NYRE-TRANSPLANTASJON i NORGE - inkl. DONASJON/NEFRECTOMI

Transkript

1 NYRE-TRANSPLANTASJON i NORGE - inkl. DONASJON/NEFRECTOMI OLE ØYEN Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjon Avd. for Transplantasjonsmedisin OUS Rikshospitalet 1

2 Gjennomførte Nyre-Tx Rikshospitalet LD (n=2702) DD (n=4604) TL

3 Nyre-Tx per mill innbyggere

4 Total Organ-Tx per mill innbyggere

5 NYRE-DONASJON Deceased/ Avdød donor (DD) (LD) 5

6 ORGAN-UTTAK fra AVDØD D DONOR Hjernedød d pas. med bibeholdt sirkulasjon Spontan hjerneblødning / Ulykker m.m. Gjøres på p lokalt sykehus av Tx-kirurg Flerorgan-uttak uttak: Nyrer/Lever /Pancreas/Hjerte/Lunge/ Teknikk: : Vid abdominal kryss-incisjon Bakre bukvegg med de store kar frilegges Organene friprep.. med sirkulasjon in situ Perfusjon med kald saltløsning sning startes in situ idet sirkulasjonen brytes 6

7 7

8 8

9 9

10 NYRE-DONASJON Levende giver Fordeler med nyre fra levende giver: Bedre resultater enn fra avdød giver Nyren fungerer lengre/bedre. Pas. lever lengre Umiddelbar nyrefunksjon Kortere venteliste for nyre fra avdød giver Norge: 40% av nyre-transpl. fra levende giver! Ulemper: Belastning på donor Perioperativt På lang sikt 10

11 TRANPLANTAT-OVERLEVELSE Levende donor Nekrodonor 11

12 NYRE-DONASJON fra LEVENDE GIVER (LD) Spesielt inngrep: Frisk pasient! Friskere enn normalbefolkningen; selektert Nyren skal tas ut i optimal tilstand Uskadet Med lange blodkar/urinleder 12

13 LAPAROSKOPISK KIRURGI TEKNIKK Arbeider via porter/ kanaler gjennom bukveggen Arbeidsrom skapes ved insufflasjon av CO 2 Overtrykk på mm Hg Video-overført bilde fra bukhulen Optisk rør/kamera til å føre inn gjennom port Lyskilde tilkoblet det optiske røret 13

14 Porter Minimal invasiv Living Donor Nefrectomi Evolusjonær r utvikling fra 1998 Hånd-assistanse (fra 2005) vs. Strikt skopisk Bikini-snitt (fra 2006) Laparoskopisk vs. Retroperitoneoskopisk Betydelige fremskritt vedr. teknikk og utstyr Pfannenstiel incisjon (7-9 cm) - HD imaging - Atraumatiske porter - Hemostatiske instrumenter: Ultracision LigaSure - Vevslim i hudnivå Fra Feb har alle LDN vært gjort med minimal invasiv skopisk teknikk Ingen har vært gjort med åpen, konvensjonell teknikk 14

15 Hånd-assistert Laparoskopisk LDN: Venstre side 15

16 NYRE-TRANSPLANTASJON 16

17 NYRESVIKT: BAKENFORLIGENDE SYKDOMMER 17

18 NYRE-TRANSPLANTASJON Ischemitid (tid uten sirkulasjon): Max timer Oppbevares kaldt (1-4 ) Plasseres i bekkenet hos voksne Små barn: Aorta/vena cava Egne nyrer trenger ikke fjernes Hvis ikke spesiell grunn: Infeksjon (KPN), Cystenyrer (store), alvorlig hypertensjon, stort protein-tap tap (nefrotisk( syndrom) 18

19 NYRE-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk Preparerer nyren på p forhånd Arterier sys evt. sammen Nyrevenen forlenges evt. med cava (høyre) Nyrevenen sys mot bekkenvenen (externa) Ende-til til-side Nyrearterien(e) ) sys til bekken arterien Ende-til til-side mot externa eller Ende-til til-ende mot interna Ureter sys til blæren Innenfra blæren Utenfra 19

20 MIKT: Minimal Invasiv Nyre-Tx Operativ teknikk: Omhyggelig preparering av nyren (på bakbord ) Medialt, minimalt Tx-snitt snitt: ca cm Kun deling av conjoined tendon Svært lite muskulatur kuttes 7-8 cm 20

21 MIKT: Minimal Invasiv Nyre-Tx Tx: : Video 21

22 NYRE-TRANSPLANTASJON Immunsuppresjon/Annen medikasjon Nåværende immunsuppresjon: Tacrolimus (Prograf) CNI-hemmer Mycofenolat mofetil (CellCept) Purin-antagonist Basiliximab (Simulect) Anti-IL2-Reseptor Corticosteroider (Solumedrol/Prednisolon) Thromboseprofylakse: Kun hos predialytiske og ved TE disposisjon: Fragmin IE Antibiotikaprofylakse: Kun ved samtidig fjernelse av PD-kateter: Cefuroxim Ulcus/GERD-profylakse: Somac 40 mg x 1 22

23 NYRE-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner Lymfocele 5-15 % (hyppigste komplikasjon!) Årsak: Avkuttede lymfekar + Immunsuppresjonen Forårsaker: rsaker: Trykk på p ureter/nyrebekken/bekken-vene Hydronefrose (UL)/Dårligere nyrefunksjon (lab.)/( lab.)/ødem i benet Lymfe-lekkasje ut gjennom såret/sår-ruptur/brokkruptur/brokk Reoperasjon: Fenestrasjon Åpner til fri bukhule: Drenasje Reabsorpsjon Laparoskopisk fenestrasjon (oftest) Åpen fenestrasjon Ved samtidig lekkasje/sår-ruptur/brokk ruptur/brokk 23

24 Lymfocele: Laparoskopisk fenestrasjon - Hoved-metode siden 1998 Indikasjon for fenestrasjon med åpen teknikk: Ledsagende lymfelekkasje/sårruptur/brokk Vanskelig lokalisasjon av lymfocele; ; i relasjon til Tx-ureter/kar 24

25 NYRE-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner Blødning/hematom 2-55 % Årsak; generelle: Uremi/Immunsupp./Antikoag. Årsak; lokale: Biopsi/Ekstensiv disseksjon Diagnose: Fall i Hb/UL/CT Reoperasjon: : Fjerne hematom/hemostase 25

26 NYRE-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner Urin-avl avløps-komplikasjoner 5 % Stenose: Trang anastomose mot blære Lekkasje: Utett anastomose mot blære / Nekrose av distale Tx-ureter Diagnose: Dårligere D funksjon / UL Reoperasjon: Reimplantasjon av Tx-ureter / Ureter-kateter 26

27 NYRE-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner Tarm-perforasjoner Årsak: Immunsuppresjon/ Ulcus (magesår) / CMV-infeksjon / Andre virus-infeksjoner infeksjoner/ Kirurgisk skade / Divertikler Reoperasjon: : Ofte stomi 27

28 NYRE-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner Sen-komplikasjoner Tx-Ureter Ureter-strictur: : Stenose Årsak: Ischemi/Polyoma-virus Reop.: Reimplantasjon av ureter Brokk Reop.: Brokkplastikk m/ kunstoff-nett nett 28

29 Laparoskopisk arrbrokk-operasjon operasjon Fordeler: - Intet snitt/traume over kunst-nettet - Redusert forekomst av serom og infeksjon 29

30 NYRE-TRANSPLANTASJON Medisinske (ikke( ikke-kir.) komplikasjoner Rejeksjon ( Avst( Avstøtning ) Alle grader De fleste behandles greit med intensivert immunsuppresjon Med nåværende n immunsuppresjon får f r ca 20% av pas. i Norge rejeksjonepisode(r) Infeksjoner Spesielle: CMV, Sopp Residiv av grunnsykdom i nyre-tx 30

31 NYRE-TRANSPLANTASJON Forbedrede resultater over tid 31

32 Overlevelse av 1. DD Nyre-Tx v/ Årgang/æra Norge Graft Survival % n= n= n= n= n= n=587 Years TL

33 PANCREAS-Tx (helorgan) - Et nytt liv for pasienter med diabetes Pas. med alvorlig diabetes m/ nyresvikt blir brått: - Insulin-frie - Dialyse-frie Ole Øyen Overlege, MD, PhD Oslo, Norway 33

34 Number/type of PTx Norway PTA 20 PAK/PAI SPK

35 Pancreas-Tx per mill. innbyggere

36 PANCREAS-TX: Problemer n n n n Kirurgi Vanskelig Tx-organ n n n n n Potent enzym-pakke Skjørt vev med tynn kapsel På bakre bukvegg Går r i ett med duodenum Kompleks kar-anatomi anatomi Atraumatisk teknikk vesentlig; særlig s v/ uttak Utfordrende hemostase Antikoagulasjon Stor thrombosefare Balanse mellom blødningskompl dningskompl.. og thrombose Avstøtningsproblematikk tningsproblematikk Høygradig immunsuppresjon Infeksjonsproblematikk Betydelig fare for komplikasjoner - mange reoperasjoner 36

37 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk I: DD-Uttak npancreas-uttaket krevende og avgjørende!! Atraumatisk teknikk ( no( touch ) ) essensielt nligasure et teknisk kvantesprang! nkar: Helst truncus coeliacus og art. mes.. sup. på felles aorta-segment 37

38 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk II: Back table preparering Duodenal-segmentet kortes ned; cm Arteriell rekonstruksjon (evt.) Hvis truncus coeliacus har fulgt med lever: Y-rekonstruksjon med allograft-arterie arterie mot art. lienalis og art. mes.. sup. Vena porta forlenges med bekken-vene 38

39 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk III: Transplantasjon/innsetting Forlenget vena porta anastomoseres til vena cava (Ende-til-side) Arteriene sys til art. iliaca comm. dxt.. (Ende( Ende-til-side) Duodenal-segmentet sys til jejunum (Side-til-side) 39

40 SPK: Teknikk Enteroanastomosis between Tx-duodenum and jejunum Systemic venous anastomosis between extended Tx-vena porta and vena cava Renal anastomoses towards ext. iliac vessels / bladder Arterial anastomosis between Tx-coeliac/sup.mesenteric art. patch and common iliac art. 40

41 PANCREAS-Tx Tx: Enteroanastomose mot nativ duodenum fra 2012 Fordeler: Enklere endoskopisk tilgang for biopsier: scheduled & ad hoc Ved exocrin lekkasje: Muliggjør endoskopisk stenting av ductus pancreaticus Ingen torsjon av mesenteriet/tarmer Farer: Ved anastomose lekkasje: Vanskeligere reparasjon (?) Tensjon på kar anastomosene 41

42 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Immunsuppresjon/Annen medikasjon Nåværende immunsuppresjon: Tacrolimus (Prograf) CNI-hemmer Mycofenolat mofetil (CellCept) Purin-antagonist ATG (Thymoglobulin) Polyklonalt Anti-Thymocytt (kanin) Corticosteroider (Solumedrol/Prednisolon) Thromboseprofylakse: Fragmin IE + Albyl-E Antibiotikaprofylakse: Meronem + Vancosin Ulcus/GERD-profylakse: Somac 40 mg x 2 42

43 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner Blødning/hematom % Årsak; generelle: Uremi/Immunsupp./Antikoag. Årsak; lokale: Komplisert kar-anatomi/ anatomi/-disseksjon Vedvarende serøs s sekresjon % Lymfelekkasje Exocrin lekkasje/fistel Infeksjon; Abscesser % Bakgrunn i væskelokulamentene + Høygradig H IS Thrombose % Fører oftest til graft-tap tap 43

44 Kombinert NYRE- + PANCREAS-Tx Resultater 44