Psykisk helse blant barn og unge - tiltak i et folkehelseperspektiv. Natasja Bjerre Martinsen, NTNU 1

Transkript

1 Psykisk helse blant barn og unge - tiltak i et folkehelseperspektiv 1

2 Presentasjonens struktur Bakgrunden for kunnskapsoppsummeringen Metode og søk Internasjonale forskningsresultater Skandinaviske forskningsresultater Implementering av tiltak i Norge Oppsummering og fremtidigt fokus 2

3 Program for folkehelsearbeid i kommunene ( ) Psykisk helse er i stigende grad anerkendt som et av de viktigste parametre for å sikre robuste barn og unge med høy livskvalitet, men samtidigt er psykiske vansker et stigende problem, som utfordrer folkehelsen. Satningen skal bidra til å styrke kommunenes langsiktige og systematiske folkehelsearbeid med særlig fokus på å fremme psykisk helse blant barn og unge. Fokus er på kunnskapsbasert utvikling og spredning av tiltak som bl.a. kan sikre barn og unges trygghet, mestring og bruk av egne ressurser som i stor udstrekning skaper mer robusthet. Kommunene er dog utfordret på, hvordan de kan og skal fremme den psykiske helse. Før folkehelsearbeidet innen psykisk helse kan blive en suksess i kommunene er det derfor vigtigt, at arbeidet bygger på kunnskap om, hvad som er virksomme og effektive tiltak. Det kan dog være vanskeligt, når der ikke foreligger en kunnskapsoppsummering i forlengelse av programmet. 3

4 Tiltak blant barn og unge innen psykisk helse Formål Finde tiltak som fremmer psykisk helse blant barn og unge (0-24 år) i et folkehelseperspektiv. Psykisk helse WHO s definisjon (brukes også i Program for folkehelsearbeid i kommunene ): «En tilstand av velvære (well-being) der individet kan realisere sine muligheter, håndtere normale stressituasjoner i livet, arbeide på en fruktbar og produktiv måte og har mulighet til å bidra overfor andre og i samfunnet». Inneholder to dimensjoner: 1) en subjektiv oplevelsesdimensjon 2) en funksjonsorienteret dimensjon Skal barn og unge have god psykisk helse, må de føle sig tilpas og kunne klare hverdagens utfordringer som f.eks. å gå i skole og fungere sosialt. Vigtigt å legge vekt på forhold i omgivelserne som fremmer f.eks. mestring, tilhørighet, deltakelse og livskvalitet. 4

5 Avgrensning av søkningen Vitenskapelige undersøkelser som har haft til formål å undersøke effekten av tiltak. Fokus på psykisk helse i bred forstand, men ikke psykiske diagnoser som trenger behandlingsrettet tiltak. Tiltak som er rettet mod forebygging av psykiske symptomer som f.eks. symptomer på angst og atferdsvansker er en del av søkningen. Søkningen omfatter tiltak av både forebyggende og helsefremmende karakter. Herunder primær forebygging (forebygge symptomer før de opstår) og sekundær forebygging (redusere symptomer på problemer og udviklingen av dem). Avgrensning fra tertiær forebygging (redusere varighet og sværhetsgrad av allerede opståede lidelser), som i stor udstrekning varetages av spesialhelsetjenesten. Fokus på universelle (rettet mot alle barn og unge) og målrettede tiltak (rettet mot barn og unge som utviser tegn på f.eks. mistrivsel). Avgrensning fra selekterede tiltak (rettet mot barn og unge i risiko for å utvikle problemer som f.eks. barn og unge av alkoholiserte foreldre). Fokus på tiltak der styrker evner som kan fremme barn og unges psykiske helse. F.eks. deres selvopfattelse og selvbevidsthed samt selvregulerings- og mestringsevner. 5

6 Bloksøkning Fænomenet Konteksten Målgruppen Effektive tiltak Fremme av psykisk helse (i et folkehelse perspektiv) Barn og unge i alderen 0-24 år Effectiveness of public health intervention Effectiveness of prevention program Mental health Mental well-being Emotional well-being Examples of aspects influencing mental health: Coping abilities Social skills Emotional skills Robustness/Inclusion/bullying Competences/resources Children and adolescent Areas that can be targeted to promote children and adolescents mental health: Nursery Schools Families After school arenas 6

7 Eksemplifisering av søk Tiltak rettet mot Mobbing Eller mestring Bedre psykisk helse 7

8 Foreløbige tendenser i den internasjonale forskning Barn og unges alder har betydning for tiltaks effekt. Tiltak som implementeres i en tidlig alder har gavnligst effekt jo tidligere desto bedre. Tiltak som er tilpasset spesifikke aldersgrupper har bedst effekt. Køn har betydning for effekten av tiltak. Piker kan oppleve mere positive effekter av tiltak end drenge - f.eks. i relation til mindre ensomhed og depressjonssymptomer (men pikers psykiske utgangspunkt før tiltaket er i disse tilfelde oftest dårligere end drenges). Barn og unges psykiske tilstand innen et tiltak har betydning for effekten. Barn og unge med dårligere psykisk helse/flere psykiske symptomer opplever større effekt. 8

9 Foreløbige tendenser i den internasjonale forskning Målrettet tiltak har i et flertal av tilfelde vist større effekt end universielle tiltak, da barn og unges behov imødekommes mere spesifik = større motivasjon (men også dårligere psykisk utgangspunkt). Universelle tiltak har fordel ved, at 1) stigmatisering unngås pga. lige oppmerksomhet på alle og 2) fokus på hele barna og flere behov. Ikke kun fokus på ét problemområde. Universelle tiltak kan modsat 1) spilde ressurser pga. manglende effekt og 2) øge ulighed da disse tiltak kan have vanskeligere ved å fange barn og unge av familier med lav SES. Kombiner målrettet og universielle tilgange i samme tiltak balansen ennå ikke avklart. Målrettet tiltak må innrettes slik at de bygger opp under deltakelse i det universielle tiltak (stepped approach). 9

10 Foreløbige tendenser i den internasjonale forskning Tiltak som er teoretisk forankret har bedre effekt end ikke-teoretiske tiltak. Atferdsorientert læringsteori (atferd endres/oppretholdes av sine konsekvenser) og kognitiv læringsteori (læring skjer gennom tenkning, forståelse, indre motivasjon = eget initiativ) er blant de mest anvendte teorier. Omfanget av et tiltak har betydning for effekten. Tiltak som inneholder flere aktiviteter i kombinasjon har bedre effekt (f.eks. både informasjon, rollespil og diskusjon). Informasjon uten aktiviteter har liten effekt. Intensive tiltak (i lengde og omfang) har større effekt end korte tiltak. Effekten av tiltak minskes/forsvinner over tid, hvorfor follow-ups/boosters anbefales. 10

11 Foreløbige tendenser i den internasjonale forskning Tiltak som involverer målgrupper på flere nivåer (f.eks. individ, foreldre, skole) har stor effekt. Eks: En helskoletilgang som både inndrager elever, lærere, kulturen og organisationen. Tiltaket blir ikke en løsrevet aktivitet, men blir integrert i skolens virksomhed og dermed legitimt både blant barn, unge, familien, lærerne, ledelse og annet skolepersonale). Har også effekt på etterfølgende klasser. Umiddelbart meget liten fokus på, hvordan tiltak har effekt på tvers av sosiale skel/ulighet. Der er stor ulighet innen psykisk helse blant barn og unge. F.eks. har barn av foreldre med lavere SES oftere dårligere psykisk helse og flere atferdsvansker. Liten fokus på dette ift tiltak ennå. Det er dog påvist at foreldre med lav SES har minst effekt av gruppetiltak. Disse familiene kan ha større nytte av individuell foreldreveiledning. 11

12 Foreløbige tendenser i den internasjonale forskning Opplæring av personalet som implementerer et tiltak har betydning for effekten. Intensiv opplæring højner effekten. Inddragelse af spesifikke fagpersoner synes at have god effekt spesielt i starten. Det er blevet påpeget at det kan være vanskeligt for almene lærere å implementere og administere et tiltak uten å få rette opplæring. De må få tilstrækkelig informasjon og redskaper, så de føler sig trygge ved ansvaret. Ud fra et cost-benefit-perspektiv bliver det ofte kun en cost uten benefit, selv om beslutningen om at anvende lærere ofte tages ut fra et costperspektiv. Ved rette opplæring kan lærere modsat være utrolig effektive «implementers» da de har direkte kontakt til elever i deres naturlige omgivelser og lettere kan opretholde et langsigtet, bæredygtigt tiltak gjennom vedlikeholdelse og «follow-ups». 12

13 Foreløbige tendenser i den internasjonale forskning Der er forskel på tiltaks effekt avhengig av konteksten de implementeres i. Tiltak må ofte tilpasses fra et land til et andet skole til skole familie til familie. Standardtiltak er ofte vanskelige å oppnå positiv effekt av. Flertallet av tiltakene er implementert i skoler. En nyere arena er internetbaserte tiltak, idet barn og unge ferdes mye på digitale platforme i hverdagen. Internetbaserte tiltak er lette å implementere, har høj skalerbarhet, lav omkostning, og samtidigt er det lett å måle effekten gjennom f.eks. automatisert datainnsamling og feedback. Få tiltak innen området er dog utviklet ennå. Kan evt. annvendes som effektive boosters. 13

14 Foreløbige tendenser i den internasjonale forskning Der er forskel på tiltaks effekt avhengig av implementeringen. Tiltak som anvender manualer/stringente guidelines/konkrete outcome mål oppnår ofte mere systematisk implementering og konsistens og dermed bedre effekt. Jo større deltagelsesprosent og engasjement, desto større effekt. Tiltak som f.eks. benytter regelmessig, oppfølgende kontakt til deltakerne, oppnår bedre fastholdelse og effekt. Tiltak som et individuelt element, hvor barn og unge kan få hjelp til individuelle problemer oppnår bedre fastholdelse og effekt. 14

15 Foreløbige tendenser i Skandinavien og Norge Forskningsmængden i Skandinavien og Norge er mye mindre enn i USA, Australien og dele av Europa. I Skandinavien er flere av de samme tiltak implementert og evaluert (bl.a. De Utrolige Årene (DUÅ) og Parent Management Training Oregon (PMTO)). Studier har påvist gode effekter, men effekterne er ikke sammenlignet på tvers av landene. I Danmark er få tiltak effektevaluert og de fleste er først ved å blive implementert. Tendensen er, at tiltakene både bygger på erfaringer og forskning fra andre lande. I Sverige er flere tiltak effektevaluert end i Danmark. Her findes flere egenutviklet tiltak. Enten utviklet på nasjonalt eller lokalt nivå med brug av forskningsmiljøer. 15

16 Foreløbige tendenser i Skandinavien og Norge I Norge findes flere implementerte tiltak, men en større andel er ikke effektevaluert ennå i norsk kontekst. Mere end 25 potentielle tiltak er implementert i større eller mindre skala i Norge mange har fokus på atferdsregulering, mens andre har fokus på mobbing og emosjonel mestring. Tiltakene rammer bredt i aldersgruppen (0-24 år, dog ikke de mindste), og har som oftest skolen/ungdomsskolen/videregående som arena for utprøvningen. De fleste tiltak er teoretisk fundert og utprøvd i andre lande, hvorfor flere tiltak er implementert ut fra forventningen om, at de også har effekt i Norge. 16

17 Implementering av tiltak i Norge Norge har skilt seg ut fra de andre nordiske lande ved å ha en mer nasjonal implementringsstruktur. Introduksjonen av tiltak har i højere grad været et utfall av politiske beslutninger enn i andre lande: mer «top-down»-styring. Implementering av og forskning på flere av disse tiltakene finansieres og gjennomføres i højere grad i statlig regi. Norske kommuner har stået fritt til å velge hvilke tiltak de har ønsket å benytte av de statlig innførte tiltak, samt implementere andre tiltak som de har ønsket å ha i sin tiltaksvifte. (Økonomisk støtte til implementering har dog i høy grad vært knyttet til de statlige satsninger). 17

18 Implementering av tiltak i Norge Kellam og Langevin (2003) har introdusert en forskningsmodel for forebyggelse, som omfatter 5 faser for implementering av effektive tiltak. Går fra utprøvning av et tiltak under optimale, kontrollerte forhold til å avprøve et tiltak i naturlige omgivelser hvor det undersøkes for hvem og hvordan et tiltak har størst effekt og hvorvidt det kan opretholdes. Først herefter skaleres det opp. Med flere tiltak har man gjort det modsatte i Norge - skalert opp til å starte med uten utprøvning. Dette kan være en av forklaringerne på et færre antal effektevalueringer i Norge. Det nye program for folkehelsearbeid lægger op til flere effektevalueringer og mindre grad av top-down-styring. Oppfordrer til tversektorelt samabeid og samarbeid mellom kommuner og forskningsmiljøer om locale utfordringer. 18

19 Oppsummering God psykisk helse er et av de viktigste parametre for å sikre livskvalitet og robuste barn og unge, men over halvparten av kommunene angiver, at psykiske plager og sykdom er de største folkehelseutfordringer. Programmet er derfor en særdeles viktig satsning for å sikre befolkningens helse og livskvalitet i fremtiden. Der findes mange implementerte tiltak på tvers av lande og kontinenter, men felles for disse er, at hovedparten har fokus på forebygging. Der er et manglende fokus på helsefremming, ulighed i helse/ressurser og samarbeid på tvers av nivåer. Mange tiltak er stadig ikke evaluert tilstrekkeligt eller mangler kvalitet i forskningsdesignet. Stort potentiale for samarbeid mellom praksisfeltet og forskningsmiljøer. Det er vigtigt å sikte etter rette tiltak, da det er påvist, at psykiske lidelser som manifesterer sig tidligt i barndommen kan få konsekvenser langt inn i voksenlivet. Derfor er det vigtig tidligt å danne positive utviklingsforløp for barn og unge. 19

20 Nyttig litteratur Ungsinn.no Ogden, T., et al Implementing and evaluating evidence-based treatments of conduct problems in children and youth in Norway. Research on Social Work Practice, 19(5), Rambøll (2013) Robust samliv Forskningsoppdrag for kunnskapsstatus og eveluering av foredrestøttende tiltak i Norden. Skotheim et al (2014) Forebyggende tiltak i forhold til barn og unges psykiske helse som kan benyttes av skolehelsetjenesten - eller hvor skolehelsetjenesten er en viktig samarbeidspartner for skolene (NTNU, UniResearch, UiT og Regionssenter for barn og unges psykiske helse). Wesseltoft-Rao, N., Holt, T. and Helland, M., Gruppetiltak og kurs for foreldre: Norsk praksis, erfaringer og effektevalueringer. Oslo: Folkehelseinstituttet. Dalgard et al (2011) Bedre før var. Psykisk helse: helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Oslo: Folkehelseinstituttet. Andersson, H. W., et al Psykisk helse i skolen. Effektevaluering av opplæringsprogrammene ""Hva er det med Monica?", STEP-ungdom møter ungdom" og "Venn 1. no"". SINTEF Rapport. 20

21 Ungsinn.no Regionalt kunnskapssenter for barn og unge nord (RKBU Nord) ved UiT Norges arktiske universitet har på oppdrag fra Helsedirektoratet opprettet et elektronisk tidsskrifte: Ungsinn.no Tidsskriftet inneholder systematiske kunnskapsoppsummeringer om enkelttiltak. Man finner både praktisk informasjon om tiltak og grundige gjennomganger av hvor godt dokumentert effekten av tiltakene er. Ungsinn: 43 studier i alt (opdateres løpende) 18 udvalgt som mest relevante inden for søkekriterierne. 21