HASTEHEMATOLOGI Infeksjon, koagulasjon, inflammasjon. Øystein Bruserud

Transkript

1 HASTEHEMATOLOGI Infeksjon, koagulasjon, inflammasjon Øystein Bruserud

2 Nøytropeni Medikament Akutt dose-uavhengig versus doseavhengig Postinfeksiøst Sekundære til beinmargsykdom Kongenitt Autoimmun

3 Nøytropeni Neutropeni, reduserte neutrofile granulocytter Begynnende infeksjonsrisiko ved verdier <0,5 x 10 9 /L Spesielt stor risiko når <0,2 x 10 9 /L

4 Cytostatika-indusert nøytropeni IKKE TILSIKTET Cytostatikabehandling der nøytropeni ikke er ment å oppstå Som regel nøytrofile >0,2 x 10 9 /L dager etter cytostatika Ofte få dagers varighet Effekt av G-CSF terapi

5 Cytostatika-indusert nøytropeni IKKE TILSIKTET Cytostatikabehandling der nøytropeni ikke er ment å oppstå Som regel nøytrofile >0,2 x 10 9 /L dager etter cytostatika Ofte få dagers varighet Effekt av G-CSF terapi TILSIKTET Intensiv cytostatikaterapi der nøytropeni alltid vil oppstå (akutt leukemi, stamcelletransplantasjon) Som regel nøytrofile <0,2 x 10 9 /L dagers varighet Begrenset effekt av G- CSF terapi

6 Cytostatika-indusert nøytropeni Vanlige gram-positive og gramnegativ mikrober Uvanlig forløp, ofte sepsis og et spesielt alvorlig forløp, vekst i blodkultur Innleggelse og sepsisbehandling ved feber alene Antibiotika etter vanlig sepsisregime

7 Sykdomsindusert nøytropeni Alvorlig kronisk nøytropeni spesielt ved myelodysplastisk syndrom Også ved akutt leukemi Alle avanserte/langtkommne maligne blodsykdommer med beinmargsvikt, f. eks. kronisk lymfatisk leukemi, myelomatose, myelofibrose Ingen samtidig mukositt gjør at det kan gå bra i lange perioder uten infeksjon Raskt sepsisbehandling ved feber aleine

8 Hypogammaglobulinemi Spesielt ved lymfoproliferative tilstandar Langtkomen sjukdom Myelomatose (50-70%), kronisk lymfatisk leukemi (60-80%), lymfom Myelodysplasi (20%) Kapselkledde mikrober, dvs. Haemophilus influenzae, pneumokokkar, meningokokkar

9 Hypogammaglobulinemi VANLIGE MIKROBER MEN UVANLIG RASKT OG ALVORLIG FORLØP BAKTERIELLE LUFTVEISINFEKSJONER RASKET INTRAVENØS BREIDSPEKTRET ANTIBIOTIKATERAPI

10 Infeksjonsrisiko ved kronisk lymfatisk leukemi mange faktorer Fagocytose, B celler Nøytropeni Terapi-indusert spesielt ved langtkommen sykdom Sykdomsrelatert også ved avansert sykdom Hypogammaglobulinemi B cell defekt etter terapi T celler, splenektomi Langvarig CD4 defekt etter enkelte cytostatika Kombinert B/T defekt etter enkelte terapiformer Splenektomi blir nå sjelden brukt.

11 LOKAL PREDISPOSISJON Hickman-kateter Sentralvenøse kateter Venflon Perianalt Tannkjøtt Øsophagit

12 Forbyggelse av infeksjoner Antibiotika? Vaksiner, gi ved diagnosetidspunkt Immunglobulintransfusjon? G-CSF ved nøytropeni?

13

14 Skjelettmanifestasjoner (spesielt myelomatose) Hyperkalsemi Slapp, trøtt, uklar, tørst Arytmi Ofte hos pasienter med progresjon av kjent malign sykdom Kan være første symptom Truende tversnittslesjon Frakturfaser i columna Ofte hos pasienter med kjent kreftsykdom, men kan være første manifestasjon Sterke smerter, bilateralt utstrålende smerter Funn: tverrsnittgrense, sensibilitetsutfall, motoriske utfall, refleksendringer, mister kontroll med vannlating.

15 BLØDNINGGSPROBLEM

16 Koagulasjonssytemet Indre system APTT Faktor VIII, IX Ytre system INR Faktor VII Fibrinogen Trombocyt Koagulasjon Fibrinolyse FDP

17 Uforklarlig forlenget APTT og i tillegg nyoppstått problemstilling TROMBOSE Blødningstendens Katastrofalt antifosfolipidsyndrom Arterielle og venøse tromboser Autoantistoff mot koagula-sjonsfaktor Oftest faktor VIII

18 Årsaker til blødningstendens Koagulasjonsfaktorar Trombocytdefekt Interaksjon trombocyt-karvegg Karveggsdefekt Bindevevsdefekt

19 Blødningstendens - klinikk Muskel/ledd Hud/slimhinne Faktormangel Trombocytdefekt Vaskulær purpura

20 BLØDNINGSANAMNESE Spontane blødninger Lokal årsak: Nese Rektalt, vaginalt Hematuri Subkonjunktivalt Ved traume: MUSKEL, LEDD HUD, TANNKJØTT Traume-blødning Tanntrekking Kirurgi, traume, fødsel Sår Påfallende langvarig blødning, transfusjonsbehov Arv Familieanamnese Blødning i barnealder og voksen alder

21 Koagulasjonsfaktordefekt Enkeltfaktor SVÆRT sjeldne tilstander Medfødt: defekt i faktor VIII eller faktor IX er minst sjelden i Norge Nyoppstått: Autoantistoff mot enkeltfaktor, oftest faktor VIII. SVÆRT sjelden Multiple faktorar: Disseminert intravaskulær koagulasjon Ukontrollert koagulasjon Alvorieg infeksjon er vanligste årsak. Sett også ved malignitet. Forbruk av koagulasjonsfaktorer og trombocytter. Økt: INR, APT, FDP Nedsatt: TPK, fibrinogen( )

22

23 Trombocytopeni Pseudotrombocytopeni? Beinmargsutstryk Auka forbruk eller nedbryting: - Immunologisk trombocytopeni - Trombotisk trombocytopenisk purpura - Medikamentreaksjon (NB! Heparin) - Disseminert intravaskulær koagulasjon - Splenomegali OFTE SJUKDOMSRETTA TERAPI (oftast prednison for ITP) Redusert produksjon: - Beinmargsinfiltrasjon - Myelodysplasi - Aplastisk reaksjon - Medikamentreaksjon - Postinfeksiøst, for eksempel EBV TROMBOCYTTRANSFUSJON

24 Trombocytopeni - blødningsrisiko >50 Sjelden blødningsproblem Purpura etter mindre traume Spontane hudblødningar <10 Stor blødningsrisiko

25 Blødningsrisiko - vurdering BLØDNINGSRISIKO Sirkulatorisk stabil? Lokale blødningstegn? Vedvarende eller pågående blødning? Hb-fall? TILTAK Pretransfusjonsprøve tatt? Transfusjon av erythrocytter? Hb>10.0?

26 Trombocytopeni Pseudotrombocytopeni? Beinmargsutstryk Auka forbruk eller nedbryting: - Immunologisk trombocytopeni - Trombotisk trombocytopenisk purpura - Posttransfusjonstrombocytopeni - Medikamentreaksjon - Disseminert intravaskulær koagulasjon -Splenomegali OFTE SJUKDOMSRETTA TERAPI (oftast prednison for ITP) IMMUNOLOGISK TROMBOCYTOPENI Autoantistoff mot trombocytte Akutt: Spesielt hos barn og oftest forbigående. Kronisk: Vanligste form hos voksne, oftest langvarig. Primær: Kun autoimmun trombocytopeni. Sekundær: ITP som en del av et større sykdomsbilde, enten en autoimmun sykdom eller en lymfoproliferativ malignitet. Terapi: Immunosuppressiv behandling, eventuelt splenektomi.

27 Trombocytopeni Pseudotrombocytopeni? Beinmargsutstryk Auka forbruk eller nedbryting: - Immunologisk trombocytopeni - Trombotisk trombocytopenisk purpura - HUS, HELLP syndrom - Medikamentreaksjon - Disseminert intravaskulær koagulasjon - Splenomegali OFTE SJUKDOMSRETTA TERAPI (oftast prednison for ITP) TROMBOTISK TROMBOCYTOPENISK PURPURA (TTP) Autoantistoff mot en spesifikk protease Patogenese: Autoantistoffene fører til trombocytagregering i små kar, trombocytforbruk og mekanisk skade av sirkulerende erytrocytter. Sykdomsbilde: Medtatt pasient der labprøver viser anemi, hemolysemønster og kompensering med retikulocytstigning, vanligste organsymptomer er CNS påvirkning og nyresvikt. Lignende bilde ved HUS og HELLP syndrom. Sjelden og livstruende tilstand. Terapi: Plasmautskiftning, eventuelt immunosuppressiv terapi.

28 Trombocytopeni Pseudotrombocytopeni? Beinmargsutstryk MEDIKAMENTBIVIRKNING Heparin-indusert trombocytopeni: Fall i TPK verdi til under halvparten av utgangsverdien. Verifisert ved å påvise antistoff mot komplekset heparin-cxcr4 reseptor Heparin seponeres umiddelbart! Auka forbruk eller nedbryting: - Immunologisk trombocytopeni - Trombotisk trombocytopenisk purpura - Medikamentreaksjon - Disseminert intravaskulær koagulasjon - Splenomegali OFTE SJUKDOMSRETTA TERAPI (oftast prednison for ITP) Generelt: Toksisk effekt av medikamenter på beinmagen er vanlig mekanisme for medikament-indusert trombocytopeni, men immunologiske mekanismer kan også være årsak for eksempel ved sulfa-preparater.

29 TROMBOCYTOPENI Forbruk/nedbryting versus redusert produksjon ITP, spesifikt utfall TTP; potensielt livstruende og fanges ved å påvise erytrocytt-destruksjon (hemolyse), trombocytopeni og god beinmargfunksjon (evt. også nyresvikt eller CNS symptomer) Disseminert Intravaskulær Koagulasjon TPK, fibrinogen INR, APTT, D-dimer

30

31 Et dramatisk betennelsesmønster Hemofagocytisk lymfohistiocytose Medfødt Lymfom Infeksjon (f. eks. EBV infeksjon) Alvorlig kollagenose Medtatt pasient Feber Nøytro/trombocytope ni Lav fibrinogen SKYHØY FERRITIN

32 London Seint om kvelden 31. mars 2006

33 I løpet av 4 timer blei 6 tidligere friske unge menn innlagt på intensivavdeling, Northwick Park and St. Marks Hospital, London

34

35 I løpet av 4 timer blei 6 tidligere friske unge menn innlagt på intensivavdeling, Northwick Park and St. Marks Hospital, London Medianalder 29.5 år, fra 19 til 34 år gamle Alle tidligere friske

36 Kliniske funn: Alvorlig hodepine, lumbal myalgi 6/6 Kvalme, brekning, diare 6/6 Amnesi 6/6, feber 6/6, frostanfall 4/6 Generelt erythem, perifer vasodilatasjon 6/6 Hypotensjon, tachycardi 6/6 Bilaterale lungeinfiltrat 6/6 Patologisk EKG 6/6, anuri 1/6, laktacidose 6/6

37 LABORATRIEFUNN Hb normal Nøytrofile normale Trombocytopeni, median 98 Protrombintid auka Fibrinogen nedsett ALAT normal

38 Årsak og behandling Legemiddelutprøving Fra kl innleggingsdagen hadde de med 10 minutts mellomrom startet infusjon av TGN1412 Monoklonalt antistoff mot CD28 CYTOKINSTORM: Dramatisk auke i TNFalpha, IL2, IL6, IL10, IFN-gamma Terapi: Steroider, anti-il2, intensiv organstøtte

39 Litt vanskelig med disse fingrene for en rørleggar.

40

41 CYTOKINSTORM - HLH Bakenforliggende årsaker kan være Genetisk betinga hos barn/unge Autoimmun sjukdom Infeksjon, for eksempel EBV infeksjon Allotransplantasjon Vaksinasjon HLH ER EI INFLAMMASJONSFORM HLH ER ET EKSEMPEL PÅ CYTOKINSTORM

42 Sjeldne akutte hematologiske sykdommer Den ene pasienten du ikke må overse Koagulasjonsfortyrrelse Autoantistoff mot koagulasjonsfaktor Blødning og høg APTT Katastrofalt antifosfolipidsyndrom Trombose og høg APTT Trombose og anti-trombin 3 mangel; heparin Trombocytopeni eller leukocytose TTP: trombocytopeni + hemolyse + Retik HLH: cytokinstorm Høg ferritin Leukostase multiorgansvikt ved AML

43

44