantes i Bartholomeus Metlingers «Kinderbüchlein» fra 1473 Erkjennelsen av at gulsott hos nyfødte kunne være farlig kommer til uttrykk i publikasjoner fra 1700-tallet Men mye av det som ble foreslått som behandling var enten sikkert uvirksomt eller til og med farlig Gulsott hos nyfødte er det fali? Utskiftningstransfusjon Ble trolig utført første gang på en nyfødt av den kanadiske barnelegen Alfred Hart i 1924 Han fjernet blod fra sinus sagitalis (gjennom fremre fontanelle) og infunderte donorblod gjennom v.saphena ved venstre ankel Bruken av navlevenen ble introdusert av Louis Diamond i 1947 Med avtagende hyppighet av Rhesusimmunisering har utskiftningstransfusjon blitt svært sjelden 1: nyfødte i Norge Utskiftningstransfusjon er ikke ufarlig i vår tid! Barn med kjerneikterus Det vi vil unngå! Fototerapi - 60 års jubileum i 2018 Heltinnen i historien Sister J.[Judy] Ward, the sister in-charge of the Premature Unit (chosen because of her known skill in rearing puppies) was a keen fresh air outdoor fan, and on warm summer days would wheel the more delicate infants out into the courtyard, sincerely convinced that the combination of fresh air and warm sunshine would do them much more good than the stuffy overheated atmosphere of an incubator. Dobbs RH & Cremer RJ, 1975 Fototerapi 60 årsjubileumi fjor! The Lancet

2 Fototerapi et 60 års jubileum «Døråpneren» i Pediatrics 1968 Virkeprinsipp for fototerapi Lys (max ved ca nm) omdanner bilirubin til vannløselige fotoisomerersom kan skilles ut i galle (og urin) uten konjugering Og den første artikkelen i Norge «Dobbel fototerapi» på Haukeland, angivelig 1970 Virkeprinsipp for fototerapi Effekten på bilirubin finner i hovedsak sted i hudens kapillærsirkulajson M.a.o. trenger lyset ned i huden Mindre studier har vist effekter både mht PDAåpning og tarmsirkulasjon hos premature Tidligere studier viste negative effekter mht væsketap fra hudoverflaten Men ble ikke bekreftet med mer avanserte metoder Kanskje har type av lyskilde og temperatur betydning? Fra Maisels & McDonagh, NEJM 2008 Rapporter om bivirkninger har gått på Økt oksidativt stress Endringer i erytrocyttmembranen DNA-endringer i leukocytter Trolig forbigående Økt TNF-α, IL-1βog IL-8 i serum Økt risiko for cancer Kontroversielle data som spriker Økt mortalitet hos ekstremt premature (på respirator) ved «aggressiv» behandling vs «konservativ» M.a.o. fototerapi er en behandling som skal doseres i riktig dose/mengde på linje med antibiotika, respirasjonsstøtte, dopamin etc Men gjør vi faktisk det? Spredning i målt irradians fra fototerapi-apparater ved 20 norske nyfødtavdelinger 2

3 Doserer vi faktisk som vi bør? Kolonnen til høyre viser gjennomsnittlig fototerapivarighet ved 21 norske nyfødtavdelinger Fordi fordelingen er ulik i fhtvektkategorier, er det beregnet z-score Det fremgår at forskjellen i praksis er høysignifikant (p<0.001) På tross av nasjonale retningslinjer! Doserer vi faktisk som vi bør? En (kanskje litt flåsete) påstand: Det «slumses» sannsynligvis mer med fototerapi enn med noen annen behandling i nyfødtmedisinen Kan det ha noe å gjøre med forestillinger om at i) Gulsott er ikke så farlig fordi det (oftest) er en normal overgangstilstand? ii) «Lys er lys»?» Og det gjør vel ikke så mye hva bølgelengden er, hvor sterkt det er (irradians) og hvor mye hud vi bestråler? Men likevel Hvis målsettingen er å unngå kjerneikterus Gjør vi det ganske bra i Norge Vi har hatt 1 ett tilfelle på fødsler Og det skjedde dessverre fordi man ikke fulgte de nasjonale retningslinjene for oppfølging Så hva er det med retningslinjene? Det er ikke noe «magisk» med hvor vi har trukket strekene på kurven Som alle andre gulsottretningslinjer er de mest et uttrykk for «expert opinion» («BOGGSAT») Det biologiske/epidemiologiske evidensgrunnlaget er spinkelt Det er en høy grad av sannsynlighet for at vi behandler langt flere enn vi «egentlig» hadde trengt Hvis vi bare hadde visst mer om de grunnleggende mekanismene Så hva er det med retningslinjene? Problemet er.. At det eneste vi har å måle/telle som resultatkriterium er antallet barn med kjerneikterus Å designe en prospektiv studie der vi p.t. har en forekomst av resultatkriteriet på 1: er en aritmetisk og statistisk umulighet Å designe en studie der vi som resultat skal telle om vi får flere barn med hjerneskade Er etisk fullstendig utenkelig! Vi må leve med retningslinjene Og ha omtrent det samme forholdet til dem som til poliovaksine Det er født nærmere 3 millioner barn i Norge siden vi så det siste tilfellet av polio med lammelser (1969 i følge FHI) Men vi vaksinerer fortsatt fordi viruset fortsatt finnes! Med mulig unntak av i familiene til enkelte «fotballfruer»(?) 3

4 del av verden?* Hemolytisk tilstand Rh-immunisering AB0-uforlikelighet G-6-PD mangel Evt andre enzym- og membrananomalier Etnisitet Halvparten av KI-barna i Storbritannia var av ikkeeuropeisk herkomst *Rennie JM et al ADC 2019 del av verden? 15 av 20 barn med KI i Storbritannia var skrevet ut av nyfødt-eller barselposten og måtte innlegges på nytt utenfra For alle disse barna ble gjeninnleggelsen forsinket med mellom timer fra gulsotten ble bemerket For 9/15 barn med mer enn 48 timer del av verden? Årsaker til forsinkelsene Bagatellisering ved kontakt med sykehuset: «Gulsott er helt normalt» «Legg barnet i vinduet og gi det mat ofte» «Kontakt helsestasjonen» (i tilfellet fra Norge) Presentasjon av gulsott i første levedøgn er nesten alltid uttrykk for underliggende patologi, og slike barn må følges nøye mtptsb og å lete etter årsaken Se baksideteksten på vår bilirubinkurve Ett av de britiske barna hadde DAT+ i navlesnorsblodog mor hadde høye nivåer av anti-d og anti-c På tross av dette var det aldri tatt TSB av barnet, han fikk aldri behandling og ble skrevet ut uten avtale om oppfølging Vårt bilirubinskjema (s.2) gir klar beskjed om at barn med slike risikofaktorer skal følges opp Artikkelen i ADC kommenterer generelt forsinkelser i fhtå måle TSB hos barn med erkjent gulsott I Norge er det ulik praksis mhthvor ofte man tar prøve til TSB, også for barn som får fototerapi Jeg tror (men kan ikke bevise) at barn blir liggende unødig lenge i fototerapi fordi man er tilbakeholdende med prøvetaking MEN dette har ikke noe med risiko for kjerneikterus i Norge å gjøre! Forsinkelse ved gjeninnleggelse for gulsott og bagatellisering fra personalet på nyfødt/barsel Våre nasjonale retningslinjer (s.2) sier tydelig: «Foreldre som ringer og er bekymret for at et nyfødt barn har gulsott og samtidig er slapp eller spiser dårlig, skal få beskjed om å komme direkte til barsel-/nyfødtposten.» Kanskje vi burde stryke «og samtidig er slapp eller spiser dårlig»? 4

5 Forsinkelse ved gjeninnleggelse for gulsott og bagatellisering fra personalet på nyfødt/barsel Våre nasjonale retningslinjer (s.2) sier tydelig: «Det skal ikke gis råd per telefon som fører til forsinkelser, og helsestasjonen skal ikke involveres i dette.» Råd: «Legge barnet i lys fra vinduet»» Sollys der UV-lyset filtreres ut er nyttig i Afrika» Men lys fra vinduer i Norge er aldri testet og må antas å variere så mye i irradians at rådet er både unyttig og farlig Helsestasjonens rolle Retningslinjene (s.2) sier: ««Ansvaret for oppfølging av ikteriske nyfødte i de første 14 levedager tilhører barsel-/nyfødtavdelingen» Dette utrykker ikke noen mistillit til helsestasjonene Men dette er ikke noe de driver med til daglig Og de har hverken prøve- eller behandlingsutstyr» Henvisning dit fører derfor bare til forsinkelser Forsinkelse etter ankomst sykehuset I den britisk studien ble mange av barna værende i mottaksområder (Emergencyrooms) i påvente av undersøkelse og venting på prøvesvar Norske retningslinjer sier: «Barnet skal ved ankomst mottas direkte på barselposten eller nyfødtavdelingen, og Nyfødte som innlegges med uttalt gulsott (TcBeller visuell vurdering) skal straks legges i intensiv fototerapi uten å vente på resultatene av TSB» Nårerdetfor sent å gripe inn? Vi* har publisert flere tilfeller av «near miss» fra Europa der vi har vist at umiddelbar og «aggressiv» behandling har mulighet for å forhindre kjerneikterus selv hos barn med klinikk for akutt bilirubinencefalopati *Hansen TW et al, Acta Paediatr2009 Konklusjon Vi er ganske flinke i Norge Våre tall for bekreftet kjerneikterus er lavere enn publiserte tall fra alle andre industrialiserte land Det er ingen grunn til at vi ikke skulle kunne beholde disse gode resultatene i Norge hvis vi holder oss til våre retningslinjer og ikke faller i «bagatelliserings-grøfta» Men vår daglige klinisk praksis kan bli enda bedre! TAKK! Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av de tidligere helseforetakene Aker, Rikshospitalet og Ullevål. Oslo universitetssykehus leverer spesialisthelsetjenester og ivaretar både lands-, regions- og lokalfunksjoner. Sykehuset er landets største med cirka ansatte og har et budsjett på 18 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for en betydelig andel av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge. Nyfødtavdelingen, Kvinne- & Barneklinikken 5