Motorisk trening av barn i gruppe

Transkript

1 Fysioterapeuten nr. 13/2001: Motorisk trening av barn i gruppe Christine Thomsen, kommunefysioterapeut, Grimstad kommune Bente M. Somdal, kommunefysioterapeut, Grimstad kommune Sammendrag Vi har i en casestudie sett på hvilken innvirkning motorisk trening i gruppe kan ha på 1. klassinger som er motorisk svake. Det er i de senere årene utført flere studier som omhandler barn med motoriske vanskeligheter. Få studier har beskrevet hvordan generell motorisk trening i gruppe påvirker disse barnas utvikling motorisk og sosialt. Vi valgte ut en treningsgruppe på seks barn. Disse fikk trening fire ganger per uke over en 10 ukers periode. Barna som deltok i treningsgruppa viste mindre motorisk framgang enn forventet. Vi peker på flere forhold som kan ha betydning for hvor markant den motoriske framgangen blir. Dette kan være motivasjon, konsentrasjon og opplevelse av mestring. Vi stiller oss spørrende til i hvor stor grad treningseffekt er avhengig av treningsfrekvens. Motorisk trening i gruppe ser ut til å ha en positiv innvirkning på barnas sosiale ferdigheter. Nøkkelord: Motoriske vanskeligheter, motorisk trening, grupper, mestring, motivasjon. Grimstad kommune opprettet i 1997 en full stilling for fysioterapeut i skolehelsetjenesten. Vi valgte å sette ressursene inn på det forebyggende feltet. Vi opprettet treningsgrupper for barn med motoriske og/eller sosiale vanskeligheter, drev veiledning av lærere og øvrige ansatte i skole og skolefritidsordningen, SFO, og deltok på foreldremøter og klassebesøk. Målet var å legge til rette for allsidig bevegelse og aktivitet, fremme motorisk og sosial utvikling og bevegelsesglede. Barn med behov for individuell behandling ble henvist til kommunens privatpraktiserende fysioterapeut, spesialist i barnefysioterapi MNFF. Egen erfaring og studier på området viser at det i de fleste klassene i barneskolen er elever som er motorisk svake og som tenderer til å henge etter jevn- aldrende (1,2). Flere har påpekt at disse barna ofte sliter med dårlig selvtillit og et negativt selvbilde (1,3). Vi valgte derfor å prioritere arbeid med de motorisk svake elevene. For å nå fram til flere benyttet vi gruppetrening som intervensjon. Treningen foregikk en eller to ganger per uke i skoletiden. Gruppene ble ledet av fysioterapeut, eventuelt i samarbeid med lærer eller assistent. Begreper og teorier Motorisk kontroll og motorisk trening. Modellene for hvordan vi forstår motorisk kontroll har endret seg gjennom det siste århundret. Systemmodeller har etter hvert overtatt som forklaringsmodell. Ifølge systemmodellene oppstår bevegelse som et resultat av samspill mellom mange systemer. Systemene kan være biologiske, kognitive, sosiale og omgivelsesrelaterte og gir alle et bidrag til kontroll (4) (figur 1). En kan tenke seg at dersom det oppstår problemer i ett eller flere av systemene, eller i samspillet mellom de ulike systemene, kan mulighetene for motorisk kontroll bli redusert. Dette kan gi utslag i motoriske vanskeligheter. Ved problemer i ett av systemene kan ett eller flere av de andre systemene kompensere for den tapte funksjonen i det ene systemet (4). Barn som er motorisk flinke har som regel høy status blant jevnaldrende (5), og en positiv utvikling av motoriske ferdigheter gir tilskudd til barnets generelle selvbilde (6). Tilsvarende er det vist at motorisk svake barn ofte får lav status og dårlig selvbilde (1,3). Pienaar beskriver at barn med motoriske vanskeligheter ofte opplever sosiale tilleggsproblemer (2). Det er ikke sannsynlig at motorisk svake barn vokser fra problemene, men vanskelighetene blir vanligvis mindre uttalte med årene. Dersom barna ikke får noen form for intervensjon, vil over 50 prosent fortsatt ha problemer 10 år etter første undersøkelse (7). Fysioterapeuter i skolehelsetjenesten benytter ofte gruppetrening som intervensjon i forhold til barn med motoriske vanskeligheter. Tiltaket er ressursbesparende fordi flere barn kan få et tilbud samtidig, noe som er avgjørende på grunn av begrensninger i lokaler og kapasitet. Grupper gir også sosiale fordeler i form av sosial kontakt og trivsel. Tilhørighet til en gruppe er viktig med tanke på identitetsopplevelse og selvoppfattelse (8). Trening i gruppe har den ulempen at den ikke kan tilpasses spesifikt til enkeltindividet (9). Vi valgte å benytte generell motorisk trening. Med dette mener vi allsidig og variert aktivitet framfor spesifikk trening av enkeltferdigheter.

2 Vi har ikke funnet vitenskapelige studier som direkte tar for seg betydningen av treningsfrekvens når det gjelder behandling av motoriske vanskeligheter. Laszlo og medarbeideres prosessorienterte program for behandling av motoriske vanskeligheter bygger på daglige, intensive treningsøkter over en kort tidsperiode (10). Jørgen Haug hevder at motorisk stimulering fire ganger per uke gir 10 ganger så stor effekt med hensyn til forbedring av motoriske ferdigheter som trening en gang per uke (11). Hans grunnlag for påstanden er egen erfaring fra arbeid med trening av motorisk svake barn gjennom flere år. Vår erfaring fra trening av motorisk svake barn kan tyde på at hyppig intervensjon var positivt i forhold til å oppnå motorisk framgang. Motivasjon og mestring. Bandura hevder at opplevelse av mestring og framgang er en sentral kilde til motivasjon for å opprettholde innsats i ulike oppgaver, for eksempel ved trening. Personer som har liten forventning til å mestre oppgaver, vil raskere gi opp når de møter utfordringer og problemer enn andre som har en større forventning om å mestre (12). Skaalvik og Skaalvik peker på at det derfor vil være spesielt viktig å tilrettelegge for mestring i startfasen av ny læring. Opplevelse av å mestre er viktig med tanke på utvikling av selvbilde. For at flest mulig av deltakerne i en gruppe skal kunne oppleve mestring, er det viktig å unngå prestasjonsorientering og konkurranse deltakerne imellom (8). Andre studier Vi har søkt etter aktuelle studier i flere medisinske databaser som Cochrane Library, Medline og PEDro. Det finnes mye litteratur som omhandler barn med motoriske vanskeligheter. Det er imidlertid få studier som har sett på hvordan generell trening i gruppe virker inn på barn med denne typen problematikk. Som inspirasjon for vårt arbeid valgte vi i hovedsak å benytte en sørafrikansk studie av Pienaar fra 1995; The incidence and treatment of motor defiencies in children six to nine years of age (2). Studien er nærliggende å benytte da den tar opp mange av de samme forholdene som vi har sett på i vårt arbeid. Den beskriver hvordan trening virker inn på motorikk, konsentrasjon og sosial funksjon og viser at motoriske vanskeligheter er et vanlig problem blant barn i skolealder. I studien påpekes betydningen av at barn med motoriske vansker identifiseres raskt og tilbys behandling. 12 elever med tydelige motoriske vanskeligheter i alderen seks til ni år fikk motorisk trening en gang per uke i en åtte ukers periode. Treningsprogrammet som er benyttet er ikke beskrevet. De 12 elevene som gjennomgikk treningsopplegget viste signifikant motorisk framgang sammenliknet med 12 tilsvarende motorisk svake elever som ikke fikk trening. Framgangen var opprettholdt etter to måneder. Kontrollgruppa hadde fortsatt ingen framgang. De 12 elevene i treningsgruppa viste også framgang i sosiale sammenhenger (2). Studien har flere metodiske svakheter blant annet er det usikkert om randomiseringen har vært skjult og om gruppene var like ved intervensjonsstart. Arbeidsprosess Undersøkelse. Vi valgte FBH-provet som verktøy for å sette sammen en intervensjonsgruppe. Undersøkelsen er utviklet ved Folke Bernadottehemmet i Uppsala. FBH-provet er en kvalitativ undersøkelse som først og fremst er benyttet som motorisk screeningundersøkelse. Undersøkelsen er todelt og består av en grov- og en finmotorisk del (13). Vi valgte denne undersøkelsen fordi den ga oss mulighet til å undersøke mange barn på kort tid og raskt ga oss oversikt over barnas motoriske ferdighetsnivå. Vi undersøkte alle elevene i 1. klasse på en skole, til sammen 53 barn. I forkant av arbeidet sendte vi ut informasjonsskriv til foresatte. Alle fikk mulighet til å reservere seg mot at deres barn skulle delta i undersøkelsen, men vi mottok ingen reservasjoner. Barna ble undersøkt i grupper på seks. Grov- og finmotorikk ble undersøkt på ulike dager, med grovmotorisk del først. Vi var to fysioterapeuter som gjennomførte undersøkelsen. En instruerte barna, mens den andre noterte resultater. Begge observerte hvordan barna utførte oppgavene. Resultatene fra undersøkelsen dannet grunnlag for sammensetningen av intervensjonsgruppa. Barn med kjente diagnoser eller betydelige atferdsvansker ble utelatt fra gruppa. Gruppa bestod av til sammen seks barn. Intervensjon. Barna i intervensjonsgruppa fikk trening fire ganger per uke i 10 uker. Hver treningsøkt varte i 20 minutter, effektiv tid. Med bakgrunn i egen erfaring mente vi det var viktig med relativt korte treningssekvenser for å opprettholde motivasjon og konsentrasjon hos barna. Vi var to fysioterapeuter som ledet treningene sammen. Vi drev generell motorisk trening og la dessuten opp til øvelser som krever koordinasjon, øye-håndsamspill og finmotorikk. Noen aktiviteter satte krav til samarbeid, problemløsning, innlevelse, kommunikasjon og bruk av regler. Treningene ble lagt opp med tanke på å gi barna opplevelse av mestring og trygghet samtidig som vi ga positiv feedback underveis. De fleste aktivitetene var styrte, men en del aktiviteter ga valgmuligheter og stor grad av frihet. Resultater/utvikling gjennom perioden. FBH-provet og våre observasjoner av barna i lek og aktivitet viste at alle barna i gruppa hadde tydelige motoriske vanskeligheter ved oppstart av gruppa. Vi valgte spesielt å følge

3 utviklingen i aktiviteter som inneholder elementer av balanse og koordinasjon/øye-hånd-samspill, for eksempel å balansere over smal benk, hoppe med samla bein, hinke, droppe ball, ta i mot ball og stupe kråke. Vi observerte også barnas utvikling i forhold til regelaksept, samhandling/samarbeid, utfordring/mestring og motivasjon/konsentrasjon. Ved avslutning av treningsperioden gjennomførte vi dessuten en ny FBHundersøkelse. To av barna viste en markant motorisk framgang gjennom perioden. Dette framkom tydelig under observasjon i aktivitetene som er beskrevet over samt resultat på FBH-provet. Disse to barna var gjennom hele treningsperioden motiverte for trening. De var flinke til å følge regler, konsentrerte seg om aktivitetene som foregikk og samarbeidet greit med de andre elevene i gruppa. De taklet nye utfordringer og mestret de ikke aktivitetene ved første forsøk, prøvde de igjen gjentatte ganger. De to neste i gruppa hadde også motorisk framgang, men i mindre grad. Resultatene fra FBH-provet viste liten framgang, men våre observasjoner antydet framgang innenfor noen av aktivitetene som er beskrevet. Eksempelvis lærte begge å balansere over smal benk og droppe ball. Disse barna var motiverte for trening og aktivitet, men oppmerksomhet og konsentrasjon var svingende. De hadde lett for å glemme aktivitetene de holdt på med, drømme seg bort og finne på nye ting. De samarbeidet greit med de andre i gruppa, var omsorgsfulle og var ofte et midtpunkt i gruppa. De to siste barna i gruppa hadde tilnærmet ingen motorisk framgang verken på FBH-provet eller i våre observasjoner. De var periodevis umotiverte i forhold til aktivitetene som ble lagt opp i gruppa. De trakk seg ut av aktivitetene og samarbeidet dårlig med de andre i gruppa. De ga raskt opp dersom de møtte utfordringer og hadde en lav forventning om å mestre nye aktiviteter. Det så likevel ut til at også disse barna trivdes i gruppa. De var ivrige etter å komme på trening, og begge valgte å fortsette i gruppa når de fikk tilbud om å slutte. Generelt tydet våre observasjoner av barna i lek og samhandling på at barna ble tryggere og mindre reserverte i gruppa. De ble flinkere til å ta kontakt med hverandre i gruppa. Lærerne ga tilbakemeldinger om at barna også ble mer aktive i klassen og mer inkludert i lek med klassekamerater. Svakhetstrekk ved studien. Det er flere svakheter ved studien vår. Datamaterialet er begrenset. En intervensjonsgruppe på seks barn er for lite materiale til å kunne si noe sikkert om treningens innvirkning. Vi har få kilder oppgitt i artikkelen og enkelte oppfatninger og uttalelser har utgangspunkt i egen erfaring. Vi benyttet FBH-provet og observasjoner for å vurdere framgang. FBH-provet er en grov undersøkelse, og barna må gjennomgå en markant forbedring for at framgangen skal synliggjøres på undersøkelsesresultatene. Ved å benytte observasjoner i tillegg, fikk vi vurdert framgang som ikke framkom på resultatene av FBH-provet. Men observasjonene er subjektive og svekker gyldigheten av resultatene. Hvis vi hadde brukt en standardisert test, som for eksempel ABC-testen (Movement Assessment Battery for Children), ville vi hatt en sikrere måte å evaluere framgang på. På det tidspunktet dette arbeidet ble utført hadde vi ikke tilgang på ABC-testen. Ved starten av treningsperioden hadde vi informasjon fra FBH-provet om hvilke ferdigheter barna ikke mestret. Dette kan ha hatt betydning for hvordan vi la opp treningen. Intensjonen var å benytte generell motorisk trening og ikke vektlegge spesifikk ferdighetstrening. Dersom to andre fysioterapeuter hadde gjennomført undersøkelsen eller treningen, ville resultatene hatt økt reliabilitet. Resultater og drøfting Hvilken innvirkning hadde treningen på barnas motorikk? Ved oppstart av treningsperioden hadde barna i gruppa motoriske vanskeligheter av ulik grad. Vi hadde forventninger om motorisk framgang hos alle i gruppa i løpet av treningsperioden. Sammenliknet med resultatene i den sørafrikanske studien (2) var den motoriske framgangen hos våre barn liten. Det framkommer ikke hvordan treningen har virket inn på enkeltbarnet i den sørafrikanske studien, men det ble påvist signifikant motorisk framgang hos treningsgruppa som helhet. I vår gruppe var det bare to av barna som viste markant motorisk framgang, og når en ser gruppa under ett, er framgangen liten. Det er vanskelig å sammenlikne resultatene fra Sør-Afrika direkte med våre da vi vet for lite om hvilke kulturelle og sosiale forhold undersøkelsen er utført under. Treningsmetode er dessuten ikke beskrevet. Det er likevel verdt å merke seg at studien har påvist stor framgang hos motorisk svake barn med et langt mindre intensivt treningsprogram enn det vi har benyttet. I vår casestudie så det ut til at motivasjon i treningsperioden var avgjørende for om barna skulle få en motorisk framgang. Hos de to barna som hadde tydelig motorisk framgang, så vi en klar motivasjon for å mestre aktivitetene. Hvis de i første omgang ikke mestret, prøvde de igjen og ga ikke opp aktiviteten. De tok utfordringen som ligger i det å prøve seg på en ny og ukjent aktivitet. Barnas motivasjon så ut til å gi utslag i grad av konsentrasjon. Deres motivasjon for å mestre aktivitetene førte til høy konsentrasjon under trening og

4 stor innsats. De to barna som viste en mindre markant motorisk framgang var motivert for aktivitet, men ikke alltid for de aktivitetene vi la opp til. I perioder mistet disse to noe av allsidigheten i treningen fordi det planlagte opplegget ble byttet ut med selvvalgte enkeltaktiviteter. Vi brukte mye tid og krefter på å forsøke å lede barna tilbake til aktivitetene. De to barna som ikke fikk synlig motorisk framgang hadde en lavere terskel for å gi opp når de møtte utfordringer enn de andre i gruppa. Bandura peker på at tidligere erfaringer fra å mestre aktiviteter er avgjørende for motivasjon og innsats ved nye utfordringer (10). Kanskje hadde barna som lett ga opp færre erfaringer fra positiv mestring? Dersom det er slik at innsats og framgang er avhengig av tidlige mestringsopplevelser, blir det svært avgjørende å gi barn mulighet til mestring gjennom oppveksten. Kanskje bør det gis tilbud om motorisk trening på et tidligere stadium? Vi la stor vekt på å gi alle deltakerne i gruppa mulighet til å mestre aktivitetene. Vi støtter Skaalvik og Skaalvik i at det er viktig å unngå prestasjonsorientering for å skape mestringsopplevelser og gode læreforhold (8). Vi unngikk å legge opp til konkurransepregede aktiviteter, men opplevde at dette ofte var vanskelig å gjennomføre. Barn har et naturlig konkurranseinstinkt, de ser på hverandre og sammenlikner egne prestasjoner med andres. I en motorisk treningsgruppe er imidlertid alle elevene forholdsvis svake. Barna får dermed sammenlikne seg med barn som er på noenlunde samme nivå som dem selv. Før vi startet treningsperioden, antok vi at korte og hyppige treningssekvenser ville bidra til å opprettholde motivasjon, konsentrasjon og innsats hos alle barna. Utover i treningsperioden så vi at dette ikke gjaldt for gruppa vår. Trening fire ganger i uka virket å være i meste laget spesielt for de fire barna som hadde mindre eller tilnærmet ingen motorisk framgang. Vi la opp til varierte treningsøkter der vi kombinerte nye og spennende aktiviteter med tilbakevendende aktiviteter barna kunne og var trygge på. Vi varierte det fysiske miljøet ved å gjennomføre treningsøktene både i gymsal og i stor-klasserom. Barna fikk også velge aktiviteter selv. Likevel var det bare to av barna som opprettholdt motivasjon, konsentrasjon og innsats gjennom hele perioden. Hvilken innvirkning har treningen hatt på sosial funksjon? Motorisk svake barn har ofte et dårlig selvbilde (3). Skaalvik og Skaalvik hevder at mestringsopplevelser har en positiv innvirkning på selvbildet (8). I tillegg ser det ut til at følelse av tilhørighet og mulighet til å identifisere seg med en gruppe er viktig med tanke på utvikling av selvbildet (3,8). Gjennom å delta i treningsgruppa fikk barna et fellesskap og noen å identifisere seg med. Flere av barna i treningsgruppa hadde få lekekamerater. Det så ut til barna fikk en tilhørighet til hverandre gjennom gruppa og ble trygge i forhold til hverandre. Tilbakemeldingene fra lærerne tydet på at det sosiale fellesskapet i treningsgruppa bidro til at det ble lettere å ta kontakt med hverandre i klasserommet, friminuttet og i fritida, og at kontakten mellom barna i treningsgruppa og resten av klassen økte. Barna hadde ulike strategier ved samarbeidsoppgaver. Barn som har vanskeligheter i forhold til samarbeid, har en tendens til å ekskluderes fra leken og mister da en viktig arena både motorisk og sosialt. To av deltakerne hadde vanskeligheter i forhold til samarbeid. Disse to ble ofte stengt ute fra lek. Utover i treningsperioden tok de andre barna i gruppa mer initiativ i forhold til å inkludere disse i lek og fellesskap. Flere, både lærere og foreldre, stilte spørsmål om deltakelse i treningsgruppa kunne bidra til stigmatisering. Det viste seg imidlertid at det var populært å delta i gruppa, og klassekameratene ytret gjentatte ganger ønske om å bli med. Den sørafrikanske studien viste at barn som hadde gjennomgått motorisk trening fikk en økt popularitet blant klassekameratene (2). Vår erfaring fra tilsvarende grupper i skolen støtter denne oppfatningen. Siden barn med motoriske vanskeligheter ofte har lav status og et negativt selvbilde (1,3), er det trolig spesielt viktig å fokusere på tiltak som bidrar til å øke populariteten blant klassekameratene. Oppsummering Det er enighet om at motoriske vanskeligheter er et problem i skolen, og at barn med motoriske vanskeligheter ofte får tilleggsproblemer. I Norge er det relativt vanlig å gi disse barna et tilbud om motorisk trening i gruppe. Resultatene fra vår casestudie og resultater fra tidligere studier viser at motorisk trening har innvirkning på barnas motoriske og sosiale funksjon. Vi peker på at motivasjon, konsentrasjon og opplevelse av mestring kan være avgjørende for å oppnå motorisk framgang. Den motoriske framgangen hos barna i gruppa var mindre markant enn forventet sett i forhold til intensiteten i treningsprogrammet. Barn med motoriske vanskeligheter har en tendens til å falle utenfor i lek og idrett. Til daglig ser vi at disse barna trives i motoriske grupper. Bevegelsesgleden er stor hos de fleste barn når de opplever mestring i tilrettelagte aktiviteter. Deltakelse i motoriske grupper vil forhåpentligvis føre til at barna opprettholder bevegelsesgleden.

5 Vi prioriterer arbeid med grupper i skolen. De fleste gruppene ledes av fysioterapeut, noen få grupper ledes av lærer, førskolelærer eller assistent og med veiledning fra oss. Vi ønsker innspill rundt dette temaet fra fysioterapeuter som jobber med motoriske grupper. Referanser 1. Henderson SE: Clumsiness or developmental co-ordination disorder: a neglected handicap. Current Paediatrics 1992, 2, Pienaar A.E.: The incidence and treatment of motor deficiencies in children six to nine years of age. The Zinman College, The Wingate Institute, 1995, pt.2, Schoermaker MM, Kalverboer AF: Social and affective problems of children who are clumsy: how early do they begin? Adapted Physical Activity 1994, Ouarterly 11, Horak FB: Assumptions underlying motor control for neurologic rehabilitation. II-STEP conference. Proceedings in contemporary management of motor control problems. Alexandria McMath T: The clumsy child: A Couse for concern. Physical Education Review 1980, 3, Ingebrigtsen JE: Barn og idrett. I: Skaalvik ME, Kvello Ø (red): Barn og Miljø. Om barns oppvekstvillkår i det senmoderne samfunnet. Oslo, Tano Aschehoug, Hellgren L, Gillberg C, Gillberg IC, Enerskog I: Children with deficits in attention, motor control and perception (DAMP) almost grown up: general health at 16 years. Developmental Medicine and Child Neurology 1993, 35, Skaalvik EM, Skaalvik S: Selvoppfatning, motivasjon og læringsmiljø. Oslo, Tano, Øien I: Morgendagens fysioterapeuter - sats på grupper. Innlegg fra fysioterapihøgskolen i Oslo. Fysioterapeuten 1989, 56(14), Laszlo, JI, Bairstow PJ, Bartrip J, Rolfe UT: Clumsiness or perceptuo-motor dysfunction. I: Colley AM, Beech JR (red): Cognition and Action in Skilled Behaviour: Advances in Psychology, Amsterdam, Elsevier, Haug J. Kompendium. Sansemotorisk funksjon en forutsetning for læring, emnehefte 1, 1994, Bandura A: Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. New Jersey, Prentice Hall, Bille B, Brieditis K, Steen M, Ekstrøm B, Esscher E: FBH-provet. Komplement til MBD barn: några erfarenheter från Folke Bernadottehemmet. Stockholm, Liber Utbildningsförlaget, 1985.