Håndleddsartroskopi. Torstein Husby. Ullevål Universitetssykehus Ortopedisk avd Seksjon for Håndkirurgi

Transkript

1 Håndleddsartroskopi Torstein Husby Ullevål Universitetssykehus Ortopedisk avd Seksjon for Håndkirurgi

2 Billeddiagnostikk Hva best????? Artrografi mange falsk neg/pos undersøkelser (Roth 86, Ostermann 90, Westkaemper 98 MR nyttig hvis god tolker (Cerefollini 90, Cooney 93, Eynde 94) Artroskopi høyest sensitivitet/spesifisitet (Cooney 93, Johnstone 97)

3 MR med wrist coils opptil 100% sensitivitet og 79-97% accuracy ved TFCC skader Kato H et al: Does high-resolution MR imaging have better accuracy than standard MR imaging for evaluation of the triangular fibrocartilage complex? J Hand Surg [Br] 25: , Morley J et al: A comparison of the findings of wrist arthroscopy and magnetic resonance imaging in the investigation of wrist pain. J Hand Surg [Br] 26: , Potter HG et al: The utility of high-resolution magnetic resonance imaging in the evaluation of the triangular fibrocartilage complex of the wrist. J Bone Joint Surg Am 79: , 1997

4 MR MED WRIST COILS BRA Perifer TFCC ruptur demonstrert ved høyintensitets signal på T2 vektet bilde

5 Artroskopi fortsatt regnet som gullstandard Artroskopi overlegen konvensjonell MR Spesielt yngre pas med perifere TFCC rupturer Kato H et al, J Hand Surg (Br) 25; , 2000

6 Adolfson 1994 Posttraumatisk håndleddssmerte N = 144 RTG normal Skopi: Ligamentskader 75 TFCC skader 61 S-L ligamentskade 14

7 Artroskopi intraartikulær radiusfraktur Geissler JBJS (A) 1996 N = 60 Karpal ligamentskade 41 TFCC skader 26 Scaph Lun båndskade 19 Lun-Trq båndskade 9 Kombinerte båndskader 13 Fraktur av lunatumfasett oftest involvert

8 Teknikk Anestesi Narkose Plexus (IVRA uegnet) 90 i albue Fingerfeller dig II + III Strekktårn (6-7 kg)

9 Strekktårn Saltvann kan være nyttig

10 En rekke alternative portaler 3-4 portal mellom EPL og EDC 6R portal radialt for ECU Obs ulnar nerve!

11 Midtkarpale portaler MCR portal mellom ECRL og EDC MCU ulnart for EDC

12 Tekniske poenger Adekvat distraksjon (7-8 kg) Stump disseksjon ved portal (musepinsett) Inkluder alltid 6-R (eller 4-5) portal for komplett ulnar oversikt Inkluder alltid midtkarpal skopi

13 Fallgruber 1-2 portal! radial arterie og overflatiske radiale hudnerve 3-4 portal! EPL 6U portal! dorsale sensoriske gren av ulnar nerve

14 Instrumenter 1,9 med mer artroskop (evt 2,7 mm) Små stansetenger (2,0 mm) Minishaver (2,0 mm)

15 Håndledd og håndrotsanatomi

16 Overgang Capitatum - Hamatum

17 Lunatumvariasjoner Lunatum Lunatum type II Plogfasong Hamatum fasett 65%

18 Overgangen lunatum - triquetrum Triquetrum Lunatum TRQ Radius Fra håndledd TFCC Lunatum Fra midtkarpalledd

19 Volar håndleddsanatomi Lun Radius Normal plica

20 Undersøkelse av TFCC Normal prestyloid recess Trampolineeffekt Svær normal recess

21 Hva kan gjøres?

22 Obs iatrogen bruskskade Scaphoideum Radius

23 Osteokondral shaving

24 Forskjellige osteokondrale lesjoner Scaphoideum Radial ridge Scaphoideumlesjoner

25 Flap-dannelser på proksimale scaphoideum Capitatum Scaphoid Scaph

26 Dorsalt ganglion (S-L) Ganglion portal dorsalt S-L Reseksjon av portal og kapsel Ingen skopisk teknikk for volare ganglion beskrevet

27 Proksimal rekke reseksjon (PRC) Lunatummalaci (III) Skopisk PRC) PO resultat

28 Hemitrapezektomi Metoden foreløpig intet gjennomslag

29 Forandringer på proc styloideus radii Scaph Radius Radial styloidectomi

30 Radial styloidektomi SNAC wrist Fjerne styloid med fres Viktigst å fjerne radiale/dorsale del av styloid

31 Kasuistikk Smerter STT etter CMC I artrodese

32 Synovitt håndledd Synovitt STT Synovitt radial omslagsfold

33 Synovektomi/ septisk artritt God dokumentasjon for synovektomi Skopisk synovektomi/lavage ved artritt ikke godt nok undersøkt. Anekdotiske rapporter om gode resultater (McFadden JA: Operative Arthroscopy, 1996, pp )

34 Fritt legeme sjelden i håndledd Ulnare omslagsfold Fritt legeme Fritt legeme i håndledd

35 Scapholunær dissosiasjon sett fra håndledd Scaph Cap Lun Båndskade Normalt

36 Scapholunær overgangen Cap Capitatum Normalt bruskkledd sett fra håndledd Dissosiasjon sett fra håndledd

37 Grader av S-L dissosiasjon Terry Thomas tegn Lun Normal S Scaphoid I-II L Statisk instabil Grad IV

38 Lunotriquetrale båndskader Normal Båndskade

39 Fraktur proc styl radii oftest kombinert med karpal skade S-L dissosiasjon Scaphoideumfraktur Andre Chauffeur s fraktur

40 Chaffeur fraktur + osteokondral skade radius Radius Radius + S-L dissosiasjon

41 TFCC skader (triangulærbruskskader)

42 Palmer's Classifications of TFCC Lesions Class 1: Traumatic Central perforation Ulnar avulsion With styloid fracture Without styloid fracture Distal avulsion (from carpus) Radial avulsion With sigmoid notch fracture Without sigmoid notch fracture Class 2: Degenerative (Ulnar Impaction Syndrome) TFCC wear TFCC wear + lunate and/or ulnar head chondromalacia TFCC perforation + lunate and/or ulnar head chondromalacia TFCC perforation + lunate and/or ulnar head chondromalacia + lunotriquetral ligament perforation TFCC perforation + lunate and/or ulnar head chondromalacia + lunotriquetral ligament perforation + Ulnocarpal arthritis

43 Palmer s traumatiske TFCC skader

44 Palmer s degenerative TFCC skader

45 TFCC skader Symptomer Smerter DRUJ, spesielt dorsalt Klikking, krepitasjon Smerter ved lokalt trykk, manipulasjon Press test (heve seg med armene fra stol) Traumeanamnese: Oftest fall utstrakt hånd, evt seq radiusfraktur

46 Sirkulasjon triangulærbrusk Perifer sirkulasjon Sentralt ingen kar

47 Palmers dorsoulnare skader (1d) mulig å sy åpent

48 Perifer TFCC (Palmer 1b) lesjon sydd åpent transossøst

49 TFCC lesjoner Bøttehankskader Behandles med reseksjon

50 TFCC skader Obs: Kan være asymptomatiske bifunn Små traumatiske lesjoner ofte symptomfri Degenerative lesjoner normalt aldersfenomen

51 Stansetenger (2,0 mm) Suction punch Shaver til slutt Reseksjon TFCC

52 Eksempler Sentrale TFCC lesjoner

53 Sentrale TFCC lesjoner Debridement Ulna TFCC Etter reseksjon

54 Perifer TFCC sutur Teknikk Suturerer fra bunnen i seneskjeden for ECU

55 TFCC sutur 1-2 suturer Gips 8-10 uker TFCC

56 Ulna + syndrom Kissing lesion TRQ TRQ Flap TRQ Etter debridement NB! Forkorte ulna i tillegg TFCC

57 Abrasion av osteokondral lesjon Triquetrum ( kissing lesion ) Fibrebrusk etter 16 uker

58 DRUJ kan artroskoperes gjennom TFCC lesjon Debridement Wafer prosedyrer

59 Eget materiale

60 Pasienter og metode 242 pasienter ble operert menn, 107 kvinner Alder 35 (11-68) år

61 LEDSAGENDE LIDELSER Seq Fr. Radii Fr. scaphoid Lun. malacia Lett artrose Madelung Fritt legeme S-L dissosiasjon DRUJ instabilitet Lett ulna +

62 Trauma Ingen trauma: 41 pasienter 17% Hyperekstensjon: 97 pasienter 40% Hyperfleksjon: 5 pasienter 2% Direkt trauma: 19 pasienter 8% Vridningsskade: 13 pasienter 5% Ukjent mekanisme: 68 pasienter 28%

63 Frakturer! Ingen fraktur: 126 pasienter 52%! Radiusfraktur: 38 pasienter 15%! Radius+ulnar styloidfraktur: 40 pasienter 17%! Scaphoidfraktur: 23 pasienter 9%! Fraktur caput radii: 3 pasienter 1%! Annet / intercarpal: 13 pasienter 6%

64 Artroskopisk kirurgi (175 av 242 pasienter) 164 Bare artroskopisk operasjon 11 Kombinert artroskopisk / åpen inngrep

65 Diagnostisk artroskopi Åpen inngrep i samme seanse (68 av 242 pas) 11 Åpen operasjon etter noen dager 38 Konservativ behandling

66 Artroskopiske prosedyrer ( n = 175) Debridement osteochondrale lesioner Reseksjon TFCC-rupturer 20 Sutur TFCC-rupturer 3 Fjerning frie legemer

67 TFCC lesjoner N = 68 Gruppe A: Perifere lesjoner 25 Gruppe B: Sentrale lesjoner 43 Husby & Haugstvedt 1998

68 Resultater TFCC skader

69 Resultater Gruppe A (sutur) Excellent/good 15(63%) Fair 4 Poor 5 Gruppe B (reseksjon) Excellent/good 30(71%) Fair 7 Poor 5

70 Komplikasjoner ( n = 7)! Neuropraxi n. medianus 1 pasient Neuropraxi dorsale ulnare nerve gren 6 pasienter 1 pasient etter TFCC debridement, 5 pasienter etter TFCC rekonstruksjon! Ingen permanent nerveskade! Ingen infeksjoner

71 Konklusjon Artroskopisk reseksjon eller sutur av TFCC lesjoner gir gode langtidsresultater med gjenvinning av styrke, bevegelighet og funksjon

72 Ostermann 1990 Reseksjon TFCC skader, N=52 73% excellent/good

73 Indikasjoner håndleddsartroskopi Uklar diagnose etter 3 mnd med konservativt behandlet håndleddssmerter Mekaniske symptomer etter TFCC skader eller ligamentskader Debridement av osteokondrale lesjoner, frie legemer og synovitt Assistert anatomisk reposisjon av intraartikulære frakturer eller perilunære instabiliteter Behandling av ulnart impaction syndrom (debridement av TRQ, TFCC, evt sutur og Wafer prosedyre) Reseksjon av dorsale ganglier Sequele Fractura radii Planlegge intrakarpale inngrep?

74 Vårens desidert vakreste eventyr! Norsk Amerikansk Ortopedisk Forening Juni 2007 Trondheim, Tromsø